臨床診療指南

骨外科

目錄

第一章上肢骨折.................................................................4

第一節鎖骨骨折............................................................4

第二節尺樓骨骨折..........................................................5

第三節梯骨遠端骨折........................................................7

第二章手外傷...................................................................8

第三章下肢骨折................................................................11

第一節骸骨骨折...........................................................11

第二節脛腓骨干骨折.......................................................12

第三節踝部骨折...........................................................13

第四節跟骨骨折...........................................................14

第四章周圍神經損傷...........................................................16

第一節總論................................................................16

第二節槎神經損傷.........................................................19

第三節正中神經損傷.......................................................19

第四節尺神經損傷.........................................................20

第五節股神經損傷.........................................................21

第六節坐骨神經損傷.......................................................21

第七節脛神經損傷.........................................................22

第八節腓總神經損傷.......................................................22

第五章運動系統慢性損傷.......................................................22

第一節概論................................................................22

第二節肩關節周圍炎.......................................................24

第三節狹窄性腱鞘炎.......................................................26

第四節肱骨外上牌炎.......................................................27

第六章運動系統畸形...........................................................28

第一節先天性肌性斜頸.....................................................28

一、定義....................................................................28

二、診斷與鑒別診斷.........................................................28

（一）病史中可有難產病史，如臀位產、產鉗引產、產程延長等情況，第一胎更為重要。

.........................................................................................................................................................................................................28

（四）鑒別診斷.............................................................28

三、治療....................................................................29

第二節先天性股關節脫位...................................................29

一、定義....................................................................29

二、診斷與鑒別診斷.........................................................30

（三）鑒別診斷.............................................................31

三、治療....................................................................31

第三節先天性馬蹄內翻足...................................................32

一、定義....................................................................32

二、診斷與鑒別診斷.........................................................32

（三）鑒別診斷.............................................................33

三、治療....................................................................33

第四節平足癥.............................................................34

一、定義....................................................................34

二、診斷....................................................................34

三、預防與治療.............................................................35

（-）非手術治療...........................................................35

第五節蹲外翻.............................................................35

一、定義....................................................................35

二、診斷....................................................................35

三、預防和治療.............................................................35

第七章骨腫瘤..................................................................36

第一節骨軟骨瘤...........................................................36

第二節軟骨瘤.............................................................38

第三節骨巨細胞瘤.........................................................40

第四節骨囊腫.............................................................42

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第一章上肢骨折

第一節鎖骨骨折

一、定義

鎖骨骨折(fractureofclavicle)是指鎖骨干骨皮質連續性的中斷。鎖骨干較細，有彎曲

呈"S"形。內側半彎凸向前，外側半彎凸向后。內端與胸骨相連構成胸鎖關節，外側與肩峰

相連構成肩鎖關節，橫架于胸骨和肩峰之間，是肩胛帶與軀干唯一聯系支架。鎖骨骨折是常

見的骨折之一，約占全身骨折的6%左右，好發于青少年。

二、分類

按骨折部位可分為鎖骨外1/3,中1/3和內1/3骨折。

三、診斷與鑒別診斷

(-)診斷要點

1.病史直接或間接暴力史。

2.癥狀與體征骨折后局部腫脹，壓痛或有畸形，可能摸到骨折斷端，有骨擦感。傷

肩下沉并向前內傾斜，上臂貼胸不敢活動，健手托扶患側肘部，以減輕上肢重量牽拉引起疼

痛。幼兒多為青枝骨折，皮下脂肪豐滿，畸形不明顯，因不能自述疼痛位置，只有啼哭表現，

但病兒頭多向患側偏斜，頜部轉向健側，此為臨床診斷特點之一。

3.X線拍片可確診(橫斷、粉碎、青枝)。

(二)鑒別診斷

1.胸鎖關節脫位表現兩側胸鎖關節不對稱，鎖骨內端突出或空虛，可有異常活動。

2.肩鎖關節脫位鎖骨外端明顯隆起，肩關節活動受限，X線顯示肩鎖距離增大。

四、治療

(-)幼兒青枝骨折或不全骨折及成人無移位骨折可用三角巾懸吊患肢固定3?6周。

(二)有移位的鎖骨骨折，多采用手法復位，橫"8"字繃帶固定1?2周。手法復位可在局麻

下進行。病人坐在木凳上，雙手插腰，肩部外旋后伸挺胸，醫生位于背后，一腳踏在凳子上，

頂在病人肩胛間區，雙手握住兩肩向后、向外、向上牽拉糾正移位，復位后紗布棉墊保護腋

窩，用繃帶纏繞兩肩在背后交叉呈"8"字形，然后用石膏繃帶同樣固定，使兩肩固定在高度

后伸、外旋和輕度外展位置，固定后即可練習握拳，伸屈肘關節及雙手插腰后伸，臥木板床

休息，肩胛區可稍墊高，保持肩部后伸，術后1周應門診復查。3?4周拆除石膏繃帶。鎖

骨骨折復位并不難，但不易保持位置，愈合后上肢功能無影響，所以臨床不強求解剖復位。

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（三）手術治療

在以下情況可考慮行切開復位內固定術：

1.鎖骨骨折合并神經、血管壓迫癥狀。

2.開放性骨折。

3.陳舊骨折不愈合。

4.骨折移位明顯，手法復位固定無改善，影響外觀。

5.鎖骨骨折合并肩胛骨骨折，形成浮動肩，需手術固定鎖骨以穩定肩胛骨骨折。

（四）手術應根據骨折部位，類型及移位情況選擇鋼板，螺釘或鋼針內固定。術后患肢

懸吊固定。

第二節尺樓骨骨折

一、定義

前臂骨由尺骨及槎骨組成，尺骨和槎骨發生骨折稱之為尺橫骨骨折（fractureofulnaand

radius）。尺骨近端的鷹嘴窩與肱骨滑車構成肱尺關節。橫骨小頭與肱骨小頭構成肱槎關節。

尺槎骨近端相互構成尺榜上關節。尺骨下端為尺骨小頭，借助三角軟骨與腕骨近側列形成關

節。梳骨下端膨大，與尺骨小頭一起，與近側列腕骨形成梳腕關節。棱尺骨下端又相互構成

下尺梯關節。尺槎骨干雙骨折是日常生活及勞動中常見的損傷。前臂解剖功能關系復雜，其

旋轉功能對手部靈巧功能發揮有重要作用，復位要求高。

二、分類

（一）尺槎骨雙骨折

尺槎骨雙骨折甚常見，多發生青少年。尺槎骨雙骨折可發生重疊，幼兒多為青枝骨折

直接暴力：多見打擊或機器傷。骨折為橫型或粉碎型，骨折線在同一平面。

間接暴力：跌倒手掌觸地，暴力向上傳達槎骨中1/3或上1/3骨折，殘余暴力通過骨間

膜轉移到尺骨，造成尺骨骨折。所以骨折線位置低。槎骨為橫型或鋸齒狀，尺骨為短斜型，

骨折移位。

扭轉暴力：受外力同時，前臂又受扭轉外力造成骨折。跌倒時身體同一側傾斜，前臂過

度旋前或旋后，發生雙骨螺旋形骨折。多數由尺骨內上斜向稅骨外下，骨折線方向一致，尺

骨干骨折線在上，梯骨骨折線在下。

（-）槎骨干骨折

直接暴力或間接暴力均可引起槎骨干骨折，骨折多為橫形或短斜形，因有尺骨支撐，樓

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骨骨折短縮移位少見。成人槎骨干上1/3骨折時，附著在樓骨結節肱二頭肌及附著于槎骨上

1/3旋后肌，使骨折近段向后旋轉移位。樓骨干中1/3或下1/3骨折時，骨折線在旋前圓肌

抵止點以下，由于旋前及旋后肌力量相等，骨折近段處于中立位，而骨折遠段受旋前方肌牽

拉，旋前移位，單純稅骨干骨折重疊移位不多。

(三)尺骨干骨折

尺骨單骨折多為暴力直接打擊或擠壓所致，骨折線多為橫形，碟形或粉碎形。骨折可為

裂紋骨折，亦可發生側方移位或成角。因有樓骨支撐，無明顯短縮重疊。單純尺骨干骨折極

少見，多發生在尺骨下1/3,由直接暴力所致，骨折端移位較少。

三、診斷與鑒別診斷

(一)診斷要點

1.病史直接暴力，間接暴力或扭轉暴力史。

2.癥狀與體征前臂局部疼痛、腫脹、肢體畸形及功能受限。檢查可發現骨擦感及假

關節活動。骨傳導音減弱或消失。

3.X線拍片檢查應包括肘關節或腕關節，可發現骨折的準確部位，骨折類型及移位方向，

以及是否合并有稅骨頭脫位或尺骨小頭脫位。尺骨上1/3骨干骨折可合并橫骨小頭脫位，稱

為孟氏(Monteggia)骨折。撓骨干下1/3骨折合并尺骨小頭脫位，稱為蓋氏(Galeazzi)骨折。

(二)鑒別診斷

X線檢查可以明確診斷。

四、治療

(-)手法復位外固定

整復前，根據受傷原理及X線片顯示骨折類型、部位和移位方向，確定整復步驟及復位

手法。病人仰臥，肩外展90°,屈肘90。。中或下1/3骨折時，前臂中立位，即手掌，前臂

和地面平行。上1/3骨折時，稍旋后位，即手掌，前臂和地面有45。傾斜。肘上和手掌兩處

對抗牽引，重疊和成角畸形糾正后，首先采用分骨法，然后根據骨折移位情況可分別用提按，

折頂，搖擺等手法使骨折斷端復位。固定可用4塊小夾板，也可用長臂石膏夾板固定。固定

期間注意松緊度合適，8~12周后拆除外固定，加強功能鍛煉。

(-)受傷時間不長，傷口污染較輕，手術后不會感染或術后不易固定的開放性骨折；上肢

多處骨折，手法復位失敗或整復后固定困難者；合并神經、血管、肌腱損傷；陳舊性重疊旋

轉畸形愈合骨折影響功能，需要手術治療。

(三)康復治療

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1.術后抬高患肢，嚴密觀察肢體腫脹程度，感覺、運動功能及血循環情況，警惕骨筋

膜室綜合征的發生。

2.術后2周即開始練習手指及腕關節活動，4周后開始練習肘、肩關節活動。8~1。周

后X線片證實骨折己愈合，才可進行前臂旋轉活動。

第三節槎骨遠端骨折

一、定義

撓骨遠端骨折（fractureofdistalendofradius）是指距槎骨下端關節面3cm以內的骨折。

這個部位是松質骨和密質骨的交界處，為解剖薄弱處，一旦遭受外力，容易骨折。槎骨下端

關節面呈由背側向掌側，由槎側向尺側的凹面，分別形成掌傾角（10。~15。）和尺傾角（20。~25。）。

梯骨莖突尺側與尺骨小頭橫側構成尺梯下關節，與尺槎上關節一起，構成前臂旋轉活動的解

剖學基礎。樓骨莖突位于尺骨莖突平面以遠l~1.5cm。尺槎骨下端共同與腕骨近側列形成腕

關節。

二、分類

（-）伸直型骨折（Colles骨折）最常見，多為間接暴力致傷。跌倒時腕背伸掌心觸地，前臂

旋前。骨折線多為橫形。兒童可為骨命分離，老年常為粉碎骨折。骨折遠端向背側、梯側移

位，近端向掌側移位，可影響掌側肌腱活動。暴力輕時可發生嵌插骨折無移位。粉碎骨折可

累及關節，或合并下槎尺關節韌帶斷裂，下尺稅關節脫位，分離，或造成尺骨莖突撕脫。

（二）屈曲型骨折（Smith骨折）較少見。骨折發生原因與伸直型相反,故又稱"反科雷氏"骨折。

跌倒時腕掌屈，手背觸地發生橫骨遠端骨折。骨折遠端向掌側移位，骨折近端向背側移位。

（三）巴通（Barton）骨折較少見，骨折指槎骨遠端背側，掌側緣骨折，合并腕關節半脫位者。

三、診斷與鑒別診斷

（-）診斷要點

1.病史直接或間接暴力史。

2.癥狀與體征傷后腕部腫脹，疼痛，可出現典型畸形姿勢，伸直型骨折移位明顯時，

側面看呈“銀叉”狀畸形，正面看呈“槍刺”樣畸形。檢查局部壓痛明顯，腕關節活動受限。

3.X線拍片伸直型骨折為：骨折遠端向槎側及背側移位，近端向掌側移位，可同時伴有

下尺樓關節脫位。屈曲型骨折為：骨折近端向背側移位，遠端向掌側及梯側移位，與伸直型

骨折移位方向相反。

（-）鑒別診斷

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1.Colles骨折多發生于撓骨遠端的松質骨骨質，且向背側移位者，X線檢查可鑒別。

2.Smith骨折指槎骨遠端骨折其遠端向掌側移位，合并下尺槎關節脫位，X線檢查可

鑒別。

3.Barton骨折指撓骨遠端背側，掌側緣骨折，合并腕關節半脫位者。骨折線通過關節

面，X線檢查可鑒別。

四、治療

（一）手法復位小夾板或石膏固定

新鮮有移位梯骨遠端骨折，應盡早整復、固定。下面以伸直型骨折為例介紹兩種復位固

定方法。整復前了解移位方向及決定采用手法，局麻或臂叢麻醉。

1.牽抖復位法適用于骨折遠端向背側移位或骨折斷端向掌成角，但骨折非累及關節,

不是粉碎者。患者坐位或臥位，屈肘902前臂中立位，一助手握住上臂，術者兩手緊握手腕，

雙拇指放在骨折遠端背側，觸摸準確繼續牽引，待重疊基本矯正后，稍旋后猛力牽抖，同時

掌屈尺偏，骨折得到復位。

2.提按復位法適用于老年性患者,骨折累及關節，粉碎骨折病人。患者平臥屈肘903

前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂對抗牽引，待嵌插骨折矯正后，術

者先矯正旋轉移位及側方移位，然后雙拇指擠按骨折遠端背側，其他手指置近端掌側向上端

提，骨折即可復位。整復后小夾板固定或石膏固定在屈腕尺偏位，2周后換中立位繼續固定

2周。無移位槎骨遠端骨折僅用小夾板或石膏固定3?4周。屈曲型骨折復位方法相似，復

位和固定方向相反。

（二）切開復位內固定

手法復位失敗或外固定不能維持復位；可切開復位用T形鋼板、螺釘或鋼針固定，也可

用外固定支架固定。

（三）康復治療

術后應早期進行手指屈伸活動，4~6周后去除外固定后，逐漸鍛煉腕關節活動，并可配

合理療、體療及中醫藥治療。

第二章手外傷

一、定義

手是人類生活和工作的重要器官，人類活動每時每刻都要使用手，因此手的損傷是十分

常見的。手的結構精細，功能復雜。受傷時常伴不同程度的皮膚缺損，骨關節、神經、肌腱

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和血管的損傷。

二、診斷與鑒別診斷

(―)病史與體征

手的開放性損傷包括刺傷，切割傷，撕裂傷，擠壓傷，爆炸傷和燒傷。可引起毀形、缺

損，及功能障礙或喪失。

1.手的屈肌損傷呈伸直位畸形，屈曲功能障礙。手指的伸肌損傷呈屈曲位畸形、伸直

障礙，伸肌中央束斷裂，近指間關節"鈕扣”樣畸形。手指的屈肌腱損傷時手指伸直角度加大。

2.手的神經損傷，其支配區的感覺喪失及主動運動喪失可分別呈垂腕，猿手或爪狀手

等畸形。

3.手的骨關節損傷可因其骨折脫位而引起疼痛、腫脹，各種畸形及異常活動。

(二)特殊體格檢查方法

1.屈指肌腱的檢查方法固定傷指中節，讓患者主動屈曲遠側指間關節，如果不能屈

曲者，則為指深屈肌腱斷裂。固定傷指以外的手指，讓患者主動屈曲近側指間關節，如果不

能屈曲者，則為指淺屈肌腱斷裂。檢查拇長屈肌腱功能時，固定拇指近節，讓患者主動屈曲

指間關節。

2.手部神經檢查正中神經損傷后拇指不能對掌、不能向前與手掌平面形成90。，大

魚際肌萎縮、拇指內收形成"猿手"畸形。拇、食、中指、環指機側半掌面及相應指遠節背面

失去感覺。尺神經損傷后可出現手部爪狀畸形，手內肌廣泛癱瘓，小魚際肌萎縮，掌骨間明

顯凹陷，手掌尺側、小指全部和環指尺側半感覺消失。稅神經僅支配部分手背感覺。

3.血管的檢查Allen試驗檢查尺、梯動脈通暢和二者間的吻合情況。試驗方法為：囑

病人用力握拳，將手中血液驅至前臂，檢查者用力壓迫樓、尺.動脈，不讓血液通過。此時

手部蒼白缺血，然后依次放開尺、槎動脈觀察手部顏色的變化情況。

(三)特殊檢查

行手部或手指的X-rays檢查，觀測手部骨骼、關節損傷情況。

三、治療

(-)急診外科處理

初期外科處理是處理手外傷的主要環節,也是今后再次處理的基礎。其處理原則是：早

期徹底清創，防止傷口感染；盡量修復損傷的組織，最大限度地保留手的功能。具體步驟是

①清創②修復組織③閉合傷口④包扎固定。傷口要及時止痛，注射破傷風抗毒素和抗感染藥

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（-）手術治療

1.麻醉手術應在完善的麻醉下進行。單指外傷，可用指神經阻滯麻醉；傷口累及手掌、

手背或多指損傷，可作腕部神經阻滯；較大的傷口，最好在臂叢麻醉下進行。

2.清創清創的目的是清除傷口內的污物及異物，去除失去活力的組織，使污染傷口

變成清潔傷口（不是無菌傷口）以預防感染。但強調：

要認真做好傷口清洗，雖方法簡單，卻實為預防傷口感染的重要步驟，應十分認真進行。.

應遵循清創術的原理，由外及里、由淺入深地按層次有計劃清創。手的結構復雜、精細、循

環豐富，清創時要盡可能保留有血供的組織，少切除皮緣。.在有計劃清創的同時，全面、

系統檢查損傷組織，估計損傷程度及范圍，必要時松止血帶觀察組織（如肌肉、皮膚等）的

循環，以便制定全面的手術計劃。

3.處理損傷的組織，只要條件許可，應盡可能一期修復損傷的組織。因為這時解剖關

系清楚，繼發變性輕微，不僅手術操作容易，而且效果好，功能恢復快。處理順序是：骨、

關節的處理。與一般的清創原則一樣，盡量保留骨碎片，僅去除完全游離的小骨片。復位后

用克氏針交叉固定。長斜形骨折也可用加壓螺絲釘。不作通過鄰近關節的髓內固定。縫合開

放的關節囊。修復肌腱、神經。一側指動脈或指總動脈損傷，對手指循環影響不大，可不修

復。兩側指動脈全斷，常造成手指供血不足，則需修復。

4.閉合傷口閉合傷口是預防傷口感染的重要措施。只有徹底清創基礎上閉合了傷口，

才能保護外露的深部組織，阻止細菌入侵，防止感染。手的循環豐富，抗感染能力強，手部

閉合傷口時限一般可延長至受傷后12小時。但也不是固定不變的，可根據受傷性質、污染

程度及氣溫高低等而增減，閉合傷口有以下幾種方法:直接縫合皮膚沒有缺損或缺損很少，

可直接縫合，但切忌勉強作張力縫合。對跨越關節、與掌紋垂直、與指蹊平行的直線傷口，

要作局部"Z”形皮瓣轉移，避免疤痕攣縮。游離植皮皮膚缺損創面的基底仍保留血運良好的

組織床，骨質、肌腱沒有裸露，可進行游離植皮，骨質、肌腱小片外露可用附近軟組織（肌

肉、筋膜）或軟組織瓣覆蓋，再行植皮。一般以中厚皮片為好，指腹、手掌也可用全厚皮片。

皮瓣覆蓋骨質、肌腱后有較大裸露時、常需皮片覆蓋。

（三）手的功能恢復

對待手部損傷，除及時正確地進行初期外科處理和必要的晚期處理外，還應該充分發揮

傷員的主觀能動作用，積極地、長期地進行手的功能鍛煉，多使用患手，應用理療、體療、

彈性夾板等輔助方法，爭取最大限度地恢復手的功能。

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1.功能鍛煉分主動及被動鍛煉，應從早期開始，有計劃地進行。在石膏固定期間以

主動鍛煉為主，積極活動未固定的手指及上肢的各關節。固定部位亦可作肌肉靜力收縮練習

(肌腱縫合術后早期不作)。去除固定后，仍以主動活動為主，亦需逐漸作關節被動活動。

要求傷員在醫生指導下長期刻苦鍛煉，從輕到重、從小到大地活動每個關節。此外，積極使

用患手是最好的功能鍛煉方式，日常生活及工作中應盡量運用患手，如拿筷子、執筆、扣鈕

扣和系鞋帶以及使用鉗子、螺絲刀等工具、也可執鋼球、玻璃球練習。總之，要充分發揮傷

員的積極性，主動堅持功能鍛煉。

2.物理療法及體育療法理療能促進手部循環，消除水腫和軟化疤痕等，有利于手的

活動，但不能代替功能鍛煉。體療是在醫生指導下，對患手作適當的按摩活動，利用各種器

械練習關節活動。理療與體療相互配合，收效更好

3.支具治療關節活動受限或僵硬的患手，配戴各種彈簧夾板，利用彈簧或橡皮筋的

彈性持續牽引，幫助關節主動、被動活動，預防或糾正關節、肌腱、肌肉的粘連與攣縮。

第三章下肢骨

第一節能骨骨折

一、定義

骸骨的骨質不連續或完整性破壞稱骸骨骨折(fractureofthepatella),

二、分類

暴力直接作用于能骨，如跌倒時跪地，骸骨直接撞擊地面，發生骨折。由于肌肉的強力

牽拉，如跌倒時，為了防止倒地，股四頭肌猛烈收縮以維持身體穩定，將骸骨撕裂。直接暴

力常致酸骨粉碎骨折；肌肉牽拉暴力常致骸骨橫形骨折。根據受傷時的姿勢，肌牽拉力的大

小，骨折可發生在骸骨上極、骸骨中份和腿骨下極。

骰骨骨折導致骰骨軟骨面損傷，同時，也使相對的股骨骸面的軟骨損傷。由于軟骨的再

生能力極低，即使修復骸骨以后，也可能出現微股關節創傷性關節炎。隨著骸骨骨折分離移

位的程度不同，骸骨腱膜和關節囊也有不同程度的損傷，若修復不好，將嚴重影響伸膝功能。

三、診斷

骰骨骨折多發生于青壯年。受傷后，膝前方腫脹，瘀斑，膝關節不能伸直、呈半屈狀態。

檢查可發現骸骨前方壓痛，受傷早期可捫到骨折分離出現的凹陷，擠壓骸骨疼痛加重。由于

關節內積血，可出現浮微試驗陽性。膝關節的正、側位X線拍片可明確骨折的部位、類型及

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移位程度，是選擇治療方法的重要依據。

四、治療

無移位的骸骨骨折采用非手術方法治療。早期冷敷，加壓包扎，減少局部出血。保持膝

關節伸直位，用石膏托或下肢支架固定，即可開始股四頭肌等長收縮。6周后開始作膝關節

主動屈伸活動訓練。在固定過程中，若關節內血腫張力大，可在嚴格無菌條件下抽出積血，

加壓包扎。有移位的橫形骨折，如果移位在0.5cm以內，可采用非手術方法治療。超過0.5cm

的分離應手術治療，采用切開復位張力帶鋼絲固定，或鋼絲捆扎固定。骸骨的粉碎骨折如果

關節軟骨面不平整，均應行手術治療，恢復關節面的平滑，復位后用鋼絲環繞捆扎固定。8

周開始功能訓練。對嚴重粉碎骨折，無法恢復嵌骨軟骨面完整性時;可摘除嵌骨，修補韌帶

及關節，術后3?4周開始進行功能鍛煉。

第二節脛腓骨干骨折

一、定義

脛腓骨干的骨質缺損、不連續稱脛腓骨干骨折(fractureofthetibiaandfibula),臨床上

以脛腓骨干雙骨折為最多。

二、分類

可分為三種類型。

(-)脛腓骨干雙骨折

(~)單純脛骨干骨折

(三)單純腓骨骨折

三、診斷

骨折多由強大暴力引起，傷后局部腫脹，疼痛嚴重，畸形及功能障礙。注意軟組織損傷

程度，有無血管神經損傷有無急性骨筋膜間室綜合征，X線檢查可以明確骨折的類型及移位

情況。

四、治療

(~)非手術治療

1.脛腓骨骨干骨折的治療目的是矯正成角、旋轉畸形，恢復脛骨上、下關節面的平等

關系，恢復肢體長度。無移位的脛腓骨干骨折采用小夾板或石膏固定。有移位的橫形或短

斜形骨折采用手法復位，小夾板或石膏固定。固定期應注意夾板和石膏的松緊度，并定時行

X線檢查，發現移位應隨時進行夾板調整，或重新石膏固定，6?8周可扶拐負重行走。

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2.不穩定的脛腓骨干雙骨折可采用跟骨結節牽引，克服短縮畸形后，施行手法復位,

小夾板固定。牽引中注意觀察肢體長度，避免牽引過度而導致骨不愈合。6周后，取消牽引,

改用小腿功能支架固定，或行走石膏固定，可下地負重行走。

3.單純脛骨干骨折由于有完整腓骨的支撐，多不發生明顯移位，用石膏固定6~8周后

可下地活動。

4.單純腓骨干骨折，若不伴有脛腓上、下關節分離，亦不需特殊治療。

(-)手術治療

不穩定的脛腓骨干雙骨折在以下情況時，采用切開復位內固定。

1.手法復位失敗；

2.嚴重粉碎性骨折或雙段骨折；

3.在直視下污染不重，受傷時間較短的開放性骨折。復位成功后，可選擇鋼板螺釘或

帶鎖髓內針內固定，也可采用外固定器固定。

第三節踝部骨折

一、定義

踝關節由脛骨遠端、腓骨遠端和距骨體構成。脛骨遠端內側突出部分為內踝，后緣呈唇

狀穿越為后踝，腓骨遠端突出部分為外踝。發生在此部位的骨折稱踝部骨折(fractureof

ankle)o

二、分類

(-)I型

內翻內收型當踝關節在極度內翻位受傷時(旋后)，暴力作用通過外側副韌帶傳導致

外踝，引起脛腓下韌帶平面以下的外踝橫形骨折。若暴力作用并未因外踝骨折而衰減，繼續

傳導致距骨，使其撞擊內踝，引起內踝自下而上的斜形骨折。

。II型

分為兩個亞型：①外翻外展型。②內翻內旋型。II型骨折均為三踝骨折。脛腓下韌帶

完整，不發生踝關節脫位是此型骨折的特征。

(三)in型

外翻外旋型踝關節遭受外翻(旋前)暴力時，使內側副韌帶緊張，導致內踝撕脫骨折。

若暴力作用不衰減，使距骨撞擊外踝，導致脛腓下韌帶斷裂，發生脛腓下關節分離。若暴力

繼續作用，經脛腓骨間膜傳導，引起脛腓下韌帶平面以上腓骨的斜形或粉碎形骨折，有時暴

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力傳導可達腓骨上端，發生高位腓骨骨折。

三、診斷

踝部受傷后，局部腫脹明顯，瘀斑，出現內翻或外翻畸形，活動障礙。檢查可在骨折處

捫到局限性壓痛。踝關節正位、側位X線拍片可明確骨折的部位、類型、移位方向。對第ni

型骨折，需檢查腓骨全長，若局部有壓痛，應補充照x線片，以明確高位腓骨骨折的診斷。

若判斷有無脛腓下韌帶聯合損傷有困難，可結合CT或MRI輔助診斷。

四、治療

踝關節結構復雜，暴力作用的機制及骨折類型也較多樣。

(-)治療的原則

在充分認識損傷特點的基礎上，以恢復踝關節的結構及穩定性為原則，靈活選擇治療方

案。

(-)非手術治療

無移位的和無脛腓下關節分離的單純內踝或外踝骨折，可用石膏固定6?8周，固定期

可進行功能鍛煉。

(三)手術治療

1.有移位的內踝或外踝單純骨折，由于骨折塊移位導致附著的韌帶松弛，手法復位難

以成功，即使復位成功也難以能維持韌帶張力，應切開復位，松質骨螺釘內固定或可吸收螺

釘固定。

2.脛腓下關節分離常在內、外踝損傷時出現，應首先手術修復內、外側副韌帶，復位

固定骨折，才能使脛腓下關節穩定。為防止術后不穩定，在進行韌帶修復、固定骨折的同時，

用螺釘固定脛腓下關節，石膏固定6?8周.

3.陳舊性雙踝骨折復位不良，距骨有脫位者，應手術將兩踝類節面切斷，復位距骨后，

再復位雙踝，用螺釘內固定。

第四節跟骨骨折

一、定義

發生在跟骨的骨質不連續、錯位、缺損稱跟骨骨折(fractureofthecalcaneus)。

二、分類

(一)以骨折是否影響距下關節分為兩類。

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1.不波及距下關節的跟骨骨折。

（1）跟骨前端骨折，僅波及到跟骰關節。

（2）跟骨結節垂直骨折。

（3）載距突骨折。

（4）跟骨結節的鳥嘴狀骨折。

2,波及距下關節的骨折。

（1）垂直壓縮骨折，跟骨后關節面被距骨所傳導的垂直暴力作用，使跟骨發生壓縮或

塌陷。

（2）單純剪切暴力骨折，剪切暴力使跟骨發生骨折，將跟骨分成前內部分和包括截距突

的后面部分，距骨隨跟骨骨折而楔入，為I度損傷。

（3）剪切和擠壓暴力骨折，骨折的跟骨除有前后兩塊外，前骨塊有縱形裂開，在跖側面

還形成三角形骨塊和附骨竇處的柱狀骨塊。后骨塊內有半月形的后關節面及載距突的后、內

骨折塊嵌入其內，為n度損傷，此型骨折臨床上最為多見。

（4）粉碎骨折，跟骨的前、后及關節面均發生多數骨折，為III度骨折。

三、診斷

在墜落傷后出現跟部疼痛，腫脹，皮下瘀斑，足底扁平及局部畸形，不能行走。檢查跟

部有局限性壓痛，跟骨橫徑較健側增寬，應懷疑有跟骨骨折。X線檢查：跟骨側位及軸位。

必要時作CT了解關節內骨折情況。

四、治療

（-）治療原則

恢復距下關節的對位關系和跟骨結節關節角，維持正常的足弓高度和負重關系。波及距

骨下關節的跟骨骨折的治療以達到解剖復位為目標。

（二）非手術治療

1.在不波及距下關節的骨折中，由于跟骨前端骨折、結節骨折和載距突骨折常移位不

大，管型石膏固定4?6周，即可開始功能訓練。

2.波及距骨下關節的無移位的I度骨折處理同上。

（三）手術治療

1.對于跟骨結節鳥嘴狀骨折，由于減少了關節角，導致足弓塌陷，可采用切開復位，

松質骨螺釘固定，并早期活動踝關節。

2.波及距骨下關節的有移位的骨折，手法復位難以達到治療目的，可采用X線下插入

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骨圓針進行撬撥復位。復位后遺留的骨空隙不能充填，致使復位的骨折塊難以維持在復位位

置，可采用松質骨填充后特制跟骨鈦板固定。術后石膏固定6周。

第四章周圍神經損傷

第一節總論

一、定義

周圍神經損傷比較常見，可造成嚴重的功能障礙，甚至肢體殘廢，治療上非常困難。

二、分類

按周圍神經損傷后其病理改善程度分類，采用較多的有兩種方法.

(―)Seddon(1943)分類法

1.神經震蕩(neurapraxia)

2.軸突中斷(axonotmesis)

3.神經斷裂(neurotmesis)

(二)Sunderland(1951)五度分類法

1.一度僅神經傳導功能喪失，神經軸突仍保持完整或有部分脫髓鞘改變。

2.二度神經軸索中斷，損傷的遠端發生瓦勒變性。

3.三度神經束內神經纖維中斷，但束膜仍保持連續性。

4.四度部分神經束中斷，神經外膜仍完整。

5.五度神經完全離斷，斷端出血、水腫，日后形成瘢痕。

三、臨床表現

(-)運動功能障礙

神經損傷后其所支配的肌肉呈弛緩性癱瘓，主動運動、肌張力和反射均消失。

肌力6級區分法：

M"0"級：無肌肉收縮；M"l"級：肌肉稍有收縮；M"2"級：關節有動作，在不對抗地心

引力的方向，能主動向一定方向活動該關節達到完全的動度；M"3"級：在對抗地心引力的

情況下，達到關節完全動度，但不能對抗阻力；M"4"級：能對抗一定阻力達到關節完全動

作，但肌力較健側差；M"5"級：正常。

(-)感覺功能障礙

皮膚感覺包括觸覺、痛覺、溫度覺。

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感覺6級區分法：

S"0"級：完全無感覺；S"l"級：深痛覺存在；S"2"級：有痛覺和部分觸覺；S"3"級：痛

覺和觸覺完全：S"4"級：痛覺和觸覺完全，且有兩點區別覺，但距離較大：S"5"級：感覺完

全正常。

(三)反射

根據神經的受損情況，出現腱反射減弱或消失。

(四)營養性改變

自主神經功能障礙，表現為皮膚潮紅、皮溫增高、干燥無汗等。

(五)神經干叩擊試驗(Tinel征)。

四、診斷

(-)病史

(二)神經電生理檢查

肌電檢查和體感誘發電位對判斷神經損傷部位和程度以及幫助觀察損傷神經再生及恢

復情況有重要價值。

五、治療

(一)治療原則

盡可能早地恢復神經的連續性及良好對接縫合神經。

1.閉合性損傷(closedinjury)多為牽拉傷、鈍挫傷。對暴力程度輕、臨床癥狀較

輕者一般可觀察3個月。若超過3個月仍未見恢復，應手術探查。對于暴力嚴重、臨床判斷

已屬Sunderland四度、五度的損傷，應早期手術探查。

2.開放性損傷(openinjury)原則上按損傷的程度、傷后時間、創面有無污染、有

無復合損傷等決定神經損傷的修復時間。

(1)一期修復(primaryrepair)指傷后6-8小時.優點：解剖清楚，神經斷端整齊、

無張力、易辨認，易于對合。若不能一期修復，將斷端與局部軟組織暫時固定。

(2)延遲一期修復(delayedprimaryrepair)指傷口愈合后2—4周內修復。原因：

損傷當時全身情況欠佳，傷口污染或缺損嚴重。

(3)二期修復(secondaryrepair)指傷后1--3個月內修復。原因：急診時神經損傷

合并肌腱、骨骼或皮膚嚴重缺損需先修復，早期清創時神經損傷被遺漏。一般需神經移植。

(4)晚期修復(laterepair)指超過6個月以上的神經損傷，多考慮作肌腱移位等矯

形手術。原因：神經遠端萎縮、終末器官纖維化、神經修復效果差。

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神經修復的時機判定不是絕對的時間概念。近年來大量臨床實踐證明，運動終末器官失

神經支配2年以上、感覺終末器官失神經支配10年以上，修復后仍有一定的功能恢復。

(-)手術操作原則

1.熟悉有關解剖

2.配備適用的器械設備放大眼鏡或手術顯微鏡，雙極電凝，顯微手術器械等。

3.注意遵守無創技術原則。

4.切口顯露要充分。

5.分離組織應從正常處至病損處。

6.神經斷端修整至正常切面。

7.準確對合神經干或和功能相同的神經束。

8.無張力下縫合。

9.基床血運充足。

(三)手術方法

根據神經損傷類型、性質、部位等選擇。

1.神經松解術(neurolysis)有兩種：

(1)神經外松解術。

(2)神經內松解術。

2.神經縫合術(neurorrhaphy)有四種：

(1)神經外膜縫合術。

(2)神經束膜縫合術。

(3)神經束膜外膜聯合縫合術。

(4)神經部分斷裂縫合術。

3.神經移植術(nervegrafting)：

(1)神經缺損超過2…4cm或該神經直徑的4倍以上，有兩種：①神經干移植術。②

束間神經電纜式移植術。

(2)神經缺損距離較長(15cm左右)或移植神經基床血循環較差者，可采用吻合血管

的神經移植術。

(3)同種異體或異種異體神經移植術，自體非神經組織的生物材料(骨骼肌、靜脈、

羊膜、筋膜、神經膜管)及非生物合成材料(聚乙醇酸、多聚丙酸管、硅膠管)等橋接神經

缺損的方法，臨床應用鮮見成熟經驗報道。

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4.神經移位術(transpositionofnerve)主要用于臂叢神經根部撕脫傷。

5.神經植入術(implantationofnerve)主要用于神經受到嚴重撕脫、牽拉或火器損

傷，造成神經遠端支配的終末效應器及所支配肌的入肌點或感覺受體的毀損。

(四)療效評定標準

分優、良、可、差四級

優：S4M4以上，無畸形，功能正常或基本正常。

良：S3M3,無畸形或有輕度畸形，功能大部分正常。

可：S2M2,中度畸形，關節活動度稍減少，功能部分保存，有保護性感覺。

差：SiMi以下，畸形明顯，關節僵直，功能喪失。

第二節槎神經損傷

一、臨床表現及診斷

(―)感覺

損傷后上臂下半槎側的后部及前臂后部尤以虎口部皮膚感覺減退或消失。

(二)運動

1.槎神經在上臂損傷各伸肌廣泛癱瘓，腕下垂，拇指和各手指均下垂，不能伸掌指

關節；前臂不能旋后，有旋前畸形，拇指內收畸形。

2.槎神經在前臂損傷(多為骨間背神經損傷)拇指和各手指均下垂，不能伸掌指關節。

二、治療

(-)根據需要采用神經減壓、松解或縫合術。

(-)神經吻合效果較正中神經及尺神經為好。

(三)不能修復神經，可采用前臂屈肌群肌腱轉移術，以改善功能。

(四)神經未恢復前可使用石膏或支具固定，保持腕背伸。

第三節正中神經損傷

一、臨床表現及診斷

(-)感覺

損傷后對手部感覺影響最大。掌側拇、示、中指及環指樓側半，背側示、中指遠節喪失

感覺。由于喪失感覺，手的功能受到嚴重影響，拿東西易掉，無實物感，易受外傷。

(二)運動

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1.腕部正中神經完全損傷大魚際肌（拇對掌、拇短展及拇短屈肌淺頭）癱瘓，拇指

不能對掌，不能與手掌平面形成90度角，不能用拇指指腹接觸其他指尖。猿手畸形。

2.肘部正中神經損傷除上述改變外，尚有旋前圓肌、旋前方肌、槎側腕屈肌、指淺

屈肌、指深屈肌槎側半、拇長屈肌及掌長肌癱瘓，故拇指和示指不能屈曲，握拳時仍伸直。

（三）營養改變

手部皮膚、指甲均有顯著營養改變，指骨萎縮，指端變得小而尖。正中神經損傷常合并

灼性神經痛。

二、治療

（-）早期手術縫合效果一般較好，但手內肌恢復較差。

（二）若神經功能恢復不佳，可采用對掌肌成形術及其他肌腱轉移術。

第四節尺神經損傷

一、臨床表現及診斷

（―）感覺

手掌尺側、小指全部及環指尺側半感覺消失。

（二）運動

1.尺神經在肘上損傷前臂尺側腕屈肌和指深屈肌尺側半癱瘓、萎縮，不能向尺側屈

腕及屈環小指遠側指間關節。手內肌廣泛癱瘓，小魚際肌萎縮，掌骨間肌明顯凹陷。呈爪狀

畸形。

2.尺神經在指深屈肌遠側損傷環指和小指掌指關節過伸，指間關節屈曲，不能在屈

曲掌指關節的同時伸直指間關節。各手指不能內收、外展。手的握力減少約50%,手失去靈

活性。

二、治療

（-）根據損傷情況作松解、減壓或吻合術。

（-）為獲得足夠長度，可將尺神經從尺神經溝移向肘前。

（三）尺神經吻合術的效果不如樓神經和正中神經好。

（四）尺神經吻合時力爭解剖對位，不可有旋轉。

（五）若效果不佳，可轉移示指、小指固有伸肌及指淺屈肌代替手內肌，改善手的功能。

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第五節股神經損傷

一、臨床表現及診斷

（―）感覺

1.高位損傷股前內側及小腿內側感覺喪失。

2.低位損傷可單純隱神經損傷，表現小腿內側感覺障礙。

（~）運動

1.損傷在骼窩上方，則髓腰肌及股四頭肌皆癱瘓，表現不能屈髓及伸膝。

2.在骼腰肌分支以下損傷，僅表現不能伸膝。

二、治療

股神經開放性損傷往往合并骼、股血管傷，應注意急救處理，在修復血管的同時根據傷

情做神經一期修復或二期修復。

第六節坐骨神經損傷

一、臨床表現及診斷

（―）感覺

膝以下除小腿內側及內踝處隱神經供給區外，感覺均消失。

（二）運動

1.損傷部位在坐骨大孔處或坐骨結節以上則股后肌群，小腿前、外、后肌群及足部

肌肉全部癱瘓。

2.在股部中下段損傷因胭神經肌支已大部發出，只表現膝以下肌肉全部癱瘓。

3.如為其分支損傷腓總神經損傷引起的癱瘓輕，而脛神經損傷引起癱瘓嚴重。

（三）營養

往往有嚴重營養改變，足底常有較深的潰瘍。

坐骨神經損傷引起的灼性神經癰較多。

二、治療

（-）若為髏關節脫位或骨盆骨折所致，多系壓迫性損傷。早期復位、解除壓迫，觀察2-3

個月，根據恢復情況，決定是否探查神經。

（二）若為切割傷，早期探查修復，術后固定伸股屈膝位6-8周。

（三）若為火氣傷，早期只清創，傷口愈合3-4周，再行探查修復術。

（四）若為藥物注射性損傷，早期切開減壓，生理鹽水反復沖洗或后期做神經松解術。

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第七節脛神經損傷

一、臨床表現及診斷

(―)感覺

小腿后外側、足外側緣、足跟及各趾的跖側和背側感覺喪失，稱為拖鞋式麻痹區。足底

常有潰瘍，易受外傷、凍傷和燙傷。

(-)運動

脛神經支配小腿后部及足底肌肉，癱瘓后足不能跖屈和內翻，呈仰趾外翻畸形，足內肌

癱瘓引起弓狀足和爪狀趾畸形。

二、治療

(-)根據損傷情況，做神經松解、減壓及縫合術。

(-)足底感覺很重要，即使有部分恢復亦有助于改進足的功能和防止潰瘍。

第八節腓總神經損傷

一、臨床表現及診斷

(―)感覺

小腿外側及足背感覺消失。

(二)運動

小腿伸肌(脛前肌、跑長伸肌、趾長短伸肌和腓骨長短肌)癱瘓，出現患足下垂內翻畸

形。

二、治療

(-)根據情況決定手術方法，必要時手術松解式吻合腓總神經，多數效果好。

(-)若效果不佳，可轉移脛后肌或用短腿支架糾正足下垂。

(三)注意預防。石膏或夾板固定時，在腓骨小頭后加用忖墊保護；胭窩或腓骨頭處手術時

應防止損傷腓總神經。

第五章運動系統慢性損傷

第一節概論

運動系統慢性損傷是臨床常見病損，遠較急性損傷多見。無論是骨、關節、肌、肌腱、

韌帶、筋膜、滑囊及其相關的血管、神經等，均可因慢性損傷而受到損害，表現出相應的臨

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床征象。人體對長期、反復、持續的姿勢或職業動作在局部產生的應力是以組織的肥大、增

生為代償，超越代償能力即形成輕微損傷，累積、遷延而成慢性損傷。當人體有慢性疾病、

或退行性變時，可降低對應力的適應能力；局部有畸形時，可增加局部應力；在工作中注意

力不集中、技術不熟練、姿勢不準確或疲勞等，均可使應力集中，這些都是慢性損傷的病因。

手工業和半機械化產業工人、體育工作者、戲劇和雜技演員、伏案工作者及家庭婦女均是本

類疾病的好發者。慢性損傷是可以預防的，應預防其發生和復發，并防治結合，以增加療效。

單治不防，癥狀往往復發，反復發作者，治療甚為困難。

一、臨床特點

慢性損傷雖可發生在多種組織及器官，但臨床表現卻常有以下共性：①軀干或肢體某部

位長期疼痛，但無明顯外傷史；②特定部位有一壓痛點或包塊，常伴有某種特殊的體征；③

局部炎癥不明顯；④近期有與疼痛部位相關的過度活動史；⑤部分病人有可能產生慢性損傷

的職業、工種史。

二、治療原則

（-）本病是慢性損傷性炎癥所致，故限制致傷動作、糾正不良姿勢、增強肌力、維持關節

的不負重活動和定時改變姿勢使應力分散是治療的關犍。

（二）理療、按摩等方法可改善局部血循環、減少粘連，有助于改善癥狀。局部涂擦，外敷

及熏蒸等方法也有較好效果。

（三）局部注射腎上腺皮質類固醇（醋酸強地松龍、甲基強地松龍等）有助于抑制損傷性炎癥，

減少粘連，是臨床上最常用的行之有效的方法。國內使用這一療法已40余年，絕大多數病

人由此而解除痛苦。使用時必須注意：①診斷明確，一定是慢性損傷性炎癥，而非細菌性炎

癥或腫瘤；②嚴格無菌技術；③注射部位準確無誤：④按規定劑量及方法進行。

（四）非留體抗炎藥

目前用于慢性損傷的非鉛體抗炎藥物不下40余種，長期使用均有不同程度副作用。使

用時可考慮以下幾點：①必要時才短期使用；②交替使用不同種類藥物；③使用腸溶型或控

釋劑；④同時輔以肌肉解痙藥和鎮靜劑以增加療效，減少抗炎藥劑量。

（五）手術治療

對某些非手術治療無效的慢性損傷，如狹窄性腱鞘炎、神經卡壓綜合征及腱鞘囊腫等可

行手術治療。

三、預防

多數慢性損傷均有可能預防其發生。對運動員、戲劇、雜技演員進行科學訓練；流水線

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工作人員定時作工間操；長期固定姿勢工作者，定時改變姿勢等均有助于分散應力、改善血

循環，以減少局部累積性損傷。當慢性損傷癥狀首次發生后，在積極治療的同時，應提醒病

人重視損傷局部的短期制動，以鞏固療效、減少復發。

第二節肩關節周圍炎

肩周炎又叫肩關節周圍炎或肩關節周圍組織炎，是中、老年人的一種常見病。因此病

多發生在50歲左右，有人稱它為“五十肩”。也稱粘連性關節囊炎，俗稱凝肩。它是肩周肌

肉、肌腱、滑囊和關節囊等軟組織的慢性炎癥，形成關節內外粘連，阻礙肩的活動。臨床特

征為肩痛和活動障礙。

二、病因

肩周炎的發病原因常因肩部慢性勞損、退變或一次急劇的創傷，引起肩部軟組織急、

慢性無菌性炎癥反應。

（一）肩部原因

1.本病大多發生在50歲以上中老年人，軟組織退行性變，對各種外力的承受能力減弱

是基本因素；

2.長期過度活動，姿勢不良等所產生的慢性致傷力是主要的激發因素；

3.上肢外傷后肩部固定過久，肩周組織繼發萎縮、粘連；

4.肩部急性挫傷、牽拉傷后因治療不當等。

（二）肩外因素

頸椎病，心、肺、膽道疾病引起肩部牽涉痛，肩部股肌肉持續痙攣、缺血造成肩周炎。

三、臨床表現

（一）肩部疼痛

起初時肩部呈陣發性疼痛，多數為慢性發作，以后疼痛逐漸加劇或鈍痛，或刀割樣痛，

且呈持續性，氣候變化或勞累后，常使疼痛加重，疼痛可向頸項及上肢（特別是肘部）擴散，

當肩部偶然受到碰撞或牽拉時，常可引起撕裂樣劇痛，肩痛晝輕夜重為本病一大特點，多數

患者常訴說后半夜痛醒，不能成寐，尤其不能向患側側臥。若因受寒而痛者，則對氣候變化

特別敏感。

（-）肩關節活動受限

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肩關節向各方向活動均可受限，以外展、上舉、內外旋更為明顯，隨著病情進展，由于

長期廢用引起關節囊及肩周軟組織的粘連，肌力逐漸下降，加上喙肱