輸尿管鏡在泌尿外科應用概述：泌尿系結石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院病人中占據首位。我國泌尿系結石發病率為1%-5%，南方高達5%-10%，是世界上3大結石高發區之一。第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天結石治療的手段向微創發面發展，諸如體外沖擊波碎石術（ESWL），經皮腎鏡取石術（PNL），輸尿管鏡取石術（URL），腹腔鏡取石術等廣泛應用于臨床，在達到治療目的的同時減輕對患者的創傷。不同地區在治療方法和診斷技術上差異較大，我們應選擇對患者來說最合適、損傷最小、并發癥風險最小的診療方法。第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天一、輸尿管內鏡解剖輸尿管是一條細長的肌性管道，位于腹膜后，左右各一，略呈S走行。成人長約20-30cm。第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天臨床上常根據X-ray將輸尿管分為3段:上段從腎盂輸尿管連接部至骶髂關節上緣處;中段為骶髂關節上下緣間;下段為骶髂關節下緣至輸尿管膀胱開口處。

第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天輸尿管鏡下習慣將輸尿管分為上、下和壁內段三段：

上段（腹段）指自腎盂輸尿管連接部至跨過髂血管處。

下段（盆段）指自輸尿管與髂血管交叉處至膀胱壁。

壁內段（壁內部）長約1.5cm，系輸尿管最狹窄處，平均內徑約0.2-0.3cm。第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天輸尿管的血供：

上1/3段主要由腎動脈分支供應

中1/3段由腹主動脈、髂總動脈、髂內動脈、精索內動脈或卵巢動脈供應

下1/3段由膀胱上下動脈分支、子宮動脈分支供應輸尿管的功能：尿液經過輸尿管排入膀胱是通過輸尿管的節律性自上而下蠕動而實現，輸尿管蠕動頻率為每分鐘2-10次，蠕動速度約每秒3cm。第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天二、輸尿管鏡手術器械【輸尿管硬鏡】

目前臨床上多用直徑為8-11F、長度33和41cm的旁視輸尿管硬鏡，并有完整的鏡鞘和兩個直徑在2.1-6.4F獨立的工作通道，視角5-10°。【輸尿管軟鏡】

目前常用的軟鏡長約70cm，外徑為9.9F，內徑為3.6F，可通過各種纖細的輔助器械，軟鏡主要用于觀察腎盂盞和上段輸尿管。第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天【液壓灌注泵】

1987年Perez-Castro等設計出可控液壓脈沖式注水裝置，它不僅可擴張輸尿管口和壁內段輸尿管，有利于輸尿管插入和通過，而且還可以一定的壓力保持持續灌注，使輸尿管鏡手術視野清晰。

【導絲】

導絲可拉直輸尿管，引導控制器或輸尿管鏡安全進入輸尿管腔內。目前多選用145cm長，直徑0.035或0.038英寸（2.7F或2.9F）的軟頭金屬導絲，也稱斑馬導絲。【支架管】

常用的雙J管，直徑4-7F第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天【取石器】

包括取石鉗及套石籃，原則上稍大的結石用套石籃，較小的結石用取石鉗。第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天【碎石器】

1.激光碎石器：鈥激光(holmium:YAGlaser)是目前眾多外科手術用激光中較新的一種。具有以下特點：組織穿透度淺<0.4mm，可用于精確的外科切割和止血；高能脈沖式固體激光，脈沖持續時間僅為0.25ms，遠小于組織的傳導熱時間(1ms)。在如此短的時間內，激光的峰值功率高達10～20kW，足以粉碎各種成分的結石，同時其對軟組織具有汽化、切割和止血等功能，對輸尿管腔內出血、息肉、狹窄可同時進行處理。

第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2.氣壓彈道碎石器：氣壓彈道碎石技術的原理是將壓縮氣體產生的能量驅動碎石手柄內的子彈體，使子彈體脈沖式沖擊結石而將結石擊碎。由于氣壓能轉換成機械能的傳遞中不產生電能，很少產生熱能，故氣壓彈道碎石的效力強，且沖擊前后振幅不超過2mm，對黏膜損傷小，無長期影響。第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天三、輸尿管鏡手術適應癥：1、輸尿管下段結石2、輸尿管中段結石3、ESWL失敗后的輸尿管上段結石4、ESWL后的“石街”5、結石并發可疑的尿路上皮腫瘤6、X線陰性的輸尿管結石7、停留時間長的嵌頓性結石而ESWL困難第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天四、輸尿管鏡手術的禁忌癥：1、未糾正的全身出血性疾病2、嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術者3、未控制的糖尿病和高血壓者4、服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復查凝血功能正常才可以進行手術第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天五、術前準備：與開放手術大致相同。若尿培養有細菌存在，應該選擇敏感的抗生素治療，即使尿培養陰性，手術當天也應該選用廣譜抗生素預防感染。第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天六、操作方法：

1、患者取截石位，先利用輸尿管鏡行膀胱檢查，然后在安全導絲的引導下，導入輸尿管鏡。在進鏡過程中，利用注射器或者液體灌注泵調節灌注液體的壓力和流量，保持視野清晰。第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2、對于輸尿管中、上段結石或者PUJ處結石或較大的結石碎片，為防止或減少結石滑落回腎盂或腎盞，可采用以下方法：①應盡量減小灌洗液體的壓力；②調整體位如頭高腳低位；③減少碎石的能量和頻率；④采用套石籃固定結石后，再碎石；⑤碎石從結石的一側邊緣開始，盡量將結石擊碎成粉末，結石輸尿管粘連的一面留至最后碎石。第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天3、經輸尿管鏡窺見結石后，利用碎石設備將結石粉碎成3mm以下的碎片。

4、術后放置D-J管的指征：①較大的嵌頓性結石（>1cm）；②輸尿管粘膜明顯水腫或有出血；③輸尿管損傷或穿孔；④伴有息肉形成；⑤伴有輸尿管狹窄；⑥較大結石碎石后碎塊負荷明顯，需待術后排石；⑦碎石不完全或碎石失敗，術后需行ESWL治療；⑧伴有明顯的上尿路感染。一般放置時間1-2周，如同時行輸尿管狹窄內切開術，則放置4-6周。第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天七、輸尿管鏡常見并發癥及其防治總的并發癥發生率在有經驗和條件好的醫院約2-8%。術者術中牢記“看不清就退，切勿暴力”和“量出為入（在保證術中視野清晰的前提下，盡量減少水的沖入，時時排水）”等原則，可降低手術的并發癥。一旦術中出現輸尿管損傷，應積極處理。處理原則不僅要恢復正常的排尿通路，還應保護患側腎臟的功能。第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天【術中并發癥】1、輸尿管粘膜下損傷形成假道

最常見。好發部位有輸尿管口和輸尿管膀胱壁段、輸尿管扭曲成角的部位以及結石嵌頓于輸尿管處。粘膜下損傷是一種輕微輸尿管損傷，如果能及時發現，將導絲或導管抽回，并在輸尿管鏡下放回到正常的輸尿管腔內，對病人使無任何危害的。第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天此并發癥的預防可采取如下幾種方法：

1.逆行插管時，動作要輕巧，要隨時體會自己手上的感覺，一旦遇到阻力就應該停止，不要強行上插。

2.遇到輸尿管口和輸尿管行程成角而逆行插管不成功時，不要勉強反復試插，應改用輸尿管鏡在清楚見到正確的輸尿管腔后再插上導絲。

3.輸尿管鏡沿導絲上鏡時，要密切注意是否導絲造成粘膜下損傷，如發現導絲不在腔內而在粘膜下，應及時拔出，并將導絲放回正確的腔內。第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2、輸尿管穿孔

最常見的是在處理嵌頓的結石時，盲目的用取石鉗、套石籃取石，造成輸尿管壁的損傷。輸尿管穿孔的早期癥狀是局部外滲和腹脹。術中應該常注意和詢問病人是否有腹脹不適，并請助手或麻醉師觀察腹部情況。一旦發生輸尿管穿孔，應設法找到正確的輸尿管腔道，并放入導絲，然后放置內支架管引流。如若不能放入導絲而病人癥狀明顯，估計穿孔較大時，應放導絲于穿孔的部位后立即行開放手術處理。第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天3、輸尿管撕裂或粘膜撕脫

是輸尿管鏡手術中最嚴重的并發癥之一。可能發生在過大的結石用網籃套石而強行拉出時，或在發生穿孔后未加注意，再盲目進鏡操作而造成更嚴重的損傷，甚至引起輸尿管完全斷裂或撕脫。

輸尿管撕裂傷，在輸尿管鏡取石術中，只要術者操作謹慎，手術器械齊備是可以避免的。第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天4、輸尿管離斷或全長脫出

是輸尿管鏡取石術中最嚴重的并發癥之一。常見于輸尿管腔細小而用較粗的輸尿管硬鏡強行擠入，在拔出輸尿管鏡時，造成輸尿管離斷或全長拖出。一旦發現輸尿管撕脫斷裂，應立即改開放手術探查。輸尿管離斷或全長脫出，只要術者勿用暴力，強行拔出輸尿管鏡，多可避免。第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天5、輸尿管內支架放置錯誤

非常少見。主要有三種情況：導管部分留置到胸腔；導管部分留置到腹腔；導管全長留置到輸尿管外膜。導管部分在泌尿道管腔外，可再行輸尿管鏡檢查手術，取出支架管，重新留置內支架管于泌尿道管腔內。后一種情況常需要開放手術或腹腔鏡手術取出。

留置支架管時，只要術中看清腎盂、輸尿管腔，當導絲尖端露出輸尿管鏡時，固定導絲，后退出輸尿管鏡2-3cm，然后再推進導絲，常可避免輸尿管內支架放置錯誤。第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天6、腎臟破裂或腎周血腫

極罕見,主要是腎臟自身病變或脆性增加，再加上手術時短時間內經輸尿管鏡灌注的液體量較大，導致腎臟破裂或腎周血腫。

一般留置好內支架后，保守治療有效。切記術中不可為了看清視野，“拼命”灌注液體，牢記盡量減少水的沖入，時時排水的原則。第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天【術后并發癥】

1、出血

多數患者手術后尿液呈淡紅色，活動后尿的顏色加重，一般不需要任何特殊處理，支架管取出后1-3天，常轉為正常。

2、發熱

輸尿管取石術后引起發熱是不常見的，而且由于去除了阻塞輸尿管的因素并留置導管引流，本身對治療泌尿系感染十分有利，但病人原有尿路感染史，在輸尿管鏡灌流作用下可引起返流性感染，造成術后發熱，感染加重。為預防輸尿管鏡造成的返流性感染，術中應盡量減少液體灌注，灌注壓力不超過40cmH2O。術后必須留置較粗管徑的引流管，以增加引流效果。第27頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

3、尿外滲

常見術中輸尿管管壁的損傷，術中灌注的液體量較大、術后血凝塊或膿苔阻塞輸尿管管腔所致。一般留置好內支架，充分引流即可。

4、輸尿管狹窄或閉塞

術中操作輸尿管鏡時損傷了輸尿管壁深層，術后疤痕收縮，則易引起輸尿管狹窄。發生部位常在輸尿管膀胱壁段。預防主要是在操作輸尿管鏡時，小心謹慎，避免過多損傷輸尿管粘膜。另外，留置導管，特別要根據術中損傷的程度，選擇不同類型導管及決定導管留置時間。第28頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

5、輸尿管支架存留、內縮或