關于危重患者的病情觀察和記錄第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天觀察是連續的，因為病情變化是動態的、發展的，要求護士有扎實的醫學知識與豐富的臨床經驗去觀察病情。觀察又是一項系統工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時準確地給醫生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護理，同時也有利于整體護理的實施和提高護理質量。第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天意義及護理人員應具備的條件通過觀察，及時發現病人的病情變化，提供相應的治療和護理措施，促進病人康復。要求護士：具備廣博的知識、嚴謹的工作作風、高度責任心、訓練有素的觀察力。

“五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天一、病情觀察的方法第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天一般情況的觀察發育與體型飲食與營養狀態面容與表情體位姿勢與步態皮膚與黏膜嘔吐物排泄物第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天一般情況的觀察：1、發育與體形正常發育與遺傳、內分泌、營養代謝、生活條件等內外因素有密切關系。正常成人判斷標注為：胸圍等于身高的一半，兩上肢展開的長度約等于身高，坐高等于下肢的長度。1第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2、飲食與營養狀態應注意觀察病人的食欲、食量、進食后反應、飲食習慣，有無特殊嗜好或偏食等情況。營養狀態可根據皮膚、毛發、指甲、皮下脂肪、肌肉的發育狀況等綜合判斷。一般分為良好、中等和不良三個等級描述。3、面容與表情疾病可使人的表情與面容出現痛苦、憂慮、疲憊等變化。疾病發展到一定程度，可出現特征性的面容與表情。第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天急性面容：面色潮紅，鼻翼煽動，口唇皰疹，表情痛苦。見于肺炎球菌性肺炎，瘧疾等病人。慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或蒼白，目光暗淡。見于惡性腫瘤，結核等病人。2病危面容：面肌消瘦、面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷。見于大出血，嚴重休克，脫水，急性腹膜炎等病人。第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天4、體位指身體在臥位時所處的狀態，可分為自主體位、被動體位、強迫體位三種。35、姿勢與步態步態指走動時所表現的姿態。常見異常的步態有：蹣跚步態（鴨步）、醉酒步態、慌張步態、間歇性跛行、剪刀步態、共濟失調步態等。4第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天6、皮膚與黏膜黏膜異常是全身性疾病的一種表現。應注意觀察其顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結節、囊腫等情況。貧血病人，其口唇，結膜，指甲蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發紺。休克病人皮膚濕冷心性水腫，多表現為下肢水腫。腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天7、嘔吐物應注意嘔吐物的性狀、色、量味。劇烈而頻繁的嘔吐可引起失水、電解質紊亂，酸堿平衡失調、營養障礙等情況。58、排泄物包括糞、尿、汗液、痰液等，注意觀察量、色味、性狀。第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天生命體征的觀察血壓脈搏體溫呼吸第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天三、生命體征的觀察

生命體征是T、P、R、BP等總稱。是機體內活動的客觀反映，是衡量機體身心狀況的可靠指標。1、體溫的變化正常體溫口腔穩定為37℃，直腸溫度為37.5℃，腋下溫度為36.5℃。體溫超過正常范圍稱體溫過高，又稱發熱。體溫低于35℃以下稱體溫過低。62、脈搏的變化安靜狀態下脈率為60-100次/分；跳動均勻規則，間隔時間相等；每搏強弱相同。注意觀察脈搏額頻率、節律和強弱。7第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天3、呼吸的變化安靜狀態下呼吸頻率為16-20次/分，節律規則，呼吸運動均勻無聲且不費力，呼吸與脈搏的比例為1：4。男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。注意觀察呼吸的頻率、深淺、節律和呼吸的聲音。84、血壓的變化正常的收縮壓為90-139mmHg，舒張壓60-89mmHg，脈壓30-40mmHg。9第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識狀態的觀察最輕的意識障礙10最嚴重的意識障礙第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天三、意識狀態的觀察1、嗜睡最輕的意識障礙。持續睡眠狀態，能被語言或輕度刺激喚醒，喚醒后能正確簡單回答問題，但反應遲鈍，刺激去除后又很快入睡。2、意識模糊表現為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向完全部分發生障礙，可能有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天3、昏睡處于熟睡狀態，不易喚醒。壓迫眶上神經、搖動身體等強刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進入熟睡狀態。4、昏迷最嚴重的意識障礙。按程度分：

淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激可以痛苦表情及躲避反應。其他反應正常。11

深昏迷：意識完全喪失，，對各種刺激無反應。12第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天也可用格拉斯哥昏迷評分量表（GCS），對意識障礙及其程度進行觀察與測定。GCS包括睜眼反應、語言反應、運動反應3個項目。

1315分表示正常總分低于7分為淺昏迷低于3分為深昏迷3-6分說明預后差7-10分為預后不良11-15分為預后良好第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天四、瞳孔的觀察瞳孔的變化是許多疾病，尤其是顱內疾病、藥物中毒、昏迷等病情變化的一個重要指征。觀察瞳孔要注意兩側瞳孔的形狀、對稱性、邊緣、大小及對光反應。1、瞳孔的大小及對稱性正常瞳孔呈圓形，兩側等大等圓，位置居中，邊緣整齊；自然光線下，直徑2-5mm，調節反射兩側相等。第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天病理情況下，瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮小，小于1mm為針尖樣瞳孔。雙側瞳孔縮小，常見于有機磷藥，氯丙嗪，嗎啡等藥物中毒；單側瞳孔縮小常提示同側小腦幕裂孔疝早期。瞳孔直徑大于5mm稱為瞳孔散大，雙側瞳孔散大，常見于顱內壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態；一側瞳孔擴大、固定，常提示同側顱內病變所致的小腦幕裂孔疝的發生。第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2、形狀瞳孔的形狀改變常可因眼科疾病引起。瞳孔呈橢圓形并伴散大，常見于青光眼等；呈不規則形，常見于虹膜粘連。3、對光反應正常瞳孔的對光反應靈敏，并光亮處瞳孔收縮，昏暗處瞳孔擴大。當瞳孔大小不隨光線刺激而變化時，稱瞳孔對光反應消失，常見于危重或深昏迷的病人。第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天五、心理狀態的觀察病人的心理狀態和精神面貌與疾病的治療及愈后的結果有密切的關系，不良的心理狀態還會導致其它身心疾病的產生。護士可從病人的語言、表情、情緒、睡眠、飲食等方面的變化來推知病人的心理活動。第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天六、特殊檢查或藥物治療的觀察1、特殊檢查后的觀察142、一些治療方法時患者的觀察153、特殊藥物治療患者的觀察16第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天護理記錄單：1、適用范圍及要求護理記錄單用于醫囑下達病危、病重的患者，醫囑有具體監測項目（血壓、出入水量、血糖等）患者，病情發生變化，需要進行監護的患者的相關病情記錄。病危患者至少每班記錄一次病重患者至少每日記錄一次所有患者病情變化或意外情況隨時記錄凡帶入導管患者，入院須有記錄一次第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2、相關欄目的填寫病情（危、重）、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血藥飽和度、意識（使用鎮靜劑無法判斷意識狀態，可在意識欄記錄“鎮靜狀態”）、瞳孔（一側眼球摘除(如左側摘除)以○-?表示）、出入量（24小時總量在三測單中體現）、皮膚情況、管道情況（無異常用-表示，有異常用+表示）、病情觀察及措施。記錄內容包括：病情觀察情況，護理措施及效果以及需要說明的特殊情況。第27頁,共30頁，2024年2月25日，星期天聯合監測是指：體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、神志。因故（缺藥、拒