中低位直腸癌手術預防性腸造口中國專家共識（2022版）中低位直腸癌保肛手術比例越來越高，但吻合口漏仍然是術后常見的嚴重并發癥之一，預防性造口是目前臨床上應對上述問題的常用方法。本共識就預防性造口使用指征、臨床價值、手術技巧、并發癥防治、還納及造口期護理等相關問題進行闡述，旨在為我國中低位直腸癌手術行預防性腸造口的臨床實踐提供指導意見。概述

預防性造口也稱保護性造口或轉流性造口，是指在低位前切除術后為達到糞便轉流的目的，進行臨時性的末端回腸造口或橫結腸造口。一、預防性造口的定義1．低位吻合和超低位吻合：以齒狀線作為標志，低位吻合指的是吻合口至齒狀線的距離為2~5cm；超低位吻合是指吻合口至齒狀線的距離<2cm。一、預防性造口的定義2．袢式造口：指造口的遠、近端未橫斷，在腹壁外均通向共同的造口開口處，部分袢式造口在對系膜無血管區可放置支撐棒。一、預防性造口的定義3．單腔造口和雙腔造口：腸管連續性完全中斷，只將腸管近端在腹壁外開口稱為單腔造口。腸管遠近端橫斷之后，近端和遠端分別在腹壁外各自開口稱為雙腔造口。一、預防性造口的定義共識1：預防性造口有可能降低術后吻合口漏的發生率（證據等級：2A；73.9%同意）。共識2：預防性造口能夠減輕吻合口漏發生后腹盆腔感染的嚴重程度，降低因吻合口漏導致的二次手術率（證據等級：1A；100%同意）。共識3：預防性造口不會顯著增加手術難度和術后住院天數（證據等級：2A；98.6%同意）。二、預防性造口的臨床價值預防性造口的適應證主要依據吻合口漏的危險因素，其主要包括患者因素、腫瘤因素和手術因素三方面。1．患者因素：性別、體質指數（BMI）、美國麻醉師協會（ASA）分級、術前合并癥（如糖尿病、腎功能不全、低蛋白血癥、營養不良、腸梗阻等）、新輔助治療（如長程放化療及短程放療）、吸煙、飲酒、術前藥物使用（糖皮質激素、免疫抑制藥物）等。三、預防性造口的適應證2．腫瘤因素：腫瘤分期、腫瘤大小、腫瘤距肛緣距離等。3．手術因素：手術方式及入路、吻合口與肛緣距離、術中出血量與圍手術期輸血量、切斷直腸使用閉合器數目以及手術時長等。共識4：臨床工作中，對于不同患者應采取個體化危險因素評估，以決定是否行預防性造口術。推薦對有2個或2個以上危險因素的中低位直腸癌患者，考慮行預防性造口術（證據等級：1C；97.1%同意）。三、預防性造口的適應證（一）預防性造口的術式選擇末端回腸袢式造口和橫結腸袢式造口，是中低位直腸癌術后常用的兩種預防性造口術式。兩者均可達到有效的轉流目的。但由于造口腸管在消化道位置的不同，使得轉流物的性狀和流量存在著較大差異。四、預防性造口的術式選擇和操作原則（一）預防性造口的術式選擇1．回腸袢式造口：手術操作方便，具有血供良好、易愈合、造口后相關并發癥發生率低、還納方便、患者恢復快等特點。四、預防性造口的術式選擇和操作原則（一）預防性造口的術式選擇2．橫結腸袢式造口：操作相對復雜，需游離部分大網膜以便充分松解橫結腸及系膜從而形成無張力的橫結腸造口，特別對于肥胖患者，網膜肥厚、粘連較多，腸脂垂多且肥大，會進一步加大造口和還納的難度。四、預防性造口的術式選擇和操作原則（一）預防性造口的術式選擇3．不同部位預防性造口的優劣回腸造口的患者排氣、排糞時間早，患者可以早期進流食，縮短了患者的禁食時間。回腸造口的造口旁疝、造口脫垂、還納后切口感染等均少于結腸造口。回腸造口周圍皮膚炎及水電失衡較橫結腸造口常見，并有16%的回腸造口會變成永久性造口。四、預防性造口的術式選擇和操作原則（一）預防性造口的術式選擇3．不同部位預防性造口的優劣如擬行永久性造口，則更推薦結腸造口術，因為這能減少排泄物的輸出，從而減少脫水和電解質失衡的風險。有研究表明，在造口相關的手術并發癥上，回腸造口總體獲益優于結腸造口。四、預防性造口的術式選擇和操作原則（二）操作原則（以末端回腸造口為例）1．末端回腸造口位置：一般選擇距回盲瓣30cm處的回腸行袢式造口，若保留遠端回腸過短，則不利于回腸造口還納。對于行全結直腸切除術+回腸儲袋肛管吻合術+回腸造口的患者，可選擇距吻合口50cm的小腸進行回腸造口。四、預防性造口的術式選擇和操作原則（二）操作原則（以末端回腸造口為例）2．支撐棒的應用：可選用硬性或軟性造口棒。當造口有張力時，硬棒可能起作用。3．腸造口的固定與縫合：預防性回腸袢式造口可將回腸漿膜層直接固定于皮下，使其突出于皮膚表面。對體型瘦小、嚴重腹水、預防性造口保留時間長者，可以進行分層縫合。四、預防性造口的術式選擇和操作原則（二）操作原則（以末端回腸造口為例）4．一期開放造口：在手術完成后直接開放，于腸袢對系膜緣縱行切開2~3cm腸管（或橫行切開1/2腸管）。四、預防性造口的術式選擇和操作原則共識5：推薦優先選擇末端回腸袢式造口。對于急性梗阻等原因導致腸道準備不佳或晚期患者、結直腸吻合不可靠需做暫時減壓的患者，建議行橫結腸袢式造口。對于袢式造口，可根據造口部位、術者習慣等，選擇支撐棒的應用（證據等級：1C；92.8%同意）。四、預防性造口的術式選擇和操作原則腸造口包含腹壁損傷修復、腸腔開放污染、腹部術后腹盆腔適應性改變等多個病理生理過程，并可受患者個體化因素影響，容易出現造口相關并發癥。根據并發癥發生的時間，可以分早期并發癥（30d內）和晚期并發癥（30d后）；通常除造口旁疝外，大多數造口并發癥為早期并發癥。五、造口并發癥的預防及干預（一）外科醫師手術技術相關并發癥的預防和干預預防的基本原則：（1）臨時性造口操作應盡可能簡單。（2）避免在取標本切口上制作造口。（3）選取造口腸管宜兼顧腹壁定位和腸管張力。（4）合理切除皮膚及皮下組織，制作尺寸適宜的腹壁隧道。（5）造口腸管固定盡可能簡單，充分利用其與周圍組織的自然粘連。五、造口并發癥的預防及干預（二）造口相關并發癥的預防和干預1．腸管及系膜并發癥：造口腸管或系膜出血開放造口后需對造口處黏膜確切止血。預置支撐棒需要警惕系膜血管損傷導致出血和血腫。固定腸管漿肌層縫合時，須避免縫合系膜血管引起出血、血腫。出血可通過壓迫、電凝或結扎血管處理。臨時性造口壞死極為罕見。五、造口并發癥的預防及干預（二）造口相關并發癥的預防和干預2．皮膚及皮下組織層并發癥：包括皮膚黏膜分離和造口旁淺層軟組織感染等。預防原則：減少死腔形成，促進造口粘連。應少切或不切除皮下組織，鈍性分離后制作腹壁隧道即可。避免皮膚層以下的縫合。可通過引流、換藥來促進肉芽組織形成和愈合。五、造口并發癥的預防及干預（二）造口相關并發癥的預防和干預3．肌肉筋膜層并發癥：包括深層軟組織感染、造口回縮、造口脫垂和早期造口疝。深筋膜和腹外斜肌腱膜的切開應避免過大。對臨時性造口來說，筋膜層通常不用縫合，如能運針縫合則意味著開孔過大。造口回縮、脫垂和早期疝形成均可歸因于過大的腹壁缺損，多可通過換藥和合適造口器具選擇等維持至造口還納。五、造口并發癥的預防及干預（二）造口相關并發癥的預防和干預4．造口早期狹窄：造口腸管輸入袢早期狹窄，可導致造口排出不暢及腸梗阻。常見原因為腸袢扭轉、腹壁過厚致腹腔內成角、過度縫合導致出口狹窄等。一期開放造口應確認輸入袢通暢，采用手指引導，必要時在腸管近端開口處置入軟質支撐管（如導尿管）等方法多可緩解。五、造口并發癥的預防及干預（二）造口相關并發癥的預防和干預5．罕見嚴重并發癥：如腹壁膿腫或壞死性筋膜炎，此類并發癥通常為醫源性因素，如過深過密的腸管縫合固定引起腸壁穿孔，過度的深筋膜或腹外斜肌腱膜切開、皮下組織切除，形成死腔導致膿腫等。一旦出現多需局部切開、引流，甚至二次手術重建造口。五、造口并發癥的預防及干預共識6：造口相關并發癥的危險因素包括患者因素、手術因素和術后因素。不同的造口并發癥需要不同的治療策略（推薦等級：1B；92.8%同意）。五、造口并發癥的預防及干預（二）造口相關并發癥的預防和干預1．還納時機：術后1個月還納，患者的并發癥發生率明顯高于術后3個月還納患者。而6個月以上進行還納，會導致遠端結腸肌肉及黏膜萎縮，導致肛門功能障礙。因此，目前較多采取的是3個月左右進行還納手術。直腸癌患者術后的輔助治療增加了還納手術吻合相關并發癥的風險。輔助治療期間還納會增加傷口感染、腹瀉、腹脹等并發癥發生率。六、預防性造口還納（二）造口相關并發癥的預防和干預2．還納前檢查：直腸指診在吻合口檢查中的敏感性為98.4%，并且對直腸癌復發的診斷同樣有幫助。結腸鏡檢查可以觀察吻合口愈合情況，必要時可進行吻合口異常情況的活檢。六、預防性造口還納（二）造口相關并發癥的預防和干預2．還納前檢查：MRI和CT對直腸癌的復發或轉移的評價具有重要意義。水溶性造影劑灌腸常用于評價吻合口完整性，對診斷吻合口漏具有較高的特異性（95.4%）和陰性預測值（98.4%）。排糞造影能同時觀察排糞過程中直腸的形態結構和排糞功能。六、預防性造口還納（二）造口