室上性心動過速診斷及治療專家共識（2021）版

-共識要點解讀2022.06

室上性心動過速急性期處理室上性心動過速的定義和分類CONTENT適合腺苷治療的疾病與人群室上性心動過速的鑒別診斷室上性心動過速的定義和分類1分類定義PSVT以突發突止為主要特征的心動過速臨床綜合征，主要包括AVNRT和AVRT,是室上速的一個子集房顫以心房激動紊亂、心房無效收縮為主要病理生理表現的室上性心律失常。其心電圖特征：(本共識并未涉及房顫的相關內容)①沒有明顯的P波；②代之以不規則的心房激動(f波);③RR間期不規則(除外存在三度房室傳導阻滯)。竇速由竇房結主導的心房率>100次/min的心動過速生

理

性

：適當的竇性心率加快以應對勞力活動或交感神經張力增高等生理情況不

恰

當

：靜息時竇性心率>100次/min,24h平均心率>90次/min。除外明確病因，如甲狀腺功能亢進、貧血等疾病，引起的心動過速POTS從臥位到站立位超過30s時，心率增快30次/min(或在12~19歲人群中，增快40次/min),同時可伴有頭暈、心悸等癥狀，須除外直立性低血壓(收縮壓下降20mmHg)竇房結折返性心動過速由竇房結內部的小折返引起，其特征是突發突止房速由心房其他部位(非竇房結)主導的心房率>100次/min的心動過速局

灶

性

：有規律的、起源于心房某一或多個局灶部位，由自律性、觸發性活動或折返引起心律失常，發作和終止呈突發突止或漸發漸止大折返性：圍繞心房內某一固定解剖結構折返(直徑>2cm)而形成的心動過速，可發生于左、右心房。最常見是圍繞三尖瓣環逆鐘向折返的典型房撲局限區域折返起源于心房某一局部區域的折返性(直徑≤2cm)心律失常，常見于房顫消融術后室上性心動過速的定義和分類室上性心動過速分類及定義表1分類定義AVNRT一種涉及房室交界區不同徑路間的折返性心動過速典

型

性

：其折返徑路的前傳支為慢徑路，逆傳支為快徑路不典型性：其折返徑路前傳支為快徑路或慢徑路，逆傳支為慢徑路AVRT由房室旁路介導的折返性心動過速順向型：折返徑路的前傳支為房室結/希氏-浦肯野系統傳導，逆傳支為房室旁路逆向型：折返徑路的前傳支為房室或房束旁路，逆傳支為房室結/希氏-浦肯野系統傳導或另外房室旁路交界性心動過速起源于房室交界區(包括希氏束)的一種非折返性心動過速多種室上速組合由上述2種或2種以上機制參與的室上速室上性心動過速的定義和分類

室上性心動過速分類及定義

表1注：室上速為室上性心動過速，PSVT

為陣發性室上性心動過速，房顫為心房顫動，竇速為竇性心動過速POTS

為體位性直立位心動過速綜合征，

房速為房性心動過速，AVNRT

為房室結折返性心動過速，

AVRT

為房室折返性心動過速，房撲為心房撲動；1mmHg

=0.133

kPa室上性心動過速的鑒別診斷21.窄QRS波心動過速的定義：指頻率超過100次/min,

QRS時限≤120ms的心動過速。2.根據心電圖進行鑒別診斷(圖1)①心動過速的發作和終止：在典型AVNRT患者室上速發作時，常可見到房性早搏之后PR間期的突然延長。②心動過速周長的規律性：不規則的窄QRS波心動過速常見于房顫、局灶房速、房撲伴不同比例下傳心室、多源性房速。③P/QRS波關系：根據P/QRS波的關系，窄QRS波心動過速可分為短RP間期或長RP間期兩種類型。3.刺激迷走神經或者腺苷對室上速的鑒別診斷作用：通過刺激迷走神經(如頸動脈竇按摩)和注射腺苷(或三磷酸腺苷，下文提及腺苷時均指代兩種藥物)有助于對窄QRS波心動過速進行臨床鑒別，尤其是在心動過速時心電圖不清楚的情況下。刺激迷走神經和注射腺苷后可有多種反應模式(表2、圖2)。4.電生理檢查：在電生理室，可采用一些電生理技術和操作用來鑒別規律的窄QRS心動過速。窄

QRS波心動過速(QRS

時限≤120ms)規則性心動過速否AF、局灶AT,

房撲不等比例下傳、多源性AT是心房率>心室率否心室率>心房率是

否高位間隔VT

、JET、AVNRT(少見)、結室/分支-結折返(少見)短RP間期(RP

間期<PR間期)≤90ms典型AVNRT,局灶ATJET、AVRT(少見)一、窄

QRS

波心動過速的鑒別診斷

AF為心房顫動，AT為房性心動過速，AVNRT為房室結折返性心動

過速，AVRT為房室折返性心動過速ET

為交界性心動過速，房撲為心房撲動窄

QRS

波心動過速的鑒別診斷

是房撲、局灶AT

、AVNRT(少見)是可見吱短RP間期(RP間期

<PR間期)>90msAVRT、不典型AVNRT、

局灶AT長RP間期(RP間期

>PR

間期)局灶AT,AVRT

不典型AVNRT圖

1考慮RP間

期否<反應無效逐漸變慢然后再加速突然終止持續房性心動過速伴一過性高度AVB注：AVNRT

為房室結折返性心動過速，AVRT診斷劑量不足/無作用高位間隔室性心動過速竇性心動過速自發性局灶房性心動過速交界區異位性心動過速AVNRTAVRT竇房結折返部分局灶性房性心動過速劑量不足/無作用高位間隔室性心動過速為房室折返性心動過速，AVB

為房室傳導阻滯可能的反應意義減慢房室結傳導，引起間歇性房室傳導阻滯心房電活動被顯露出來，表現出分離的P波(局灶房性心動過速、心房

撲動或心房顫動波)一過性降低自律性心動過速的心房率局灶房性心動過速，PSVT和交界區異位性心動過速心動過速終止作用于位于折返環中的房室結，而中斷AVNRT和AVRT的折返環路。

少數情況下，竇房結內折返及觸發活動引起的房性心動過速也可能減慢和終止一、窄

QRS

波心動過速的鑒別診斷

窄

QRS

波心動過速對迷走神經刺激和

腺苷可能的反應

表2注：PSVT

為陣發性室上性心動過速，AVNRT

為房室結折返性心動過速，AVRT為房室折返性心動過速窄

QRS

波心動過速對腺苷的反應腺苷在規則的窄QRS波心動過速圖2二、寬

QRS

波心動過速的鑒別診斷

1.

寬

QRS

波心動過速的定義：寬QRS

波心動過速指頻率超過100次/min,QRS

時限>120ms

的心動過速。以下情況需要和室速進行鑒別：①

室上速伴束支阻滯。②

室上速通過房室旁路前向傳導。此類患者同時存在預激綜合征。③

由于藥物或電解質紊亂導致室上速時

QRS

波變寬。④

起搏器介導的無休止循環心動過速和偽差，也可以類似室速。2.采用電生理技術和操作用來鑒別：①

房室分離：心動過速時心電圖上記錄到房室分離或心室奪獲/融合波，都是診斷室速的關鍵線索。②

QRS

時限：呈RBBB

形態的Q

RS時限>140

m

s,或呈左束支傳導阻滯(LBBB)

形態的

Q

RS

時限>160

m

s

均提示室速。③QRS

波額面電軸：由于室速的起源點或者折返環的出口通常位于正常希浦系統之外，所以常合并顯著的額面電軸偏移。④

胸前導聯

QRS

波的同向性：胸前導聯

Q

RS波形態呈負向同向性，即

V

?

~V?導聯所有

Q

RS

波均呈單相波且波峰向下時幾乎可以確定室速的診斷。⑤

胸前導聯呈

RBBB

形態。⑥

胸前導聯呈

LBBB形態。3.

電生理檢查：可采用一些電生理技術和操作用來診斷寬

QRS

波心動過速。心電圖指標心電圖表現房室分離融合/奪獲波胸前導聯的負向一致性

胸前導聯RS型aVR導聯QRS波QRS波電軸-90°~±180°

Ⅱ導聯R波達峰時間胸前導聯呈RBBB形態胸前導聯呈LBBB形態心室率>心房率QRS波形態不同于心動過速時所有胸前導聯均呈負向胸前導聯無RS形態；任一導聯RS>

100

ms起始R波；起始R波或Q波>40ms;

主波為負向存在切跡RBBB和LBBB時都存在R波達峰時間≥50msV?導聯：單向R、Rsr'、雙向qR波、寬

R波(>40ms)及雙峰R,且左峰高于右峰(兔耳征);V。導聯：R:S比值<1(rS、QS形態)V?導聯：寬R波，r波頓挫或向下切

跡的S波，S波最低點延遲；V。導

聯：Q或QS波二、

寬

QRS

波心動過速的鑒別診斷

注：[3A:旁路前傳房室折返性心動過速；3B:胸前導聯正向同向性室性心動過速(室速);3C:胸前導聯負向同向性室速]

寬

QRS

波心動過速心電圖

圖3波心動過速時傾向于室性心動

過速診斷的心電圖表現V?r'V注：:RBBB

為右束支傳導阻滯，LBBB

為左束支傳導阻滯ⅡⅢaVRⅢ-aVR

aVL

·aVFV?VaVLaVF/ⅢaVRVV?aVLaVF寬QRS表3三、不規則的心動過速

■不規則的窄QRS波心動過速大多提示房顫、多源性房速或局灶房速

/房撲伴不等比例下傳，這種情況下QRS波可以是窄的也可以是寬

的。Ⅲ

nm

-州■不規則的寬QRS波心動過速的鑒別診斷包括房顫伴房室旁路前傳或

多形性室速，或房顫、房速伴不同程度的差異性傳導。不規則的寬QRS波心動過速02室上性心動過速急性期處理32.寬QRS

波心動過速■對于血流動力學不穩定的患者，應直接進行同步電復律治療。■對于血流動力學穩定的患者，需完成12導聯心電圖檢查，便

于鑒別心律失常類型，避免僅進行單導聯心電監測。如果不

能明確診斷且患者血流動力學穩定，可進行刺激迷走神經動

作。對于QRS

波起始無預激波的心動過速，亦可應用腺苷嘗

試治療。■規則的寬

QRS

波心動過速急診處理流程見圖5,推薦見表5。■在處理規則的窄QRS

波心動過速時，首先需判斷患者血流動力學，對于血流動力學不穩定的患者，首選立即同步直流電復律治療。■對血流動力學穩定的心動過速，需完成12導聯心電圖檢查，

以便于鑒別心律失常類型，避免僅進行單導聯心電監測。即

使在未明確窄QRS波心動過速機制時，仍可首選迷走神經刺

激進行嘗試治療(有效率在19%～54%)。對于刺激迷走神

經無效的患者，首選腺苷治療，其有效終止AVNRT

或AVRT所致的室上速成功率可達90%以上。■未確診的規則窄

QRS

波心動過速急診處理流程見圖4,推薦級別見表4。一、規則心動過速1.窄QRS

波心動過速推薦推

薦

證

據級

別

水

平血流動力學不穩定血流動力學不穩定的患者推薦同步電復律

血流動力學穩定推薦在心動過速期間行12導聯心電圖檢查推薦進行迷走神經刺激方法，可優先使用改良Valsalva動作(取仰臥位，雙下肢抬高)[49-51,79]如果刺激迷走神經方法無效，推薦使用腺苷(6~18

mg靜脈注射)如果刺激迷走神經和應用腺苷無效，應當考慮靜脈

王射維拉帕米成地爾硫苦[61.72,81-82如果刺激迷走神經動作和腺苷均無效可考慮靜脈

應用β受體阻滯劑(如艾司洛爾)刺激迷走神經時，可進行心電監測并備好除顫設

備，以防止罕見室性心律失常發生如果刺激迷走神經、腺苷、鈣通道阻滯劑/β受體阻

滯劑無效，可考慮應用普羅帕酮或胺碘酮[75-78]心房撲動推薦靜注伊布利特轉復竇律IIIIⅡaⅡaⅡaⅡbIBCBBBBBCBBBC對于心房撲動的患者，不推薦單獨靜脈應用普羅帕Ⅲ

酮[87]當藥物治療無效或有禁忌時，推薦同步直流電復律

I用于血流動力學穩定的患者當藥物治療無效或有禁忌時，食管調搏可用于血流Ila動力學穩定的患者血流動力學穩定是

否刺激迷走神經(I,B)同步電復律(I,B)無效腺苷(I,B)無效靜脈應用地爾硫草或維拉帕米(Ⅱa,B)靜脈應用β受體阻滯劑(Ⅱa,C)無效

規則窄QRS波心動過速的急診處理流程·

圖4窄QRS波心動過速

-

規則窄

QRS

波心動過速的急診處理推薦

同步電復律(I,B)經食管心臟調搏術(Ⅱa,C)靜脈應用普羅帕酮或胺碘酮(Ⅱb,C)表4無效推薦推薦證據

級別水平血流動力學不穩定血流動力學不穩定的患者推薦同步直流電復律[到

I

B血流動力學穩定推薦在心動過速時行12導聯心電圖推薦進行迷走神經刺激如果刺激迷走神經方法無效和靜息心電圖上沒有

預激，應當考慮使用腺苷如果迷走神經操作和腺苷無效，應考慮靜脈應用

普魯卡因胺[91,則如果迷走神經操作和腺苷失敗，可考慮靜脈應用

胺碘酮[9IIlaⅡaⅡbCCCBB如果迷走神經操作和腺苷失敗，可考慮靜脈應用

普羅帕酮考慮到頸動脈按摩、按壓眼球可能造成的傷害，不

推薦使用如果藥物不能復律或控制心動過速，推薦同步直

流電復律[39,94]Ⅱb

CⅢ

BI

B對未知病因的寬QRS波心動過速，不推薦使用維

Ⅲ拉帕米[92,95-%當藥物治療無效或有禁忌時，可考慮食管調搏[0]ⅡbBC寬QRS波心動過速血流動力學穩定

是刺激迷走神經(I,C)無效無預激波可應用腺苷(Ⅱa,C)無效靜脈應用普魯卡因胺(Ⅱa,B)靜脈應用胺碘酮(Ⅱb,B)靜脈應用普羅帕酮(Ⅱb,C)

規則寬QRS波心動過速的急診處理流程·

圖5

規則寬

QRS

波心動過速的急診處理推薦

無效無效同步電復律(I,B)表5否推薦意見推薦類別證據水平血流動力學不穩定血流動力學不穩定的患者推薦同步直流電復律IB血流動力學穩定對于房顫、房撲，按照房顫相關診療指南處理IC預激綜合征合并房顫患者，推薦應用伊布利特ⅡbC對于預激綜合征合并房顫快心室率反應患者，無器質性心臟病、無心功能不全，可以應用靜脈普羅帕酮復律治療.ⅡbB■對于血流動力學不穩定的心動過速，電復律仍是首選治療。■對于預激伴房顫的寬QRS

波心動過速，即使血流動力學暫時穩定，仍是一種潛在高危的心律失常，可使

用伊布利特和普魯卡因胺。■對于血流動力學穩定的窄QRS

波的不規則心動過速，可予藥物控制心室率，對于房顫、房撲，發作48h

內或除外血栓后可行藥物復律或電復律治療，抗凝策略按照房顫相關診療指南處理。

不規則心動過速的急診治療推薦

表6

二、不規則心動過速適合腺苷治療的疾病與人群4一、局灶性房性心動過速

■局灶性房速的發生機制復雜，可以是自律性、觸發活動或微折返。觸發活動引起的房速具有刺激周期依賴現象，靜脈注射腺苷和維拉帕米常能終止心動過速。血流動力學不穩定否腺苷(Ⅱa,B)無效靜脈應用維拉帕米或地爾硫草(Ⅱa,C)無效靜脈應用伊布利特、氟卡尼、普羅帕酮或胺碘酮(Ⅱb,C)血流動力學不穩定對于血流動力學不穩定的患者，推薦同步直流

I電復律血流動力學穩定應考慮使用腺苷(6~18mg靜脈注射)[61,89]Ⅱa

B如腺苷無效，在沒有失代償性心力衰竭的情況

ll

a

C下，應考慮靜脈用β受體阻滯劑(艾司洛爾或美托洛爾)[168,174如腺苷無效，在沒有低血壓或射血分數減低的

lⅡa

C心力衰竭情況下，應考慮靜脈用維拉帕米或地爾硫黃[61,89]如果上述措施無效，可使用以下方法

Ⅱb

靜脈注射伊布利特[173]或靜脈注射氟卡尼或普羅帕酮[171-172或靜脈注射胺碘酮[175當藥物無效時，推薦同步直流電復律

B

局

灶

性

房

性

心

動

過

速

的

急

性

期

治

療

流

程

局灶性房性心動過速的急性期治療推薦

圖6

表7是同步電復律

(I,B)靜脈應用β受體

阻滯劑(Ⅱa,C)局灶性房性心動過速證據

水平推薦

級別無效推薦房室結折返性心動過速院外患者是刺激迷走神經(I,B)刺激迷走神經(I,B)無效腺苷(I,B)無效靜脈應用地爾硫草或維拉帕米(ⅡIa,B)靜脈應用β受體阻滯劑(lla,C)無效無效

同步電復律(I,B)經食管心臟調搏術(Ⅱa,C)二、房室結折返性心動過速

■刺激迷走神經推薦用于AVNRT

患者的急性期治療，無效時推薦靜脈注射腺苷作為AVNRT

患者的急性期房室結折返性心動過速的急性期治療流程

圖7靜脈應用普羅帕酮或胺碘酮(IⅡb,C)同步直流電復律(I,B)治療。血流動力學不穩定否/是否作用于房室結的藥物包括腺苷、β受體阻滯劑、地爾硫卓或維拉帕米，而作用于旁路的藥物包括伊布利特、普羅帕酮或普魯卡因胺。■

急性期治療(表8):預激伴房顫是臨床急，治療可首選同步電復律，在患者血流動力學不穩定時更應及早行電復律。如預激伴房顫患者的血流動力學穩定，也可選用伊布利特或普羅帕酮，或謹慎應用胺碘酮。這些藥物的應用均需在有除顫器備用以及心電監護的情況下完成。無失代償心力衰竭，可使用艾司洛爾/美托洛爾靜脈推注迷走神經刺激和腺苷無效的逆向性AVRT,可使用伊布利特/普魯卡因胺/氟卡尼/普羅帕

酮靜脈推注或直流電復律頑固性逆向性AVRT可考慮胺碘酮如藥物治療無效或不能控制心率，推薦同步直流電

復律慢性期的治療推薦反復發作的癥狀性AVRT行旁路射頻消融急性期的治療血流動力學不穩定患者推薦同步直流電復律血流動力學穩定患者推薦迷走神經刺激，仰臥位并抬高下肢迷走神經刺激無效的順向性AVRT,推薦腺苷

6~18

mg彈丸注射迷走神經刺激和腺苷無效的順向性AVRT,可使用維拉帕米/地爾硫草靜脈推注迷走神經刺激和腺苷無效的順向性AVRT,如■藥物治療主要針對AVRT

折返環的不同組成部分，

推薦

平據水證級

別推薦三、房室折返性心動過速

房室折返性心動過速治療的推薦

如不愿意消融或不可行，靜息心電圖無預激，可給Ⅱa予β受體阻滯劑或地爾硫草/維拉帕米(心功能正常時)如不愿意消融或不可行，無缺血性/結構性心臟病，Ⅱb可給予普羅帕酮/氟卡尼預激伴心房顫動不推薦地高辛、β受體阻滯劑、地

B

爾硫草、維拉帕米和胺碘酮，可能有害

注：AVRT為房室折返性心動過速BBBBCBB

BBBBIIIⅡa

ⅡaⅡaⅡb

II表8推薦推薦

級別證據等級急性發作室上速急性發作時應首先嘗試迷走神經刺激

終止心動過速IB推薦腺苷用于先天性心臟病合并室上速急性發作的藥物治療IB腺苷治療無效的患者可靜脈應用β受體阻滯

劑和鈣通道阻滯劑ⅡaC血流動力血不穩定的患者行同步電復律IB存在藥物禁忌證的患者可以通過快速心房起

搏終止心動過速laB房速、房撲急性發作時抗凝策略與房顫患者相同IC長期管理房速、房撲患者的長期抗凝策略與房顫相同IC建議在有經驗的中心行導管消融ⅡaC導管消融后仍有房速、房撲反復發作，可考慮

應用β受體阻滯劑控制心室