糖尿病足患者壓瘡的護理查房主講人：主要內容1病史簡介(Caseintroduction)2疾病介紹(Diseaseintroduction)3護理問題與措施(NursingPrecautions)4健康宣教(Healtheducation)目錄Contents11病史簡介(Caseintroduction)2病史基本情況：姓名：XXX

性別：男科室：骨科三婚姻：已婚民族：漢年齡：61歲入院時間：2018年6月21日床號：51職業：農民病史陳述者：患者本人主訴：左足糜爛疼痛壞死1月。現病史：患者于1月前出現左足疼痛，呈持續性，尚可忍受，無他出放射痛，無明顯緩解因素，伴左足糜爛壞死，局部滲出，誤昏迷，無頭疼，無惡心嘔吐，無胸悶胸痛，無腹痛，自行在家行換藥術，今患者感癥狀無法緩解，為求截肢術，隨至我院門診，門診擬“左糖尿病足伴壞死“收住入院。患者病來，神志清，精神可，胃納、睡眠欠佳，大便正常，體重無明顯變化。2病史既往史：有腦梗塞病史，遺留左側肢體無力；糖尿病病史20余年；高血壓病史5、6年；尿毒癥病史1年；曾行右小腿截肢術；規律服藥。否認“病毒性肝炎、結核”等病史；否認其余手術史等。否認家族遺傳史；個人史、婚育史等病史無特殊2病史體格檢查：T37℃P85次/分R19次/分BP176/89mmHg發育正常，營養中等，神志清楚，面色灰暗，呼吸平，腹部透析管在位。頭口咽未見異常，淺表淋巴結未觸及腫大，頸部兩側對稱，無頸項強直，甲狀腺不腫大，無血管雜音，氣管居中。心肺（-）心率85次/分，未聞及心臟雜音。腹部（-），病理反射（-）。專科檢查：左側肢體肌力減弱，左小腿至足部敷料包扎干，肢體端不外露，右小腿中段截肢術后假肢在位。2病史影像學檢查：心臟彩超：左心房增大，室間隔基底段增厚，左室舒張功能減弱。雙下肢動脈血管B超：右側股淺動脈閉塞，左側股淺動脈中段閉塞，兩側脛前動脈未見明顯血流信號。上腹部B超（肝膽脾胰腎）：雙腎皮質回聲強。3輔助檢查3輔助檢查時間白細胞單核細胞粒細胞紅細胞血紅蛋白紅細胞壓積血小板C-反應蛋白6-2714.08↑0.72↑10.9↑2.70↓65↓21.7%↓566↑50.16↑6-3012.04↑0.83↑9.11↑3.53↓93↓29.1%↓543↑62.18↑7-0511.83↑0.89↑8.50↑3.62↓91↓30.6%↓504↑11.63↑時間間接膽紅素r-谷氨酰基轉移酶堿性磷酸酶白蛋白球蛋白總膽汁酸血糖甘油三酯高密度脂蛋白鉀離子免疫球蛋白A免疫球蛋白G免疫球蛋白G46-270.3↓259.9↑266.2↑24.2↓51.2↑3.15.781.670.57↓3.27↓6-295.97↑19.5↑6930↑7-050.7↓166.9↑186.7↑24.1↓44.1↑12.8↑4.952.38↑0.45↓4.93血常規血生化診斷：左糖尿病足伴壞死右小腿截肢術后尿毒癥腦梗塞后遺癥高血壓糖尿病治療：骨科護理常規完善相關檢查擇期手術治療，術后抗感染補液等對癥支持治療胰島素治療監測血壓、血糖4診斷及治療06-24腹膜透析；促紅素、力蜚能糾正貧血；可樂定、壓氏達控制血壓；林鈉他唑巴坦針抗感染；胰島素對癥治療。06-25

優泌樂筆芯皮下注射控制血糖，繼續促紅素、力蜚能糾正貧血。06-26動態監測腎功能、電解質、血常規；感染改善，停用林鈉他唑巴坦針，改用哌拉西林舒巴坦鈉靜注抗感染；調整優泌樂25針13-10-8U控制血糖；泮托拉唑護胃；參麥針營養支持。06-29氯化鉀緩釋片補鉀；加用促紅素針、復方酮酸片。5診療經過22疾病介紹(Diseaseintroduction)1糖尿病糖尿病的定義

糖尿病（diabetes）是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各種致病因子作用于機體導致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發的糖、蛋白質、脂肪、水和電解質等一系列代謝紊亂綜合征，臨床上以高血糖為主要特點，典型病例可出現多尿、多飲、多食、消瘦等表現，即“三多一少”癥狀。糖尿病（血糖）一旦控制不好會引發并發癥，導致腎、眼、足等部位的衰竭病變，無法治愈。糖尿病的類型1型糖尿病多發生于青少年，因胰島素分泌缺乏，依賴外源性胰島素補充以維持生命。2型糖尿病胰島素是人體胰腺B細胞分泌的身體內唯一的降血糖激素。胰島素抵抗是指體內周圍組織對胰島素的敏感性降低，外周組織如肌肉、脂肪對胰島素促進葡萄糖的吸收、轉化、利用發生了抵抗。臨床表現1．多飲、多尿、多食和消瘦嚴重高血糖時出現典型的“三多一少”癥狀，多見于1型糖尿病。發生酮癥或酮癥酸中毒時“三多一少”癥狀更為明顯。2．疲乏無力，肥胖多見于2型糖尿病。2型糖尿病發病前常有肥胖，若得不到及時診斷，體重會逐漸下降。皮膚搔癢多飲多食多尿多食疲乏體重減輕皮膚瘙癢糖尿病并發癥急性并發癥糖尿病酮癥酸中毒：表現為前期煩渴、多飲、多尿及無力，至后期尿量減少或閉尿，消瘦軟弱等，食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、嗜睡，嚴重者昏迷。

糖尿病非酮癥高滲性昏迷：表現為煩渴、多飲、表情淡漠、反應遲鈍、厭食、嗜睡等。若未及時治療，病人將出現皮膚粘膜干燥、唇舌干裂、心率加快、血壓下降至休克，嚴重者出現幻覺、偏癱、失語等。

糖尿病酮癥酸中毒主要癥狀糖尿病并發癥慢性并發癥

心血管病變：是糖尿病最嚴重而突出的并發癥。表現為糖尿病心臟病。

糖尿病腎病：表現為尿頻、尿急、尿痛、發燒、腰痛和血尿。

糖尿病眼病：表現為視物模糊、視力下降，嚴重者導致失明。

糖尿病足：表現為足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等。神經病變：表現為肢端感覺異常、肢體疼痛等。

感染：糖尿病病人常發生皮膚化膿性感染、真菌感染等。2壓瘡壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部組織長期受壓，發生持續缺血、缺氧、營養不良而致組織潰爛壞死。1概述1概述局部組織長期受壓血液循環障礙持續缺血、缺氧組織營養不良組織發生潰爛、壞死1.壓力因素垂直壓力引起壓瘡最主要的原因是局部組織遭受持續性垂直壓力，特別在身體骨頭粗隆凸出處。摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質層。剪力所謂剪力是一個作用力施于物體上后導致產生一平行反方向的平面滑動，是由摩擦力與垂直壓力相加而成。2病因2.營養狀況全身營養缺乏，肌肉萎縮，受壓處缺乏保護，如長期發熱及惡病質等。3.皮膚抵抗力降低皮膚經常受潮濕、摩擦等物理性刺激（如石膏繃帶和夾板使用不當、大小便失禁、床單皺褶不平、床上有碎屑等），使皮膚抵抗力降低。2病因仰臥位好發于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。側臥位好發于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部，膝關節的內、外側及、內外踝。俯臥位好發于耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。坐位好發于肘關節、肩胛關節、坐骨、尾椎骨等。3易發部位可疑的深部組織損傷；第一期壓瘡淤血紅潤期；第二期壓瘡炎性浸潤期；第三期壓瘡淺度潰瘍期；第四期壓瘡壞死潰瘍期；無法分期的壓瘡典型特征。4臨床分期1.可疑的深部組織損傷

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現顏色改變如紫色或褐紅色，或導致充血的水皰。與周圍組織比較，這些受損區域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發熱或冰冷。4臨床分期2.第一期壓瘡淤血紅潤期

“紅、腫、熱、痛或麻木，持續30分鐘不褪”在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。4臨床分期3.第二期壓瘡炎性浸潤期“紫紅、硬結、疼痛、水皰”，真皮部分缺失，表現為一個淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色的傷口床（創面），無腐肉，也可能表現為一個完整的或破裂的血清性水皰。4臨床分期4.第三期壓瘡淺度潰瘍期表皮破損、潰瘍形成。典型特征：全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行和隧道。4臨床分期5.第四期壓瘡壞死潰瘍期侵入真皮下層、肌肉層、骨面、感染擴展，典型特征：全層組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潛行或隧道。4臨床分期6.無法分期的壓瘡典型特征：全層組織缺失，潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）。4臨床分期創面周圍伴有紅、腫、熱、痛局部炎癥，如果還有化膿、惡臭癥狀者即可認定為局部感染征兆，伴發熱則說明具有全身反應。多見于截癱、慢性消耗性疾患、大面積燒傷及深度昏迷等長期臥床患者。多發于骶骨、坐骨結節等骨隆突處。在持續受壓部位出現紅斑、水皰、潰瘍三步曲病理改變。5診斷壓瘡早期皮膚發紅，采取翻身、減壓等措施后可好轉。當皮膚出現淺表潰爛、潰瘍、滲出液多時就應及時接受治療。治療方法包括：藥物治療。物理療法。中藥外用療法。外科手術。6治療22護理診斷與措施(NursingPrecautions)1護理診斷極度消極：與截肢對機體的影響和死亡的威脅有關疼痛：與糖尿病足、截趾術后有關壓瘡：與糖尿病及長期臥床有關有跌倒的危險：與糖尿病足、高血壓用藥有關感染：與血糖升高，機體抵抗力下降有關存在問題營養失調：低于機體需要量與糖尿病引起的物質代謝紊亂有關給患者創造安靜、舒適、清潔的環境，患肢疼痛劇烈時，不要過多的活動，遵醫囑給予止痛藥物。教會患者掌握一些放松術，如緩慢深呼吸、音樂療法、全身肌肉放松分散注意力等方法，減輕疼痛。遵醫囑給予改善微循環。營養神經、抗感染的藥物以及適宜的創面局部處理，減輕肢端缺血，周圍神經病變或壞疽癥狀，使疼痛癥狀減輕。2護理措施疼痛的護理嚴格執行無菌技術操作；定期換藥，監測體溫，定期復查血常規；定期為病房進行空氣消毒，并用84消毒水（1：200）擦拭室內用物及地面；避免皮膚抓傷、刺傷和其他損害；保持口腔衛生，按時刷牙；注意飲食衛生，防止腸道感染。2護理措施感染的護理做好第一次跌倒風險評估，實施預見性護理。環境方面完善病房設施，保證住院周圍環境安全。落實健康教育變被動為主動，增加患者和家屬相關疾病的護理知識，提高防跌意識，注意安全。注意工作中的小細節比如：病室內物品擺放整齊，以免行走絆倒；穿防滑鞋，衣服大小合身；床有床欄,床腳輪要有良好的制動功能。為患者生活上提供方便：打好開水、倒好水、幫忙打飯等。2護理措施預防跌倒的護理評估患者焦慮、消極的原因、程度向患者做好健康教育，配合治療及護理的必要性等。多與患者交流，進行心理護理，請康復病友做現身說法，鼓勵家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒。必要時按醫囑使用鎮靜劑。合理安排護理操作的時間，以減少對病人的打擾。2護理措施心理的護理嚴格定時進食，嚴格限制各種甜食，控制總熱量，一日三餐合理分配。一般按1/5,2/5,2/5或者各1/3的比例。調整飲食結構，鼓勵患者進食優質蛋白、高維生素，含纖維素高的食物。限制高脂飲食，葷素搭配，少食辛辣，飲食堅持清淡原則。必要時遵醫囑給予營養液靜脈滴入。2護理措施營養失調的護理胰島素需置于冰箱內（約5攝氏度）存放，避免受熱、光照和凍結，初次使用遵醫囑，應從小劑量開始，注射后應按時按量進食，嚴格按說明操作。注射部位選擇與交替：取皮膚松軟部位注射，如上臂外側、臀部、大腿前及外側、腹部（避開臍部及膀胱）均可，低血糖反應：表現為疲乏，強烈饑餓感、頭暈等，嚴重者可引起昏迷甚至死亡，一旦發生低血糖反應，除立即抽血檢查血糖外，可口服糖水或靜注50％葡萄糖40ml，待患者清醒后再讓其進食，以防止再昏迷。3應用胰島素的護理4壓瘡的護理護理措施：增加翻身次數，避免局部過度受壓；保持床鋪干燥平整無碎屑，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激；加強營養攝入。護理要點：去除病因，防止壓瘡繼續發展1Ⅰ期護理護理措施：未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂，促進水泡自行吸收。大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。還可選擇紫外線或紅外線照射治療。護理要點：保護皮膚，防止感染發生2Ⅱ期護理護理措施：覆蓋為保濕敷料，瘡面提供一個適宜的環境，促進新生上皮覆蓋傷口；保濕敷料有：透明膜、水膠體、水凝膠。3Ⅲ期護理護理要點：保持瘡面清潔護理措施：1.如瘡面有感染，可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗瘡面，再用無菌凡士林紗布及敷料包扎。感染瘡面定期作細菌培養及藥物敏感試驗，根據結果選用治療藥物。對大面積深達骨骼的壓瘡,應配合醫生清除壞死組織,植皮修補缺損組織。4Ⅳ期護理護理要點：清潔創面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進肉芽組織生長。5壓瘡貼的使用壓瘡貼是治療褥瘡最理想的功能性敷料。根據臨床表現，使用敷料的方法如下：Ⅰ期：避免紅腫部位破損，選擇適當型號的壓瘡貼貼敷創面；定時更換體位；一日1次，并可酌情增加翻身按摩次數。壓瘡貼的使用Ⅱ期：在無菌操作下，用注射器抽出皰內滲出液保留皰皮，選擇適當型號的壓瘡貼貼敷創面；24小時后換藥一次，每日更換敷料1~2次；3天后在無菌操作下去除皰皮，并盡快繼續貼敷創面，避免創面暴露在空氣中，直至創面生理性愈合。壓瘡貼的使用Ⅲ期：首先要微創清除壞死組織，較深的創面可使用濕潤燒傷膏外敷治療，創面再生修復到平皮緣時按壓瘡貼一般使用方法貼敷，根據創面分泌物多少調整更換敷料的次數，直至創面生理性修復愈合。壓瘡貼的使用Ⅳ期：微創清除壞死組織后使用濕潤燒傷膏外敷治療，促進肉芽組織再生；創面再生修復到平皮緣時按“壓瘡貼一般使用方法貼敷；根據創面分泌物多少調整更換敷料的次數直至愈合。壓瘡貼的使用44健康宣教(Healtheducation)生活有規律，身體情況許可，可進行適當的運動，以促進碳水化合物的利用，減少胰島素的需要量；

注意個人衛生，預防感染，糖尿病常因脫水和抵抗力下降，皮膚容易干燥發癢，也易合并皮膚感染，應定時給予擦身或沐浴，以保持皮膚清潔；1生活指導合理平衡各營養素的比例：碳水化合物占

50%-65%

，脂肪

20%-35%

，蛋白質

15%-20%

。

定時定量進餐，飲食以清淡為主，避免偏食及高糖油膩食物，多選高纖維食物。

蛋白質適量攝入，限制脂肪、膽固醇攝入，增加膳食纖維攝入

；減少酒的攝入，注意維生素、礦物質的供給。2飲食指導幫助患者掌握有關糖尿病治療的知識；幫助患者學會血糖監測的方法及頻次；

掌握飲食治療的具體措施；指導患者觀察藥物療效、副作用及掌握其處理方法；避免精神創傷及過度勞累。囑患者注意肢體殘端護理，加強功能鍛煉若殘肢皮膚壓痛發紅或撕裂破潰者要及時就診冬季殘肢注意保暖，鼓勵患者參加社會娛樂活動，消除心理障礙，保持心情舒暢3出院指導感謝聆聽

贈送以下課件第1課時第2課時第1課時猜謎語叫虎不是虎，生來有四足，愛在墻角住，專吃蚊蠅蟲。壁虎壁虎：又名守宮。吃蚊蠅和飛蛾，是有益的動物。眼睛大而沒有眼瞼，所以眼睛永遠是睜開的。全身有小鱗，指、趾下有許多瓣膜，能在墻壁、天花板或光滑的地方爬行。遇到敵害時，尾巴會自己掉下來迷惑敵人，不久會再生出一條尾巴來。壁bì壁虎墻qiánɡ墻壁看一看圖，你能猜出小壁虎最喜歡待在哪里嗎？21

小壁虎借尾巴讀了課文題目，你想知道什么？為什么借？向誰借？結果如何？初讀課文這篇課文和我們以前學的課文有什么不同？課文沒有全部注音，那我們怎樣才能讀懂這個故事呢？識字方法查一查：查生字表猜一猜：看圖和聯系上下文問一問：問老師、家長、同學聽一聽：聽老師、同學讀整體感知對照圖片找出對應的自然段，按圖片讀課文。第1、2自然段第3自然段第4自然段第5自然段第6自然段第7自然段“小魚姐姐，您把尾巴借給我行嗎？”“不行啊，我要用尾巴撥水呢。”找出借尾巴時的對話，讀一讀。“牛伯伯，您把尾巴借給我行嗎？”“不行啊，我要用尾巴趕蠅子呢。”“燕子阿姨，您把尾巴借給我行嗎？”“不行啊，我要用尾巴掌握方向呢。”我會說小壁虎為什么借尾巴？分別向誰借？結果怎么樣？小壁虎在墻角捉蚊子，一條蛇咬住了他的尾巴。小壁虎一掙（zhènɡ），掙斷（duàn）尾巴逃走了。

沒有尾巴多難（nán）看哪！小壁虎想：向誰去借一條尾巴呢？課文解讀咬yǎo咬蘋果斷duàn折斷蚊wén蚊子怎么猜出這些生字的讀音呢？結構：部首：書寫指導：左右扌左右結構，用手捉，是提手旁，左窄右寬，左高右低。第九筆撇的收筆穿插到提的下方，最后一筆捺寫得較舒展。zhuō捉捉住捉走演一演“一掙”是怎樣的動作？誰能表演一下？沒有尾巴多難看哪！小壁虎想：向誰去借一條尾巴呢？小壁虎心里很難過誰能以朗讀的形式將小壁虎難過的心情表現出來？我會說請同學們用上“因為……所以……”說說小壁虎借尾巴的原因。因為

，所以

。沒有尾巴多難看哪！小壁虎想：向誰去借一條尾巴呢？小壁虎的尾巴被蛇咬斷了他想去借一條尾巴第2課時溫故知新壁墻蚊咬斷捉請你幫小壁虎捉住飛蛾吧！小壁虎為什么要借尾巴？因為__________________

________，所以__________。小壁虎的尾巴被蛇它要借尾巴咬斷了練習說話小壁虎都向誰借尾巴了？小魚老牛燕子小壁虎爬到哪兒見到他們的？小河邊房檐下大樹上用“先……然后……最后……”說話。小壁虎先爬到

，找

借尾巴。然后小壁虎爬到

，找

借尾巴。最后小壁虎爬到

，找

借尾巴。小河邊小魚大樹上老牛房檐下燕子感悟理解“小魚姐姐，您把尾巴借給我行嗎？”“不行啊，我要用尾巴撥水呢。”小河邊你+心=您演一演動作表演：“搖”“撥”。朗讀建議動作做準確表演有表情對話合角色小結小魚沒有將尾巴借給小魚，是因為小魚要用尾巴撥水。“牛伯伯，您把尾巴借給我行嗎？”“不行啊，我要用尾巴趕蠅子呢。”大樹上“燕子阿姨，您把尾巴借給我行嗎？”“不行啊，我要用尾巴掌握方向呢。”房檐下“掌握方向”：燕子的尾巴就像船的舵、飛機的尾翼，能起到平衡身體、掌握方向的作用。演一演同桌合作，將對話表演出來。表演提示：做動作、有表情、記對話練習說話小壁虎來到（），向（）借尾巴，（）要用尾巴來（）。他們的尾巴有什么作用？小魚老牛燕子用尾巴趕蠅子撥水掌握方向（）不能借給小壁虎尾巴，因為（）。仿編故事假如小壁虎繼續向其他動物借尾巴，它會來到什么地方，向誰借，怎樣借，能不能借到？小壁虎爬呀爬，爬到（）。他看見（），小壁虎說：“（），您把尾巴借給我行嗎？”（）說：“不行啊，我要用尾巴（）。”小壁虎借不到尾巴，心里很難過。他爬呀爬，爬回家里找媽媽。“傻孩子，你轉過身子看看。”“我長出一條新尾巴啦！”轉zhuǎn____zhuàn____轉身旋轉shǎ沒有借到尾巴的小壁虎心情怎么樣？難過