泌尿外科

靜脈血栓栓塞癥的風險評估與預防UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.靜脈血栓栓塞癥（VTE）與泌尿外科圍手術期VTE的風險因素圍手術期VTE的預防策略目錄2123UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.VTE：深靜脈血栓形成

(DVT)和肺栓塞

(PE)3肺栓塞(PE)遷移栓子脫落深靜脈血栓形成(DVT)Tapson,NEnglJMed2008.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南。中華關節外科雜志（電子版）。2009；3（3）：380-384KonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2014Nov14;35(43):3033-69.靜脈血栓栓塞癥（VTE）是指血液在靜脈內不正常地凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。VTE包括DVT和PE，是同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現形式，其年發病率為100-200/10萬，為第三大常見心血管疾病。UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.未進行血栓預防的大型泌尿系手術患者DVT發生率高ACCP8P104PatientGroupDVTPrevalence,%Medicalpatients10-20Generalsurgery15-40Majorgynecologicsurgery15-40Majorurologicsurgery15-40Neurosurgery15-40Stroke20-50Hiporkneearthroplasty,HFS40-60Majortrauma40-80SCI60-80Criticalcarepatients10-80*RatesbasedonobjectivediagnosticscreeningforasymptomaticDVTinpatientsnotreceivingthromboprophylaxis.大型泌尿系手術的住院患者，DVT發生率在15–40%Majorurologicsurgery15-40UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.VTE起病隱匿5無癥狀的DVT/PE并不少見KonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2014Nov14;35(43):3033-69.Circulation.2003;107:I-22-I-30≥75%的癥狀性PE沒有DVT臨床表現因VTE死亡的患者中，59%死于生前未診斷出的PE10%的癥狀性PE在起病1小時內死亡UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.肺栓塞(PE)90%的PE來自下肢靜脈1DVT發生的部位（膝關節以上）顯著與PE發生相關（P=0.02)1DVT患者中PTS發生率為50%-60%4,5PTS癥狀：水腫、濕疹、疼痛、色素沉著、潰瘍等4復發累積復發率：6個月為8.6%；2年為17.5%3PE的血栓持續存在，導致肺血管阻塞25.5%的PE患者在1-2年內進展為CTEPH2VTE可能導致嚴重的后果61.NittaD,MitaniH,IshimuraR,etal.Deepveinthrombosisriskstratification.IntHeartJ.2013;54(3):166-70；2.KayaalpI,VarolY,CimenP,etal.Theincidenceofchronicthromboembolicpulmonaryhypertensionsecondarytoacutepulmonarythromboembolism.TuberkToraks.2014Sep;62(3):199-206;3.BarnesGD,FroehlichJB,KanthiY,etal.Venousthromboembolism:Diagnosis,treatmentandthepreventionoflong-termcomplications.ReviewsinVascularMedicine.2014;2:136–142；4SchulmanS,LindmarkerP,Holmstr?mM,etal.Post-thromboticsyndrome,recurrence,anddeath10yearsafterthefirstepisodeofvenousthromboembolismtreatedwithwarfarinfor6weeksor6months.JThrombHaemost.2006;4(4):734-42;5BovaC,RossiV,RicchioR,etal.

Incidenceofpost-thromboticsyndromeinpatientswithpreviouspulmonaryembolism.Aretrospectivecohortstudy.ThrombHaemost.2004;92(5):993-6；慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)血栓后遺癥

(PTS)UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.靜脈血栓栓塞癥（VTE）與泌尿外科圍手術期VTE的風險因素圍手術期VTE的預防策略目錄7123UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.眾多臨床情況涉及血栓形成的三大要素RudolfVirchow(1821-1902)血液淤滯血管壁損傷Virchow三角高凝狀態1.PrevitaliE,etal.Riskfactorsforvenousandarterialthrombosis.BloodTransfus.2011Apr;9(2):120-382.吳新民.圍術期深靜脈血栓形成.中華麻醉學雜志.2006;26(2):101-2如靜脈穿刺、手術操作、體位壓迫等如長期臥床、麻醉、圍手術期活動減少等如手術創傷、休克、應激反應、感染等UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.年齡越大，VTE風險越高BloodTransfus2011;9:120-38凝血的系統性活化靜脈瘀滯：規律運動的減少臥床時間的增加血管壁隨年齡增加逐漸老化UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.腫瘤導致慢性高凝狀態NicoleM,etal.Journalofclinicaloncology2009;27(29):4902-4911.10激活血小板激活凝血級聯反應使血管內皮處于易栓狀態uPART-PAPAIuPACytokinesIL-1,TNF,VEGFTFTMPAITPA內皮細胞腫瘤抗原或免疫復合物UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.VTE手術時間縮短創傷減少術后恢復快臥床時間短石曉明.腹腔鏡手術后下肢深靜脈血栓形成的研究現狀.河北醫藥.2006;28(10):988-9腹腔鏡手術也是VTE危險因素11氣腹↓對下腔靜脈,髂靜脈造成壓迫↓阻礙下肢及盆腔靜脈回流↓血液瘀滯、血流緩慢UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.指南總結了手術患者VTE的危險因素（ACCP與NICE）2010NICEguideline:Venousthromboembolism:reducingtherisk.GouldMK,etal..Chest2012;141;e227S-e277S.12手術時間（如>45min）敗血癥活動將明顯受限活動期惡性腫瘤或癌癥治療年齡40歲以上重癥監護室患者脫水狀態易栓傾向，遺傳因素

肥胖（體重指數[BMI]>30kg/m2）具有≥1種內科疾?。ㄈ纾盒呐K疾病，代謝、內分泌或呼吸系統疾病，急性傳染病，炎癥狀態）本人或一級親屬具有VTE病史接受激素替代治療服用含雌二醇的避孕藥物靜脈炎合并靜脈曲張妊娠及產后6周內婦女指南ACCP，美國胸科醫師協會；NICE，英國國家衛生與臨床優化研究所。UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.泌尿外科術后肺栓塞(PE)的特點昆明醫科大學第二附屬醫院泌尿外科回顧性分析2000年1月至2012年12月診治的35例泌尿外科手術后肺栓塞患者的臨床資料。其中15例(42.9％)搶救無效，于發病后2h內死亡中華泌尿外科雜志2014年2月第35卷第2期：122-1251前列腺電切手術及腎癌手術術后易發生肺栓塞2腎癌根治術后發生肺栓塞較其他疾病高3倍以上。3肺栓塞的發生與術中患者取膀胱截石位，使雙側靜脈受壓而致局部血流淤滯。4電切過深、電凝過頻損傷前列腺周圍靜脈叢、術后制動時問較長等有關UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.靜脈血栓栓塞癥（VTE）與泌尿外科圍手術期VTE的風險因素圍手術期VTE的預防策略目錄123UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.手術后VTE預防策略1.一般治療2.藥物預防

3.物理預防出血風險評估出院前VTE患者教育15術前VTE風險評估UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.危險因素得分：1分年齡41-60歲敗血癥（1個月內）小手術靜脈曲張BMI>25kg/㎡肺功能異常下肢水腫急性心肌梗塞嚴重肺部疾病，包括肺炎（1個月內）充血性心力衰竭（1個月內）妊娠期或產后腸炎病史不明原因死產或習慣性流產口服避孕藥或激素替代治療需要臥床休息的患者VTE風險評估工具Caprini-適用于手術患者危險因素得分：3分年齡≥75歲狼瘡抗凝物陽性VTE病史抗心磷脂抗體陽性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子VLeiden陽性肝素誘導的血小板減少癥凝血酶原20210A陽性其他先天性或獲得性血栓癥危險因素得分：5分腦卒中（1個月內）髖關節、骨盆或下肢骨折擇期關節置換術急性脊柱損傷（1個月內）危險因素得分：2分年齡61-74歲惡性腫瘤關節鏡手術臥床（>72h）開放式大手術（>45min）石膏固定腹腔鏡手術（>45min）中央靜脈通路MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.16UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.ACCP9Caprini風險因素總分風險等級0極低危1-2低危3-4中?！?高危Caprini評分與VTE風險等級17GouldMK,etal..

Chest2012;141;e227S-e277S*VTE發生率：數據來源ACCP9UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.VTE風險評估舉例（Caprini評分）61-74歲——2分開放式手術(>45min)——2分臥床(>72h)——2分惡性腫瘤——2分中心靜脈通路——2分分析患者的危險因素12+2+2+2+2=10分計算患者的風險評分2泌尿外科手術，且>5分屬于VTE高危判斷患者的風險等級3UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.減少VTE風險一般原則19http://.uk/2010NICE123鼓勵患者盡早活動除非臨床需要，勿讓患者處于脫水狀態阿司匹林及其他抗血小板藥物不能充分預防VTE對于使用藥物和器械預防都有禁忌癥的VTE高風險患者，考慮使用臨時的IVC（下腔靜脈濾器）4UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.手術患者VTE預防的常用措施20物理預防間歇式氣壓裝置（IPC）階梯壓差性彈力襪（GCS）藥物預防UFHLMWH維生素K拮抗劑（如華法林）GadducciA,CosioS,SpiritoN,etal.Theperioperativemanagementofpatientswithgynaecologicalcancerundergoingmajorsurgery:Adebatedclinicalchallenge.CritRevOncolHematol.2010Feb;73(2):126-40UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.LMWH組VTE發生率更低21（vs物理預防）對于接受腹部或盆腔手術的腫瘤患者而言，采用LMWH預防VTE的發生率顯著低于間歇性氣囊加壓（IPC）。這是一項日本的多中心、開放式隨機研究，151例接受腹部或盆腔手術的腫瘤患者，按3:1隨機分為兩組，LMWH組（n=113），術后24-36小時內開始使用，共14天和IPC組(n=38)。主要療效終點是VTE的發生率；主要安全性終點是治療和隨訪期間的出血發生率。LMWH組和IPC組患者VTE發生率比較SakonM,KobayashiT,ShimazuiT.EfficacyandsafetyofenoxaparininJapanesepatientsundergoingcurativeabdominalorpelviccancersurgery:resultsfromamulticenter,randomized,open-labelstudy.ThrombRes.2010Mar;125(3):e65-70UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.LMWH組，

大出血發生風險與物理預防無顯著差異22這是一項日本的多中心、開放式隨機研究，151例接受腹部或盆腔手術的腫瘤患者，按3:1隨機分為兩組，LMWH組（n=113），術后24-36小時內開始使用，共14天和IPC組(n=38)。主要療效終點是VTE的發生率；主要安全性終點是治療和隨訪期間的出血發生率。LMWH組和IPC組患者出血發生率比較對于接受腹部或盆腔手術的腫瘤患者而言，采用LMWH預防VTE的出血發生率與間歇性氣囊加壓（IPC）相似，無統計學差異。SakonM,KobayashiT,ShimazuiT.EfficacyandsafetyofenoxaparininJapanesepatientsundergoingcurativeabdominalorpelviccancersurgery:resultsfromamulticenter,randomized,open-labelstudy.ThrombRes.2010Mar;125(3):e65-70UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.NCCN2015不推薦

物理預防單獨用于腫瘤患者VTE的預防

NCCNclinicalpracticeguidelinesinOncology:Cancer-AssociatedVenousThromboembolicDisease(2015V1).23Therefore,IPCdevicesshouldonlybeusedaloneforVTEprophylaxisinpatientsforwhomanticoagulantprophylaxisiscontraindicated.Untildatabecomeavailable,GCSshouldnotbereliedonasthesolemethodofVTEprophylaxisincancerpatients.Furthermore,cancerpatientsprescribedGCSforVTEprophylaxisshouldbecarefullymonitoredforskincomplications.UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.低分子肝素和普通肝素的對比研究前列腺癌患者50人（45-75歲）UFHn=25（5000us.c.×3/d）首劑在術前2小時隨機分配那屈肝素鈣n=25(0.3mls.c./d)首劑在術前12小時該研究納入局限性前列腺癌（T1c-T2）患者50例，行恥骨后前列腺根治切除術并雙側淋巴結清掃術。隨機分為LMWH組和UFH組，住院期間一直預防性用藥（平均15天），出院后繼續或中斷用藥取決于全科醫生的決定。住院期間（平均15天）BoncinelliS,etal.MinervaAnestesiol.2001Oct;67(10):693-703.24UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.研究結論兩組均未發現癥狀性DVT/PE。在UFH組中出現1例大出血結果那屈肝素鈣可安全且有效地用于恥骨后前列腺癌根治術患者圍術期VTE預防。結論BoncinelliS,etal.MinervaAnestesiol.2001Oct;67(10):693-703.25UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.ACCP9——非骨科手術后VTE預防推薦策略26注:LMWH：低分子肝素；IPC：間歇氣壓療法VTE危險分層Caprini預防措施、證據分級極低危0推薦不必進行藥物血栓預防（1B級）或除了離床活動之外的器械性（2C級）血栓預防低危1-2建議用器械預防療法（首選IPC），優于不進行預防（2C級）中危3-4且未合并大出血并發癥高危因素的患者，建議用LMWH（2B級），低劑量普通肝素（2B級），或IPC器械預防療法（2C級），優于不進行預防高?！?且未合并大出血并發癥高危因素的患者，推薦用LMWH（1B級），低劑量普通肝素（1B級），優于不進行預防對這些患者，除了藥物預防之外，還建議增加器械預防療法（彈力襪或IPC）（2C級）因癌癥需要接受腹腔-盆腔手術、且沒有其他大出血高度風險的患者，建議給予LMWH延期藥物性預防（4周）優于限期預防（1B級）中/高危患者伴出血風險且合并大出血高危因素或出血后果被認為特別嚴重的患者，建議應用器械預防療法，首選IPC，優于不進行預防，直到出血風險消失，才可以開始藥物預防（2C級）CHEST/141/2/FEBRUARY,2012SUPPLEMENTe227S高危≥5且未合并大出血并發癥高危因素的患者，推薦用LMWH（1B級），低劑量普通肝素（1B級），優于不進行預防對這些患者，除了藥物預防之外，還建議增加器械預防療法（彈力襪或IPC）（2C級）因癌癥需要接受腹腔-盆腔手術、且沒有其他大出血高度風險的患者，建議給予LMWH延期藥物性預防（4周）優于限期預防（1B級）UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.其他指南推薦腫瘤患者VTE預防策略和時限27指南患者推薦NCCN2015高危手術患者，如腹盆腔手術，考慮術前給予UFH或LMWH。1類出院后VTE一級預防，建議持續直至手術后4周（特別是高風險的腹部或盆腔腫瘤手術患者*）。2A類ASCO接受大型手術的腫瘤患者，藥物預防血栓形成應在手術后持續至少7至10天。對于存在高危因素（如活動受限、肥胖、VTE病史或表3列出的額外風險因素）的接受大型腹腔或盆腔手術的腫瘤患者，LMWH預防應延長到術后4周強循證證據，強至中等NICE患者因腹腔，盆腔腫瘤行大手術者延至28天-NCCNclinicalpracticeguidelinesinOncology:Cancer-AssociatedVenousThromboembolicDisease(2015V1).LymanGH,etal./cgi/doi/10.1200/JCO.2013.49.1118NICEclinicalguideline92.2010.uk/cg92UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.延長藥物預防的有效性與安全性2015年發表在ELSEVIER關于主要泌尿系腫瘤手術延長VTE預防的安全性和有效性的評估.將805名病人通過Caprini風險評分（CRS）≥8分的332名患者評為高風險。根據是否按照方案,是否延長抗凝28天分為4組.方案的VTE預防方法基于ACCP、NCCN、ASCO的推薦J.E.BaackKukrejaetal./UrologicOncology:SeminarsandOriginalInvestigations33(2015)387.e7–387.e1628UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.J.E.BaackKukrejaetal./UrologicOncology:SeminarsandOriginalInvestigations33(2015)387.e7–387.e1629VTE預防805例患者接受Caprini風險評估332例高風險患者183例患者不按方案接受VTE預防有以下任一違反方案者：術前未給予肝素傷口關閉8小時內未給予VTE預防預防藥物劑量不足住院期間任何預防時間>24小時83例患者不按方案接受住院預防，術后延長VTE預防時間至28天100例患者不按方案接受住院預防，不延長預防時間149例患者按方案接受VTE預防術前給予肝素5000U傷口關閉8小時內，給予肝素5000U或LMWH+IPCs住院期間的預防周期不應>24小時（肝素/8小時以及LMWH/24小時）107例患者術后延長VTE預防時間至28天42例患者按方案進行住院預防，不延長預防時間組3組4組1組2UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.有效性評估

按照方案并延長預防時間至術后28天組VTE發生率最低VariableGroup1(n=107)Group2(n-42)Group3(n=83)Group(n=100)Total(n=332)VTEeventsAnyVTE,n(%)8(7)7(17)14(17)21(21)50DVT,n(%)5(5)6(14)10(12)15(15)36AnyPE,n(%)3(3)2(5)6(7)7(7)18FatalPE,n(%)0(0)1(2)1(1)2(2)4Alldeathsfromanycause,n(%)18(17)10(24)16(19)22(22)66TimetoVTE,median(Q1-Q3),d58(41-85)44(21-149)46(30-113)15(5-30)VTEin<30d1(1)3(7)3(4)14(14)21Follow-up,dMean260306257261265Median(Q1-Q3)295(160-365)365(362-365)291(64-365)365(64-365)365(158-365)Totalnumberwith365doffollowup,n(%)46(43)31(74)37(45)63(63)177(53)Followup>90d.n(%)98(92)38(90)71(86)73(73)280(84)J.E.BaackKukrejaetal./UrologicOncology:SeminarsandOriginalInvestigations33(2015)387.e7–387.e1630UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.安全性評估

預防性抗凝的并發癥各組間無顯著差異

Group1(n=107)Group2(n=42)Group3(n=83)Group4(n=100)TotalPvalueRequired

≥2unitsofPRBCs,n(%)9(8)3(7)7(9)12(12)310.75Totalprophylaxiscomplication,n(%)9(8)7(17)6(7)12(12)340.33Hematoma,n(%)3(3)1(2)3(4)5(5)120.82Lymphocele,n(%)3(3)4(10)1(1)4(4)120.14Epiduralhematoma,n(%)0(0)0(0)0(0)0(0)0N/AGIbleed,n(%)3(3)1(2)3(4)2(2)90.93J.E.BaackKukrejaetal./UrologicOncology:SeminarsandOriginalInvestigations33(2015)387.e7–387.e1631GI:gastrointestinal;N/A:notapplicable;PRBC:packedredbloodcellUsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.研究結論在高風險的泌尿系癌癥手術病人中，圍手術期依照臨床方案并延長預防時程，可以減少VTE事件。1驗證了Caprini風險評估（CRS）作為識別泌尿系癌癥手術后高VTE風險患者的工具。2J.E.BaackKukrejaetal./UrologicOncology:SeminarsandOriginalInvestigations33(2015)387.e7–387.e1632UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.ICUD/AUA

關于圍手術期抗栓藥物管理的部分建議沖擊波碎石術前應停用抗凝/抗血小板藥物（AC/AP）。輸尿管鏡手術圍術期可以繼續口服AC/AP。經皮腎鏡取石術前應停止口服AC/AP，如必要應進行橋接抗凝。INR控制于治療范圍內，且有血栓風險的前列腺激光治療患者，可以在圍術期繼續口服AC/AP。前列腺穿刺患者合并高血栓風險需要持續使用抗凝藥物的，研究提示不會增加大出血風險。高出血風險的泌尿外科手術，如前列腺癌根治術、腎部分切除術，如患者亦處于高血栓風險，可使用橋接抗凝。CulkinDJ,etal.JUrol.2014Oct;192(4):1026-34.33ICUD:InternationalConsultationonUrologicalDisease.

AUA:AmericanUrologicAssociation.UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.小結34圍手術期患者存在諸多VTE危險因素運用Caprini評分可有效進行VTE風險評估低分子肝素是圍手術期VTE預防的優選123UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0027/16,validuntilMar2018.謝謝！速碧林?產品關鍵安全性信息36安全性信息1已被批準的適應癥或使用指征在外科手術中，用于靜脈血栓形成中度或高度危險的情況，預防靜脈血栓栓塞性疾病。治療已形成的深靜脈血栓。聯合阿司匹林用于不穩定性心絞痛和非Q波性心肌梗塞急性期的治療。在血液透析中預防體外循環中的血凝塊形成。劑量和使用方法1ml低分子肝素相當于9500IU抗凝血因子Xa。在預防和治療中，低分子肝素應通過皮下注射給藥。在血透中，通過血管內注射給藥。不能用于肌肉注射脊髓/硬膜外麻醉或脊髓腰椎穿刺時，低分子肝素的給藥時機應遵循特殊注意事項。預防性治療下列推薦內容常規適用于所有全麻下施行手術的患者硬膜外麻醉施行手術的患者，因理論上有增加硬膜外血腫形成的可能性，術前是否注射應酌情考慮。使用頻率：每日注射一次劑量：對于中度血栓栓塞形成危險的手術，而且患者沒有顯示有嚴重的血栓栓塞危險，每日注射2850IU（0.3ml）就可有效起到預防作用。大約在術前2小時進行第一次注射。高度血栓栓塞形成危險的手術：髖關節和膝關節手術，使用的劑量應該隨患者的體重進行調節。每日注射的劑量是：38IU/kg（詳見后頁表格）術前，例如手術前12小時術后，例如手術后12小時以后每日使用，一直到手術后第三天從手術后第四天起劑量調整為57IU/kg。其他情況：對一些具有高度血栓栓塞形成危險的手術（尤其是腫瘤）和/或患者（尤其是有血栓栓塞疾病病史），2850IU（0.3ml）低分子肝素就足夠了。治療持續時間：依據血栓栓塞形成危險度來選擇抗凝治療時間。對所有病例，這個治療可輔助其他一些標準的治療方法如下肢用彈力襪，一直到患者能完全走路為止。對于普外手術，肝素的平均使用時間小于10天。一些骨科手術尤其是髖關節手術，如果需長時間抗凝治療，可持續使用肝素或隨后口服抗凝藥物。盡管如此，這些治療中所伴隨的相對危險至今仍未評估。實驗室監測：在整個肝素治療過程中，必需監測血小板計數。安全性信息2對已形成的深靜脈栓塞的治療對深靜脈血栓形成有任何懷疑，就應盡快用適當的檢測手段予以確定。使用頻率：每日2次注射，間隔12小時劑量：每次注射劑量85IU/kg可依據患者的體重范圍，按0.1ml/10kg的劑量每12小時注射（詳見后頁表格）當選擇了對應于患者體重的劑量后，應將注射器垂直，調整推桿至所需刻度，從而獲取所需的注射劑量。應當注意對體重大于100kg或低于40kg的患者，估計用量比較困難，可能出現低分子肝素用量不足或出血癥狀，對這些患者應當加強臨床觀察。治療持續時間：低分子肝素的使用時間不應超過10天，包括用抗VitK制劑平衡的時間。除非禁忌，口服抗凝藥物應盡早使用治療不穩定性心絞痛和非Q波性心肌梗塞每日2次皮下注射86IU抗Xa因子/kg的低分子肝素（間隔12小時），聯合使用阿司匹林（推薦劑量：在160～325mg的負荷劑量后，口服劑量75～325mg）初始的86IU抗Xa因子/kg劑量可通過一次性靜脈推注和皮下注射給藥。治療時間一般在6天左右達到臨床穩定。依據患者體重范圍調整劑量（詳見后頁表格）因為沒有低分子肝素同溶栓藥物聯合使用的臨床資料，故如有必要進行溶栓治療，建議停止低分子肝素治療，并隨訪患者。實驗室監測：在整個肝素治療期間，必需監測血小板計數血液透析通過血管注射對于無出血危險或血透持續4小時左右的患者，應在透析開始時通過動脈端單次注射大約65IU/kg劑量的低分子肝素。（詳見下方表格）如有必要，可依據患者個體情況或血透技術條件調整使用劑量。如有出血危險，可將標準劑量減半安全性信息3禁忌癥和注意事項1禁忌癥：低分子肝素禁用于下列情況：對低分子肝素或低分子肝素注射液中任何賦形劑過敏有使用低分子肝素發生血小板減少的病史。與止血異常有關的活動性出血或出血風險的增加，不是由肝素引起的彌散性血管內凝血除外?？赡芤鸪鲅钠髻|性損傷(如活動的消化性潰瘍)。出血性腦血管意外。急性感染性心內膜炎。接受血栓栓塞疾病，不穩定心絞痛以及非Q波心肌梗塞治療的嚴重腎功能損害(肌酐清除率小于30ml/min)的患者。一般不適宜在下列情況中使用本藥：嚴重的腎功能損害、出血性腦血管意外、未控制的高血壓。一般不能同以下藥物共同使用乙酰水楊酸（鎮痛、解熱劑量）非甾體類消炎鎮痛藥右旋糖酐噻氯匹啶注意事項不能肌肉注射肝素誘導的血小板減少癥由于存在發生肝素誘導血小板減少癥的可能，在使用低分子肝素的治療過程中，應全程監測血小板計數。罕見有發生血小板減少癥的病例報道，有時很嚴重，可能與靜脈或者動脈血栓有關。當在下列情況下使用低分子肝素時應特別注意，因為它們可能與增加出血風險有關：肝功能衰竭嚴重動脈性高血壓消化性潰瘍病史或者其他可能引起出血的器質性損傷絨毛膜‐視網膜血管疾病腦部、脊髓或眼外科手術的術后期脊髓/硬膜外麻醉/脊髓腰椎穿刺和伴隨用藥放置硬膜外導管或合并使用可能影響止血的其他藥物如NSAIDs,血小板抑制劑或其他抗凝藥物會增加脊髓/硬膜外血腫的風險。外傷或反復硬膜外或脊髓穿刺也會增加風險。因此，下列情況下應該對個人受益/風險經過謹慎評估后再決定是否合用一種神經軸麻醉劑和抗凝藥物治療:對于已經使用抗凝藥物治療的患者，使用神經軸麻醉劑的益處和風險必須經過謹慎權衡。對于計劃使用神經軸麻醉進行選擇性外科手術的患者，必須謹慎權衡使用抗凝藥物的益處和風險。對于進行脊髓腰椎穿刺、脊髓麻醉或硬膜外麻醉的患者，低分子肝素注射和脊髓/硬膜外導管或穿刺針的插入或去除操作之間應至少