關于呼吸機相關肺炎預防與控制規范

醫院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）亦稱醫院內肺炎（nosocomicalpneumonia，NP）

是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48小時后發生的，由細菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等病原體引起的各種類型的肺實質炎癥。第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2005年美國胸科協會（americanthoracicsociety，ATS）指南將HAP的概念進一步擴大并細化，明確提出呼吸機相關肺炎（ventilator-associatedpneumoniae,VAP）和醫療機構相關性肺炎（HealthCareAssociatedPneumonia，HCAP）的概念并將其歸于HAP。第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天HCAP主要包括下列肺炎病人：①最近90天在急性護理醫院住過2-3天；②居住在護理之家或長期護理機構；③在醫院或門診部接受透析治療；④本次感染前30天內接受過靜脈抗生素治療、化療或傷口護理者。第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天VAP指經氣管插管或切開進行機械通氣48～72小時后發生的肺炎，是機械通氣患者常見且較特殊的HAP，發病率及病死率較高。呼吸機相關肺炎是醫院獲得性肺炎的重要類型

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1、術語和定義

術語：

是在特定學科領域用來表示概念的稱謂的集合，也可概括為各門學科中的專門用語。根據國際標準，“術語”一詞僅指“文字指稱”。術語可以是詞，也可以是詞組，用來正確標記生產技術、科學、藝術、社會生活等各個專門領域中的事物、現象、特性、關系和過程。

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呼吸機相關肺炎

1、術語和定義

定義：

是描述一個概念，并區別于其他相關概念的表述?；窘忉專簩Ω拍畹膬群蛟~語的意義所做的簡要而準確的描述。詳細解釋：對于一種事物的本質特征或一個概念的內涵和外延所作的簡要說明。

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1、術語與定義

1.1呼吸機相關肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）

建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）并接受機械通氣時發生的肺炎，包括發生肺炎48h內曾經使用人工氣道進行機械通氣者。第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天呼吸機相關肺炎

1、術語與定義

1.2人工氣道（artificialairway,AA）

為保證氣道通暢而在生理氣道與其他氣源之間建立的連接，分為上人工氣道和下人工氣道。上人工氣道包括口咽氣道和鼻咽氣道，下人工氣道包括氣管插管和氣管切開等。第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天呼吸機相關肺炎

1、術語與定義

1.3機械通氣（mechanicalventilation,MV）

借助呼吸機建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式。根據機械通氣是否建立人工氣道分為無創正壓通氣和有創正壓通氣。第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天呼吸機相關肺炎

1、術語與定義

1.4無創正壓通氣

（non-invasivepositivepressureventilation,NIPV）

無需建立人工氣道，通過鼻罩、口鼻面罩或全面罩等無創性方式將患者與呼吸機相連進行正壓輔助通氣的方式。第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天呼吸機相關肺炎

1、術語與定義

1.5有創正壓通氣（invasivemechanicalventilation,IMV）

需建立人工氣道，經鼻或經口氣管插管、氣管切開等有創方式將患者與呼吸機相連進行正壓輔助通氣的方式。第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天呼吸機相關肺炎

2、呼吸機相關肺炎（VAP）簡介

VAP是醫院獲得性肺炎（Hospital-acquiredpneumonia，HAP）的重要類型，也是機械通氣過程中常見而又嚴重的并發癥之一?；颊咭坏┌l生VAP，則易造成脫機困難，從而延長住院時間，增加住院費用，嚴重者甚至威脅患者生命，導致患者死亡。

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2、呼吸機相關肺炎（VAP）簡介

國內文獻報道，VAP的患病率為43.1%，病死率為51.6%。鑒于VAP的致病菌、臨床診斷與治療不同于一般的肺炎，加上其病死率高，近年來國內外對VAP的研究受到廣泛的重視。

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3、引起呼吸機相關肺炎（VAP）危險因素

年齡大，自身狀況差有慢性肺疾病者，長期臥床，意識喪失有痰不易咳出機械通氣時間長，上機前已使用抗生素，特別是廣譜抗菌素引致菌群失調消化道細菌易位，長期使用H受體阻斷劑和質子泵抑制劑，胃酸缺乏易于細菌在消化道寄殖。第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天其中，機械通氣時間長是醫院肺炎發生的主要危險因素，連續機械通氣者發生醫院內肺炎的危險性比未用機械通氣者高6～12倍。近來的研究還將低血壓作為判斷VAP預后的一個獨立危險因素。第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天附件A：延安醫院呼吸機相關肺炎的預防與控制標準操作規程一、如無禁忌證，應將床頭抬高30-45°第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

床頭抬高禁忌癥：1.低血壓/血壓不穩定，休克患者。2.脊柱骨折患者（脊椎保持在同一軸線上）。3.腰穿后、硬膜外麻醉后6-8小時。4.腹部器官移植或大血管移植，吻合術后三天內。5.下肢手術后為促進回流，要求肢體高于心臟水平，常取平臥位。6.骨盆骨折(尤其是骨盆后環骨折)。第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天二、對存在HAP高危因素的患者，每日行口腔護理，建議0.2%氯己定（洗必泰）漱口或口腔沖洗，每2～6小時一次第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

口腔護理注意事項：1.擦洗時動作要輕，以免損傷口腔黏膜，特別是對凝血功能較差的病人。

2.昏迷病人禁忌漱口，需用開口器應從臼齒處放入，對牙關緊閉者不可用暴力助其開口。擦洗時棉球不宜過濕，以防溶液誤吸入呼吸道。棉球要用止血鉗夾緊，每次1個，防止遺留在口腔，必要時要清點棉球數量。第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天3.傳染病人用物須按消毒隔離原則處理醫學教。4.長期應用抗生素者，應觀察口腔黏膜有無真菌感染。5.對活動義齒應先取下，用牙刷刷洗義齒的各面，用冷水沖洗干凈，待病人漱口后再戴上。暫時不用的義齒，可浸于冷水杯中備用，每日更換一次清水。不可將義齒泡在熱水或乙醇內，以免義齒變色、變形和老化。第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天三、鼓勵手術后患者（尤其胸部和上腹部手術）早期下床活動早期下床活動可以減少術后并發癥：1、患者術后由于絕對臥床，易引起呼吸道分泌物淤積及肺部感染的發生，加之切口疼痛改變通氣型態，表現為淺快或張口呼吸，增加了呼吸道水分的散失，影響呼吸道纖毛運動，使呼吸道分泌物黏稠不易咳出而致痰液淤積，對照組中常有發生。第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2、下床活動晚，臥床時間長，活動量減少，使胃腸蠕動恢復時間延長，引起術后腹脹，導致腸粘連、腸梗阻的發病率增高。3、外科手術后由于血流減慢，血液凝固性增高，易引起血栓形成。4、早期下床活動是腹部手術后護理的基本觀點。提高患者的自我護理能力，減少陪護，使患者處于最佳的身心狀態。第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天四、指導患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流；1、正確咳嗽，如：①吹氣動作慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、咳嗽無力者多用吹起動作，即讓病人做一深的腹式呼吸，迅速小口地向外吹氣后，讓病人再深吸一口氣，又猛呼出一口氣后，再讓病人更深地吸一口氣，然后更強吹一口氣，這時病人已準備好咳嗽。第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天②腹式呼吸可適應各種疾病，尤其是胸部手術及肺氣腫病人。病人取仰臥位、半臥位或半坐臥，兩膝輕輕彎曲使腹肌松弛，病人一手放在胸骨柄部，以控制胸部起伏，另一手放在臍部，以感覺腹部隆起程度。呼吸時，當凸隆的腹部下陷1/3時，稍用力向上、向內推壓，幫助腹肌收縮。深吸氣時，腹部徐徐凸隆后，憋氣約2秒，然后縮唇慢呼氣，腹部凹陷，呼氣時間是吸氣時間的2倍。第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2、翻身、拍背病人均在生命體征穩定情況下予翻身拍背。病人仰臥，兩手放于腹部，兩腿屈曲，護士兩人站在床的同一側，一人托住病人頸肩部和腰部，另一個托住臀部和腘窩部，兩人同時將病人抬起移向自己，然后分別扶托肩、腰和膝部，輕推，使病人轉向對側。第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天在翻身過程中動作輕穩，使病人頭保持中線位，頭和頸呈一直線翻轉。然后兩手手指并攏，使掌側呈成杯狀，腕部放松，以手腕的力量，迅速而規律地叩擊病人背部，從下向上，由兩邊向中間叩，震動氣道，每一肺葉叩擊1~3min，每分鐘120~180次，叩擊時發出一種空而深的拍擊音則表明手法正確。第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天五、嚴格掌握氣管插管或切開適應證，使用呼吸機輔助呼吸的患者應優先考慮無創通氣1、氣管插管適應證：氣管內插管能便于保持呼吸道通暢，防止誤吸和易于清除氣道內的分泌物；便于吸氧和施行扶助或控制通氣；能經導管吸入麻醉藥及便于全麻下呼吸管理，因此適于多數需要全麻的手術。適應證如下：第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天①開胸手術或應用肌松藥后需行人工通氣者；②需全麻的飽胃或急性腸梗阻病人；③頭頸部全麻手術，插管后使麻醉操作遠離手術野，尤其是口鼻及顱底骨折手術，可防止血液誤吸。④氣道受壓或不能保持正常通氣的俯臥或側臥位等手術。此外心肺復蘇或呼吸急救時，插管是最緊迫的任務。遇呼吸道急性炎癥、嚴重出血素質、胸主動脈瘤壓迫氣管的病人，除非緊急，一般不宜插管。第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2、氣管切開適應證：①急、慢性喉阻塞如急性喉炎，白喉，喉水腫，咽喉部腫瘤，瘢痕狹窄等。②呼吸道分泌物潴留造成的呼吸困難顱腦外傷，顱內或周圍神經疾患，破傷風，呼吸道燒傷，重大胸、腹部手術后所致的咳嗽、排痰功能減退或喉麻痹時。③肺功能不全重度肺心病，脊髓灰白質炎等致呼吸肌麻痹。④喉外傷、頜面咽喉部大手術后上呼吸道阻塞。⑤呼吸道異物，無法經口取出者。第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天六、對氣管插管或切開患者，吸痰時應嚴格執行無菌操作，吸痰前、后，醫務人員應做手衛生；氣管插管或切開患者吸痰注意事項：1、動作應輕柔、準確、快速，每次吸痰時間不超過15秒，連續吸痰時間不得超過3次，吸痰間隔予以純氧吸入。2、注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時應分析原因，不可粗暴盲插。第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天3、痰管最大外徑不能超過氣管導管內徑的1/2，負壓不可過大，進吸痰管時不可給予負壓，以免損傷患者氣道。4、注意保持呼吸機接頭不被污染，戴無菌手套持吸痰管的手不被污染。5、沖洗水瓶應注明吸引氣管插管、口鼻腔之用、不能混用。6、吸痰過程中應當密切觀察患者的病情變化，如有心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的明顯改變，應當立即停止吸痰，立即接呼吸機通氣并給予純氧吸入。

第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天洗手在預防控制醫院內肺炎中起重要作用吸痰前后、接觸呼吸設備前后、與病人呼吸道分泌物接觸前后要洗手第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天七、對于氣管插管/機械通氣患者，每天評估是否可以撤機和拔管，減少插管天數；1、氣管插管拔出指針：自主呼吸恢復，病情基本穩定，沒有威脅生命的并發癥，血氣分析沒有呼吸性、代謝性酸堿失衡，使用呼吸機輔助的參數遞減后呼吸能滿足機體需要，可以考慮拔管。

第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2、機械通氣患者撤機指針：一般情況好轉，呼吸功能明顯改善，血氣分析穩定，無酸堿失衡與電解質紊亂，病人配合撤機。脫機指標：最大吸氣負壓＜－25cmH2O¨吸氧濃度為21%時，SaO2＞90%呼吸機指令通氣減少到5次/分時，血氣指標仍較滿意PSV水平下降到5cmH2O，病人的氧合狀況仍較好第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天八、呼吸機螺紋管和濕化器應每周更換1次，有明顯分泌物污染時應及時更換；濕化器添加水須使用無菌用水，每日更換。螺紋管冷凝水應及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道，不可直接傾倒在室內地面；

第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天九、正確進行呼吸機及相關配件的消毒

呼吸