腎內(nèi)科常見的搶救預(yù)案及護(hù)理流程

目錄

腎穿刺術(shù)后出血腎功能不全并發(fā)癥高鉀血癥血液透析用動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺出血血液透析用早起動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺堵塞血液透析用中心靜脈置管脫出腹膜透析外接短管脫離血液透析用中心靜脈置管堵塞腹膜透析相關(guān)性腹膜炎腹膜透析外接短管脫離腹膜透析導(dǎo)管出口感染腹膜透析液引流不暢目錄高血壓腦病主動(dòng)脈夾層水中毒假性動(dòng)脈瘤骨筋膜室綜合征急性呼吸窘迫綜合征急性肺栓塞自發(fā)性氣胸甲狀腺功能亢進(jìn)危象糖尿病酮癥酸中毒糖尿病并發(fā)低血糖高鈣血癥腦出血癲病大發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)腎穿刺術(shù)后出血

目的及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎穿刺術(shù)后出血，止血及對(duì)癥治療，減少嚴(yán)重呢并發(fā)癥使用范圍腎穿刺活檢術(shù)后發(fā)生血尿及腎周血腫的患者急救措施步驟1.病情評(píng)估根據(jù)術(shù)后尿色、患者主訴、脈搏、血壓及腎臟超聲及血常規(guī)及血細(xì)胞比容等癥狀體征判斷腎穿刺出血的發(fā)生。癥狀：肉眼血尿，術(shù)后尿色持續(xù)為鮮紅色或洗肉水樣，嚴(yán)重的為血色尿，患者會(huì)出現(xiàn)心悸、出冷汗、腹痛或腎周疼痛等主訴。體征：脈搏細(xì)速，血壓下降，腎臟B超示腎周血腫，血常規(guī)檢查血紅蛋白下降20g/L。腎穿刺術(shù)后出血

2.患者術(shù)后前3次尿液呈肉眼血尿，應(yīng)告知患者適當(dāng)增加飲水量，延長(zhǎng)絕對(duì)臥床時(shí)間，并立即建立靜脈通道，補(bǔ)充液體，促進(jìn)排尿，沖洗殘余血栓。3.持續(xù)性肉眼血尿，應(yīng)立即給予垂體后葉素靜脈滴注，肌內(nèi)注射或皮下注射血凝酶，靜脈滴注維生素K1等止血藥，必要時(shí)進(jìn)行備血。4.持續(xù)肉眼血尿并伴血凝塊而定患者，應(yīng)及時(shí)給予留置導(dǎo)尿，行持續(xù)膀胱沖洗和引流，防止血凝塊堵塞尿路。5.當(dāng)患者血紅蛋白下降＞20g/L，或血細(xì)胞比容下降超過(guò)6%以上，應(yīng)立即輸血，做好腎動(dòng)脈造影介入栓塞的術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)做好外科手術(shù)止血的術(shù)前準(zhǔn)備。6.要求患者延長(zhǎng)臥床時(shí)間，測(cè)量血壓、脈搏等生命體征每小時(shí)1次。連續(xù)觀察并記錄尿液顏色，直至尿液轉(zhuǎn)清。對(duì)于持續(xù)血尿的患者應(yīng)留置尿管，持續(xù)膀胱沖洗，并做好介入和手術(shù)止血的術(shù)前準(zhǔn)備。緩解患者緊張情緒。腎功能不全并發(fā)癥高鉀血癥

高鉀的臨床表現(xiàn)對(duì)心肌的抑制作用，各種心律失常，心電圖主要表現(xiàn)為T波高尖，皮膚蒼白、濕冷、麻木、酸痛、疲乏無(wú)力、四肢松弛性癱瘓、腱反射消失，還可出現(xiàn)動(dòng)作遲鈍、嗜睡等中樞神經(jīng)癥狀。心室纖顫和心臟停搏是高血鉀最常見的致死原因。目的降低血鉀濃度，保護(hù)心臟，避免各種嚴(yán)重并發(fā)癥，降低病死率。使用范圍由于排鉀減少或攝鉀過(guò)多引起的高鉀血癥患者腎功能不全并發(fā)癥高鉀血癥急救措施步驟1.病情評(píng)估：根據(jù)血清鉀的數(shù)值，以及患者的臨床表現(xiàn)，可以判斷高血鉀。臨床表現(xiàn)①癥狀：無(wú)明顯誘因出現(xiàn)的乏力或意識(shí)改變：②體征：骨骼肌軟弱麻痹，心電圖出現(xiàn)心肌抑制的表現(xiàn)，如心律失常、無(wú)法解釋的心電圖T波高尖，心室纖顫等，及時(shí)查看血鉀高。給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。2.判斷為高血鉀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。血鉀數(shù)值升高，但無(wú)明顯癥狀體征的患者，應(yīng)停止含鉀藥物及食物的攝入，根據(jù)病情停止庫(kù)存血的輸入，以減少鉀的攝入。遵醫(yī)囑口服陽(yáng)離子交換樹脂，停止使用保鉀利尿藥，給予呋塞米口服或靜脈滴注，促進(jìn)鉀的排泄。腎功能不全并發(fā)癥高鉀血癥3.血鉀>5.5mmol/L，臨床癥狀較輕者，應(yīng)及時(shí)建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予高滲鹽水或碳酸氫鈉輸入，促進(jìn)血鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，以及輸入鈣劑保護(hù)心臟。4.血鉀>6.5mmol/L，或出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀的患者，應(yīng)立即報(bào)告，并做好急診透析前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。5.因高鉀血癥出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常或猝死的患者，即刻備好急救物品和藥物給予搶救，糾正心律失常，實(shí)施心肺復(fù)蘇。6.查明高血鉀發(fā)生的原因，及時(shí)配合檢驗(yàn)血鉀情況，做好各種記錄。7.患者應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，床檔保護(hù)，防止意外。告知患者禁食富含鉀的食物。床旁備心電監(jiān)護(hù)即除顫儀。此外，在給腎功能不全患者抽血時(shí)應(yīng)避免反復(fù)握拳或局部拍打，以免紅細(xì)胞被破壞導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)K+釋出，造成假性高血鉀。血液透析用動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺出血目的盡快止血、控制失血產(chǎn)生的并發(fā)癥、盡可能保存內(nèi)瘺功能。使用范圍人工搭建的透析用自體動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺，圍手術(shù)期及透析前后發(fā)生動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺出血患者。急救措施步驟1.病情評(píng)估癥狀：主訴動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺處脹痛，或進(jìn)行性疼痛，動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺處敷料出血明顯體征：動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺處聞及異常雜音，或雜音消失、手臂瘺端進(jìn)行性腫脹或傷口持續(xù)滲血或出血。2.立即讓患者平臥，抬高動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺肢體，通知醫(yī)師，評(píng)估出血量。3..輕度出血應(yīng)立即按壓動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺處，或彈力繃帶包扎止血，1h聽診內(nèi)瘺處雜音1次，并記錄雜音性質(zhì)。血液透析用動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺出血4.遵醫(yī)囑局部使用云南白藥止血，或血凝酶在患肢肌內(nèi)注射或皮下注射。5.中度出血應(yīng)在按壓止血的同時(shí)，立即在另一側(cè)肢體建立靜脈通道，做好止血及補(bǔ)液準(zhǔn)備。6.重度出血，按壓止血無(wú)效，應(yīng)在使用止血藥的同時(shí)，近心端距內(nèi)瘺10cm左右扎止血帶止血，每2小時(shí)放松1次。7..持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，遵醫(yī)囑給予止血、擴(kuò)容、升壓及鎮(zhèn)靜治療。8.備血，做好輸血準(zhǔn)備。9.必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，配合手術(shù)止血。10.密切觀察病情變化，做好搶救記錄，觀察記錄傷口局部皮膚情況。11.減少透析時(shí)肝素的用量，根據(jù)內(nèi)瘺修復(fù)情況做好建立臨時(shí)透析血管通路的準(zhǔn)備。血液透析用早起動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺堵塞目的盡早發(fā)現(xiàn)、及早處理，避免二次手術(shù)。適用范圍動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)圍手術(shù)期患者。急救措施步驟1.病情評(píng)估①癥狀：手術(shù)區(qū)域滲血或血腫形成，患者主訴疼痛；②聽診動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺雜音，有聲音減弱，聽診區(qū)域范圍變小，吹風(fēng)樣雜音中有明顯哨音，不能聞及血管雜音。血液透析用早起動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺堵塞2.囑患者臥床休息，勿壓迫術(shù)側(cè)肢體。3.立即報(bào)告值班醫(yī)師，共同再次判斷雜音改變情況。4.評(píng)估堵塞程度，部分堵塞仍可聞及雜音，應(yīng)用低分子肝素皮下注射。5.不能聞及血管雜音患者，除應(yīng)用低分子肝素外，需建立靜脈通路，給予持續(xù)穩(wěn)定的抗凝血治療。6.每半小時(shí)雜音變化情況。7.安撫患者，加強(qiáng)心理護(hù)理。8.必要時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)取栓血液透析用中心靜脈置管脫出目的保證中心靜脈置管脫出患者得到及時(shí)有效地處理。適用范圍中心靜脈置管脫出的患者。急救措施步驟

1.一旦發(fā)生中心靜脈置管脫出出血，立即按壓止血，安撫患者。2.中心靜脈置管部分脫出，外露部分嚴(yán)禁送回，請(qǐng)醫(yī)師到場(chǎng)評(píng)估脫出長(zhǎng)度，進(jìn)行重新固定或拔出。3.護(hù)理滲血，及時(shí)更換床單元，減少患者恐慌。4.加壓包扎出血部位20-30分鐘，觀察有無(wú)滲血血液透析用中心靜脈置管脫出注意事項(xiàng)1.遇到突發(fā)事件要保持冷靜。2.注意保持環(huán)境安靜，醫(yī)護(hù)人員密切配合。3.中心靜脈置管脫出重在預(yù)防，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）協(xié)助患者穿開領(lǐng)衣服，防止穿脫衣物時(shí)牽拉導(dǎo)管。（2）對(duì)老年、神志不清的患者加強(qiáng)巡視，留陪護(hù)；昏迷或躁動(dòng)者用保護(hù)約束帶束縛雙手，以減少導(dǎo)管意外脫出。（3）制度患者在咳嗽、惡心、嘔吐時(shí)保護(hù)頸內(nèi)靜脈置管，用手稍用力按壓住導(dǎo)管置入處，保護(hù)導(dǎo)管不被牽拉，告知患者及家屬一旦發(fā)生脫管，立即壓迫止血，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行緊急護(hù)理。（4）定期檢查固定的縫線，若有脫落，妥善固定，并盡量減少頸部活動(dòng)，及時(shí)重新縫合固定。腹膜透析外接短管脫離目的及時(shí)處理，避免逆行感染，導(dǎo)致腹腔感染，影響腹膜功能及透析質(zhì)量，避免造成透析失敗。適用范圍腹膜透析外接短管意外脫離者。急救措施步驟1.患者在醫(yī)院發(fā)生外接短管損壞、部分或完全脫離后，應(yīng)立即部分放液沖洗管路，用聚維酮碘充分浸泡鈦接頭后，更換外接短管。更換外接短管后，為避免逆行感染，首先放液再次沖洗管路，沖洗結(jié)束后應(yīng)沖洗腹腔1次，觀察腹透液的顏色性狀，必要時(shí)留取腹透液液標(biāo)本送檢。腹膜透析外接短管脫離2.患者在家中發(fā)生腹膜透析外接短管損壞或脫離，首先部分放液，沖洗管路，放液后用藍(lán)夾子夾住導(dǎo)管出口與鈦接頭之間的短管，到最近醫(yī)院更換外接短管。3.若患者在家外接短管完全脫離，除放液沖洗管路外，還應(yīng)用聚維酮碘浸泡鈦接頭，并用無(wú)菌紗布包裹后，到最近醫(yī)院更換外接短管。4.患者在家發(fā)生外接短管損壞或意外脫離，到最近醫(yī)院更換外接短管，密切觀察腹透液的顏色及性狀，并注意有無(wú)腹痛等情況，若發(fā)生腹膜炎及時(shí)處理。血液透析用中心靜脈置管堵塞原因1.透析導(dǎo)管血栓形成，一種為導(dǎo)管腔內(nèi)血栓形成，另一種為導(dǎo)管周圍形成纖維鞘。2.導(dǎo)管尖部的肝素容易流失，是導(dǎo)致管尖血栓形成的原因之一。3.患者處于高凝狀態(tài)。目的盡早發(fā)現(xiàn)、盡早處理、減輕患者痛苦。適用范圍行頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管的患者。血液透析用中心靜脈置管堵塞急救措施步驟1.病情評(píng)估。封官前常規(guī)回抽導(dǎo)管血液，若血流量>200ml/min，無(wú)明顯堵塞感，說(shuō)明導(dǎo)管通暢。若有堵塞感，可分為完全阻塞和不完全阻塞。如導(dǎo)管回抽血液流速明顯慢于置管初期的流速，或者有凝血塊，回抽不暢，變換導(dǎo)管方向回抽血液仍然不通暢，提示官腔不完全堵塞；不不能回抽處任何血液，表示完全阻塞，切忌暴力沖管以避免栓塞的發(fā)生。2.立即報(bào)告值班醫(yī)師，判斷導(dǎo)管堵塞情況；用5ml注射器回抽血液2ml，查看血栓，如條索狀血栓。則再回抽1次，直到無(wú)血栓抽出；如為泥沙狀。則需回抽2-3次，直到無(wú)血栓抽出；無(wú)血栓抽出。血液透析用中心靜脈置管堵塞3.詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)溶栓禁忌癥，如活動(dòng)性出血、血小板減少等。4.導(dǎo)管可抽出少量血壓存在負(fù)壓的溶栓方法，在回抽無(wú)血栓情況下，用20ml注射器反復(fù)抽吸、推注、試流量。效果不佳時(shí)，注射用尿激酶5萬(wàn)U+0.9％氯化鈉注射液10ml,在血栓形成側(cè)導(dǎo)管，按官腔容量注入，保留30min再抽出，如一次無(wú)效，可反復(fù)數(shù)次進(jìn)行。5.抽吸困難或無(wú)法抽出血液的溶栓。注射用尿激酶10萬(wàn)U+0.9％氯化鈉注射液10ml，在血栓形成側(cè)導(dǎo)管，按官腔容量注入官腔（有阻力時(shí)停止推注），保留30min再抽出，如一次無(wú)效，可反復(fù)數(shù)次進(jìn)行。6.如推注阻力過(guò)大。不可強(qiáng)行加壓推注，請(qǐng)示醫(yī)師，考慮拔管腹膜透析相關(guān)性腹膜炎目的緊急對(duì)癥處理，減少對(duì)患者的傷害。適用范圍腹膜透析中發(fā)生腹膜炎者腹膜透析相關(guān)性腹膜炎急救措施步驟1.病情評(píng)估患者出現(xiàn)透出液渾濁、腹痛、發(fā)熱等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告病情，有可能已經(jīng)發(fā)生腹膜炎。2.懷疑患者發(fā)生腹膜炎時(shí)應(yīng)立即取透出液標(biāo)本送檢進(jìn)行細(xì)胞技術(shù)分類、革蘭染色和微生物培養(yǎng)，留取過(guò)程中透出液注意避免污染。3.透出液細(xì)胞分類計(jì)數(shù)，白細(xì)胞數(shù)＞100×106/L、中性粒細(xì)胞比例＞50%，表明存在炎癥，腹膜炎可能性最大。4.透出液涂片革蘭染色，有助于判斷致病原是革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌或酵母菌。5.透出液微生物培養(yǎng)，可明確腹膜透析相關(guān)腹膜炎致病源并指導(dǎo)抗生素選擇。腹膜透析外接短管脫離目的及時(shí)處理，避免逆行感染，導(dǎo)致腹腔感染，影響腹膜功能及透析質(zhì)量，避免造成腹膜透析失敗。適用范圍腹膜透析外接短管意外脫離者。急救措施步驟

1.患者在醫(yī)院發(fā)生外接短管損壞、部分或完全脫離后應(yīng)立即部分放液沖洗管路，用聚維酮碘充分浸泡鈦接頭后更換外接短管。更換外接短管后，為避免逆行感染，首先放液再次沖洗管路，沖洗結(jié)束后應(yīng)沖洗腹腔1次，觀察腹透液的顏色性狀，必要時(shí)留取腹透液標(biāo)本送檢。腹膜透析外接短管脫離2.患者在家發(fā)生腹膜透析外接短管損壞或部分脫離，首先部分放液，沖洗管路，放液后用藍(lán)夾子夾住導(dǎo)管出口與鈦接頭之間的短管，到最近醫(yī)院更換外接短管。3.若患者在家外接短管完全脫離，除放液沖洗管路外，還應(yīng)用聚維酮碘浸泡鈦接頭，并用無(wú)菌紗布包裹后，到最近醫(yī)院更換外接短管。4.患者在家發(fā)生外接短管損壞或意外脫離，到最近醫(yī)院更換外接短管，密切觀察腹透液的顏色及性狀，并注意有無(wú)腹痛等情況，若發(fā)啊橫腹膜炎及時(shí)處理。腹膜透析導(dǎo)管出口感染目的及時(shí)發(fā)現(xiàn)、防止逆行感染，引起腹膜炎，減少對(duì)患者腹膜透析的影響、延長(zhǎng)腹膜透析者透析質(zhì)量及時(shí)間。適用范圍腹膜透析導(dǎo)管出口感染者腹膜透析導(dǎo)管出口感染急救措施步驟

1.病情評(píng)估。評(píng)估患者導(dǎo)管出口皮膚狀況，以及臨床表現(xiàn)，如紅腫、疼痛及膿性分泌物，如有應(yīng)立即緊急處理。

2.隧道口及皮膚紅腫，按壓伴或不伴疼痛，無(wú)膿性分泌物，應(yīng)加強(qiáng)局部護(hù)理、只用0.9％氯化鈉注射液沖洗，同時(shí)使用抗生素乳膏。感染嚴(yán)重可將紗布用高滲鹽水浸濕，纏繞在導(dǎo)管周圍15分鐘，每天1-2次，若隧道口仍無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)行超神檢查皮下隧道情況，確定下一步治療。

3.隧道口皮膚紅腫，按壓伴或不伴疼痛，用膿性分泌物，立即留取隧道口出分泌物標(biāo)本送拭子培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)前，除常規(guī)護(hù)理外，經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素。獲得出口分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后調(diào)整抗生素。

4.抗感染治療應(yīng)持續(xù)至隧道出口完全恢復(fù)正常，通常至少需要2周、銅綠假單胞菌出口感染通常需要3周。腹膜透析液引流不暢透析液引流不暢的原因

透析導(dǎo)管打折、開關(guān)使用不當(dāng)，大網(wǎng)膜包裹、腹膜粘連、血塊、腸蠕動(dòng)異常等引起的導(dǎo)管移位。主要臨床表現(xiàn)?透析導(dǎo)管打折時(shí)，腹膜液引流不暢，引流不出液體；?透析導(dǎo)管移位時(shí)，腹透液?jiǎn)蜗蛞髡系K，腹膜透析流出液量減少、流速減慢或停止；?透析導(dǎo)管堵塞時(shí)，腹透液?jiǎn)蜗蚧螂p向引流障礙，透析液流出總量減少、減慢或停止，可伴或不伴腹痛，當(dāng)側(cè)孔堵塞時(shí)，腹透液灌入順利，引流始終不暢，當(dāng)網(wǎng)膜包裹時(shí)，灌入速度減慢，同時(shí)可伴局部疼痛，疼痛嚴(yán)重程度與包裹程度有關(guān)。腹膜透析液引流不暢目的腹透液引流不暢時(shí)，及時(shí)有效處理，提高透析充分性，有效改善透析及患者生存質(zhì)量。適用范圍腹膜透析引流不暢者急救措施步驟1.評(píng)估病情腹膜透析時(shí)，若出液不暢，首先梳理管路，排除打折及開關(guān)等原因。腹膜透析液引流不暢2.腹膜透析導(dǎo)管移位

①手法復(fù)位：患者取平臥位，放松腹肌，根據(jù)腹膜透析導(dǎo)管飄移在腹腔的位置設(shè)計(jì)復(fù)位路徑，由輕到重在腹壁上通過(guò)按、壓、振、揉等手法使腹膜透析導(dǎo)管回味；②適當(dāng)增加活動(dòng)；③使用輕瀉藥，保持排便通暢；④及時(shí)排尿；⑤若無(wú)效，需手術(shù)。腹膜透析液導(dǎo)管阻塞

①行腹膜透析治療時(shí)，加壓灌注腹透液，或用0.9%氯化鈉注射液50-60ml快速、加壓推入腹膜透析導(dǎo)管；②如果懷疑纖維蛋白凝塊或血塊阻塞導(dǎo)管，使用尿激酶或肝素注射液封管。如尿激酶1萬(wàn)-2萬(wàn)U+0.9%氯化鈉注射液5-10ml推入腹膜透析導(dǎo)管中；③輕瀉藥保持排便通暢并增加腸蠕動(dòng)；④加強(qiáng)活動(dòng)；⑤內(nèi)科非手術(shù)治療無(wú)效者可考慮手術(shù)處理。腹膜透析液引流不暢注意事項(xiàng)1.導(dǎo)管移位（1）避免腸蠕動(dòng)異常及腹腔壓力增高；①避免電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致腸蠕動(dòng)異常；②積極治療慢性腸炎，及時(shí)糾正腸功能紊亂；③多食用蔬菜，多活動(dòng)，保持排便通暢；④避免導(dǎo)致腹腔壓力增高的因素。如長(zhǎng)時(shí)間下蹲或劇烈咳嗽、噴嚏等。（2）避免反復(fù)牽拉腹膜透析導(dǎo)管。2.導(dǎo)管堵塞（1）鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，保持排便通暢。（2）如腹透液中有蛋白質(zhì)，可在腹膜透析液或腹膜透析導(dǎo)管內(nèi)加入含肝素0.9%氯化鈉注射液，避免血凝塊阻塞。高血壓腦病高血壓腦病起病急驟，病情發(fā)展非常迅速。腎功能損害者更容易發(fā)病。表現(xiàn)如下：

1.動(dòng)脈升高高血壓患者，在起病前，再度增高，舒張壓≥180mmHg，平均動(dòng)脈壓常在60-90mmHg。

2.顱內(nèi)壓增高由腦水腫引起。患者劇烈頭痛，噴射性嘔吐，視盤水腫，視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣并有火焰樣出血和動(dòng)脈痙攣及絨毛狀滲出物。3.意識(shí)障礙表現(xiàn)為嗜睡及昏迷，精神錯(cuò)亂亦有發(fā)生。4.癲癎發(fā)作全身局限性發(fā)作，有的出現(xiàn)癲癎持續(xù)狀態(tài)。5.陣發(fā)性呼吸困難由于呼吸中樞血管痙攣，局部缺血及酸中毒所引起。6.其他腦功能障礙的癥狀如失語(yǔ)、偏癱等。高血壓腦病目的盡快降低血壓，避免造成不可逆的腦損害或形成腦疝。適用范圍高血壓腦病的患者。急救措施步驟高血壓腦病是常見內(nèi)科急診，盡快采取降壓措施，控制抽搐，降低顱內(nèi)壓，有望很快得到好轉(zhuǎn)，否則常因顱內(nèi)壓持續(xù)升高，造成不可逆轉(zhuǎn)的腦損害或形成腦疝而死亡。高血壓腦病

1.病情評(píng)估。評(píng)估患者血壓、頭痛、嘔吐程度、意識(shí)狀態(tài)。發(fā)生高血壓危象時(shí)應(yīng)立即將患者送至安靜的房間中，監(jiān)測(cè)血壓、脈率、心電圖（十二導(dǎo)聯(lián)）、血氧飽和度、雙瞳孔大小及對(duì)光反射等，平臥位，保持呼吸道通暢，吸氧。

2.建立靜脈通路。給予安慰，穩(wěn)定情緒。

3.密切監(jiān)測(cè)血壓。在治療各類高血壓急癥的藥物選擇上，高血壓腦病的首選藥物時(shí)硝普鈉，降壓作用快，半衰期短，療效可靠，靜脈滴注立即生效，停藥后作用很快消失。在用藥過(guò)程中注意測(cè)量血壓。

4.抽搐時(shí)注意對(duì)肢體的保護(hù)，避免外傷。主動(dòng)脈夾層目的有效鎮(zhèn)痛、平穩(wěn)降壓，減慢心率，防治主動(dòng)脈夾層繼續(xù)撕裂，降低病死率。適用范圍主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的患者。急救措施步驟

1.病情評(píng)估A型：無(wú)論夾層起源于哪一部位，只要累及升主動(dòng)脈者。B型：夾層起源于降主動(dòng)脈且未累及升主動(dòng)脈者。疑似病例應(yīng)即刻監(jiān)測(cè)神志、心率、血壓、呼吸、氧飽和度、腎功能、下肢肢體血供，嚴(yán)格臥床休息，持續(xù)低流量吸氧。主動(dòng)脈夾層2.密切觀察疼痛的部位和性質(zhì)根據(jù)病變部位不同，采取相應(yīng)的治療方法。①近端或A型主動(dòng)脈夾層的患者一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)；②B型主動(dòng)脈夾層患者，當(dāng)疼痛或高血壓不能用藥物控制、有破裂、累及終末器官時(shí)應(yīng)接受外科手術(shù)；③主動(dòng)脈夾層介入治療，在血管內(nèi)超聲的引導(dǎo)下，送入直徑10-14cm的支架，使內(nèi)膜破裂口閉塞，2h內(nèi)假腔內(nèi)血栓形成。3.控制血壓高血壓與主動(dòng)脈夾層發(fā)生與發(fā)展有密切關(guān)系。收縮壓控制在100-120mmHg，可開始靜脈滴注硝普鈉，起始劑量為20μg/min，并調(diào)整平均動(dòng)脈壓維持在60-70mmHg。心率60-75次/min，給予β受體阻滯藥，并調(diào)節(jié)劑量至有效（心率＜60次/min，平均動(dòng)脈壓60-70mmHg）。不能耐受β受體阻滯藥的患者，可給予鈣離子拮抗藥。給予足量β受體阻滯藥后，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥，有效地穩(wěn)定或中止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛消失。主動(dòng)脈夾層4.控制疼痛可用鹽酸嗎啡注射液等鎮(zhèn)靜藥，鹽酸嗎啡注射液5-10mg靜脈注射，必要時(shí)科每6-8小時(shí)重復(fù)1次。5.補(bǔ)充血容量胸腔或主動(dòng)脈夾層破裂者需輸血治療。6.建立良好靜脈通路密切觀察藥物作用，評(píng)估臟器功能，積極處理其他并發(fā)癥。完善術(shù)前各項(xiàng)檢查準(zhǔn)備。7.加強(qiáng)心理護(hù)理主動(dòng)脈夾層的最大危險(xiǎn)是瘤體破裂大出血，多數(shù)患者對(duì)此背負(fù)沉重負(fù)擔(dān)，應(yīng)耐心解釋，詳細(xì)介紹手術(shù)過(guò)程，消除恐懼、焦慮情緒。8.床旁備好搶救物品、器材。嚴(yán)密觀察病情變化，做好特護(hù)記錄。水中毒目的提高血鈉濃度，其提高的速率根據(jù)血鈉值及病情發(fā)展的速度確定，緊急對(duì)癥治療，以降低病死率。、適用范圍低鈉血癥水中毒者。急救措施步驟1.病情評(píng)估。急劇出現(xiàn)的低鈉血癥可出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，血鈉<115-120mmol/L，則有頭痛、乏力及感覺(jué)遲鈍癥狀；血鈉>125mmol/L會(huì)出現(xiàn)惡心、不適。血鈉繼續(xù)下降可引發(fā)一系列更嚴(yán)重癥狀，包括抽搐、昏迷，緩慢出現(xiàn)的低鈉血癥除非到極其嚴(yán)重晚期，一般沒(méi)有明顯癥狀。水中毒2.給予心電、血壓、呼吸、氧飽和度監(jiān)測(cè)，通知醫(yī)師，同時(shí)備好急救車，負(fù)壓吸引裝置。3.詢問(wèn)病史，手術(shù)后有無(wú)大量飲用白開水，抽血檢查電解質(zhì)。4.對(duì)癥治療，糾正血鈉濃度不可過(guò)高。①一般先糾正到120mmol/L，或雖未達(dá)到該水平，但是低鈉血癥癥狀已改善；②注射速度不宜過(guò)快；③按計(jì)算所得先給予1/3鈉鹽而非全部給予。缺乏鈉鹽量按下列公式計(jì)算：△Na(mmol)=△PNa(mmol/L)╳TBW,其中△Na為凈失鈉量，△PNa為血鈉濃度改變，TBW為總體水量。5.遵醫(yī)囑使用利尿藥排除體內(nèi)多余水分，嚴(yán)密觀察記錄尿量和性質(zhì)，觀察球結(jié)膜水腫是否消退，以及神志、瞳孔的變化。6.嚴(yán)密觀察病情變化，復(fù)查血鈉，做好搶救記錄。水中毒注意事項(xiàng)1.輸液過(guò)程中，減慢輸液速度，減少輸液量，防止血容量過(guò)多，加重患者心、腎和腦等臟器的負(fù)擔(dān)。2.避免過(guò)快糾正低鈉血癥，可能導(dǎo)致中心型腦橋髓鞘破壞，而出現(xiàn)截癱、四肢癱瘓和失語(yǔ)等嚴(yán)重并發(fā)癥。3.盡早去除導(dǎo)致低鈉血癥水中毒的誘發(fā)因素。假性動(dòng)脈瘤目的及時(shí)處理，防止假性動(dòng)脈瘤的擴(kuò)大。適用范圍冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后股動(dòng)脈穿刺處出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤者。急救措施步驟

1.病情評(píng)估及處理，發(fā)現(xiàn)血腫立即報(bào)告醫(yī)師，一旦確診為假性動(dòng)脈瘤，醫(yī)師要及時(shí)壓迫止血，重新加壓包扎，延長(zhǎng)加壓時(shí)間，用彈力繃帶包扎24h，沙袋壓迫8h（局部加壓包扎及壓迫目的是使股動(dòng)脈和假性動(dòng)脈瘤之間的瘺管閉合）。

2.準(zhǔn)備好凝血酶，遵醫(yī)囑使用。

3.了解介入治療經(jīng)過(guò)，包括置入支架數(shù)、抗凝藥物的應(yīng)用量等。

4.密切觀察局部假性動(dòng)脈瘤有無(wú)擴(kuò)大。

5.嚴(yán)密觀察生命體征、血紅蛋白的變化，備好急救車等搶救物品，做好搶救記錄。

目的及時(shí)發(fā)現(xiàn)，防止繼續(xù)出血。適用范圍冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)后出現(xiàn)骨筋膜室綜合征的患者。急救措施步驟1.病情評(píng)估。評(píng)估患者神志、面色、術(shù)側(cè)肢體溫度、皮膚顏色、疼痛程度、肢體麻木及橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，詢問(wèn)患者有無(wú)不適。2.發(fā)現(xiàn)骨筋膜室綜合征，立即壓迫出血部位，將患肢置于功能位，與心臟保持同一水平，同時(shí)呼叫值班醫(yī)師。3.密切觀察生命體征，監(jiān)測(cè)血壓、心律、心率。4.評(píng)估術(shù)肢血腫的大小，患肢周長(zhǎng)，觀察血腫的硬度，皮膚張力，腫脹處可使用彈力繃帶環(huán)形纏繞并做好標(biāo)記。骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征

5.24h內(nèi)可用冰袋冰敷。

6.迅速建立靜脈通道，床旁備好急救設(shè)備和藥物。

7.必要時(shí)緊急送外科切開筋膜減壓、延期縫合、高壓氧治療。

8.若有低血容量性休克，遵醫(yī)囑擴(kuò)容、升壓等對(duì)癥處理。

9

.停用硫酸氫氯吡格雷、阿司匹林腸溶片、替格瑞洛等抗血小板和抗凝血藥物。

10.康復(fù)期局部理療，促進(jìn)血腫吸收。

11.復(fù)查血紅蛋白、血生化和凝血指標(biāo)。

12.嚴(yán)密觀察傷口有無(wú)滲血、血腫有無(wú)擴(kuò)大并班班交接，觸摸橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

13.安慰患者和家屬，做好心理護(hù)理。

14.做好護(hù)理?yè)尵扔涗浐徒槿氩l(fā)癥登記制度。急性呼吸窘迫綜合征目的迅速改善缺氧癥狀，保護(hù)外周臟器功能。

適用范圍各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性缺氧型呼吸衰竭。

急救措施步驟1.病情評(píng)估。除原發(fā)病的臨床表現(xiàn)外，還有突發(fā)進(jìn)行性的不能被通常氧所改善的呼吸窘迫、氣促、發(fā)紺、煩躁、焦慮、出汗等。2.患者取舒適臥位，半臥位，糾正缺氧，一般須用面罩高濃度（＞50%）給氧，使PaO2≧60—80mmHg或SaO2≧90%。可根據(jù)低氧血癥的改善程度和治療效果調(diào)整氧療方式，ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，大多數(shù)患者一旦診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機(jī)械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。3.備好吸引裝置、監(jiān)護(hù)儀、電極片、氣管插管用物、呼吸機(jī)。4.持續(xù)監(jiān)測(cè)神志、心電、血壓、呼吸、動(dòng)脈血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)。5.建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，注意保暖、防止受涼。急性呼吸窘迫綜合征6.叩背、協(xié)助排痰，必要時(shí)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸或氣管插管，目的是使用呼吸機(jī)代替部分肺功能，使之度過(guò)危險(xiǎn)期而安全脫機(jī)。急性呼吸窘迫綜合征患者肺泡塌陷，因此導(dǎo)致氧合極差。實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，限制氣道高壓，氣道平臺(tái)壓不超過(guò)30—35cmH2O。肺復(fù)張保持肺泡打開的方法多種，復(fù)張手法的選擇取決于患者身體狀況和通氣模式。目前臨床常用的肺復(fù)張手法包括控制性肺膨脹、PEEP（呼氣末正壓）遞增法及壓力控制法。7.出入量的管理：成人型呼吸窘迫綜合征時(shí)肺間質(zhì)與肺泡水腫，液體潴溜增加。液體攝入量應(yīng)適當(dāng)控制，前3天入量應(yīng)少于出量，每天保持500—1000ml的體液負(fù)平衡，在血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定的情況下，可適當(dāng)使用利尿藥。持續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)的出入量，以防止液體的大進(jìn)大出而加重肺水腫。急性呼吸窘迫綜合征8.糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。9.免疫營(yíng)養(yǎng)支持治療：成人型呼吸窘迫綜合征的患者機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增加，因此應(yīng)避免營(yíng)養(yǎng)不足，盡早給予強(qiáng)有力的營(yíng)養(yǎng)支持，使用高脂低碳酸化物減低CO2產(chǎn)生。免疫營(yíng)養(yǎng)的目的是調(diào)節(jié)炎癥，減輕炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生。10.心理疏導(dǎo)：成人型呼吸窘迫綜合征患者病情危重，呼吸窘迫明顯，患者思想顧慮多，常常煩躁不安，加之使用呼吸機(jī)給患者帶巨大的心理壓力，護(hù)士應(yīng)充滿同情心、愛(ài)心，細(xì)致觀察，針對(duì)患者在疾病發(fā)展過(guò)程中的不同心態(tài)，耐心疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心與勇氣。11.嚴(yán)密觀察病情，做好搶救記錄急性肺栓塞目的

及時(shí)救治。抗凝血治療，必要時(shí)溶栓，防止栓子移位，脫落。適用范圍

急性肺栓塞患者急救措施步驟1.病情評(píng)估。肺栓塞早期死亡危險(xiǎn)分層將肺栓塞分為高危、中危、低危3個(gè)危險(xiǎn)分層。評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、呼吸困難程度、有無(wú)頸靜脈充盈、肝靜脈反流征陽(yáng)性、下肢水腫等右心功能不全的表現(xiàn)。2.呼吸困難伴氧飽和度低于90%的患者，抬高床頭或取半坐位，給于鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧飽和度維持在90%以上必要時(shí)使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸或經(jīng)氣管插管行器械通氣。3.監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖、中心靜脈壓、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?.胸痛較重，影響呼吸的患者，遵醫(yī)囑給于鹽酸嗎啡注射液，哌替啶鎮(zhèn)痛治療，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運(yùn)動(dòng)5.準(zhǔn)確記錄24h出入量，觀察尿量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理休克。6.有下肢深靜脈血栓者要注意觀察患者的皮膚顏色、溫度、腫脹程度比較雙側(cè)下肢周徑急性肺栓塞7.遵醫(yī)囑進(jìn)行溶栓、抗凝血等治療。觀察用藥反應(yīng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能，觀察皮膚黏膜是否有出血點(diǎn)。密切觀察有無(wú)皮膚瘀斑、口腔黏膜和牙齦出血、穿刺部位出血，有無(wú)嘔血、黑糞、血尿等，尤其是老年高血壓患者，注意觀察有無(wú)顱內(nèi)出血。8.保持排便通暢，避免排便用力時(shí)下肢肌肉運(yùn)動(dòng)，使得臥床瘀滯產(chǎn)生的血栓脫落阻塞肺動(dòng)脈。9.心理護(hù)理，突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難和胸痛，常使患者產(chǎn)生恐懼，甚至頻死感。護(hù)士安慰患者講明疾病的發(fā)生，以及治療經(jīng)過(guò)，消除患者緊張情緒，配合治療護(hù)理。10.嚴(yán)密觀察病情，做好搶救記錄。注意事項(xiàng)1.患者突然發(fā)生暈厥，應(yīng)保持冷靜，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行搶救。2.進(jìn)行溶栓或抗凝治療期間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)出血征象，防止發(fā)生嚴(yán)重的出血。3.溶栓期間伴有深靜脈血栓，避免活動(dòng)下肢，防止血栓脫落，阻塞肺動(dòng)脈。自發(fā)性氣胸目的排除氣體，促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張，消除病因及減少?gòu)?fù)發(fā)。適用范圍各種類型的氣胸患者急救措施步驟1.病情評(píng)估通過(guò)詢問(wèn)病史、查體和胸部x線評(píng)估，快速確診氣胸類型、非壓縮的程度和呼吸困難程度，行急診動(dòng)脈血?dú)夥治龊托啬で粌?nèi)壓力測(cè)定。2.臥床休息禁止下床活動(dòng)，低流量吸氧，監(jiān)測(cè)心電、血壓、呼吸、氧飽和度，遵醫(yī)囑鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛、抗感染治療。自發(fā)性氣胸3.排氣療法根據(jù)氣胸的類型、肺壓縮的程度、患者狀況采用合理的排氣療法。①閉合性氣胸：肺壓縮＞20％或癥狀明顯者，可每日或隔日胸腔穿刺抽氣1次，每次抽氣不超過(guò)1，直至肺大部分復(fù)張，余氣自行吸收。②開放性氣胸：呼吸困難明顯，或慢性阻塞性肺疾病和肺功能不全者，可使用負(fù)壓吸引，在肺復(fù)張過(guò)程中，破口也隨之關(guān)閉，若是破口較大，或者因胸膜粘連牽扯而持續(xù)開啟，患者癥狀明顯，單純排氣無(wú)效者，可經(jīng)胸腔鏡行連烙斷術(shù)，促使破口關(guān)閉。③張力性氣胸：可用大注射器接連三通開關(guān)抽氣，或者經(jīng)胸壁插針，尾端用膠管連接封瓶引流，使高壓氣體得以單向排出，亦可用一粗注射針，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂縫，插入氣胸腔做臨時(shí)簡(jiǎn)易排氣；有條件時(shí)應(yīng)立即行胸腔閉式引流術(shù)并連接水封瓶，必要時(shí)接負(fù)壓吸引。使用閉式負(fù)壓吸引宜連接開動(dòng)吸引機(jī)，但如12h以上肺仍不復(fù)張時(shí)，應(yīng)查找原因。若無(wú)氣泡冒出，肺已完全復(fù)張，可夾閉引流管，停止負(fù)壓吸引，觀察2-3d，如果透視證明氣胸未在復(fù)發(fā)，便可拔出引流管，立即用凡士林紗布覆蓋手術(shù)切口，以免外界空氣進(jìn)入。4.手術(shù)治療內(nèi)科積極治療后肺仍不能復(fù)張，慢性氣胸或有支氣管胸膜瘺者可考慮手術(shù)治療。反復(fù)發(fā)作性氣胸采用胸膜粘連術(shù)治療。5.其他積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥。甲狀腺功能亢進(jìn)危象目的及時(shí)處理，盡快度過(guò)危險(xiǎn)期，降低病死率。適用范圍甲狀腺功能亢進(jìn)危象者。急救措施步驟1.全面評(píng)估患者

包括健康史及其相關(guān)因素、身體狀況、生命體征、神志、精神狀態(tài)、行為能力等。2.甲狀腺功能亢進(jìn)危象的護(hù)理

（1）迅速建立靜脈通道，糾正休克和脫水等電解質(zhì)失調(diào)。注意保證足夠熱量及液體補(bǔ)充，每日補(bǔ)充液體3000-6000ml。（2）保持呼吸道通暢，平臥位，頭偏向一側(cè)。呼吸困難者給予氧氣吸入。（3）遵醫(yī)囑應(yīng)用丙硫氧嘧啶、激素、鎮(zhèn)靜藥等藥物。（4）加強(qiáng)心理護(hù)理，解除患者的緊張、恐懼等心理活動(dòng)。（5）高熱患者應(yīng)迅速降溫，多飲水，及時(shí)補(bǔ)液。必要時(shí)進(jìn)行人工冬眠。（6）囑患者絕對(duì)臥床休息，注意安全護(hù)理糖尿病酮癥酸中毒目的及時(shí)糾正酸中毒，降低血糖，緊急對(duì)癥治療，降低病死率。適用范圍糖尿病酮癥酸中毒者急救措施步驟1.病情評(píng)估。評(píng)估患者癥狀及生命體征，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、口渴、頭痛，嚴(yán)重者可發(fā)生嗜睡或煩躁，呼吸加深，伴有爛蘋果的味道，后期血壓下降，四肢厥冷，重者昏迷，因此應(yīng)立即采取措施，醫(yī)護(hù)配合，爭(zhēng)分奪秒搶救患者。2.密切觀察生命體征，并觀察神志變化、瞳孔，準(zhǔn)確記錄出入量。糖尿病酮癥酸中毒3.迅速建立靜脈通路，必要時(shí)建立雙靜脈通路，補(bǔ)充液體。補(bǔ)液是搶救糖尿病酮癥酸中毒關(guān)鍵的措施，患者常有重度失水，可達(dá)體重的10%以上，只有在有效組織灌注改變恢復(fù)之后，胰島素的生物效應(yīng)才能充分發(fā)揮。故液體應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成遵醫(yī)囑給于微量泵泵入小劑量胰島素治療。4.持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)。備好各種搶救用品、藥品、如吸痰器、開口器、舌鉗、急救車等。5.遵醫(yī)囑1-2h監(jiān)測(cè)血糖1次，測(cè)定尿酮體，做電解質(zhì)及肝腎功能的檢查，2h查動(dòng)脈血?dú)猓⒆龊糜涗洝?.防止意外的發(fā)生，對(duì)意思障礙者，要加床擋，使用約束帶予以保護(hù)，避免抓傷，防止自行拔除各種管道及墜床，7.積極對(duì)并發(fā)癥及誘因進(jìn)行治療，消除誘因。糖尿病并發(fā)低血糖目的提高血糖的濃度，緊急對(duì)癥治療，降低病死率適用范圍糖尿病藥物治療中引起的低血糖患者。急救措施步驟1.病情評(píng)估。根據(jù)血糖值及癥狀判斷低血糖的嚴(yán)重程度。2.嚴(yán)密觀察病情，當(dāng)血糖<3.9mmol/L時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)如心悸、出汗、饑餓、無(wú)力、視物模糊、面色蒼等。中樞系統(tǒng)癥狀包括頭痛、頭暈、定向力下降、精神失常、意識(shí)障礙、甚至昏迷。老年人及部分患者在多字低血糖發(fā)作后出現(xiàn)無(wú)警覺(jué)性低血糖，患者無(wú)心悸、出汗、視物模糊饑餓等先兆，直接進(jìn)入昏迷狀態(tài)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（一般認(rèn)為>6小時(shí)），且嚴(yán)重的低血糖可導(dǎo)致中速神經(jīng)系統(tǒng)的損害，甚至不可逆。3.低血糖的護(hù)理，立即平臥、測(cè)血糖，補(bǔ)充葡萄糖，意識(shí)清楚患者給予含糖的飲料100ml,或糖塊2-4塊，意識(shí)障礙患者立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予50％的葡萄糖注射液靜脈推注。4.每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖一次，直至血糖正常。5.查明低血糖發(fā)生的原因。高鈣血癥目的降低血清離子鈣濃度，緩解臨床癥狀。適用范圍血鈣濃度高于2.75mmol/L者。急救措施步驟1.病情評(píng)估。(1)神經(jīng)精神癥狀輕者只有乏力、倦怠、淡漠；重者有頭痛、肌無(wú)力、腱反射減弱、抑郁、易激動(dòng)、步態(tài)不穩(wěn)、語(yǔ)言障礙、聽力、視力和定向力障礙或喪失、木僵、行為異常等精神神經(jīng)癥狀，高鈣危象可出現(xiàn)譫妄、抽搐、昏迷。神經(jīng)精神癥狀的發(fā)生主要是高鈣對(duì)腦細(xì)胞的毒性，可干擾腦細(xì)胞電生理活動(dòng)。(2)心血管系統(tǒng)可使心肌興奮性增加，患者容易出現(xiàn)心律失常及洋地黃中毒。2.心電、血壓、呼吸、氧飽和度監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師，同時(shí)備好急救用品，負(fù)壓吸引裝置。3.詢問(wèn)病史，是否有惡性腫瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、維生素D或其他代謝產(chǎn)物進(jìn)服過(guò)多等病史。4.對(duì)癥治療：(1)擴(kuò)充血容量；(2)增加尿鈣排泄；(3)減少骨的重吸收(4)治療原發(fā)性疾病。5.嚴(yán)密觀察病情變化，復(fù)查血鈣值，做好搶救記錄。腦出血目的盡快脫水降顱壓，預(yù)防腦疝等。適用范圍腦出血患者。急救措施步驟1.病情評(píng)估。評(píng)估意識(shí)、瞳孔及生命體征。評(píng)估患者肢體肌力，出現(xiàn)一側(cè)肢體肌力下降，伴語(yǔ)言不清，巴賓斯基征陽(yáng)性時(shí)報(bào)告醫(yī)師給予進(jìn)一步檢查。遵醫(yī)囑給予脫水，降顱壓等治療，預(yù)防腦疝發(fā)生。2.保持呼吸道通暢，加強(qiáng)叩背、吸痰，預(yù)防肺部感染。3.必要時(shí)留置胃管，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持防止誤吸。4.滿足生活需求，給予必要的功能鍛煉。5.加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。6.增加纖維膳食的攝入，預(yù)防便秘。7.給予心理安慰。患者常因疾病感而產(chǎn)生煩躁、失望、恐懼等心理。這導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，可引起血壓升高、心率增快等不良反應(yīng)。可根據(jù)患者的心理社會(huì)因素評(píng)估結(jié)果，通過(guò)暗示、解說(shuō)，轉(zhuǎn)移情緒等方法，減輕患者的恐懼心理，使患者產(chǎn)生安全感、信賴感，保持平穩(wěn)的心態(tài)，積極配合治療和護(hù)理。8.做好搶救記錄。癲病大發(fā)作目的盡快控制發(fā)作，避免受傷。適用范圍癲病大發(fā)作患者。、急救措施步驟1.安全護(hù)理和生活護(hù)理（1）提供安全、安靜的環(huán)境：環(huán)境患者應(yīng)在暗而安靜的房間內(nèi)，各種檢查與治療護(hù)理應(yīng)集中進(jìn)行，并提供隱私環(huán)境，設(shè)單間，讓患者抽搐后安靜入睡。（2）建立適當(dāng)?shù)陌踩胧翰∈覂?nèi)外，床邊無(wú)危險(xiǎn)物品及障礙物。備好牙墊、舌鉗及床欄等。協(xié)助患者確認(rèn)現(xiàn)實(shí)環(huán)境，指導(dǎo)使用避免傷害的方法，如有發(fā)作先兆時(shí)，急避免危險(xiǎn)地點(diǎn)或請(qǐng)護(hù)士幫助。平時(shí)應(yīng)取出口腔中的活動(dòng)義齒。2.心理護(hù)理（1）對(duì)人格改變者，在關(guān)心、理解的基礎(chǔ)上，予以耐心幫助，使其認(rèn)識(shí)自身不足，鼓勵(lì)其糾正。可作行為療法，對(duì)其點(diǎn)滴改進(jìn)及時(shí)肯定。（2）幫助患者消除心理負(fù)擔(dān)，正確對(duì)待疾病，配合治療癲病大發(fā)作.特殊護(hù)理（1）密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)作先兆，盡早采取防范措施。（2）抽搐發(fā)作時(shí)的緊急措施：首先保證呼吸道通暢，讓患者就地平臥，松開衣服和領(lǐng)口，頭偏向一側(cè)，用紗布包裹壓舌板放于上、下臼齒這之間(如來(lái)不及，可用手緊托患者下頜，使口緊閉)，以免咬傷舌頭。抽搐時(shí)勿用力按壓患者肢體，以防骨折。（3）抽搐停止后應(yīng)注意：將患者側(cè)臥，以免吸入分泌物或胃內(nèi)容物；用吸引器吸引口鼻腔分泌物及嘔吐物，取出口中的活動(dòng)義齒；加強(qiáng)皮膚護(hù)理，注意保護(hù)易受損傷的關(guān)節(jié)；如抽搐停止，意識(shí)恢復(fù)過(guò)程中發(fā)生興奮興奮躁動(dòng)，應(yīng)有專人守護(hù)，并設(shè)床檔；持續(xù)吸氧。癲病大發(fā)作（4）密切觀察發(fā)作情況并做記錄，包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)反射；癲癇發(fā)作的形態(tài)、類型，抽搐部位、程度、有無(wú)大小便失禁等；發(fā)作起止時(shí)間，清理時(shí)間；發(fā)作時(shí)有無(wú)受傷及發(fā)作后患者的感覺(jué)等。（5）對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，意識(shí)朦朧，或頻繁癲癇發(fā)作者，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并迅速移開周圍物品；應(yīng)由2名以上工作人員保護(hù)患者，按醫(yī)囑予以肌內(nèi)注射抗癲癇藥物；密切觀察直至清醒。（6）注意沖動(dòng)行為和自殺、自傷行為的防范，如移開危險(xiǎn)物品，密切觀察患者情緒變化；要以和藹的態(tài)度接納患者，避免刺激性言語(yǔ)對(duì)患者的激惹；對(duì)譫妄、沖動(dòng)的患者或受幻覺(jué)支配沖動(dòng)的患者，應(yīng)有組織地防范，并保護(hù)他人的安全。（7）如有精神病癥狀（幻覺(jué)、妄想等），可采取轉(zhuǎn)移注意力暫時(shí)中斷妄想思維方法，幫助患者回到現(xiàn)實(shí)中來(lái)，并要根據(jù)幻覺(jué)、妄想的內(nèi)容，預(yù)防各種意外。注意事項(xiàng)護(hù)士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，醫(yī)務(wù)人員必須在患者處守護(hù)患者。發(fā)作時(shí)的首要原則是防止受傷。注意病情監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確記錄發(fā)作的時(shí)間，表現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間等癲癇持續(xù)狀態(tài)目的積極有效的控制抽搐、處理并發(fā)癥。保證患者的安全。適用范圍癲癇持續(xù)狀態(tài)患者。急救措施步驟1.在10min內(nèi)進(jìn)行的急診處理（1）癲癇持續(xù)狀態(tài)診斷，確定發(fā)作類型。（2）緊急評(píng)估：有無(wú)氣道阻塞，有無(wú)呼吸及呼吸的頻率，有無(wú)脈搏，循環(huán)是否充分，神智是否清楚。（3）監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏和血壓保證生命體征平穩(wěn)。（4）保持呼吸道通暢，使患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理口腔分泌物和吸痰;對(duì)牙關(guān)緊閉者應(yīng)放置牙墊防止舌咬傷；放置床邊護(hù)欄防止墜床；對(duì)發(fā)紺患者用鼻導(dǎo)管或面罩高濃度吸氧；必要時(shí)盡早氣管插管或切開及輔助人工呼吸。（5）建立靜脈通道。（6）監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻⒀恰⒀Ｒ?guī)、肝功能、電解質(zhì)、凝血功能、抗癲癇藥物濃度。（7）初步尋找誘因、盡量去除。（8）首選地西泮，成人首次劑量為20mg，以2-3mg/min速度靜脈注射，約1/3的患者3min內(nèi)停止發(fā)作，4/5的患者5min中內(nèi)停止發(fā)作，作用時(shí)間僅持續(xù)10-30min，需同時(shí)給予其他抗癲癇藥物；須注意可抑制呼吸，靜脈注射過(guò)快可發(fā)生呼吸驟停。癲癇持續(xù)狀態(tài)2.在30min內(nèi)應(yīng)完成的治療