電子病歷業務人員培訓資料什么是病歷 病歷是病人在醫院診斷治療全過程的原始記錄，它包含有首頁、大病歷、病程記錄、檢查檢驗結果、醫囑、手術記錄、護理記錄等等。病歷的規范《病歷書寫基本規范（試行）》２００２年９月１日關于發布《病歷書寫基本規范（試行）》的通知各省、自治區、直轄市衛生廳局，中醫藥管理局，新疆生產建設兵團衛生局：根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《中華人民共和國護士管理辦法》，衛生部和國家中醫藥管理局制定了《病歷書寫基本規范（試行）》，現印發給你們，請遵照執行。中華人民共和國衛生部國家中醫藥管理局二００二年八月十六日附件：病歷書寫基本規范(試行)第一章

基本要求第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。第四條住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。第五條病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第七條病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。第八條上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。第九條因搶救急危患者，未能及時書寫病右的，有關醫務人員應當在搶救結束后六小時內據實補記，并加以注明。第十條對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者就明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。第二章

門（急）診病歷書寫要求及內容第十一條門（急）診病歷內容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。第十二條門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果，診斷、治療處理意見和醫師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。第十四條門（急）診病可記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。第十五條搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。第三章住院病歷書寫要求及內容第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例計討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。第十七條住院志是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、２４小時內入出院記錄、２４小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院院記錄應當于患者入院后２４小時內完成；２４小時內入出院記錄應當于患者出院后２４小時內完成，２４小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后２４小時內完成。第十八條入院記錄的要求及內容。（一）患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。（三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。（五）個人史，婚育史、女性患者的月經史，家族史。（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。（七）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。（九）初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。（十）書寫入院錄的醫師簽名。第十九條再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。第二十條患者入院不足２４小時出院的，可以書寫２４小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。第二十一條患者入院不足２４小時死亡的，可以書寫２４小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷、醫師簽名等。第二十二條病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。第二十三條病程記錄的要求及內容。（一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院８小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少１次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少２天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少３天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少５天記錄一次病程記錄。（三）上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫師首次查房記錄應當于患者入院４８小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定內容包括在查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。（五）交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班醫師于接班后２４小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、日前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室醫師和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況工業況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后２４小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、日前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救無效時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。（九）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請理由和目的，申請會診醫師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見，會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。（十）術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。（十一）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。（十二）麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。（十三）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中以現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后２４小時內守成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。（十四）手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。（十五）術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。第二十四條手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽名、醫師簽名等。第二十五條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。第二十六條出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院乒２４小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。第二十七條死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后２４小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。第二十八條死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。第二十九條醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結果后，醫師應當即刻據實補記醫囑。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名、臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。第三十條輔助檢查員報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包手括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。第三十一條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病號（或病案號）、日期、手術后天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。第三十二條護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。第四章其他第三十三條住院病案首頁應當按照《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》（衛醫發［２００１］２８６號）的規定書寫。第三十四條特殊檢查、特殊治療的含義依照１９９４年８月２９日衛生部令第３５號《醫療機構管理條例實施細則》第８８條。第三十五條中醫病歷書寫基本規范另行制定。第三十六條本規范自２００２年９月１日起施行。病歷的評分標準(某地不代表所有地區)病案首頁(10分)入院記錄(20分)病情記錄(40分)出院記錄（死亡記錄）(10分)輔助檢查(5分)基本要求及醫囑單(5分)知情同意書(10分)什么是電子病歷電子病歷(electronicmedicalrecord，EMR)是指計算機化的病歷。電子病歷不僅指靜態病歷信息，還包括提供的相關服務。是以電子化方式管理的有關個人終生健康狀態和醫療保健行為的信息，涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、處理和利用的所有過程信息。電子病歷是隨著醫院計算機管理網絡化、信息存儲介質--光盤和IC卡等的應用及Internet的全球化而產生的。電子病歷是信息技術和網絡技術在醫療領域的必然產物，是醫院病歷現代化管理的必然趨勢，其在臨床的初步應用，極大地提高了醫院的工作效率和醫療質量，但這還僅僅是電子病歷應用的起步。電子病歷（EMR,ElectronicMedicalRecord）也叫計算機化的病案系統或稱基于計算機的病人記錄（CPR,Computer-BasedPatientRecord）。它是用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現的數字化的病人的醫療記錄，取代手寫紙張病歷。它的內容包括紙張病歷的所有信息。美國國立醫學研究所將定義為：EMR是基于一個特定系統的電子化病人記錄，該系統提供用戶訪問完整準確的數據、警示、提示和臨床決策支持系統的能力。國內電子病歷產品可以分成科研應用和臨床應用兩類，這兩類產品在技術和功能方面有顯著的不同。我國第一代用于臨床的電子病歷以支持自由文本錄入、錄入模板和關鍵字為特征(軍惠第一代電子病歷為例)，第二代以支持半結構化文檔、XML為特征(廣州軍區總醫院為例)；用于科研的電子病歷主要以支持表格化病歷和受限關鍵字選擇錄入為主(南京海泰公司產品為例)。電子病歷(ElectronicMedicalRecord，EMR)是以醫學專用軟件，醫院通過電子病歷以電子化方式記錄患者就診的信息，它包括：首頁、病程記錄、檢查檢驗結果、醫囑、手術記錄、護理記錄等等，其中既有結構化信息，也有非結構化的自由文本，還有圖形圖象信息。涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、質量控制、統計和利用。在醫療中作為主要的信息源，提供超越紙張病歷的服務，滿足醫療、法律和管理需求。究竟什么是電子病歷，學術界至今仍缺乏統一的認識。根據目前的研究，理想的電子病歷應當具有兩方面功能：1、醫生、患者或其它獲得授權的人，在需要了解一個個體的任何健康資料或相關信息時，在任何情況下都可完整、準確、及時獲得它們，并可得到準確的釋義，在需要時可以最大限度地得到詳細、準確、全面的相關知識。2、電子病歷可以根據自身掌握的信息和知識，主動進行判斷，在個體健康狀態需要調整時，做出及時、準確的提示，并給出最優方案和實施計劃。之所以稱做理想的電子病歷是因為這兩方面功能看似簡單，但含義深刻，數十年內很難完全實現。引入電子病歷概念后，目前正在使用的紙病案一般被稱做傳統病歷，它與電子病歷的主要差別如下：1、傳統病歷是被動的、靜態的、孤立的，電子病歷是主動的、動態的、關聯的傳統病歷完全不具有電子病歷的第二方面功能，即沒有主動性和智能，不能關聯相關知識。紙病歷放在那里，可以被閱讀，也可補充新內容，但其內容與內容之間無法建立有機聯系，病歷內容與患者的實際狀態完全脫節，病歷內容與其相關知識沒有連接，病歷只能完成順序不變的記載作用。電子病歷的革命性不同，在于其儲存的信息不再是孤立的、靜態的，而是關聯的、動態的，不再僅是塊狀信息，而是知識的集合。新補充的信息會與已存在的所有信息建立必要的聯系，變換結構，根據現有的知識、規律、規則、先例，對患者的狀態進行綜合分析判斷，主動提示相關醫生或病人；提出檢查、治療計劃等。例如：一個管理腎透析的電子病歷系統，可以記載患者的全部相關生理指標及既往全部透析情況等資料，這些資料在進入系統時已經被加工整理，當某位患者完成一次透析治療后，系統會根據儀器的即刻檢測和醫生輸入的新檢查結果，綜合既往情況立即提出一套詳細的下一階段治療計劃或相關建議，包括是否需要增加檢查項目，是否需要輔助用藥，用藥的計量等。醫生參考系統提供的方案給出自己的方案后，電子病歷系統會根據其存儲的知識進行判斷，如果發現有矛盾或不符合一般規律或違反特殊原則之處則提醒醫生。醫生可以詢問有哪些矛盾，其原理及文獻如何。如果醫生堅持自己的方案，予以實施，并最終證明方案有效，則電子病歷系統將學習這一方案，并作為先例保存。由此例可見傳統病歷的記錄功能在電子病歷中只是諸多功能的一個方面。2、傳統病歷無法保證數據完整，電子病歷則可保證完整、準確、及時獲得信息資料。傳統病歷的這種缺陷源自諸多方面。首先，檢查、治療、監護等技術的發展，甚至于包括管理技術的發展都在否定傳統病歷。按照病案管理的初衷，所有患者相關資料最后都應集中到病案中進行統一保管。X線片最先脫離病案而單獨管理，病理切片、涂片更是從來沒有歸入病案，CT、B超、核磁等各種成象造影檢查，圍手術監護、透析治療、康復治療等等種種檢查治療獲得的大量的信息均被保存在病案之外，進入病案的只是簡短的報告或是部分簡略的影象資料，有的除了醫囑和病程日志外甚至什么具體資料都沒有留到病案中，這些信息資料被分散保管在各專業部門或被丟棄。另一方面，由于傳統病歷紙介質條件的限制，既便有些資料，如一段多普勒超聲錄象，希望與病案一同保管，也是不可能的。信息系統投入使用后，醫囑等信息被存入計算機，盡管仍有打印頁裝訂到病案中，但查看紙面信息的人越來越少。綜合上述情況，從總趨勢上不難看出，通過病案保管的患者信息占患者總信息的比例正在迅速變小，在一個不太久的未來，紙病歷必然會失去其存在意義。其次，交通的發達，使人們的地域觀念減弱。醫療體制改革，使患者可以選擇多家醫院就診。一個人可以在北京的東城或西城的不同醫院看病，也可能在深圳、西安的醫院看病。采用紙病歷，任何一家醫院想全面得到其它醫院關于某個病人的病歷資料都是十分困難的。這種困難不僅限于形式，不同醫院的檢查結果、習慣用語、質控標準等，其它醫院的醫生基本上無從獲知。電子病歷可以全面管理各種信息資料。可以集中管理，也可以分散管理并在理論上收集完整的各種分散管理的資料。例如一位患者做CT檢查，他在做檢查時，放射科的醫生可以即刻看到其影象，主管醫生則可以通過電子病歷系統在病房同時觀看，但此時由于放射科醫生尚未給出診斷報告，相關影象資料主要保管在放射科。當診斷做出后，相關資料通過計算機網絡自動傳入電子病案室永久保存，此時主管醫生能體會的只是內容的不同，具體資料位于何處，不需要也不必關心。不同醫院的電子病歷可以通過網絡和必要的協議、標準在醫院間完成數據傳輸交換，醫生則可得到全面的資料，同樣是不必關心病歷的保存位置。3、傳統病歷無法得到必要的釋義，無法進行知識關聯所謂釋義，就是解釋含義。對于病案，釋義包括兩方面內容：一是不同醫院不同醫生或工作人員使用的術語或檢查儀器記錄的信息，其實際含義需要解釋，以使不同的人能夠正確獲知其準確含義。例如一家醫院的病案在另一家醫院中被閱讀時就需要做必要的釋義。患者或保險公司人員等非醫療人員閱讀病歷更需要隨時釋義。二是對于由于專業、資力或新進展造成的生疏術語或新概念或新的檢查、治療項目、新藥等，需要解釋說明理論根據、含義、正常值、適應癥等等。釋義功能需要借助人工智能技術，特別是知識工程。知識關聯對于醫學實習生、進修醫及低年資醫生具有重要意義。知識關聯也利于解決由于專科細化造成的病歷閱讀困難，利于低級別醫院的醫生共享應用高級別醫院的病歷資料。這類功能紙病案完全無能為力。4、傳統病歷不能保證及時獲取、不能共享除了前述由于病案屬于不同醫院而造成的取用不便外，同一家醫院內部也會由于病案正被借用、尚未歸檔、丟失等原因造成病歷不能及時到位。采用電子病歷則可徹底改變這一局面，一位患者的病歷不僅可以多人同時獲取，而且可以異地，不同醫院獲取。如果接入無線網，則醫生可在任何時候，如在旅途或在會議中，獲取病歷。以上介紹了理想電子病歷與傳統紙病歷間的一些主要差別。但是，目前現實存在的電子病歷，由于種種原因，還達不到理想效果。電子病歷的現實概念是一個發展的概念，變化的概念，或者說電子病歷有許多現實版本。目前廣為接受的電子病歷定義由美國醫學研究所(IOM)1991年提出，原文如下："……anelectronicpatientrecordthatresidesinasystemspecificallydesignedtosupportusersthroughavailabilityofcompleteandaccuratedata,practitionerremindersandalerts,clinicaldecisionsupportsystems,linkstobodiesofmedicalknowledgeandotheraids."其譯文大致為：電子病歷存在于一個特殊系統中,借助這個系統，電子病歷可以支持其使用者獲得：完整、準確的資料;提示和警示醫療人員;各種醫療決策支持系統;連接醫療知識源；其它幫助.這個定義提到一個概念叫電子病歷系統。傳統病歷需要醫護人員借助紙張、油墨記錄信息，通過一組專業人員手工加工、整理、保管病案。一份病案通常是一疊記有信息的紙。電子病歷需要借助計算機設備轉變成可與人交互的信息形式，結合數據采集、記錄、加工、存儲、管理、傳送等工作完成電子病歷功能。這些工作是通過一套計算機系統來完成的，這個系統就是電子病歷系統。電子病歷系統是電子病歷依附存在的一種計算機系統，電子病歷是電子病歷系統的功能形式或功能統稱。由于比起"系統"概念，醫護人員更關心病歷的內容，而且愿意具體化、形象化，所以通常模糊使用電子病歷系統概念，不管是"系統"還是電子病歷本身，都籠統稱為電子病歷。在電子病歷的有關文獻中，有一個詞叫虛擬病歷（VMRVirtualMedicalRecord)。這個詞有助于理解電子病歷。所謂虛擬病歷是指計算機系統中管理了足夠數量和種類的病歷信息，在需要時，可以完全再現紙病歷的全部內容，但其數據保存方式不囿于傳統病歷形式。需要注意的是，虛擬病歷強調的是計算機化管理的病歷數據對傳統病歷從形式到內容的再現能力。對電子病歷而言，做到再現傳統病歷的內容和形式是完全可以的，但電子病歷并不拘泥于再現，也不追求再現，而是追求更合理、更高效的形式。這是使用虛擬病歷和電子病歷概念時需要注意的。電子病歷有沒有法律依據？現在的電子病歷在法律依據是怎么做的？ 我國目前的法律法規尚未對電子病歷的應用有明確的規定,電子病歷系統中尚未引入數字認證辦法，電子病歷管理體制尚不健全，在醫療信息資源管理和安全的監管方面職責不夠明確；電子病歷的立法還沒有起步，電子病歷證據的提取等關鍵性的專門法律尚未出臺。所以，面對《醫療事故處理條例》和“舉證責任倒置”的實施，如何承認電子病歷的合法性成為醫療信息化進程中的一個迫切需要解決的問題。不過，在電子病歷目前不能另立證據形式的情況下，只能將其納入現有的證據體系中才能解決其相應的法律地位問題。在這一問題上，國內一般傾向于將其納入“視聽資料”或“書證”。在目前法律沒有明確規定的情況下，將電子病歷視為“視聽資料”可解決其相應的法律地位問題。但為保障信息技術的發展，法律應及時對電子病歷及其他計算機證據的法律地位作出明確規定，為計算機證據的法律調整提供完善的法律平臺。電子簽名從技術上保證了電子病歷的安全。具體而言，加密技術確保了電子病歷的保密性；由中立的電子認證服務機構依法發放電子簽名證書則確保了電子病歷的完整性、真實性和不可抵賴性。如果一個電子簽名是現在國家認可的電子認證服務機構(CA認證機構)所發放的數字簽名，而對這個電子簽名的操作是完全規范的話(包括電子認證服務機構、電子簽名人、電子簽名依賴方)，那么這個電子簽名就是我國法律所認可的電子簽名，就與簽名蓋章具有同等的法律效力。但有些發達的地區已經開始試探性的推出一些規范,例如:《上海市電子病歷管理辦法》.《上海市電子病歷管理辦法》《上海市電子病歷管理辦法》作者：

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時間：2006-4-2017:09:00第一章總則第一條（立法目的）為促進我市電子病歷的應用與發展，規范電子病歷使用行為，維護電子病歷實施各方當事人的合法權益，根據衛生行政主管部門《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫基本規范》及配套文件，結合我市實際情況制定本辦法。第二條（適用范圍與實施步驟）本辦法適用于電子病歷當事人在本市行政區域內運用電子病歷進行的各類醫療活動。第三條（主管部門及其職責）上海市衛生局是本市電子病歷的主管部門，其主要職責是：（一）制訂并實施電子病歷管理的規范和發展規劃；（二）負責醫療機構實施電子病歷的審批工作；（三）指導、協調電子病歷的實施；（四）監督、稽查電子病歷的使用；（五）保障電子病歷實施過程中的信息安全和當事人權益。第四條（醫療機構電子病歷管理部門職責）（一）貫徹執行國家有關電子病歷的法規和規定；（二）制定本單位電子病歷工作的各項規章制度；（三）保證電子病歷的安全運作；（四）負責對本單位或所屬單位工作人員的業務培訓。第六條（實施原則）

參與電子病歷活動的當事人應當遵守有關法律、行政法規，遵守誠實信用原則。第二章電子病歷實施的基本要求第七條（醫療機構準入）（一）實施電子病歷的醫療機構應當向上海市衛生局提出申請，經審批后實施。（二）醫療機構申請實施電子病歷時應具備以下基本條件：1.具有保證電子病歷實施的技術設施。2.使用衛生行政主管部門認可的電子病歷軟件、標準代碼和接口。3.具備保證電子病歷實施的各種安全措施。4.專業人員取得電子病歷使用資格。5.法律、法規規定的其他條件。第八條（醫療機構的義務）實施電子病歷的醫療機構應遵循以下義務：（一）實施電子病歷的醫療機構應公開自己的基本資料，包括醫院名稱、地址、電話、傳真、電子郵件及合法實施電子病歷資格的證明等。（二）實施電子病歷的醫療機構不得利用電子病歷牟取不正當利益；不得以壟斷手段或其他非法方式損害電子病歷當事人的合法權益。（三）實施電子病歷的醫療機構必須高度重視電子病歷的安全問題，建立相應的安全管理制度和安全稽核制度。第九條（電子病歷系統運行要求）（一）電子病歷系統必須在相關的診療環境或診療區域內使用。（二）用于電子病歷的計算機系統必須符合《中華人民共和國計算機信息系統安全保護條例》有關安全性、穩定性的要求。（三）電子病歷系統必須采用國家審定的安全保密產品。（四）電子病歷系統的術語、編碼等應符合國家行業標準。（五）電子病歷系統運行時間必須準確，時間記錄必須完整。第十條（認證制度）本市電子病歷活動的身份有效證明實行數字認證制度。凡參與電子病歷活動的醫療機構、電子病歷備份站點應當到國家批準的認證機構申領數字認證證書。電子病歷當事人也可以到認證機構申領數字認證證書。第十一條（電子病歷簽字）（一）實施電子病歷的醫療機構應當采用電子簽字以確保電子病歷的有效性。（二）簽字人可以選用數字證書管理機構（CA）提供的簽字服務，或選用電子病歷系統自帶的簽字機制。所有簽字機制均須獲得相關主管部門的批準。（三）簽字人應合理使用自己的電子簽字，避免他人越權使用簽字設備。在簽字設備損壞、被盜或遺失的情況下，應及時通知接受或可能接受其簽字的醫療機構。

（四）電子病歷采用電子簽字生效原則。電子簽字進入電子病歷系統的首次時間，視為電子病歷生成的時間；確認使用自動電子簽字系統的，電子病歷進入自動電子簽字系統的首次時間，視為電子病歷的生成時間。第三章電子病歷建立第十二條（建立原則）（一）電子病歷的建立應符合衛生部《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫基本規范》及配套文件的要求。（二）電子病歷的建立應符合國家信息安全管理的要求。（三）電子病歷的建立應按照規定的程序進行。（四）建立電子病歷的醫務人員應取得衛生部門書寫病歷的資格。（五）醫務人員應保證所撰寫的電子病歷的真實性。第十三條（書寫要求）醫療機構建立的電子病歷必須滿足下列的要求（一）電子病歷的書寫應當客觀、真實、規范、完整。（二）電子病歷的書寫應當使用中文醫學術語、通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文。中醫術語的使用應依照有關國家標準、規范執行。第十四條（病歷簽收）（一）醫務人員按照規定書寫電子病歷后，應使用電子簽字進行確認。（二）

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的電子病歷，應當經過本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改，經電子簽字后方可生效。第十五條（完成時限）（一）醫務人員應在規定的時間內完成電子病歷的書寫。（二）因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。第四章電子病歷修改第十六條（修改權限）（一）醫務人員應按照衛生行政部門賦予的權限修改電子病歷。（二）醫務人員進入電子病歷系統修改電子病歷時必須進行身份鑒別。第十七條（修改留痕）（一）電子病歷修改時必須保留原病歷版式和內容。（二）電子病歷的修改必須在病歷文本中顯示標記元素和所修改的內容。（三）電子病歷修改時必須標記準確的時間。第十八條（修改簽字）（一）電子病歷修改后需經修改者電子簽字后方可生效。（二）對電子病歷當事人提供的客觀病歷資料進行修改時，必須經電子病歷當事人認可，并經簽字后生效。簽字應采用法律認可的形式。第五章電子病歷存儲與保管第十九條（電子病歷存儲要求）（一）電子病歷的存儲符合病歷安全的要求，便于檢索和調用。（二）電子病歷的存儲采取本地備份、異地備份和存儲機構備份三種形式。（三）醫務人員在書寫或修改電子病歷時應及時在本地備份；書寫或修改完畢后，該病歷信息應即時異地備份；重要病歷信息必須上傳至電子病歷存儲機構備份。（四）實施電子病歷的醫療機構必須建立異地備份機制。（五）作為電子病歷的存儲機構，必須獲得本市電子病歷的主管部門的認可和授權，以取得電子病歷存儲機構的資質。（六）負責存儲電子病歷的存儲機構必須對電子病歷進行災難備份。（七）發生醫療事故爭議時，醫療機構負責醫療質量監控的部門或者專職人員應當將存儲于電子病歷存儲機構數據庫中的電子病歷打印，在電子病歷當事人在場的情況下封存。第二十條（電子病歷保管要求）（一）實施電子病歷的醫療機構應當建立電子病歷管理制度，設置專門部門或配備專職人員，具體負責本機構電子病歷的保存與管理工作。（二）實施電子病歷的醫療機構應妥善保護患者的電子病歷。參與電子病歷實施的醫療機構應當維護自己和他人的隱私權。未經當事人許可，任何人不得以任何方式不正當地使用他人的個人信息，也不得以任何方式向第三人透露、公開他人的個人信息。（三）電子病歷的保管需滿足下列要求：1.電子病歷可以采用電子數據方式保存，也可加用紙張方式保存。2.電子病歷檔案的存留時間不得少于法律規定的紙張病歷的存留年限。3.實施電子病歷的醫療機構和電子病歷存儲機構應當電子病歷的保管工作，對電子病歷嚴格管理，避免數據被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。4.電子病歷的銷毀必須得到醫療機構主管部門的批準。任何組織和個人不得自行銷毀電子病歷。第二十一條（證據留存）如果法律要求某些病歷文件、記錄或信息必須留存，則此種要求可以通過留存電子數據方式予以滿足，但要符合下述條件：（一）其中所含信息可以調取，以備日后查用；（二）按照其生成、發送或接收時的格式留存了該電子病歷，或以能夠證明所生成、發送或接收的信息可以完整重現的格式留存了該病歷；（三）電子病歷的來源和目的地以及該病歷被發送和接收的時間信息完整。第六章電子病歷調用與交換第二十二條（調用申請人）調用申請人有權通過電子病歷查詢系統調用電子病歷，其權益受《醫療事故處理條例》及配套文件匯編保護；《醫療事故處理條例》及配套文件匯編未作規定的，受其他有關法律、法規保護。調用申請人包括下列人員或機構：（一）患者本人或其代理人。（二）死亡患者近親屬或其代理人。（三）保險機構。（四）因辦理案件需要調用電子病歷的公安、司法機關。（五）其他法律許可的個人或組織。第二十三條（調用申請人合法性審核）醫療機構應當由負責醫療服務質量監控的部門或專職人員負責電子病歷的調用。調用申請人應當按下列要求提供有關證明材料：（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明或國家批準的認證機構的數字認證證書。（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明或國家批準的認證機構的數字認證證書、申請人與患者代理關系的法定證明材料。（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明或國家批準的認證機構的數字認證證書、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明或國家批準的認證機構的數字認證證書、死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。（五）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明或國家批準的認證機構的數字認證證書、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。（六）公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明或國家批準的數字認證機構的數字認證證書。第二十四條（電子病歷交換的要求）電子病歷可以在醫療機構、科研機構、教學單位之間交換。但交換只能限于醫療、科研和教學活動，不得違反國家保密和法律有關隱私權保護的規定。電子病歷的交換應滿足下列要求：（一）電子病歷的接受方必須提交有關證明。（二）現有的電子病歷系統應當和主管部門提供的交換平臺具有良好的兼容性。（三）電子病歷交換采用主管部門提供的標準代碼進行。第二十五條（知識產權保護）實施電子病歷的醫療機構應當保護自己和他人的知識產權。未經當事人許可，任何人不得以任何方式非法使用他人的電子病歷，也不得向第三人泄露他人的電子病歷。第七章法律責任第二十六條(法律義務)電子病歷系統的建設和應用，應當遵守國家法律、行政法規和其他有關規定。任何組織或者個人，不得利用電子病歷系統從事危害國家利益和公民合法權益的活動，不得危害其他電子病歷系統的安全。第二十七條（法律責任）（一）凡違反國家法律法規，違反本辦法規定，偽造、破壞或擅自銷毀電子病歷的，依照國家有關法律追究行為人相應的法律責任。（二）泄露患者隱私造成嚴重后果的，依法承擔相應的賠償責任。（三）侵犯他人知識產權的，依法承擔相應的賠償責任。以上行為情節嚴重，構成犯罪的，應依法追究其刑事責任。第二十八條（有關法律糾紛的解決）電子病歷當事人認為醫療機構的電子病歷系統、電子病歷留存或調用和交換過程對其合法權益造成侵害，有權向衛生行政主管部門和法律部門投訴或起訴。第七章附則第二十九條（定義）本辦法下列術語的含義：電子病歷，系指使用計算機信息技術建立、存儲、傳輸和調用的數字化醫療記錄。電子病歷應包括傳統病歷的所有信息，并能夠等同實現傳統病歷的全部功能。電子病歷當事人，系指使用電子病歷的患者或其權利關系人、醫療機構以及電子病歷系統運作服務商。電子簽名，系指在電子病歷中，以電子形式所含、所附或在邏輯上與電子病歷有聯系的數據，它可用于鑒別與電子病歷有關的簽名持有人和表明此人認可數據病歷所含信息。數字證書，系指為了證明電子簽名的真實性而簽發的、用來確認某一特定電子簽名持有者的有效身份或其他特點的記錄。第二十九條（電子病歷的分步實施）

在尚未具備安全實施電子病歷條件的醫療機構，可以使用電子病歷率先實現醫院內部的醫療信息無紙化傳遞和醫療信息共享，但病歷文書必須按照規定的時間定時打印，按照手寫病歷的管理要求歸檔保存。在該階段，打印病歷文件與手寫病歷具有同等法律效力，但電子病歷無法律效力。當條件成熟后，可按照本管理辦法逐步過渡到電子病歷。第三十條（解釋）本辦法由上海市衛生局負責解釋。第三十一條（施實日期）本辦法自

年

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日起施行。電子病歷與HIS的關系1、電子病歷依附于HIS。電子病歷系統不是一個獨立于HIS的新系統，因為病人信息來源于HIS中的各個業務子系統中。比如：病案首頁來源于住院登記、入出轉、病案編目等系統中。各個業務系統在完成自身的功能、管理自身業務數據的同時，也在收集著病人信息。因此，脫離了HIS，也就不存在電子病歷系統。可以說，電子病歷滲透于HIS中。2、電子病歷系統與傳統的HIS的不同。從電子病歷的角度看病人信息，是完整的、集成的；而從傳統的HIS的每個子系統來看病人信息，是局部的、離散的，相互之間信息有冗余、有遺漏，它們往往沒有按照一個統一的原則進行設計和管理。在內容上，有不同的側重和要求。比如：以統計和檢索為目的的病案首頁管理對病人的診斷只要錄入保存ICD碼即可，而從電子病歷的角度則必須要完整地保留醫生的診斷描述，診斷描述與ICD分類碼不能相互取代。電子病歷強調病人信息的原始性和完整性。電子病歷是隨著醫院計算機管理網絡化、信息存儲介質--光盤和IC卡等的應用及Internet的全球化而產生的。電子病歷是信息技術和網絡技術在醫療領域的必然產物，是醫院病歷現代化管理的必然趨勢，其在臨床的初步應用，極大地提高了醫院的工作效率和醫療質量，但這還僅僅是電子病歷應用的起步。以電子病歷為核心的臨床信息系統電子病歷是醫院中醫療信息系統的核心。醫療信息系統的主要功能是為醫院的醫療提供信息服務，其各項功能都是建立在對病人的病歷信息進行處理的基礎上。它包括：①病人的姓名、性別等自然信息。②病人的入院、出院、轉科、轉院等流行情況。③病人在醫院所接受的各種檢查記錄。④醫師為病人所做的各種治療記錄。⑤對病人的護理記錄等。有了以電子病歷為核心的醫療信息系統，醫療工作的過程將會有很大的變化。如果一個急診病人突然來到醫院，醫師可以將病人身上所帶的健康卡插入計算機，這樣計算機就會立刻顯示出病人的有關情況，如姓名、年齡、藥敏等等，此時醫師就能夠根據病人的臨床表現開出需要的檢查項目單。完成檢查后，經治醫師能夠立刻得到檢查結果，并作出診治處理意見。如果是疑難病例，經治醫師還可以通過計算機網絡系統請上級醫師或專科醫師進行會診。上級醫師或專科醫師可以在自己的辦公室或家中提出會診意見，以幫助經治醫師作出治療方案。電子病歷和計算機信息系統的應用，將使這個醫療會診的時間大大縮短，質量大大提高。國外于1994年推出的多媒體電子病歷記錄系統--Viewscope，就是一個有代表性的以電子病歷為核心的醫院信息系統。該系統是集圖像、視頻、聲頻以及文本于一體的多媒體微型計算機系統，它能從多種數據源同時存取信息，使醫務人員能從一臺普通的桌面微機系統上一次查閱有關病人的所有病歷記錄，如X-光片及超聲波圖像，觀看有關病情記錄的錄像以及錄音等。Viewscope系統中所存貯的信息包括：①計算機斷層掃描（CT或CAT）圖像、核磁共振圖像、X-光片、超聲波圖像以及照片等；②病歷記錄、圖表、信件以及單據等文件；③手術期間錄制的錄像片等；④有關醫療報告以及對X-光片解釋的錄音等。多媒體電子病歷系統Viewscope還能和其他醫療信息系統相聯接，形成一個以電子病歷為核心的醫院信息系統。使用電子病歷的原因美國實施EMR的主要障礙電子病歷輸入方法電子病歷系統的用途一、提高甲級病歷合格率提高甲級病歷合格率，一方面需要通過各種管理手段以及規章制度來保證，另一方面需要結合各種新技術，通過可行的技術途徑來整合各種資源，明確將職責落實到具體個人，提高醫院對病案質量的管理能力，通過統計、分析、預警、三級質量評定等事前控制手段，能有效的提醒和督促醫務人員按時、按質完成病歷書寫工作。提高病歷甲級率，從而提高醫院提供綜合競爭力。二、為醫務人員節省出大量的時間，更好的為醫院和患者服務對于醫生來說，每天要接治多名患者，日常工作中70%的時間由于手工書寫病歷。通過電子病歷系統提供的多種規范化的模板及輔助工具，不僅可以將醫務人員從繁瑣重復的病歷文書書寫工作中解脫出來，集中精力關注病人的診療，而且通過模板書寫的病歷更加完整、規范，同時，還可使醫生將更多的時間用于提高自身的業務水平，收治更多的患者，從而可以提高醫院的經濟效益和醫療水平。三、提高病案質量電子病歷系統通過提供了完整、權威、規范、嚴謹的病歷模板，避免了書寫潦草、缺頁、漏項、模糊及不規范用語等常見問題，提高病歷審核合格率，提高醫院提供綜合競爭力。四、提高醫療糾紛舉證能力病歷是具有法律效力的醫學記錄，為醫療事故鑒定、醫療糾紛爭議提供醫療行為事實的法律書證，如遇到法律糾紛時，沒有書寫的內容被視為沒有詢問、檢查，那么法院將視為過失，這將對醫院造成很大的被動，甚至是損失。通過符合規范的病歷記錄，避免了語義模糊、書寫潦草、缺頁、漏項等問題，減少了可能出現的會對醫院各方面造成不良影響的、但是可以避免的錯誤，為舉證倒置提供有力的法律依據。不僅維護了醫院和醫務人員的合法權益，而且對醫院名譽、經濟效益都能帶來益處。五、穩定和擴大病源電子病歷系統為患者提供了長期健康記錄，并且支持健康記錄快速檢索，為醫務人員決策提供更多的歷史參考資料，提高患者對醫院的認可度。六、提高病歷規范化紙質病歷的內容是自由文本形式，字跡可能不清，內容可能不完整，意思可能模糊。轉抄容易出現潛在錯誤。只能被動地供醫生作決策參考，不能實現主動提醒、警告或建議。涂改現象突出，病史書寫隨意性強，計算機打印病歷不適當復制造成“張冠李戴”現象，缺某項病歷記錄內容，完成病歷記錄不及時。《病歷寶典》電子病歷系統從根本上解決了上述問題。七、科研、教學及統計分析提供第一手的有價值的資料在醫學統計、科研方面，典型病歷不易篩選，檢索統計困難通過電子病歷系統不僅可以快速檢索出所需的各種病歷，而且使以往費事費力的醫學統計變得非常簡單快捷，為科研教學提供第一手的資料。參考資料來源：中國電子病歷網/電子病歷的應用現狀20多年來，歐、美一些大醫院開始建立醫院內部的醫院信息系統（HIS），隨之電子病歷在美國、英國、荷蘭、日本、香港等地區有了相當程度的研究和應用。美國政府已在大力推廣、普及EMR的應用工作，印第安那大學醫學分校利用EMR預測癌癥早期病人的死亡率，波士頓EMR協會正在研究通過Internet傳輸急救病人的EMR問題。英國已將EMR的IC卡應用于孕婦孕期信息、產程啟示及跟蹤觀察。香港醫院管理局的患者卡(PatientCard)記錄了病人完整的醫療過程，包括醫生檢查、檢驗結果、X片、CT片MTI片及處方等。同時，這些國家和地區已經成立了專門的研究機構，把EMR作為一個重點課題研究，組織醫療單位實施和普及。經過近20年的發展，我國醫院信息系統已初具規模，許多醫院相繼建立起醫院范圍的信息系統，為我國電子病歷的研究和應用奠定了堅實的基礎。國家衛生部監制的金衛卡將向全社會推出，可保存持卡人終生的醫療保健信息，持卡人可通過計算機網絡直接和銀行、醫療保險中心和保險機構聯網，使醫療活動變得簡單、方便、快捷。解放軍總醫院開展了EMR的研究和應用。這僅僅是EMR研究及應用的起步，相關的研究內容將會隨著EMR的發展而深入。電子病歷的幾個優點：說法一1、傳送速度快。醫務人員通過計算機網絡可以遠程存取病人病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘內就能把數據傳往需要的地方。在急診時，電子病歷中的資料可以及時地查出并顯示在醫師的面前。2、共享性好。現在使用的常規病歷有很大的封閉性。醫院診治病人的記錄只保存在本醫院，如果病人到其它醫院就診則需要重新進行檢查，這不僅浪費了寶貴的醫療資源也使病人增加了不少必要的痛苦。而采用電子病歷后，則能夠克服這些不足。病人在各個醫院的診治結果可以通過醫院之間的計算機網絡或病人隨身攜帶的健康卡（光卡和IC卡）來傳輸。病歷的共享將給醫療帶來極大的方便。3、存貯容量大。由于計算機存貯技術尤其是光盤技術的進步，電子病歷系統數據庫的存貯容量可以是相當巨大的，而且病人隨身攜帶的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可觀的。4、使用方便。醫務人員使用電子病歷系統可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷，復制也很方便，可以方便、迅速、準確地開展各種科學研究和統計分析工作，大大減少人工收集和錄入數據的工作量，極大地提高臨床科研水平。5、成本低。電子病歷系統一次性投資建成后，使用中可以減低病人的費用和醫院的開支。目前，電子病歷也存在一些缺點。例如，需要大量的計算機軟硬件投資和人員培訓，有些醫務人員甚至很難適應計算機操作。計算機一旦發生故障，將造成系統停頓，無法進行工作，因此，經常需要保存手工的原始記錄。還有在將病歷數據輸入計算機時經常會出現各種錯誤（主要是操作失誤），需要嚴格的檢查，以防止發生差錯和事故。說法二1．安全可靠通過實行EMR分級保密管理，設立查閱、輸入、修改和使用EMR分級授權等，可以保證EMR的安全性和使用價值。同時，系統提供數據備份和恢復工具。各級工作站建立數據備份制度，可以保證數據在受到破壞的情況下，得到最大限度的恢復。2．存儲、查閱方便EMR不會霉爛、變質，而且耐熱、耐腐蝕、貯存方便。EMR不需要龐大的存儲空間。醫務人員在自己的計算機終端上可查找病案資料，也可委托數據中心查找、打印、直接傳送或復制傳送資料等。外界使用者經過授權可通過互聯網查詢數據中心有關病案資料。3．時效性強患者就醫時可授權醫生查閱自己的EMR，協助醫務人員迅速、直觀、準確地了解病人以前所接受的治療及檢查的準確資料，避免了因患者記憶不清導致病史敘述的錯誤和遺漏，縮短了醫生確診的時間，為搶救生命贏得了寶貴時間。電子病歷的主要功能點:解釋一:1、結構化存儲2、病歷模板庫3、必填項檢查4、支持各種醫學專用表達式(例如月經史、胎心、齲齒位置的公式表述)。5、支持病歷文檔三級檢診(三級審核)功能6、支持修改痕跡保留，保留各級醫生的修改痕跡7、時效控制機制，采用工作流主推模式，任務自動提示，及時提醒和催促醫務人員，按時、按質、按量完成病歷書寫工作，有效的避免病歷文檔的缺寫、漏寫、延時書寫.8、支持數據元素綁定、實現了多文檔同步刷新技術9、表格處理能力(可以方便的制作表格病歷)，支持表格嵌套、合并單元格、拆分單元格、刪除行、刪除列、添加行、添加列、表格內插入元素、表格寬度手動或自動調整10、支持輸入數值合法性檢解釋二:☆所見即所得的界面風格，直觀簡單，易學易用。☆支持病歷文檔的結構化存儲，是真正的結構化電子病歷系統。☆支持豐富的病歷模板庫(簡單元素庫、復雜元素庫、小模板庫、大模板庫、常用語庫)。☆病歷大模板區分男女患者。☆提供醫學專用輸入法，提供醫學專用詞組和短語。☆支持病程記錄和護理記錄的連續打印(續打)、重復打印、按頁碼打印。☆強大的表格處理能力(可以方便的制作表格病歷)，支持表格嵌套、合并單元格、拆分單元格、刪除行、刪除列、添加行、添加列、表格內插入元素、表格寬度手動或自動調整。☆支持數據元素綁定、實現了多文檔同步刷新技術。☆支持關鍵文字禁止刪除。(例如“主訴、現病史、既往史、家族史、一般檢查、專科檢查”等關鍵文字)。☆支持輸入數值合法性檢查。☆支持必填項檢查。☆支持各種醫學專用表達式(例如月經史、胎心、齲齒位置的公式表述)。☆豐富的醫學圖片庫及強大的醫學失量圖編輯器，支持圖形多次編輯、組合、分拆、Undo/Redo、復雜填充、自定義線型、復制、粘貼等復雜操作。☆支持病歷文檔三級檢診(三級審核)功能。☆支持修改痕跡保留，保留各級醫生的修改痕跡。☆支持數據鎖定、簽入、簽出機制。☆引入時效控制機制，采用工作流主推模式，任務自動提示，及時提醒和催促醫務人員，按時、按質、按量完成病歷書寫工作，有效的避免病歷文檔的缺寫、漏寫、延時書寫。☆引入消息機制，對病歷書寫過程進行全程實時監控。☆支持電子病歷的結構化檢索。☆支持離線書寫病歷。☆支持典型病歷提取、存儲、檢索。☆支持病歷質量的自動打分合評判。☆支持病歷的在線借閱及審批。☆快速復制功能。☆支持將各種多媒體文件(如：聲音、圖像、影像、動畫等文件)以附件的方式附加的文檔中。☆可將病歷文檔以XML格式導出，便于數據交換。☆支持PDA等無線手持設備。☆支持HIS、PACS、LIS、RIS等系統的無縫接入。☆提供操作安全、數據傳輸安全、數據存儲安全。☆病歷文檔壓縮加密存儲，大大節省存儲空間。☆支持三測單的錄入與打印。解釋三:1．不能復制外部文件，病人本人的文本和“知識庫”提供的內容可以復制。2．病人信息資源有序、有效的整合與利用，各功能模塊數據共享。3．系統定義的數據可以自動生成。4．提供自由文本錄入和結構化或半結構化數據錄入兩種錄入方式。5．記錄時間、記錄者簽名由系統自動生成。6．具有高度的安全性，以保證病人信息的真實性。7．具有特殊打印功能。8．對病歷書寫時限和內容能實時監控。9．輔助臨床決策。10．病歷信息查詢、檢索、統計和分析。11．輔助臨床教學。12．通用性強。13．可維護性好。通過實行EMR分級保密管理，設立查閱、輸入、修改和使用EMR分級授權等，可以保證EMR的安全性和使用價值。同時，系統提供數據備份和恢復工具。各級工作站建立數據備份制度，可以保證數據在受到破壞的情況下，得到最大限度的恢復。存儲、查閱方便EMR不需要龐大的存儲空間。醫務人員在自己的計算機終端上可查找病案資料，也可委托數據中心查找、打印、直接傳送或復制傳送資料等。外界使用者經過授權可通過互聯網查詢數據中心有關病案資料。時效性強患者就醫時可授權醫生查閱自己的EMR，協助醫務人員迅速、直觀、準確地了解病人以前所接受的治療及檢查的準確資料，避免了因患者記憶不清導致病史敘述的錯誤和遺漏，縮短了醫生確診的時間，為搶救生命贏得了寶貴時間。結構化與非結構化結構化信息結構化信息與非結構化信息我們可以把科技信息劃分為結構化信息與非結構化信息。結構化信息是可以數字化的數據信息，可以方便地通過計算機和數據庫技術進行管理。無法完全數字化的信息稱為非結構化信息，如文檔文件、圖片、圖紙資料、縮微膠片等。這些資源中擁有大量的有價值的信息。現在這類非結構化信息正以成倍的速度增長。另一種定義：對于來源繁多的信息資料，專業人士根據信息的格式加以劃分，將其分為結構化信息和非結構化信息兩大類。結構化信息，我們通常接觸的數據庫所管理的信息，包括生產、業務、交易、客戶信息等方面的記錄。非結構化信息，專業術語為內容，所涵蓋的信息更為廣泛，可分為：營運內容（operationalcontent）：如合約、發票、書信與采購記錄；部門內容（workgroupcontent）：如文書處理、電子表格、簡報檔案與電子郵件；Web內容：如HTML與XML等格式的信息；多媒體內容（RichMediaContent）：如聲音、影片、圖形等。如果說結構化信息更多的忠實、詳實地記錄了企業的生產交易活動，是顯性的表示，那么非結構化信息則隱性包含了掌握著企業命脈的關鍵，隱含著許多提高企業效益的機會。對于企業來說，企業內部，以及企業與供應商、客戶、合作伙伴和員工數字化共享所有形式的數據資源，已越來越重要。90％的信息和知識在“結構化”世界之外，IT應用中還存在著一個“非結構化”的世界。對大多數企業來說，ERP等業務系統所管理的結構化數據只占到企業全部信息和知識的10%左右，其他的90%都是數據庫難以存取到的非結構化信息和知識。來自IDC的分析顯示，雖然很多企業投資不菲建立了諸多業務支撐系統，但仍有72%的管理者認為知識沒有在他們的組織得到重復利用，88%的人認為他們沒有接觸到企業最佳實踐的機會。Gartner也曾預言，對非結構化信息和知識的管理將會帶來一個新IT應用潮流。目前的非結構化信息處理類似于上世紀70年代以前的結構化信息應用。割裂、無法進行數據互操作的應用是其主流。以人們最常用的文檔軟件來看，DOC文檔是MSWORD的專用格式，WPS、永中、中文2000等OFFICE產品廠商則各有各的“自留地”。這種情況下，由于文檔格式的束縛而使信息四分五裂，信息流無法通暢流轉，信息處理更加困難，信息資源因為“信息流的不通暢”而喪失了其應有的巨大價值。從非結構化到半結構化，從半結構化到結構化，從結構化到關聯數據體系，從關聯數據體系到數據挖掘，從數據挖掘到故事化呈現，從故事化呈現到決策導向。互連網上出現的海量信息，大概分為結構化、半結構化和非結構化三種。結構化信息如電子商務信息，信息的性質和量值的出現的位置是固定的；半結構化的信息如專業網站上的細分頻道，其標題和正文的語法相當規范，關鍵詞的范圍相當局限；非結構化的信息如BLOG和BBS，所有內容都是不可預知的。結構化信息和非結構化信息是IT應用的兩個世界，它們有著各自不同的應用進化特點和規律。但是，這兩個世界之間還缺少相互連接的橋梁，而這種缺失使企業中不可避免地存在“活動”、“信息和知識”的分離，其后果就是：雖然它們都在進行著“知識化”的努力，但兩個世界分離的IT應用模式，注定使其難以真正實現它們的初衷——“在最合適的時間，將最合適的信息傳送給最合適的人”。非結構化數據相對于結構化數據(即行數據,存儲在數據庫里,可以用二維表結構來邏輯表達實現的數據)而言,不方便用數據庫二維邏輯表來表現的數據即稱為非結構化數據,包括所有格式的辦公文檔、文本、圖片、XML、HTML、各類報表、圖像和音頻/視頻信息等等。非結構化數據庫是指其字段長度可變，并且每個字段的記錄又可以由可重復或不可重復的子字段構成的數據庫，用它不僅可以處理結構化數據（如數字、符號等信息）而且更適合處理非結構化數據（全文文本、圖象、聲音、影視、超媒體等信息）。非結構化WEB數據庫主要是針對非結構化數據而產生的，與以往流行的關系數據庫相比，其最大區別在于它突破了關系數據庫結構定義不易改變和數據定長的限制，支持重復字段、子字段以及變長字段并實現了對變長數據和重復字段進行處理和數據項的變長存儲管理，在處理連續信息（包括全文信息）和非結構化信息（包括各種多媒體信息）中有著傳統關系型數據庫所無法比擬的優勢。結構化數據(即行數據,存儲在數據庫里,可以用二維表結構來邏輯表達實現的數據)非結構化數據,包括所有格式的辦公文檔、文本、圖片、XML、HTML、各類報表、圖像和音頻/視頻信息等等所謂半結構化數據，就是介于完全結構化數據（如關系型數據庫、面向對象數據庫中的數據）和完全無結構的數據（如聲音、圖像文件等）之間的數據，HTML文檔就屬于半結構化數據。它一般是自描述的，數據的結構和內容混在一起，沒有明顯的區分。數據模型：結構化數據：二維表（關系型）半結構化數據：樹、圖非結構化數據：無RMDBS的數據模型有：如網狀數據模型、層次數據模型、關系型其他：結構化數據：先有結構、再有數據半結構化數據：先有數據，再有結構何為結構化電子病歷結構化電子病歷中，最小的具有語義性的部分我們稱之為數據元素，電子病歷中的所有內容都由數據元素組成的，基于數據元素的結構化電子病歷的技術基礎主要有：1，信息標準的制定和遵從電子病歷涉及的信息標準主要有：1，信息交換標準如HL7、DICOM、IHE等，2，臨床信息標準如ICD10、SNOMED等，3，外部信息標準如HIPPA、XML、國家相關標準等，這些標準中一部分是為了信息集成，另一部分是為實現基于數據元素的結構化電子病歷作鋪墊。2，文本病歷結構化技術文本病歷內容是當前病歷的主要部分，是醫護人員醫療思維的反映，因此具有重要意義，文本病歷的結構化主要有上兩個層面，一個是容器，比如入院記錄，首次病程錄，醫囑單等，再比如入院記錄中的主訴、現病史、既往史等，這些都已經實現了，第二個層面則是內容，由于醫學的復雜性，即使是一個病人，不同的醫生由于認識不同，寫出來的病歷不一樣，即使意思相同，但表述上也會有很大的差異，因此內容結構化是重點，基于數據元素的內容結構化可保證內容可檢索，可利用，數據元素加上語法結構就組成了內容，實現內容結構化。3，智能模板技術智能模板技術主要為支持臨床醫護人員快速便捷完整地輸入文本內容，減少輸入中的錯誤，同時避免電子病歷中出現“千人一面”，要，智能模板技術是基于概率和人工智能實現的，各種癥狀體征間都有密切聯系，以SOAP來實現對病歷輸入的動態調用。從而實現以上目的。4，信息系統集成技術構建醫院信息系統集成平臺，解決異構系統的互通性，將電子病歷與醫院其它信息系統進行整合，集成的難點在系統對標準的遵從，通過業務規范、服務定義、服務實現、注冊使用等步驟實現系統集成。三、

基于數據元素的結構化電子病歷的實現方案1，

準備階段這一階段主要由業務需求分析師在醫學顧問的支持下，與醫院管理者、臨床醫護人員、系統使用者溝通，梳理業務流程，整理數據，分析相關信息標準，分析現有病歷，建立電子病歷的結構化模型。2，

建立模型電子病歷對醫院信息系統的集成提出了很高的要求，電子病歷的內容大部分都是來自其它系統，甚至可以說電子病歷更象是一個平臺，電子病歷的系統模型要服從醫院信息的系統模型，并融合在一起。3，

系統開發

⑴結構化電子病歷

結構化電子病歷主要是實現患者臨床信息的輸入、存儲、檢索、信息服務等，主要由：醫生工作站、護士工作站、信息服務臺、病歷管理系統、系統維護、系統接口等組成。⑵基礎應用開發

在結構化電子病歷的基礎上，開發臨床路徑，臨床醫療質量管理等方面的應用，將醫療質量管理融合在電子病歷中，⑶擴展應用開發

以前面開發的應用為依托，支持臨床服務的拓展，開發遠程醫療服務，開發臨床決策支持系統，開發醫院管理如成本核算等

四，結論

基于數據元素的結構化電子病歷是電子病歷的發展方向，結構化電子病歷能夠為臨床提供更多的支持，為醫院管理提供更多的支持，為社會衛生管理提供更多的支持，將改變醫生及醫院重工作方式和思維，從而推動醫院的信息化發展。電子病歷的關鍵技術是什么，主要實現了哪些功能 電子病歷的關鍵技術是XML技術，對病歷信息的描述結構化。實現的特殊功能：1、病歷內容的表示。2、病歷的存儲。3、各種表格病歷和專科病歷的處理。電子病歷大體上有哪些模塊住院醫生工作站質控工作站電子病案室醫療統計科研統計經濟指標管理無線應用電子病歷的主要競爭對手南京海泰/dzbl.htm北京安博維/upwaynew/upway/productinfo/20050614123533.htm無錫漫陀螺陜西天網北京嘉和美康相關報道&演講XML格式電子病歷的特點作者：IT168嘉和通用陳聯忠

內容導航：【IT168專稿】病歷作為醫院的財富，它的研究價值在于“長期、大量”的臨床數據積累的基礎上的，不同的科研項目都能夠從病歷中獲取到所需的內容，因此病歷中作為科研中有用的數據都應該以標識的方式保存下來。在現實中隨著軟件開發技術的更新及其它因素，造成軟件開發商的推陳出新，醫院也在不斷的更新現有的軟件廠商和數據庫平臺，現有的經驗和教訓表明由于架構和設計上的差異，往往造成現有數據遷移的困難，造成大量資料的丟失，如果電子病歷系統的建設沒能很好的解決這個問題，那么它就失去了基石。病歷要達到這個目標，就是要不依賴于任何一種開發語言，任何一種數據庫，完全以XML來描述，并以XML格式來保存。對于科研，則可從病歷提取所需的資料后，采用恰當數據挖掘工具或數據倉庫進行統計分析。病歷是數據基礎，科研分析是病歷的后續應用，把電子病歷和科研分析完全混在一起的概念是模糊的。根據XML的格式特點可知，XML文檔由節點和葉子組成，因此在模板設計時可分為基本元素和復合元素，在編輯過程中可動態加載這些模板，模板加載時，節點順序根據當前的位置動態重排，生成XML架構。通過對這些基本元素和復合元素應用國家頒布的“最小基礎數據集”，就可實現基礎數據代碼的標準化，為以后數據再利用的標準化提取奠定了良好的基礎。電子病歷專用編輯器實現八大功能我國的電子病歷特點是結構化需要提取的數據是分布在敘述性文字中的，因此