急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南急性非靜脈曲張性上消化道出血（acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB）是臨床最常見的危重急癥之一，《中華內科雜志》《中華消化雜志》、《中華消化內鏡雜志》曾于2009年在杭州組織消化內科、消化內鏡、普通外科及危重醫學等多個學科專家進行多次專題討論，共同制定并頒布了《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》，該指南對我國ANVUGIB的臨床診治起到了很好的指導作用?近5年來，隨著各學科技術的飛速發展，對于ANVUGIB的診斷和治療又有了新的研究，2009年頒布的指南已不能完全適應目前臨床實際工作的需要?因此《中華內科雜志》、《中華醫學雜志》、《中華消化雜志》、《中華消化內鏡雜志》于2015年11月再次組織相關領域的專家，結合近年來國內外循證醫學證據及參考更新的國外指南，對2009年頒布的指南修訂如下：1急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南5/8/2024急性非靜脈曲張性上消化道出血（acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB）是臨床最常見的危重急癥之一，《中華內科雜志》《中華消化雜志》、《中華消化內鏡雜志》曾于2009年在杭州組織消化內科、消化內鏡、普通外科及危重醫學等多個學科專家進行多次專題討論，共同制定并頒布了《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》，該指南對我國ANVUGIB的臨床診治起到了很好的指導作用?近5年來，隨著各學科技術的飛速發展，對于ANVUGIB的診斷和治療又有了新的研究，2009年頒布的指南已不能完全適應目前臨床實際工作的需要?因此《中華內科雜志》、《中華醫學雜志》、《中華消化雜志》、《中華消化內鏡雜志》于2015年11月再次組織相關領域的專家，結合近年來國內外循證醫學證據及參考更新的國外指南，對2009年頒布的指南修訂如下：2急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南5/8/2024CONTENTS目錄01定義ANVUGIB的診斷0203ANVUGIB的病因診斷ANVUGIB的定性診斷04070506出血嚴重度與預后的判斷ANVUGIB的治療重要的病因治療3急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南5/8/2024定義ANVUGIB是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術后吻合口附近疾患引起的出血?一項包括93項臨床研究的系統評價顯示其年發病率為（19.4-57.0）/10萬，發病后7d再出血率為13.9%、病死率為8.6%014急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南5/8/2024ANVUGIB的診斷1.癥狀及體征：若患者出現嘔血和（或）黑便癥狀，伴或不伴頭暈、心悸、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環衰竭征象時，急性上消化道出血診斷基本可成立?部分患者出血量較大、腸蠕動過快也可出現血便?少數患者僅有周圍循環衰竭征象，而無顯性出血，此類患者應避免漏診。2.內鏡檢查：無食管、胃底靜脈曲張并在上消化道發現出血病灶，可確診ANVUGIB。3.應避免將下列情況誤診為ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血等）可引起糞便發黑?對可疑患者可行胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗?025急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南5/8/2024ANVUGIB的病因診斷03ANVUGIB的病因：多為上消化道病變所致，少數為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見?近年來服用非甾體類消炎藥（NSAIDs）、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也逐漸成為上消化道出血的重要病因?少見的病因有Mallory-Weiss綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴張或扭轉、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽胰管結石、膽管腫瘤等?某些全身性疾病，如感染、肝腎功能障礙、凝血機制障礙、結締組織病等也可引起上消化道出血?對2000-2011年我國15733例上消化道出血患者臨床流行病學資料的分析顯示，我國上消化道出血最常見的病因分別是消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、上消化道惡性腫瘤和食管胃底靜脈曲張6急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南5/8/2024重視病史與體征在病因診斷中的作用：如消化性潰瘍常有慢性反復發作上腹痛史；應激性潰瘍患者多有明確的應激源；惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表現；有黃疸、右上腹絞痛癥狀應考慮膽道出血?內鏡檢查是病因診斷中的關鍵：（1）內鏡檢查能發現上消化道的病變，應盡早在出血后24h內進行，并備好止血藥物和器械?（2）有循環衰竭征象者，如心率>120次/min，收縮壓<90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或基礎收縮壓降低>30mmHg、血紅蛋白<50g/L等，應先迅速糾正循環衰竭后再行內鏡檢查?危重患者內鏡檢查時應進行血氧飽和度和心電、血壓監護?（3）應仔細檢查賁門、胃底部、胃體小彎、十二指腸球部后壁及球后等比較容易遺漏病變的區域?對檢查至十二指腸球部未能發現出血病變者，應深插內鏡至乳頭部檢查?若發現有2個以上的病變，要判斷哪個是出血性病灶7急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南5/8/2024不明原因消化道出血：是指經常規內鏡檢查（包括胃鏡與結腸鏡）不能明確病因的持續或反復發作的出血?可分為隱性出血和顯性出血，前者表現為反復發作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗陽性，而后者則表現為嘔血和（或）黑便、血便等肉眼可見的出血?可行下列檢查：（1）仍有活動性出血的患者，應急診行選擇性腹腔動脈造影，以明確出血部位和病因，必要時同時予栓塞止血治療?（2）在出血停止，病情穩定后可行小腸鋇劑造影或CT成像；也可以考慮膠囊內鏡或單（雙）氣囊小腸鏡檢查，以進一步明確小腸是否有病變。8急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南5/8/2024ANVUGIB的定性診斷對內鏡檢查發現的病灶，凡疑有惡性病變，只要情況許可，應在直視下進行活組織檢查以明確病灶性質049急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南5/8/2024出血嚴重度與預后的判斷實驗室檢查：常用項目包括胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗、外周血紅細胞計數、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積等?為明確病因、判斷病情和指導治療，尚需進行凝血功能試驗、血肌酐和尿素氮、肝功能、腫瘤標志物等檢查0510急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南5/8/2024失血量的判斷：病情嚴重度與失血量呈正相關，因嘔血與黑便混有胃內容物與糞便，而部分血液貯留在胃腸道內未排出，故難以根據嘔血或黑便量判斷出血量?常根據臨床綜合指標判斷失血量的多少，如根據血容量減少導致周圍循環的改變（伴隨癥狀、心率和血壓、實驗室檢查）來判斷失血量，休克指數（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標（表1）?體格檢查中可以通過皮膚黏膜色澤、頸靜脈充盈程度、神志和尿量等情況來判斷血容量減少程度，客觀指標包括中心靜脈壓和血乳酸水平11急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南5/8/2024表1上消化道出血病情嚴重程度分級

分級失血量（ml）血壓（mmHg）心率（次/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數輕度<500基本正常正常無變化頭昏0.5中度500-1000下降>10070-120暈厥、口苦、少尿1.0重度>1500<80>120<70肢冷、少尿、意識模糊>1.5注：1mmHg=0.133kPa；休克指數=心率/收縮壓

12急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南5/8/2024活動性出血的判斷：判斷出血有無停止，對決定治療措施極有幫助?若患者癥狀好轉、心率及血壓穩定、尿量足（>0.5ml/kg/h），提示出血停止。由于留置胃管常給患者帶來明顯不適，且不能幫助臨床醫生準確判斷患者是否需要內鏡止血治療，也無法有效改善內鏡檢查視野，對改善患者預后無明確價值，因此不建議常規留置胃管?（1）臨床上，下述癥候與實驗室檢查均提示有活動性出血：①嘔血或黑便次數增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；②經快速輸液輸血，周圍循環衰竭的表現未見明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩定又再下降；③紅細胞計數、血紅蛋白濃度和紅細胞壓積繼續下降，網織紅細胞計數持續增高；④補液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續或再次增高；⑤胃管抽出物有較多新鮮血?（2）內鏡檢查時如發現潰瘍出血，可根據潰瘍基底特征判斷患者發生再出血的風險，凡基底有血凝塊、血管顯露者易于再出血，內鏡檢查時對出血性病變應行改良的Forrest分級（圖1）；近期一項多中心研究顯示我國的出血性潰瘍中43.4%為高危潰瘍（ForrestⅠa-Ⅱb級），但其中僅25.2%接受內鏡下止血治療。13急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南5/8/202414急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南5/8/2024預后的評估：（1）病情嚴重程度分級：一般根據年齡、癥狀、失血量等指標將ANVUGIB分為輕、中、重度?年齡超過65歲、伴發重要器官疾患、休克、血紅蛋白濃度低、需要輸血者的再出血危險性增高?無肝腎疾患者的血尿素氮、肌酐或血清轉氨酶升高者，病死率增高?此外，多部國際指南中一致推薦使用經過臨床驗證的預后評分體系來評估患者的病情嚴重度，以指導后續治療?這類評分中應用較為廣泛的有：（2）Rockall評分系統分級（表2）：Rockall評分系統用于評估患者的病死率，是目前臨床廣泛使用的評分依據之一，該系統依據患者年齡、休克狀況、伴發病、內鏡診斷和內鏡下出血征象5項指標，將患者分為高危、中?；虻臀Ｈ巳?，其取值范圍為0-11分。（3）Blatchford評分（表3）：Blatchford評分系統用于在內鏡檢查前預判哪些患者需要接受輸血、內鏡檢查或手術等后續干預措施，其取值范圍為0-23分?近期研究認為Blatchford評分在預測上消化道出血患者病死率方面與Rockall評分準確性相當，而在預測輸血率、手術率等方面則優于Rockall評分?上述評分體系盡管在臨床研究中有所應用，但在臨床實踐中的使用較為有限，其原因之一就在于計算較為復雜?因此2011年提出AIMS65評分系統（白蛋白<3.0g/dl，國際標準化比值>1.5，神智改變，收縮壓<90mmHg，年齡>65歲），該系統相對較為簡便，目前雖有數項研究比較了AIMS65評分系統與Rockall評分系統、Blatchford評分系統對ANVUGIB患者預后的預測價值，但結論并不一致，因此其臨床有效性尚待更多研究證明15急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南5/8/2024

變量

評分年齡

<60歲060-79歲1

≧80歲2休克

無休克0心動過速1低血壓2伴發病無0心衰、缺血性心肌病或其他重要并發病2腎衰竭、肝衰竭、腫瘤播散3內鏡檢查無病變，Mallory-Weiss綜合征0潰瘍等其他病變1上消化道惡性疾病2內鏡下出血征象

無或有黑斑0上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血2表2Rockall評分系統備注：≧5分為高危，3-4分為中危，0-2分為低危16急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南5/8/2024表3Blatchford評分

項目評分收縮壓（mmHg）100-1091備注：90-992≧6分為中高位<903<6為低危尿素氮（mmol/L）6.5-7.928.0-9.9310-24.94≧256血紅蛋白

男性

120-1291100-1193<1006

女性

100-1191<1006其他表現脈搏≧100次/分1黑便1暈厥2肝臟疾病2心衰217急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南5/8/2024ANVUGIB的治療應根據病情、按照循證醫學原則行個體化分級救治，高危ANVUGlB的救治應由相關學科協作實施?推薦的診治流程見圖20618急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南5/8/202419急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南5/8/2024（一）出血征象的監測

1.癥狀和實驗室檢查：記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質、次數和總量，定期復查紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮等，需要注意紅細胞壓積在24-72h后才能真實反映出血程度?

2.生命體征和循環狀況：監測意識狀態、心率和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置導尿管，危重大出血者必要時進行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監護20急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南5/8/2024（二）液體復蘇

1.血容量的補充：應立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置中心靜脈導管?根據失血的多少在短時間內輸入足量液體，以糾正循環血量的不足?對高齡、伴心肺腎疾病患者，應防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫?對于急性大量出血者，應盡可能施行中心靜脈壓監測以指導液體的輸入量?下述征象對血容量補充有很好的指導作用：意識恢復；四肢末端由濕冷、青紫轉為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減小（<1℃）；脈搏由快弱轉為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg；尿量0.5ml/kg/h；中心靜脈壓改善?21急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南5/8/20242.液體的種類和輸液量：常用液體包括生理鹽水、平衡液、全血或其他血漿

代用品?失血量較大（如超過20%血容量）時，可輸入膠體擴容劑?下列情況時可輸血，緊急時輸液、輸血同時進行：（1）收縮壓<90mmHg，或較基礎收縮壓降

低幅度>30mmHg；（2）血紅蛋白<70g/L，紅細胞壓積<25%；（3）心率增快（>

120次/min）?近期一項大樣本量隨機對照研究表明，對上消化道出血患者采取限制性輸血（血紅蛋白<70g/L時輸血，目標為血紅蛋白70-90g/L）與開放性輸血（血紅蛋白<90g/L時輸血，目標為血紅蛋白90-110g/L）相比，可改善患者的預后，減少再出血率和降低病死率?對于合并有缺血性心臟病等嚴重疾患的患者，輸血目標可適當提高?

3.血管活性藥物的使用：在積極補液的前提下，可以適當選用血管活性藥物

（如多巴胺或去甲腎上腺素）以改善重要臟器的血液灌注；22急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南5/8/2024（三）止血措施

1.抑酸藥物：抑酸藥能提高胃內PH值，既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預防再出血，又可治療消化性潰瘍?臨床常用的抑酸劑包括（PPIs）和（H2RAs），臨床資料表明：

（1）PPIs的止血效果顯著優于H2RAs，它起效快并可顯著降低再出血的發生率?

（2）盡可能早期應用PPIs，內鏡檢查前應用PPIs可以改善出血病灶的內鏡下表現，從而減少內鏡下止血的需要?

（3）內鏡治療后，應用大劑量PPIs可以降低高危患者再出血的發生率，并降低病死率?我國一項多中心隨機對照研究發現，潰瘍再出血高?；颊咴趦如R止血后，與應用西咪替丁相比，靜脈應用大劑量埃索美拉唑（80mg靜脈推注+8mg/h速度持續輸注72h）可降低再出血率（0.9%比5.6%）?而且大劑量靜脈埃索美拉唑滴注及后續口服治療具有良好的安全性，不增加不良事件；對于低?；颊?，可采用常規劑量PPIs治療，如埃索美拉唑40mg靜脈輸注，每天2次，實用性強，適于基層醫院開展?建議對內鏡止血治療后的高?；颊?，如Forrest分級Ⅰa-Ⅱb級的潰瘍、內鏡止血困難或內鏡止血效果不確定者、合并服用抗血小板藥物或NSAIDs者，給予靜脈大劑量PPIs（如埃索美拉唑）72h，并可適當延長大劑量PPIs療程，然后改為標準劑量PPIs靜脈輸注，每日2次，3-5d，此后口服標準劑量PPIs至潰瘍愈合?對于ESD/EMR術后形成的人工潰瘍，應按照消化性潰瘍的標準給予抑酸治療，PPIs是胃ESD術后預防出血和促進人工潰瘍愈合的首選藥物?目前研究大多建議從手術當天起靜脈應用標準劑量PPIs，每天2次，2-3d后改為口服標準劑量PPIs，每日1次，療程4-8周23急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南5/8/20242.內鏡下止血：起效迅速、療效確切，應作為