第三章分娩期婦女的護(hù)理目的要求1、掌握分娩的一些基本概念、影響分娩的因素及其特點。2、解釋分娩機制。3、掌握臨產(chǎn)的診斷。4、掌握產(chǎn)程分期。5、能運用護(hù)理程序?qū)Ψ置淦趮D女進(jìn)行整體護(hù)理。內(nèi)容第一節(jié)決定分娩的因素第二節(jié)枕先露的分娩機制第三節(jié)先兆臨產(chǎn)及臨產(chǎn)診斷第四節(jié)分娩期護(hù)理管理第一產(chǎn)程婦女的護(hù)理第二產(chǎn)程婦女的護(hù)理第三產(chǎn)程婦女的護(hù)理※走進(jìn)醫(yī)學(xué)前沿基本概念分娩（delivery)：妊娠滿28周及以后，胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)發(fā)動到從母體全部娩出的過程。足月產(chǎn)(termdelivery)：妊娠滿37周不足42周分娩（259～293）天。早產(chǎn)(prematuredelivery)：妊娠滿28周不足37周間分娩（196～258）天。過期產(chǎn)(posttermdelivery)

：妊娠滿42周及以后分娩（294天及以上）。第一節(jié)決定分娩的因素

影響分娩的因素有產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒和精神心理因素，分娩的順利進(jìn)行有賴于這些因素之間相互適應(yīng)和協(xié)調(diào)。這些因素都正常或相互適應(yīng)，分娩才能夠順利進(jìn)行，這些因素異常，無論單發(fā)或合并存在，均可導(dǎo)致難產(chǎn)。一、產(chǎn)力

二、產(chǎn)道（真骨盆、軟產(chǎn)道）★1、骨產(chǎn)道：骶骨、尾骨、左右2塊髖骨①入口平面(Pelvicinletplane)界限：前為恥骨聯(lián)合，兩側(cè)為髂恥緣，后為骶岬上緣（橫橢圓形）。入口前后徑（真結(jié)合經(jīng)）：11cm。入口橫徑：13cm。斜徑（2條、左、右）：12.75cm。骨盆入口平面圖②中骨盆平面(midplaneofpelvis)界限：前方為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為坐骨棘，后方為骶骨下段。（縱橢圓形）中骨盆前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點到骶骨下緣間的距離，平均值11.5cm。中骨盆橫徑：兩側(cè)坐骨棘間的距離，10cm。中骨盆平面圖③出口平面(pelvicoutletplane)出口前后徑：恥骨聯(lián)合下緣到骶尾關(guān)節(jié)間的距離，11.5cm出口橫徑：兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)間的距離，9cm前矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣到坐骨結(jié)節(jié)間徑中點之間的距離，平均6cm后矢狀徑：骶尾關(guān)節(jié)到坐骨結(jié)節(jié)間徑中點之間的距離，平均9cm。意義：出口橫徑短時，出口橫徑與后矢狀徑之和大于15cm，一般胎頭可用后三角形分娩。骨盆出口各徑線圖2、軟產(chǎn)道圖臨產(chǎn)后軟產(chǎn)道的變化圖

軟產(chǎn)道在臨產(chǎn)后的變化④骨盆軸（axisofpelvis）：連接骨盆各假想平面中點間的連線。⑤骨盆傾斜度(inclinationofpelvis)：婦女站立時，入口平面和地平面所成的角度，一般60°過大影響銜接。骨盆傾斜度圖

骨盆傾斜度骨盆軸圖三、胎兒1、大小（1）胎頭的顱骨：頂骨、額骨、枕骨（2）徑線：雙頂徑（9.3cm),枕額徑（11.3cm），枕下前囟徑（9.5cm），枕頦徑（13.3cm）2、胎位3、畸形

胎頭顱骨、顱縫、囟門、徑線圖第二節(jié)枕先露的分娩機制分娩機制(mechanismoflabor):胎兒先露部位為了適應(yīng)骨盆各個平面的不同形態(tài)，被動地進(jìn)行一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，以最小經(jīng)線通過產(chǎn)道的過程，整個過程分解為銜接、下降、俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)。銜接（engagement）胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達(dá)坐骨棘水平稱為銜接，以枕額徑銜接。下降(descent)胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動作，為產(chǎn)程進(jìn)展的標(biāo)志。俯屈(flexion):胎頭下降到骨盆底的時候，處于半俯屈的胎頭枕部遇到肛提肌的阻力，使下頦抵達(dá)胸部，變枕額徑為枕下前囟徑。內(nèi)旋轉(zhuǎn)(internalrotation)：胎頭達(dá)中骨盆平面時，為適應(yīng)中骨盆的大小，枕部向母體前方旋轉(zhuǎn)45°。胎頭俯屈

胎頭俯屈胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)

胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)胎頭仰伸

胎頭仰伸胎頭外旋轉(zhuǎn)

胎頭外旋轉(zhuǎn)胎頭娩出過程

胎頭娩出過程胎肩娩出

胎肩娩出第三節(jié)先兆臨產(chǎn)及臨產(chǎn)診斷三、產(chǎn)程的分期第四節(jié)分娩期護(hù)理管理

一第一產(chǎn)程的護(hù)理

2、護(hù)理評估(1)病史年齡、身高、體重、營養(yǎng)、病史、過敏史月經(jīng)、生育、分娩史本次妊娠經(jīng)過：末次月經(jīng)、有無陰道流血、妊高征等。記錄血、尿常規(guī)數(shù)據(jù)、骨盆測量、胎心、胎位。態(tài)度和藹（2）身心狀況肛查圖產(chǎn)程圖產(chǎn)程圖胎頭下降以坐骨棘水平為準(zhǔn)，棘上為負(fù)，棘下為正。肛門檢查：胎膜情況：記錄破膜的時間、羊水的性狀、顏色、流出量，聽胎心。正常羊水無色、無味、略混濁、不透明。（3）輔助檢查3、可能的護(hù)理診斷

4、預(yù)期目標(biāo)產(chǎn)婦表示不適程度減輕。產(chǎn)婦能描述正常分娩過程及各產(chǎn)程的配合行為。產(chǎn)婦主動參與和控制分娩過程。5、護(hù)理措施（2）心理護(hù)理（3）觀察生命體征：T、P、R，各2次/日、Bp1次/日（4）促進(jìn)舒適：提供良好的環(huán)境，護(hù)理人員態(tài)度和藹。清潔衛(wèi)生：護(hù)士協(xié)助洗臉、擦汗、更衣、更換床單，大小便后會陰沖洗、保持會陰清潔干燥。排尿排便：排尿排便灌腸禁忌癥（5）產(chǎn)程觀察胎心監(jiān)測：方法有二

聽：間歇期每2小時1次，每次聽1分鐘，注意心率、心律、心音強弱，并做記錄

胎心監(jiān)護(hù)儀：20分鐘，超過160次/分，低于120次/分，提示胎兒窘迫。胎頭高低圖示

開1指2cm開2指3.5～4cm

擴張1／3開3指5.5～6cm

擴張1／2開4指7.5～8cm

6、結(jié)果評價產(chǎn)婦表示不同程度的不適減輕，保持適當(dāng)?shù)臄z入和排泄，沒有痛苦面容。產(chǎn)婦能描述正常分娩的過程及各產(chǎn)程的配合措施。產(chǎn)婦能積極參與和控制分娩過程，適當(dāng)休息、活動，配合檢查。二、第二產(chǎn)程的護(hù)理胎頭著冠2、護(hù)理評估3、可能得護(hù)理診斷4、預(yù)期目標(biāo)產(chǎn)婦及新生兒沒有產(chǎn)傷產(chǎn)婦正確使用腹壓，積極參與、控制分娩過程。5、護(hù)理措施

5、護(hù)理措施

外陰部擦洗順序圖示接產(chǎn)步驟會陰切開臍帶繞頸的處理

物品準(zhǔn)備（5）接產(chǎn)未破膜者人工破膜接產(chǎn)要領(lǐng)會陰切開臍帶處理：結(jié)扎、剪短、殘端用2.5%碘酒及75的酒精消毒、包扎。新生兒處理：產(chǎn)婦看清性別、保暖。

6、結(jié)果評價（1）產(chǎn)婦沒有會陰裂傷（2）新生兒沒有頭顱血腫，鎖骨骨折等產(chǎn)傷。（3）產(chǎn)婦正確使用腹壓，積極參與，控制分娩過程。三、第三產(chǎn)程的護(hù)理2、護(hù)理評估胎盤剝離B、胎兒

Apgar評分：呼吸、心率、肌張力、喉反射、皮膚顏色，每項為2分，總分7分以上為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息Apgar評分體征0分1分2分心率0少于100次100次及以上呼吸0淺慢不規(guī)則佳肌張力松弛四肢稍屈四肢活動喉反射無反射有些動作咳嗽、惡心皮膚顏色蒼白青紫紅潤一般情況：體重、身長、頭徑是否與孕周相符；產(chǎn)瘤、頭顱血腫及內(nèi)出血，四肢活動情況及損傷，有無畸形。輔助檢查：根據(jù)病情需要3、可能的護(hù)理診斷組織灌注量改變的危險：與產(chǎn)后出血有關(guān)有親自依附關(guān)系改變的危險：與產(chǎn)后疲憊、會陰切口疼痛或新生兒性別不理想有關(guān)4、預(yù)期目標(biāo)（1）產(chǎn)婦不發(fā)生產(chǎn)后出血（2）產(chǎn)婦接受新生兒、并開始親自間的互動。5、護(hù)理措施

協(xié)助胎盤娩出副胎盤6結(jié)果評價產(chǎn)婦在分娩中及分娩后出血量小于500ml。產(chǎn)婦能接受新生兒并開始與新生兒進(jìn)行目光交流。第四章產(chǎn)褥期管理第一節(jié)產(chǎn)褥期婦女的身心變化產(chǎn)褥期（puerperium)：產(chǎn)婦全身各個器官（除乳房外）從胎盤娩出至恢復(fù)到或接近正常未孕狀態(tài)所需要的時間，一般為6周。一、產(chǎn)褥期婦女的生理調(diào)適1、生殖系統(tǒng)2、其它乳房：泌乳。血液循環(huán)系統(tǒng)：消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)：腹壁二、產(chǎn)褥期的婦女的心理調(diào)適心理調(diào)適：產(chǎn)后產(chǎn)婦需要從妊娠期、分娩期的不適、疼痛、焦慮中恢復(fù)，需要接納家庭新成員及新家庭，這一過程為心理調(diào)適。母子依附關(guān)系的建立依附：嬰兒對照顧者的一種察覺和反應(yīng)。連結(jié)：父母親對孩子所產(chǎn)生的一種特殊感情。這兩個過程是相互的。情緒上的共生：妊娠期和分娩后的依附關(guān)系一樣親密。連接和依附行為從妊娠、分娩、產(chǎn)褥期至4～5個月產(chǎn)生分離個別化行為。依附和分離個別化行為在母子關(guān)系中平行進(jìn)行，直到2歲。母兒逐漸變成2個個體，即擁有健康及親密關(guān)系的人母與人子。母親角色的獲得認(rèn)同行為：首先通過一連串的觸摸認(rèn)同嬰兒，必不可少。提出所有權(quán)行為（視覺上認(rèn)同）：起名、相貌與家人聯(lián)系、哺乳。分極作用：母親認(rèn)同孩子屬于自己，同時尊重孩子是一個獨立的個體。影響母親角色獲得的因素母親年齡社會支持母親對分娩經(jīng)驗的感受早期的母子分離人格特殊品質(zhì)及自我概念養(yǎng)育的態(tài)度產(chǎn)婦及嬰兒的健康狀況1、產(chǎn)后產(chǎn)婦的心理狀況：脆弱和不穩(wěn)定情緒高漲、希望、高興、滿足、幸福、樂觀、壓抑、焦慮。理想母親和現(xiàn)實母親的沖突。生理性排空引起心理上空虛。新生兒不理想而感失望。責(zé)任太多而感恐懼。丈夫注意力轉(zhuǎn)移而感失落。2、心理調(diào)適的主要表現(xiàn)確立家長和孩子的關(guān)系及承擔(dān)母親角色的責(zé)任接納新家庭，調(diào)節(jié)好夫婦及孩子三人之間的關(guān)系母親從情感上和動作上護(hù)理好新生兒。美國心理學(xué)家Rubin心理調(diào)適1、依賴期：產(chǎn)后1～3天。產(chǎn)婦的需要通過他人來滿足。用語言表達(dá)對孩子的關(guān)心談?wù)撊焉铩⒎置涞母惺?、依賴-獨立期：產(chǎn)后3～14天。比較獨立學(xué)習(xí)和練習(xí)護(hù)理孩子感情脆弱，壓抑、易哭泣3、獨立期：產(chǎn)后2周～2個月。新家庭形成，形成新的生活形態(tài)。夫婦二人共同分享歡樂和責(zé)任壓力大，興趣與需要、家務(wù)、育子與夫妻關(guān)系等。第二節(jié)、產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn)及護(hù)理管理3、惡露(lochia)：4、會陰創(chuàng)口：水腫、紅腫、化膿5、胃納：6、排泄：褥汗、尿多和排尿困難、便秘7、乳頭皸裂8、乳房脹痛9、體重減輕10、下肢靜脈血栓形成11、疲乏12、產(chǎn)后壓抑二、處理原則：護(hù)理為主、治療為輔三、護(hù)理評估

心理因素：不良的分娩體驗、疲勞、傷口疼痛、自尊紊亂、缺乏信心、焦慮、壓抑等。3、輔助檢查：4、母乳喂養(yǎng)產(chǎn)婦的評估生理因素：疾病、營養(yǎng)、睡眠、乳房因素、藥物等。心理因素：不良的分娩體驗、疲勞、傷口疼痛、自尊紊亂、缺乏信心、焦慮、壓抑等。社會因素：缺乏支持、工作負(fù)擔(dān)重、婚姻問題、青少年母親、單身母親、多胎、母嬰分離、知識缺乏、離家工作等。四、可能的護(hù)理診斷五、預(yù)期目標(biāo)1、產(chǎn)婦沒有發(fā)生便秘及尿潴留。2、產(chǎn)婦舒適感增加。3、產(chǎn)婦獲得護(hù)理孩子及自己的知識和技巧。4、產(chǎn)父母乳喂養(yǎng)成功。5、產(chǎn)婦表現(xiàn)較高的自尊。六、護(hù)理措施

六、護(hù)理措施2、會陰護(hù)理：水腫：95%酒精或50%硫酸鎂濕熱敷會陰沖洗或擦洗：1：2000新潔而滅血腫：濕敷，遠(yuǎn)紅外線照射、切開處理。切開者對側(cè)臥位

六、護(hù)理措施4、乳房護(hù)理①一般護(hù)理：清潔、干燥；哺乳前按摩乳房；吸盡剩余乳汁；戴適當(dāng)乳罩。②平坦、凹陷的護(hù)理乳頭伸展、牽拉練習(xí)佩戴乳罩先吸平坦側(cè)③乳房脹痛及乳腺炎的護(hù)理盡早哺乳哺乳前熱敷，哺乳后冷敷按摩乳房佩戴乳罩生面餅外敷乳房④乳頭皸裂的護(hù)理姿勢正確哺乳前熱敷增加哺乳次數(shù)、縮短時間嚴(yán)重者吸出哺乳⑤退奶的護(hù)理限湯類飲食、停止哺乳己烯雌酚5mg、tid3天，5mg/日3天。芒硝250克濕敷。生麥芽60～90g克泡茶飲，一劑/日，3～5天。5、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)營養(yǎng)休息與活動心情愉快方法正確出院后指導(dǎo)6、促進(jìn)心理調(diào)適建立良好的關(guān)系母嬰同室提供幫助培養(yǎng)技能，提供自我及新生兒護(hù)理知識指導(dǎo)丈夫及家人7、出院指導(dǎo)營養(yǎng)、活動、休息、衛(wèi)生、心情等計劃生育指導(dǎo)產(chǎn)乳期保健操產(chǎn)后檢查：產(chǎn)后42天一般檢查、婦科檢查、腹部檢查(刀口）、乳房、計劃生育及性生活指導(dǎo)等。乳頭皸裂的護(hù)理退乳5、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)6、促進(jìn)心理適應(yīng)7、出院指導(dǎo)七、結(jié)果評價七、結(jié)果評價1、產(chǎn)婦產(chǎn)后及時排尿、排便。2、產(chǎn)婦主訴舒適，沒用痛苦表情，用正確方法減輕疼痛，睡眠好。3、產(chǎn)婦能正確復(fù)述