小兒機械通氣及其臨床應用咸陽市兒童醫院PICU2015326小兒機械通氣及其臨床應用概述

機械通氣是治療呼吸衰竭有效方法之一，正確使用是當代急診醫學和重癥醫學必須掌握的內容，機械通氣是一種復雜、有一定危險性的治療措施，要投入大量的人力、財力，使用不當會產生各種嚴重的并發癥。目前，國際上普遍主張早用，以免發生MODS和心肺驟停，喪失搶救機會。小兒機械通氣及其臨床應用呼吸機的工作原理呼吸過程中，肺泡通氣的動力是來自肺泡內壓與口腔開口壓之間的壓差。呼吸機的工作原理：

重建此壓差。了解你的呼吸嗎?小兒機械通氣及其臨床應用呼吸機基本原理--通氣機1、送氣：吸氣時產生正壓梯度，將氣體從呼吸機輸入患者肺內（驅動機制--電源和高壓氣源）。2、控制系統：對送氣時的壓力、容量、流量或時間加以控制。3、完整的呼吸周期：吸氣相-吸氣到呼氣的切換-呼氣相-呼氣到吸氣的切換。小兒機械通氣及其臨床應用

呼吸機的作用作用：

1.通氣作用--氣體的吸入和呼出

2.換氣作用--吸收O2和排出CO2目的:1.呼吸支持—維持正常的通氣

2.呼吸治療—糾正通氣衰竭,間接糾正換氣衰竭

提高PaO2和降低PaCO2，維持血氣正常。小兒機械通氣及其臨床應用基本步驟1、是否需要上機?2、選什么樣的通氣方式？3、設定什么樣的通氣模式?4、選什么樣的通氣參數？5、通氣參數的調節機械通氣無自主呼吸有自主呼吸CMV(通氣方式）AMV(通氣方式）IPPV+PEEP(通氣模式）

（IMV+PEEP

)SIPPV+PEEP+PS

SIMV+PEEP+PS

選擇及調節通氣參數小兒機械通氣及其臨床應用呼吸機臨床應用指征

1、由于呼吸停止或通氣不足所致的急性缺氧和二氧化碳氣體交換障礙。2、肺內巨大分流所造成的嚴重低氧血癥，外來供氧無法達到足夠的吸入氧濃度。3、在重大外科手術后（如心、胸或上腹部手術），為預防術后呼吸功能紊亂，需進行預防性短暫呼吸機支持。4、在某些情況下，可暫時人為過度通氣，以降低顱內壓或在嚴重代謝性酸中毒時增加呼吸代償。5、在某些神經、肌肉疾病中，由于肺活量受限，無法產生有效自發呼吸，可應用機械呼吸，增加通氣，以避免肺不張和分泌物滯留。小兒機械通氣及其臨床應用呼吸機的禁忌證1、大量咯血2、肺大泡、張力性氣胸（未進行適當引流時）3、重癥結核易出現播散等情況下，應慎用小兒機械通氣及其臨床應用上機前要做的準備工作1、接上電源2、接好空氣、氧氣到治療帶上的接口3、打開呼吸機電源開關（開機順序為空氣壓縮

機-濕化器-主機，關機則相反）

4、呼吸機自檢（應該提前檢測好備用）5、選擇呼吸機模式6、調節各參數（PIP、PEEP、RR、I:E、FiO2

、

觸發靈敏度等）7、接上模肺—工作正常—接上病人小兒機械通氣及其臨床應用呼吸機的工作方式及分類1、切換方式：吸氣向呼氣轉換的方式。分為：時間、流量、壓力、容量切換（呼吸什么來終止?)

2、限制方式：吸氣時氣體運送的方式，分為：流量、壓力、容量限制（多用流量或壓力）,(吸氣流什么來管理？）。

3、觸發方式：呼氣向吸氣轉換的方式。分為：機器控制（時間觸發）和病人觸發（流量觸發和壓力觸發），（由什么來啟動呼吸?)

。小兒機械通氣及其臨床應用呼吸機分類按呼吸時相分類：呼吸周期4相:吸氣開始、吸氣、吸氣終止、呼氣。通常按吸氣終止方式來分類--吸氣相轉向呼氣相（切換）小兒機械通氣及其臨床應用按吸氣終止切換方式可分為3類

1、壓力轉換型通氣機2、容積轉換型通氣機

3、時間轉換型通氣機

小兒機械通氣及其臨床應用壓力轉換型通氣機（定壓型）以氣道壓力作為切換參數,呼吸機送氣，氣道內壓不斷升高，達到預定壓力值后氣流中止，開始呼氣；此時氣道內壓不斷下降，達到另一預定值，氣流再次發生。吸氣時間和氣道內壓的上升速率隨氣道阻力和肺順應性而改變。缺點：支氣管痙攣、咳嗽、分泌物積聚，即增加吸氣阻抗、壓力升高時，可造成吸氣過程的停止，不能保證足夠的潮氣量。

小兒機械通氣及其臨床應用容積轉換型通氣機（定容型）

以容量作為切換參數,呼吸機將預定的潮氣量送入呼吸道，潮氣量不受胸肺順應性及氣道阻力變化的影響。缺點：壓力不易控制。小兒機械通氣及其臨床應用時間轉換型通氣機（定時型）

以時間作為切換參數,即按預設吸氣及呼氣時間進行切換，潮氣量則由吸氣流速加以控制，故基本上和容積轉換型通氣機相仿。缺點：氣道阻力及胸肺順應性對潮氣量有影響。小兒機械通氣及其臨床應用兒童呼吸機要求壓力限制、時間切換、持續氣流型呼吸模式

。優點：保留了定時型及定容型的氣道阻

力增加和肺順應性下降時，保證

通氣量，又能使壓力峰值受限

制，避免氣壓傷。吸氣時間、呼

氣時間、吸呼比、吸氣平臺的大

小、氧濃度可調節。

小兒機械通氣及其臨床應用兒童呼吸機1、選擇通氣模式2、初選參數小兒機械通氣及其臨床應用

機械通氣模式1、控制通氣（CV）2、輔助通氣（AV）3、輔助/控制通氣（A／C）4、間歇正壓呼吸（IPPV）

5、間歇指令通氣（IMV）6、同步間歇指令通氣（SIMV）7、壓力支持通氣（PSV）8、持續氣道內正壓（CPAP）小兒機械通氣及其臨床應用控制通氣（CV）

通氣量及通氣方式全部由呼吸機決定，與自主呼吸無關。1、容量控制通氣(VCV)

2、壓力控制通氣（PCV）小兒機械通氣及其臨床應用通氣量（或壓力）由呼吸機決定，但由自主呼吸觸發，呼吸頻率和吸呼氣時間比隨自主呼吸變化，可理解為控制模式同步化。1、容量輔助通氣（VAV）2、壓力輔助通氣（PAV）輔助通氣（AV）小兒機械通氣及其臨床應用是上述兩種通氣方式的結合，自主呼吸能力超過預設呼吸頻率為輔助通氣，低于預設呼吸頻率則為控制通氣。

1.壓力輔助控制通氣（P-ACV）

2.容量輔助控制通氣（V-ACV）。特點：ACV為ICU患者機械通氣的常用模式，通過設定的呼吸頻率及潮氣

量（或壓力），提供通氣支持，使患者的呼吸肌得到了休息，CV

確保最低的分鐘通氣量。隨病情好轉，逐步降低設置條件，允許

患者自主呼吸，呼吸功由呼吸機和患者共同完成，呼吸機可與自

主呼吸同步。

輔助/控制通氣（A/C）小兒機械通氣及其臨床應用間歇正壓呼吸（IPPV）最基本的通氣方式,也稱機械控制通氣（CMV），呼吸機不管病人自主呼吸的情況如何，按預先設定的通氣壓力，向病人氣道輸送氣體，當氣道內達到預定壓力時呼吸機停止送氣，通過胸廓及肺的彈性回縮，呼出氣體.適用：呼吸微弱、無自主呼吸、重度呼吸肌衰竭和心肺功能儲備耗竭的病人。缺點：如果患者清醒，有自主呼吸，可造成人機對抗或呼吸機依賴。小兒機械通氣及其臨床應用屬于輔助通氣方式，呼吸機間斷發揮通氣作用，每兩次機械通氣之間是自主呼吸，此時呼吸機只提供氣量。在自主呼吸期間可加各種“自主性通氣模式”。1、容積控制間歇指令通氣（VC-IMV）:每次機器輸送的潮氣量是恒定的2、壓力控制間歇指令通氣（PC-IMW）:壓力可作為自變量。間歇指令通氣（IMV）小兒機械通氣及其臨床應用是IMV同步化，是自主呼吸與控制通氣相結合的呼吸模式，在觸發窗內患者可觸發和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣之間觸發窗外允許患者自主呼吸。

1、容量控制SIMV

2、壓力控制SIMV）特點：通過設定IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘量；SIMV能與患者自主呼吸同步，減少患者與呼吸機的對抗，減低正壓通氣的血流動力學影響；通過調整預設的IMV的頻率改變呼吸支持的水平，即從完全支持到部分支持，減輕呼吸肌萎縮；用于長期帶機的患者的撤機。同步間歇指令通氣（SIMV）小兒機械通氣及其臨床應用一種輔助通氣方式，有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強病人的吸氣深度和吸入氣量。特點：1、是自主呼吸模式，適于有完整的呼吸驅動能力的患者2、5-8cmH2O的PSV可克服氣管導管和呼吸機回路的阻力3、PSV用于呼吸機的撤離4、如呼吸中樞驅動功能障礙，不宜使用該模式（導致每分通氣量變化，甚至呼吸暫停而窒息）5、常與其他模式合用壓力支持通氣（PSV）小兒機械通氣及其臨床應用是在自主呼吸條件下，整個呼吸周期以內氣道均保持正壓，需要患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術。

特點：適用于通氣功能正常的低氧患者，CPAP具有PEEP的各種優點和作用，如增加肺泡內壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應性，降低呼吸功，對抗內源性PEEP；CPAP正常值一般4-12cm水柱，特殊情況下可達15厘米水柱。CPAP過高增加氣道壓，減少回心血量。持續氣道內正壓(CPAP)小兒機械通氣及其臨床應用呼吸機工作參數（六大參數）

1、潮氣量（VT）2、壓力（PIP）

3、流量4、時間（含呼吸頻率、吸呼比）5、呼氣末正壓(PEEP)6、吸氧濃度（FiO2）小兒機械通氣及其臨床應用呼吸機常用參數潮氣量（VT）：生理潮氣量為6-8ml/kg，考慮機械死腔和漏氣因素，潮氣可設為8-10ml/kg，潮氣量的1/3進入肺不進行氣體交換-解剖死腔氣量，2/3在肺內完成氣體交換。還要根據胸部起伏、聽診兩肺進氣情況、參考壓力、血氣分析進一步調節。

小兒機械通氣及其臨床應用呼吸機常用參數氣道峰壓（

PIP）：當肺部順應性正常時，吸氣壓力峰值一般為10-20厘米水柱，輕度：20-25厘米水柱中度：25-30毫米水柱重度：30厘米水柱以上但一般在30以下，新生兒較上述壓力低5厘米水柱。小兒機械通氣及其臨床應用呼吸機常用參數呼氣末正壓(PEEP)：主要作用是增加肺泡內壓和功能殘氣量，促進氧氣向血液內彌散。

低水平：2-3cmH2O

中水平：4-7cmH2O

高水平：8-15cmH2O當吸氧濃度超過60%（FiO2大于0.6）時，如動脈血氧分壓仍低于80毫米汞柱，應以增加PEEP為主，直到動脈血氧分壓超過80毫米汞柱。PEEP每增加或減少1-2毫米水柱，都會對血氧產生很大影響，這種影響數分鐘內即可出現，減少PEEP應逐漸進行，并注意監測血氧變化。小兒機械通氣及其臨床應用呼吸機常用參數平均氣道壓（MAP）：

是決定氧合作用的因素，MAP=PIP×Ti+PEEP+Te)/(Ti+Te)一般﹤15cmH2O，如﹥15cmH2O可引起肺損傷和心臟壓迫，應盡可能低為宜。小兒機械通氣及其臨床應用呼吸機常用參數呼吸頻率（RR）：是決定分鐘通氣量（VE）的主要因素(VE=RR×VT)，頻率的預設應依據疾病的種類、自主呼吸的強弱及治療目的來設定。接近生理呼吸頻率。新生兒40-50次/分，嬰兒20-30次/分，年長兒16-20次/分。小兒機械通氣及其臨床應用呼吸機常用參數吸呼比（I:E）：是指一次自主呼吸或機械通氣時吸氣與呼氣的時間比例，一般吸氣時間短于呼氣時間，原則上既能使吸氣時氣體在肺內分布均勻，呼氣時氣體充分排出，又不增加心臟負擔。

I:E為1:1.5-1:2。新生兒0.5-0.6秒，嬰兒0.7-0.8秒，年長兒1.0-1.2秒，小兒機械通氣及其臨床應用呼吸機常用參數

流量(L/min)：主供氣流量+偏流主供氣流量是保證通氣壓力和容量恒定，至少需每分種通氣量的3~5倍，一般3-15升/分鐘。最佳氣流量：壓力限制通氣時：壓力-時間波呈方波；容量限制通氣時：容量-時間波呈正炫波小兒機械通氣及其臨床應用呼吸機常用參數吸氧濃度（FiO2）：一般機器氧濃度從21-100%可調。既要糾正低氧血癥，又要防止氧中毒。一般不宜超過50-60%

，大于60%為高濃度氧，長期吸入造成氧中毒。目標：以最低的吸氧濃度使動脈血PaO2大于60毫米汞柱。如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP。復蘇時可用100%氧氣，不必顧及氧中毒。

小兒機械通氣及其臨床應用靈敏度設置1、觸發靈敏度（病人）（1）壓力觸發：-0.5至-1.5cmH2O

（2）流速觸發：1-3L/min

2、呼氣靈敏度（Esens）：一般設置20-25%（機器）

小兒機械通氣及其臨床應用參數調節根據病人的疾病不同，首先初設各參數，隨后根據血氣分析、病情改善情況作進一步調節。注意：調整前首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導管的位置、兩肺進氣是否良好、呼吸機是否正常送氣、有無漏氣。小兒機械通氣及其臨床應用調節方法

1、PaO2過低時：

（1）提高吸氧濃度

（2）增加PEEP值

（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時間、吸氣末停留等2.PaO2過高時：

（1）降低吸氧濃度

（2）逐漸降低PEEP值小兒機械通氣及其臨床應用調節方法3.PaCO2過高時：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量：定容型可直接調節，定壓型加大預調壓力，定時型增加流量及提高壓力限制。4.PaCO2過低時：（1）減慢呼吸頻率，可同時延長呼氣時間為主，必要時可改成IMV方式。（2）減小潮氣量：定容型可直接調節，定壓型可降低預調壓力，定時型可減少流量、降低壓力限制。小兒機械通氣及其臨床應用

撤機條件要求1、呼吸衰竭能得到治愈或改善是根本所在，否則即使暫時可以撤機，呼吸衰竭有可能再次發生。2、病人咳嗽反射存在，能自行清理呼吸道分泌物。3、自主呼吸較強，能保證有效的呼吸運動。4、參數要求低：氧濃度40％以下，最好30％以下；

SIMV模式下預設呼吸頻率<10次／分，或者CPAP

能維持和正常氧合狀態。小兒機械通氣及其臨床應用分類原因肺基礎疾病未控制持久性肺不張、肺水腫、下呼吸道阻塞呼吸力量不足鎮靜劑過量呼吸中樞病變腦干功能障礙呼吸肌乏力肌無力，癱瘓，呼吸肌過載性疲勞，膈神經麻痹呼吸負荷過重腹脹，呼吸道梗阻，循環衰竭，高熱，代謝性酸中毒其他系統疾病心衰，休克，多臟器功能衰竭撤機失敗的原因小兒機械通氣及其臨床應用

機械通氣常見問題問題可能的原因患兒煩躁、呼吸對抗通氣量不足或呼吸參數設置不合理；氣管插管脫出、堵塞或扭曲；并發氣胸或下呼吸道不通暢；高熱、疼痛、饑餓、心衰、驚厥氣源低壓報警氧氣壓力下降、送氣管漏氣、空氣壓縮泵故障PIP過高報警氣道通氣不暢或堵塞；呼吸對抗；通氣參數設置不合理小兒機械通氣及其臨床應用

機械通氣常見問題（續）問題可能的原因PIP過低潮氣量太小，通氣管或氣管插管漏氣；氣管插管脫出或與呼吸機接頭脫開；高壓限制設置太低，呼吸機故障氣道壓力表指示異常存在矛盾呼吸；通氣管漏氣或管道內積水；呼吸機氣流流量太小每分通氣量過低氣管插管滑出；氣管插管和通氣管道漏氣；氣道嚴重堵塞，肺壓縮，肺葉不張；監測傳感器位置不當或故障小兒機械通氣及其臨床應用

兒科常見機械通氣并發癥

并發癥原因防治過度通氣、氣胸氣道部分堵塞（炎癥、痰液）及時人工排痰間質氣腫單肺通氣（插管過深）調整插管位置氣管插管堵塞痰液粘稠、吸痰不徹底加強氣道護理、換管氣管插管滑脫患兒掙扎、固定膠布松脫約束患兒，加強觀察及時重新插管氣道內出血氣管插管或吸痰時損傷、壞死性氣管炎護理避免粗暴降低氣道峰壓小兒機械通氣及其臨床應用

兒科常見機械通氣并發癥（續）

并發癥原因防治肺不張兩肺通氣不好/氣管插管過深/肺部炎癥加重排痰，改變體位/調整插管位置/控制炎癥、痰液引流低血壓MAP太高/血容量不足/通氣不足、缺氧降低MAP/PEEP、補液改善通氣，提高PaO2氧中毒高濃度氧時間較長呼吸機依賴減少高濃度給氧時間/控制感染，/呼吸功能鍛煉呼吸機相關肺炎院內交叉或自身體內繼發感染注意環境清潔和無菌操作，選擇有效抗生素小兒機械通氣及其臨床應用手足口病機械通氣指征1、頻繁抽搐或GCS＜8分2、呼吸節律改變（呼吸暫停、雙吸氣、抽泣樣呼吸、嘆氣樣呼吸等）3、安靜時與體溫無關的呼吸頻率增快，大于50-60次/分，或淺慢呼吸4、短期內肺部出現實羅音5、胸片肺部有滲出性改變6、面色蒼白、蒼灰、紫紺7、四肢末梢濕冷、蒼白或紫紺，毛細血管再充盈時間延長8、頑固性休克液體復蘇無效小兒機械通氣及其臨床應用氣管插管氣管插管應該在20秒鐘內完成，插管前后給予高濃度氧氣吸入1分鐘。一次插管不成功，患兒在吸氧情況下生命體征尚可的情況下，應

等患兒充分吸氧休息，再進行第二次插管。喉鏡暴露聲門后，應立即清理干凈呼吸道，患兒聲門痙攣時不要強行

插入。選擇口徑大小適當的氣管插管。氣管插管可經口腔或鼻腔，兩者沒有明顯差別，經鼻腔容易固定，但

有人認為容易造成鼻腔結構破壞。小兒機械通氣及其臨床應用氣管插管的選擇氣管插管管徑選擇：新生兒-6個月：3.0-3.5mm；6-12個月:3.5-4.0mm；

1-2歲：4.5-5.0mm；2歲以上:(年齡/4)+4氣管插管插入深度：