肝臟疾病病人的護理肝臟疾病病人的護理1肝臟的解剖生理概要細菌性肝膿腫及護理原發性肝癌及護理講課內容肝臟疾病病人的護理1肝臟的解剖生理概要肝臟疾病病人的護理1解剖概要肝臟疾病病人的護理1解剖概要肝臟疾病病人的護理1肝性腦病黃疸膽紅素升高凝血機制障礙腹水肌肉萎縮嘔血便血生理概要肝臟疾病病人的護理1分泌膽汁代謝功能合成凝血物質解毒作用吞噬或免疫作用造血和調節血液循環生理概要肝臟肝臟疾病病人的護理1肝臟生理功能分泌膽汁

代謝解毒凝血功能參與免疫肝臟疾病病人的護理1

肝膿腫（liverabscess）肝臟疾病病人的護理1定義及分類肝膿腫肝臟受感染后因未及時或正確處理而形成膿腫臨床上常見細菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫肝臟疾病病人的護理1

細菌性肝膿腫（bacterialliverabscess)肝臟疾病病人的護理1

系指化膿性細菌引起的肝內化膿性感染。常見致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬等。細菌性肝膿腫

概念肝臟疾病病人的護理1病因病理細菌侵入肝臟病人抵抗力弱細菌性肝膿腫肝臟疾病病人的護理1病原菌入侵途徑

膽道系統

最主要的入侵途徑肝膿腫最常見的原因（21.6％--51.5%）

膽囊炎

膽管炎

膽管結石

膽道狹窄

膽道腫瘤

寄生蟲（膽道蛔蟲）膽源性肝膿腫特點：肝內多發、左外葉多見細菌沿膽管上行感染肝臟膿腫形成細菌性肝膿腫肝臟疾病病人的護理1病原菌入侵途徑

門靜脈腹腔感染腸道感染痔核感染臍部感染潰瘍性結腸炎菌痢壞疽性闌尾炎憩室炎化膿性盆腔炎化膿性門靜脈炎膿毒性栓子脫落進入肝臟肝膿腫由于臨床上廣泛應用抗生素，門靜脈源性肝膿腫已經大為減少細菌性肝膿腫肝臟疾病病人的護理1病原菌入侵途徑

肝動脈體內任何部位的化膿性感染

并發菌血癥急性上呼吸道感染亞急性細菌性心內膜炎化膿性骨髓炎癰病原菌經肝動脈入肝病人全身抵抗力低下細菌繁殖肝膿腫細菌性肝膿腫肝臟疾病病人的護理1病原菌入侵途徑

淋巴系統與肝臟相鄰部位的感染

化膿性膽囊炎

急性胃、十二指腸穿孔

膈下膿腫

腎周圍膿腫病原菌經淋巴系統進入肝臟形成肝膿腫細菌性肝膿腫肝臟疾病病人的護理1病原菌入侵途徑肝外傷后繼發感染開放性肝損傷細菌由創口入肝臟肝膿腫閉合性肝損傷形成肝內血腫內源性細菌感染（特別是合并有肝內小膽管斷裂時）形成肝膿腫細菌性肝膿腫肝臟疾病病人的護理1病原菌入侵途徑其他：隱源性感染，可能與肝內存在隱匿病變有關有人指出，隱源性肝膿腫中25％合并有糖尿病。細菌性肝膿腫肝臟疾病病人的護理1臨床表現由于肝臟血供豐富，一旦發生化膿性感染，可迅速導致明顯的全身癥狀，并在短期內明顯加重臨床常見先有某些先驅化膿性感染，如膽道炎癥、化膿性闌尾炎等，繼而寒戰高熱、肝區疼痛、肝迅速腫大、白細胞增高，并伴乏力、納差、惡心、嘔吐重者出現全身膿毒癥狀。細菌性肝膿腫肝臟疾病病人的護理1臨床表現寒顫高熱：出現最早，最常見寒熱往來，反復發作，弛張熱，一日數次

T：38－40℃，高者41℃；伴大量出汗，脈率加快肝區疼痛：肝臟腫大肝被膜急性膨脹肝區持續性鈍痛

炎癥刺激橫膈或感染向胸膜、肺擴散胸痛，右肩牽涉痛，刺激性咳嗽，呼吸困難

細菌性肝膿腫肝臟疾病病人的護理1臨床表現乏力、食欲不振、惡心、嘔吐由于膿毒血癥及全身消耗，短期內出現嚴重病容；少數人出現腹瀉、腹脹、難以忍受的呃逆細菌性肝膿腫肝臟疾病病人的護理1細菌性肝膿腫臨床表現體征：肝區壓痛和肝大最常見膿腫位于肝表面相當部位皮膚可有紅腫及凹陷性水腫膿腫位于右肝下部右季肋部或右上腹部飽滿，甚可見局限性隆起，且能觸及腫大的肝臟或波動性腫塊，并有明顯的觸痛及腹肌緊張等左肝膿腫體征局限在劍突下肝臟疾病病人的護理1細菌性肝膿腫輔助檢查血常規

WBC：10－20x109/L

中性在90％以上有核左移或中毒顆粒肝功輕度異常

ALT升高，ALP升高血培養急性期1/3病人陽性肝臟疾病病人的護理1細菌性肝膿腫輔助檢查X－ray表現肝臟陰影增大右膈肌抬高膈肌局限性隆起右下肺不張肺段不張胸腔積液少數產氣性細菌感染或與支氣管川通的膿腫可以看到氣液平膿腫穿刺造影示肝區內有液氣平面，膿腫底部有造影劑存留液氣平面造影劑存留肝臟疾病病人的護理1細菌性肝膿腫輔助檢查B-us

能分辨肝內2cm的膿腫病灶能測定膿腫部分、大小及距體表深度確定膿腫穿刺點或手術引流入路陽性診斷率96％

注意：肝癌壞死液化也可與肝膿腫呈現相同影像

肝臟疾病病人的護理1細菌性肝膿腫輔助檢查B-us肝臟疾病病人的護理1輔助檢查B-us肝臟疾病病人的護理1細菌性肝膿腫輔助檢查

CT平掃示位于右葉膈頂部病灶呈水樣密度，邊緣模糊增強示雙環征，由強化的膿腫壁和周圍水腫帶構成CT增強示三環征，由水腫帶，肉芽腫性膿腫壁和壞死組織（最內層）構成，內壁不規則。肝臟疾病病人的護理1細菌性肝膿腫

肝多發膿腫肝左葉膿腫肝臟疾病病人的護理1診斷診斷一般并不困難凡有化膿性疾病者突然出現明顯寒戰高熱肝區疼痛伴叩壓痛，肝腫大白細胞增高提示細菌性感染者應考慮細菌性肝膿腫。如超聲示邊界不清的液性占位，診斷已可成立。如超聲導引下經皮肝穿刺獲得膿液則可確診，膿液尚可培養以指導治療。細菌性肝膿腫肝臟疾病病人的護理1并發癥

向膈下間隙穿破形成膈下膿腫穿破膈肌形成膿胸穿破肺組織至支氣管，形成支氣管胸膜瘺，膿腫同時穿破膽道，形成支氣管膽瘺右肝膿腫左肝膿腫穿入心包，形成心包積膿，嚴重者心包填塞細菌性肝膿腫肝臟疾病病人的護理1并發癥

膿腫向下穿破入腹腔引起腹膜炎；

膿腫可穿入胃、大腸、門靜脈、下腔靜脈；

如果同時穿破門靜脈和膽道，大量血液由膽道排出入十二指腸，表現為上消化道大出血，細菌性肝膿腫肝臟疾病病人的護理1細菌性肝膿腫治療

細菌性肝膿腫經各種方法診治的死亡率約為：單純抗菌藥物治療者20%左右，抗菌藥物合并穿刺抽膿或切開引流者15%左右。但多發膿腫死亡率顯著高于單個膿腫本病應視為全身性病變加以治療，肝臟疾病病人的護理1細菌性肝膿腫治療結合原發感染灶的分析，選用合適抗菌藥物，獲細菌培養結果后加以調整。十分重視全身性支持療法。適當配合中藥治療。對已液化成熟的膿腫，小而多發者宜單純藥物治療，單個較大或其中有較大的膿腫者，可在超聲指引下反復穿刺抽膿，膿腔內注入抗菌藥物?；蚪浧ご┐讨萌雽Ч茏饕?。肝臟疾病病人的護理1細菌性肝膿腫治療外科切開引流術已較少用。但對全身毒性癥狀嚴重、膿腫較大且有穿破危險者，或鄰近多個膿腫而穿刺不能達到充分引流者，或藥物治療未能控制其迅速發展者，可酌情作切開引流。原發化膿灶的相應治療。肝臟疾病病人的護理1細菌性肝膿腫治療肝臟疾病病人的護理1細菌性肝膿腫的護理肝臟疾病病人的護理1病情觀察癥狀觀察并發癥的觀察營養支持飲食高蛋白、高熱量、富含維生素和膳食纖維的食物，保證足夠的液體攝入量，必要時靜脈給高熱護理環境舒適體溫監測保證液體攝入物理降溫藥物降溫抗生素的應用

護理措施細菌性肝膿腫肝臟疾病病人的護理1疼痛的護理引流管的護理妥善固定臥位無菌原則定期更換引流瓶護理措施細菌性肝膿腫肝臟疾病病人的護理1

肝腫瘤

tumorofliver肝臟疾病病人的護理1肝癌分原發性肝癌和繼發性肝癌兩種。肝癌通常指原發性肝癌，是我國常見惡性腫瘤之一。肝臟疾病病人的護理1原發性肝癌(Primarylivercancer)肝臟疾病病人的護理1前言原發性肝癌是世界上流行最高的十種惡性腫瘤之一，每年約發病60萬例，其中55%發生在中國，并有上升趨勢。肝臟疾病病人的護理1概念原發性肝癌是指自肝細胞或肝內膽管細胞發生的腫瘤－－有別于繼發性肝癌肝臟疾病病人的護理1病因、發病機理病毒性肝炎：肝癌患者中約有1/3有慢性肝炎史肝癌高發區人群HBsAg陽性率>低發肝癌患者血清HBV標志物陽性率達90%肝癌細胞中有HBsAg存在HCV與肝癌發病密切相關

肝炎病毒是促癌因素之一肝臟疾病病人的護理1

病因、發病機理肝硬化肝癌患者合并肝硬化占50~90%；肝癌合并肝硬化的類型－大結節性肝硬化發展為肝癌－20％左右惡變的原因：壞死－增生－不典型性增生－肝細胞癌肝臟疾病病人的護理1病因、發病機理黃曲霉毒素代謝產物黃曲霉毒素B1有強烈致癌作用－動物實驗化學物質：苯并芘、六氯芘、氯仿、亞硝胺類、偶氮芥類、酒精、有機氯農藥其他：肝吸蟲?。懝芗毎?/p>

多種因素協同作用，肝炎病毒為主肝臟疾病病人的護理1最常見，多伴肝硬化，常為多個結節，大小不一，分布廣泛，有半數以上病例波及全肝。多為單個癌結節或多個癌結節融合而成，較少肝硬化，切除機會多。巨塊型：結節型：大體分型根據大體標本觀察：彌漫型：少見，為廣泛分布的小結節癌灶，肉眼下難與結節性肝硬化區分。肝臟疾病病人的護理1病理大體形態分類

發病率

癌腫

臨床意義巨塊型最多>10cm，單/多個肝破裂結節型較多 5cm±右葉多見肝硬化彌漫型少 小、彌漫分布肝衰竭小肝癌 單結節<3cm 預后好

細胞分型

肝細胞型：占90%，由肝細胞發展而來

膽管細胞型：少見，由膽管上皮細胞發展而來

混合型：更少見，癌細胞呈過渡形態肝臟疾病病人的護理1轉移途徑血行轉移

肝內轉移：最早、最常見，門脈癌栓

肝外轉移：肺最多見淋巴轉移：肝門淋巴結，胰、脾、主動脈旁、鎖骨上種植轉移：少見，腹膜、橫膈、盆腔肝臟疾病病人的護理1

臨床表現

起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。就診時多為中晚期消化系統表現

肝區疼痛—主要、首發癥狀性質：持續性脹痛或鈍痛機制：腫瘤增長快，肝包膜受牽拉疼痛的有無、早晚及程度：與腫瘤生長速度和所在部位有關肝臟疾病病人的護理1臨床表現肝腫大：為中、晚期最常見的主要體征特點：進行性腫大典型體征：質硬、凹凸不平、有結節或巨塊、邊緣不整、有壓痛。血管雜音：肝癌動脈血管豐富而紆曲，粗動脈突然變細；巨大癌腫壓迫肝動脈或腹主動脈肝臟疾病病人的護理1臨床表現黃疸—晚期征象肝細胞性黃疸；梗阻性黃疸機制：肝細胞大面積損害癌腫壓迫或侵犯肝門膽道癌組織堵塞膽道肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底靜脈曲張

腹水特點：增長快、血性肝臟疾病病人的護理1全身表現發熱：低熱－腫瘤代謝旺盛；腫瘤壞死產物吸收高熱－并發膽道感染乏力，進行性消瘦，惡病質伴癌綜合征：自發性低血糖高紅細胞血癥高脂血癥高鈣血癥肝臟疾病病人的護理1轉移灶表現肺：常見，可有咳嗽、咯血。胸膜：可有胸水和呼吸困難。骨：可有局部壓痛或神經壓迫狀。顱內：可有神經定位體征，顱內高壓的表現肝臟疾病病人的護理1并發癥肝性腦病上消化道出血肝癌結節破裂出血繼發感染肝臟疾病病人的護理1

輔助檢查甲胎蛋白（AFP）臨床意義：

診斷原發性肝癌特異性強，陽性率70-90%，假陽性極少；早期診斷肝癌，先于癥狀8-11月；判斷病情、療效、術后復發、估計預后。肝臟疾病病人的護理1診斷標準：

AFP>400μg/l，持續4周

AFP由低濃度逐漸升高不降

AFP>200μg/l，持續8周假陽性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活動期假陰性：與腫瘤分化程度、病理變化、檢測方法有關肝臟疾病病人的護理1

影像學檢查超聲顯像：1-3CM↑；確診率90％CT：1CM↑；確診率90％↑MRI：<2CM；顯示腫瘤內部結構數字減影肝動脈造影：1CM放射性核素掃描：3－5CM肝穿：腹腔鏡肝臟疾病病人的護理1

診斷中晚期肝癌易診斷早期肝癌的診斷：

AFP+B超是診斷早期肝癌的基本措施低濃度AFP持續增高，ALT正常

AFP>400μg/l持續1月或>200μg/l持續8周肝臟疾病病人的護理1鑒別診斷繼發性肝癌肝硬化活動性肝病

AFP與ALT同時升高—肝病AFP升高，ALT下降—肝癌AFP>400mg/l—肝癌AFP200-400μg/l－追蹤觀察肝臟疾病病人的護理1治療

手術治療

適應證：

診斷明確，病變局限于一葉或半肝者

肝功能代償良好，PT不低于正常50％，無明顯黃疸、腹水或遠處轉移者

心、肺、腎功能良好，能耐受手術者

肝臟疾病病人的護理1肝臟疾病病人的護理1肝臟疾病病人的護理1右半肝切除術肝臟疾病病人的護理1治療不能切除者選擇

肝動脈插管化療

肝動脈或門靜脈分支結扎

選擇性肝動脈插管注射栓塞劑

肝臟疾病病人的護理1肝癌二期切除肝臟疾病病人的護理1治療放療化療：全身化療

TAE：療效好，反應少中醫治療免疫治療并發癥的治療肝臟疾病病人的護理1預后＜5cm，手術預后好。25歲以下年輕患者預后好。機體免疫功能狀態好者預后好。合并肝硬化或有肝外轉移者預后差。轉氨酶顯著增高者預后差肝臟疾病病人的護理1護理措施

1、心理護理①創造好的談話氣氛，通過溝通，了解患者及家屬的心理變化，注意保護性醫療。②耐心講解治療的必要性、方法和注意事項。③尊重患者給與高度的同情和理解，允許家屬陪伴。肝臟疾病病人的護理1護理措施2、疼痛護理。

①明確診斷疼痛原因并作出評估②為病人創造安靜、舒適的環境，協助取舒適臥位。③教會病人正確使用鎮痛泵，鼓勵參加娛樂活動分散注意力。④按照癌癥患者三級止痛階梯原則進行治療。肝臟疾病病人的護理1護理措施3、營養護理①為患者提供安靜、舒適、清潔的就餐環境。②給予高蛋白、高維生素、高碳水化合物飲食，注意食物的色、香、味、美，術后禁食期間，給予靜脈營養支持，防止發生低血糖。③

食欲不振、惡心嘔吐者可使用止吐劑。④有低蛋白血癥及時糾正。肝臟疾病病人