重慶醫(yī)大從屬第一醫(yī)院心內科陳明

心律失常診療與治療策略

心律失常的診斷與治療策略第1頁竇性心律

心率：85次/分

PR間期：0.16秒

QT間期：0.33秒

PⅠⅡ↑

aVR↓

QRS時間：0.10秒

ST-T無異常偏移正常心電圖心律失常的診斷與治療策略第2頁

心律失常基本概念

常見心律失常治療

慣用抗心律失常藥品

心律失常的診斷與治療策略第3頁

心律失常基本概念

心律失常(cardiacarrhythmia）

是指心臟沖動頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動次序異常。亦稱為心律不齊或心律紊亂。心律失常不是一個獨立疾病，只是心內外疾病或生理改變造成心肌細胞電生理異常。是臨床上升多疾病尤其是心血管疾病常見表現(xiàn)，也是造成死亡常見原因之一。

心律失常的診斷與治療策略第4頁心臟傳導系統(tǒng)心律失常的診斷與治療策略第5頁

心律失常分類

按其發(fā)生原理，區(qū)分為沖動形成異常和沖動傳導異常兩大類。一、沖動形成異常

(一)竇房結心律失常：①竇性心律不齊；②竇性心動過緩；③竇性心動過速；④竇性停搏。

(二)異位心律：

1．被動性異位心律①逸搏(房性、房室交界區(qū)性、室性)：②逸搏心律(房性、房室交界區(qū)性、室性)。

2．主動性異位心律①期前收縮(房性、房室交界區(qū)性、室性)；②陣發(fā)性心動過速(房性、房室交界區(qū)性、室性)；③心房撲動、心房顫動；④心室撲動、心室顫動。心律失常的診斷與治療策略第6頁心律失常發(fā)生原因與機制：

心肌損傷

心肌缺血

心臟結構異常

心功效不良

電解質紊亂

自主神經功效紊亂

藥品影響

心律失常的診斷與治療策略第7頁發(fā)生機制：

心臟沖動形成異常竇性沖動異常/異位沖動異常/觸發(fā)沖動異常。

心臟沖動傳導異常折返激動：快速性心律失常主要機制。傳導阻滯心律失常的診斷與治療策略第8頁

二、沖動傳導異常

(一)生理性干擾及房室分離。

(二)病理性①竇房傳導阻滯；②房內傳導阻滯；⑧房室傳導阻滯；④室內傳導阻滯(左、右束支及左束支分支傳導阻滯)。

(三)房室間傳導路徑異常預激綜合征。

心律失常的診斷與治療策略第9頁折返激動心律失常的診斷與治療策略第10頁心律失常對血流動力學影響：

心率快慢

房室次序收縮

節(jié)律

心室收縮次序

心臟結構與功效

心律失常的診斷與治療策略第11頁臨床心律失常特點：

心律失常經常發(fā)生于各種器質性心臟病

各種心律失常也都可發(fā)生于沒有器質性心臟病者

心律失常被分成30各種診療類刑，而且其臨床意義各不相同

多數(shù)心律失常是暫時性，陣發(fā)性

一種心律失常能夠由完全不一樣兩種或各種電生理機制所引發(fā)

同一個心臟疾病亦可發(fā)生各種心律失常

心律失常的診斷與治療策略第12頁臨床心律失常診療標準：

明確心律失常性質及類型

明確心律失常嚴重程度

三要素：基本病變,血流動力學狀態(tài),心電學穩(wěn)定性

明確心律失常誘因及病因

心律失常的診斷與治療策略第13頁臨床心律失常診療方法：

癥狀及病史

體表心電圖

Holter

藥品試驗、UCG、運動試驗、食道調搏

心內電生理檢驗、冠狀動脈造影

對于特殊患者，基因檢測也是主要診療方法

心律失常的診斷與治療策略第14頁臨床心律失常治療標準：

去除心律失常誘因及病因

明確抗心律失常治療原理和目標

終止發(fā)作及預防發(fā)作

減輕癥狀與降低死亡率

短期治療于長久用藥

有限治療與完全消除

心律失常的診斷與治療策略第15頁臨床心律失常治療標準：

選擇抗心律失常治療方案

觀察與隨訪

藥品與介入

療效與副作用

熟悉藥品，合理選取

心律失常的診斷與治療策略第16頁抗心律失常藥品用藥標準：

先單獨用藥，后聯(lián)適用藥

多單獨用藥，少聯(lián)適用藥

對發(fā)作性及嚴重心律失常，先靜脈用藥，后口服維持

對嚴重心律失常，先負荷劑量，再減量維持

以最小劑量維持標準

當僅以緩解癥狀為治療目標時應充分考慮到藥品副作用及致心律失常特征

開始用藥、增加劑量或聯(lián)適用藥時應進行心電監(jiān)測

心律失常的診斷與治療策略第17頁抗心律失常治療復雜性：

同一藥品治療濃度與中毒濃度重合與個體差異

同一心律失經常包括各種機制，且在不一樣病理生理情況下發(fā)生改變，影響藥品選擇，對藥品療效難以預料

同一藥品常包括各種機制，且在不一樣病理生理情況下發(fā)生改變，影響藥品選擇，對藥品療效難以預料

聯(lián)適用藥相互作用明現(xiàn)，難以預測其最終凈效應，致心律失常危險增加

經驗性用藥與試錯法

心律失常的診斷與治療策略第18頁

抗快速性心律失常藥品Ⅰ類鈉通道阻滯劑Ⅰa奎尼丁Ⅰb利多卡因/美西律Ⅰc莫雷西嗪/普羅帕酮（心律平）。Ⅱ類β受體阻滯劑美托洛爾（倍他洛克）Ⅲ類鉀通道阻滯劑索他洛爾/胺碘酮（乙胺碘夫酮）Ⅳ類鈣通道阻滯劑維拉帕米（異搏定）/地爾硫卓

抗遲緩性心律失常藥品乙丙腎上腺素/腎上腺素/阿托品/氨茶堿抗心律失常藥品治療心律失常的診斷與治療策略第19頁抗心律失常電學治療

電復律

經導管射頻消融術

人工心臟起搏器心律失常的診斷與治療策略第20頁常見心律失常治療

早搏

室上速

房顫及房撲

室速、室顫

病態(tài)竇房結綜合征

房室傳導阻滯

心律失常的診斷與治療策略第21頁常見心律失常治療

早搏

房性早搏交界性早搏

室性早搏：其預后意義因不一樣情況有很大差異，應進行危險分層而施治。從人群總來說，功效性室早較器質性室早多見，但病人比健康人發(fā)生室早機會要大多。心律失常的診斷與治療策略第22頁心律失常的診斷與治療策略第23頁Lown分級（適合心肌梗死患者伴發(fā)室早危險分層）心律失常的診斷與治療策略第24頁Schamaroth依據(jù)室早QRS-ST-T形態(tài)分類心律失常的診斷與治療策略第25頁Myerburg(適合用于慢性心臟病患者）心律失常的診斷與治療策略第26頁常見心律失常治療

室性早搏：

出現(xiàn)了下列情況室早被認為是有臨床意義：①同時有心臟病臨床證據(jù)；②心電圖上有冠狀動脈供血不足：③運動后室早增多：④在40歲以后第一次出現(xiàn)室早，及兒童發(fā)生室早。經詳細檢驗利隨訪明確不是有器質性心臟病室性期前收縮，即使在24h動態(tài)心電圖監(jiān)測中屬于頻發(fā)室性期前收縮或少數(shù)多形、成對、成串室性期前收縮，預后普通良好，從危險/效益比角度不支持常規(guī)抗心律失常藥品治療。心律失常的診斷與治療策略第27頁常見心律失常治療

室性早搏：應去除患者誘發(fā)原因，對有精神擔心焦慮者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量

受體阻滯劑，其治療終點是緩解癥狀，而非室性期前收縮數(shù)目標顯著降低。對一些室性期前收縮多、心理壓力人且暫時無法處理者，可考慮短時間使用比或Ic類抗心律失常藥(如美西律或普羅帕酮)。伴有器質性心臟病患者室性期前收縮，尤其是復雜(多形、成對、成串)室性期前收縮有心功效不全者預后較差，應該依據(jù)病史、室性期前收縮復雜程度、左室射血分數(shù)，并參考信號平均心電圖和心律變異性分析進行危險分層。越是高危患者越要加強治療。

心律失常的診斷與治療策略第28頁常見心律失常治療

室性早搏：

首先應治療原發(fā)疾病，控制觸發(fā)原因。在此基礎上用

受體阻滯劑作為起始治療，普通考慮使用含有心臟選擇性但無內源性擬交感作用具種。CAST臨床試驗結果證實，在心肌梗死后有室性期前收縮患者，用抗心律失常藥抑制室性期前收縮并不一定能改進預后，尤其是不應使用I類抗心律失常藥品。我國學者證實，在無心肌梗死器質性心臟病患者中，普羅帕酮、美西律和莫雷西嗪是有效且比較安全。III類抗心律失常約可用于復雜室性期前收縮患者(胺碘酮或索他洛爾)。薈萃分析顯示，胺碘酮可使總死亡率顯著下降，尤其適于有心功效不全患者。索他洛爾長久療效還有待證實。治療終點現(xiàn)在還有爭論。

心律失常的診斷與治療策略第29頁常見心律失常治療

室性早搏：最少當前已不強凋以24h動態(tài)心電圖室性期前收縮總數(shù)降低為治療目標。但對于高危患者，降低復雜室性期前收縮數(shù)目仍是可接收指標。應用抗心律失常藥品時，要尤其注意促心律失常作用。

心律失常的診斷與治療策略第30頁常見心律失常治療

室上速

急性發(fā)作處理：維拉帕米普羅帕酮腺甘或三磷酸腺苷預防發(fā)作：發(fā)作頻繁者，應首選經導管射頻消融術以根除治療心律失常的診斷與治療策略第31頁常見心律失常治療

房顫

房顫是最常見心律失常之一，其發(fā)生率僅次于期前收縮。

心房顫動流行病學和病因

Framingham研究資料(1982)

50～59歲人群中慢性房顫發(fā)生率是0.5%，而80～89歲組上升為8.8%。經過22年隨訪，房顫累積發(fā)生率在男性為2.2%，女性為1.7%。

心律失常的診斷與治療策略第32頁心律失常的診斷與治療策略第33頁常見心律失常治療

房顫

心房顫動流行病學和病因

1994年發(fā)表一項橫斷面人群流行病學調查結果顯示，24h動態(tài)心電圖發(fā)覺房顫發(fā)生率近5%。房顫患者病死率是對照組2倍，而缺血性腦卒中是病死率最主要原因，其發(fā)生率在50～59歲組為1.5%，而在80～89歲組為30%；在孤立性房顫缺血性腦卒中危險增加僅發(fā)生在60歲以上患者。心律失常的診斷與治療策略第34頁心律失常的診斷與治療策略第35頁心律失常的診斷與治療策略第36頁心律失常的診斷與治療策略第37頁常見心律失常治療

房顫

心房顫動流行病學和病因

在20歲以前，房顫罕見。胎兒、新生兒和兒童若發(fā)生房顫，幾乎總是伴有房室旁路存在，可能因為快速房室折返激動蛻變?yōu)榉款潯?/p>

70%左右房顫發(fā)生在器質性心臟病患者，包含瓣膜性心臟病(尤其二尖瓣病變)、高血壓病(尤其發(fā)生了左心室肥厚)、冠狀動脈病(冠心病)、肥厚型或擴張型心肌病、以及先天性心臟病。心律失常的診斷與治療策略第38頁常見心律失常治療

房顫

心房顫動流行病學和病因

房顫也能夠見于限制型心肌病、心臟腫瘤、縮窄性心包炎、二尖瓣脫垂、慢性肺源性心臟病、二尖瓣環(huán)鈣化、特發(fā)性右心房擴張以及充血性心力衰竭。心律失常的診斷與治療策略第39頁常見心律失常治療

房顫

心房顫動流行病學和病因

房顫可能與一些急性原因相關，比如過量飲酒、急性心肌梗死、急性心包炎、急性心肌炎、肺動脈栓塞、急性肺疾病、以及甲狀腺功效亢進等。假如這些原因消失或被治愈，房顫可能不再發(fā)作。房顫也是心臟外科手術或胸腔手術常見并發(fā)癥。心律失常的診斷與治療策略第40頁常見心律失常治療

房顫

心房顫動流行病學和病因

迄今為止，大約30%房顫無任何可發(fā)覺病因，稱為孤立性房顫(loneAF)或特發(fā)性房顫(idiopathicAF)。有學者報道60歲以上特發(fā)性房顫患者，發(fā)生缺血性腦卒中危險增加。對每一例新近發(fā)覺房顫病例，必須排除甲狀腺功效亢進。心律失常的診斷與治療策略第41頁常見心律失常治療

房顫

心房顫動流行病學和病因

房顫可能與一些心律失常伴存，包含房室折返性心動過速(AVRT)、房室交界區(qū)折返性心動過速(AVJRT)或房性心動過速。在有些病例，這些伴隨心律失常觸發(fā)房顫，假如治愈了AVJRT或AVRT，房顫不再發(fā)作。

心律失常的診斷與治療策略第42頁房顫分類----按照病因分類孤立性房顫(1oneAF)：年輕(<60歲)，缺乏心肺疾病臨床或超聲心動圖證據(jù)。預后很好。特發(fā)性房顫（idiopathicAF）：無心臟病病因，但年紀>60歲或有左房增大等心臟異常。非瓣膜病房顫(NVAF)：不伴風濕性二尖瓣狹窄或人工瓣置換房顫。瓣膜病房顫心律失常的診斷與治療策略第43頁房顫分類----按照發(fā)作方式分類首發(fā)房顫（first-detectedepisodeofAF）復發(fā)性房顫（recurrentAF）：已經有2次或更多房顫發(fā)作。陣發(fā)性房顫（paroxysmalAF）：房顫可自行終止。發(fā)作連續(xù)時間普通≤7天，多數(shù)小于24小時。連續(xù)性房顫（persistentAF）：房顫連續(xù)不停，通常超出7天。永久性房顫（permanentAF）：連續(xù)性房顫病程長(比如長于1年)，非電轉復適應證或未經電轉復。

心律失常的診斷與治療策略第44頁ESC房顫指南更新

新定義房顫類別心律失常的診斷與治療策略第45頁常見心律失常治療

房顫

房顫臨床意義有6點值得注意：①房顫可為SSS代償機制，此種房顫不能轉復，特點為心室速度不快房顫。②房顫易有室內差傳，和室早相同，甚至心電圖判別較難。③房顫合并室早聽不出來，服洋地黃發(fā)生者中毒機會增加6倍，必須心電圖檢驗。心律失常的診斷與治療策略第46頁常見心律失常治療

房顫

④房顫有6％一10％為特發(fā)性(孤立性)，查不出病因,能夠自行疰愈。國外報道，孤立性房顫中有15％一30％和酗酒相關。⑤心房纖顫連續(xù)7大以上時，心房細胞受快頻率興奮連續(xù)影響，有效不應期顯著縮短，使Af復律難度加大，有些人將這種改變稱為心房肌細胞“電重構”。⑥風心病二尖瓣狹窄并發(fā)心房纖顫幾乎全部并發(fā)肺栓塞，而臨床診療低者僅7％，最高不過60％,所以要提升警覺。心律失常的診斷與治療策略第47頁

①將房顫轉復并維持竇性節(jié)律；②控制心室率；③預防血栓栓塞。房顫治療三個目標：心律失常的診斷與治療策略第48頁心律控制

復律指征和方法

藥品復律電復律外科手術或介入治療竇性節(jié)律維持心律失常的診斷與治療策略第49頁1復律指征和方法復律前需充分地預計復律必要性、成功率、復發(fā)可能性以及治療可能出現(xiàn)危險性。復律方法：藥品復律、電復律、手術及介入。當房顫造成急性心力衰竭、低血壓、心絞痛惡化、心室率難以控制(尤其是房顫經房室旁道下傳引發(fā)快速心室率)時，應馬上實施復律，主要采取電復律。心律失常的診斷與治療策略第50頁若無緊急復律指征，可先控制心室率，去除病因后再考慮復律。初發(fā)房顫大部分在24~48h內可自動轉復為竇性心律，所以對無器質性心臟病且癥狀輕患者，僅予休息和鎮(zhèn)靜，無須急于復律。房顫連續(xù)7天以內，尤其是連續(xù)時間小于48h患者，藥品復律非常有效。超出7天，電復律優(yōu)于藥品復律。

復律指征和方法心律失常的診斷與治療策略第51頁2藥物復律多非利特氟卡尼依布利特普羅帕酮胺碘酮奎尼丁普魯卡因胺地高辛索他洛爾

７天以內７天以后IAPOIAPO/IVIAIVIAPO/IVⅡaAPO/IVⅡbBPOⅡbCIVⅢAPO/IVⅢAPO/IVIAPOⅡbBPOⅡaAIVⅡbBPO/IVⅡaAPO/IVⅡbBPOⅡbCIVⅢCPO/IVⅢAPO/IV心律失常的診斷與治療策略第52頁3電復律

成功率65％～90％，取決于房顫連續(xù)時間、左房大小、基礎心臟病，體重和肺部疾病。電復律前需檢驗甲狀腺功效、血清肌酐、血鉀水平和經胸壁心臟超聲檢驗，有血栓栓塞可能高危患者應行食管心臟超聲檢驗。有竇房結和房室傳導功效障礙，必要時需預防性暫時起搏。心律失常的診斷與治療策略第53頁ESC房顫指南對于新近房顫患者，推薦了藥品心臟轉復流程，對藥品進行了分類提議

心律失常的診斷與治療策略第54頁4.介入治療房顫導管消融推薦不停升級

新近MANTRA-PAF試驗和RAAFTⅡ試驗均深入支持年ESC房顫指南提議：無器質性心臟病、CHA2DS2-VASc評分（詳述見后）低且為陣發(fā)性房顫者，導管消融作為房顫節(jié)律控制一線治療是合理。針反抗心律失常藥品治療無效癥狀性陣發(fā)性房顫患者行導管消融，新指南從版指南等級（Ⅱa，A）升級為Ⅰ，這與版ACCF/AHA/HRS房顫指南和版EHRA導管消融/外科消融指南提議相同。心律失常的診斷與治療策略第55頁5竇性節(jié)律維持

房顫是一個慢性疾病，不論是陣發(fā)性還是連續(xù)性、不論以何種方法轉復為竇性心律，大多數(shù)病人都可能復發(fā)，所以通常需要服用抗心律失常藥品來維持竇性節(jié)律。使用抗心律失常藥品前，應盡可能明確引發(fā)房顫病因，尤其是排除非心血管性促發(fā)原因。首發(fā)房顫，發(fā)作不頻繁以及自覺癥狀較輕者普通不需預防性治療。

心律失常的診斷與治療策略第56頁孤立性房顫可先試用β受體阻斷劑，氟卡尼、普羅帕酮或索他洛爾也有效，還可選取胺碘酮和多非利特。迷走神經誘發(fā)房顫：雙異丙吡胺效力持久，較為有效，不宜使用普羅帕酮。腎上腺素能介導房顫：β受體阻斷劑作為一線藥品，也可選取索他洛爾，胺碘酮因其潛在毒性作用不宜首選。運動誘發(fā)房顫，β受體阻斷劑比較有效。單一藥品治療無效時，可嘗試聯(lián)適用藥，包含β受體阻斷劑、索他洛爾和胺碘酮，加用一個Ⅰc類藥品。心律失常的診斷與治療策略第57頁藥物每天用量可能存在不良反應胺碘酮100~200mg光敏感性、肺毒性、多發(fā)性神經病變、胃腸不適、心動過緩、尖端扭轉型室速(罕見)、甲狀腺功效障礙、肝毒性雙異丙吡胺400~750mg尖端扭轉型室速、心力衰竭、青光眼、尿潴留 口干多非利特0.25~1.0mg尖端扭轉型室速，按肌酐去除率給藥氟卡尼200~300mg 室速、充血性心力衰竭、房室結傳導加緊 (轉變成房撲)

普魯卡因胺1000~4000mg尖端扭轉型室速、狼瘡樣綜合征、胃腸道癥狀普羅帕酮成人天天10mg/kg，室速、充血性心力衰竭、房室結傳導加緊 分3次服用；老年人(轉變成房撲)

不超出450mg/天奎尼丁0.2，每8h1次尖端扭轉室速、胃腸道不適、房室結傳導加緊索他洛爾3~5m/kg/d，尖端扭轉型室速、充血性心力衰竭、心動過緩 分2次服用慢性阻塞性肺病或支氣管痙攣性肺病加重

表2維持竇性節(jié)律藥品常規(guī)使用方法心律失常的診斷與治療策略第58頁常見心律失常治療

房顫

RhythmcontrolvsRatecontrol

復律與心室率控制

AFFIRM研究

(TheAtrialFibrillationFollowupInvestigationofRhyhmMagagement)心律失常的診斷與治療策略第59頁

同時直流電復律，前后位復律成功率高于前側位。100-150J作為起始能量，不成功時用200J再次復律。首次電復律不成功或復律后復發(fā)(尤其是早期復發(fā))，可在應用I類或Ⅲ類抗心律失常藥品治療基礎上，實施第二次電復律。心律失常的診斷與治療策略第60頁常見心律失常治療

房顫

AFFIRM研究

(TheAtrialFibrillationFollowupInvestigationofRhyhmMagagement)這是當前認為最主要一項關于房顫治療人規(guī)模多中心隨機對照臨床研究。AFFIRM試驗采取死亡、腦卒中作為主要終點事件來評價房顫心室率控制與節(jié)律控制兩人治療方法。該研究由北美地域共213家醫(yī)療中心共同參加。入選條刊：為年紀>=65歲，或年齡<65歲，但最少伴有1項腦卒中危險原因者，后者包括高血壓、糖尿病、既往中風史心律失常的診斷與治療策略第61頁常見心律失常治療

房顫

AFFIRM研究及心功效不全。全部患者都有入選前12周之內心電圖證實房顫發(fā)作最少連續(xù)6小時，并均可接收抗凝治療。1995至1999年間共入選4060例患者，平均隨訪3．5年。患者隨機分組接收(1)口服地高辛、β受體阻滯劑或鈣拮抗劑等藥品控制心室率治療；(2)采取電復律和抗心律失常藥品治療來維持竇性心律，后者包含胺碘酮(39％)，索他洛爾(33％)，和普羅帕酮(10％)。另外，控制心室率組受試者使用華法林抗凝者85—95％，而節(jié)律控制組為70％。心律失常的診斷與治療策略第62頁常見心律失常治療

房顫

AFFIRM研究結果顯示作為一級終點事件死亡率在兩組間無統(tǒng)計學差異，但節(jié)律控制組有較強增高趨勢(死亡人數(shù)分別為353vs302，p=0．06)。腦卒中發(fā)生率在心室率控制組和節(jié)律控制組分別為5．7％和7．3％，仍以節(jié)律控制組有增高趨勢但二者間差異無顯著性。腦卒中主要發(fā)生于停服華法林或抗凝治療不充分(1NR<2．0患者，結合兩組中繼續(xù)接收抗凝治療百分比不一樣，能夠解釋為何節(jié)律控制組腦卒中發(fā)生率相對較高。另外，節(jié)律控制組住院次數(shù)更多。節(jié)律控制組中少數(shù)患者有可心律失常的診斷與治療策略第63頁

心室率控制

房顫心室率往往超出120次／分，病人除感覺不適外，過快心室率對心臟也是一個負荷，可能促使已經有病變心臟功效惡化。控制心室率與保持竇性心律是陣發(fā)性或連續(xù)性房顫中同等主要處理指施。有三種情況適于以控制心率為主治療方案，一是急性發(fā)病心室率過快，二是藥品維持竇性心律失敗或未能轉復為竇性心律，三是老年無癥狀患者。心律失常的診斷與治療策略第64頁藥品控制心室率心室率控制要求到達休息時60~80次／分，日常中等度體力活動時90~115次／分。普通首選β受體阻斷劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑，但已經有心功效失代償時可能引發(fā)心衰癥狀。洋地黃制劑起效慢且減緩心室率作用不必定，在合并心功效障礙時能夠首選。長久服用胺碘酮控制房顫心室率可能出現(xiàn)一定副作用，故不推薦。心律失常的診斷與治療策略第65頁非藥品辦法控制心室率房室結射頻消融術是較早應用并證實有效辦法，適于對藥品反應不好、有癥狀者，尤其是因心室率過快出現(xiàn)左室收縮功效降低患者。絕大多數(shù)患者術后發(fā)生完全性房室阻滯，需要安置永久性起搏器。房室結改良術難以掌握成功程度，往往不可能防止安置起搏器。房室結消融術后房顫并未消除，仍需長久使用抗凝治療。極少見并發(fā)癥有猝死，此與起搏頻率過緩相關，提升起搏頻率在90次／分以上可能預防。心律失常的診斷與治療策略第66頁

心房顫動時血栓栓塞并發(fā)癥防治1、風濕性瓣膜病合并房顫，伴發(fā)腦栓塞為一主要并發(fā)癥。近20年來對NVAF血栓栓塞情況越來越重視。NVAF時發(fā)生體栓塞，絕大多數(shù)為缺血性腦栓塞，其致死和致殘率幾乎占30％~40％。伴有高血壓或心臟擴大者腦卒中率上升為28.2％，而正常對照為6.8％。有既往一過性腦缺血史者，即使服用抗血栓藥品，再卒中率高達10％~12％。

心律失常的診斷與治療策略第67頁常見心律失常治療

房顫

AFFIRM研究有尖端扭轉性心動過速發(fā)作，顯著高于心室率控制組(13vs．2)，因心動過緩繼發(fā)心臟驟停也在節(jié)律控制組更多見(14vs．3)。繼發(fā)于室性心動過速與心室顫動心臟驟停事件，聯(lián)合終點事件(包含死亡、致殘性腦卒中、缺血性腦病、心臟復蘇以及致命性山血)在兩組中無顯著區(qū)分。上述結果表明，對于老年患者或合并上述危險原因房顫患者，在控制死亡率方面，控制心室率最少與節(jié)律控制一樣有效，而死亡率與住院治療次數(shù)(決定醫(yī)療花費不一樣)差異，提醒心室率控制可能優(yōu)于節(jié)律控制。心律失常的診斷與治療策略第68頁

2、NVAF血栓栓塞危險原因按各種發(fā)病機率，粗略分為高危、中危和低危。 危險原因：年紀≥65歲、高血壓史、冠心病、糖尿病、左室功效低下、既往栓塞或一過性腦缺血史者等。 甲狀腺機能亢進房顫伴有心衰、肥厚型心肌病合并房顫，卒中率都顯著增高。心律失常的診斷與治療策略第69頁

高危原因

年栓塞率1、血栓栓塞史或TIA12％2、高血壓，收縮壓>160mmHg6％—7％3、左室功效低下11％—12％(LVFS<25％，LVEF<0.40)4、高齡(≥75歲)，尤其女性5、瓣膜病或人工瓣膜

心律失常的診斷與治療策略第70頁中危原因1、糖尿病 2、65-75歲3、冠心病，心功效代償65歲以下無任何危險原因者為低危心律失常的診斷與治療策略第71頁超聲心動圖可輔助判別腦栓塞危險性。經食道超聲心動圖（TEE）優(yōu)于常規(guī)經胸超聲心動圖。TEE發(fā)覺危險原因有左室功效、左房大小、左房及／或左心耳有沒有血栓或自發(fā)混濁顯影，及左心耳血流流速。左房擴大相對危險不高，左室功效相對較主要。LVEF正常，年栓塞率3％，LVEF<0.40，LVFS<25％，年栓塞率高達11％～12％。左心耳血流流速≤25m／s也是危險原因。心律失常的診斷與治療策略第72頁最新ESC房顫指南（以下簡稱指南）指出：在評定卒中風險，以往使用CHADS2為0分被劃分為卒中低危者每年卒中發(fā)生率＞1.5%。故CHADS2評分不能確定“真正卒中低危”房顫者，許多證據(jù)顯示，CHA2DS2-VASc評分在確定“真正卒中低危”房顫者更有優(yōu)勢，甚至能更加好地確定可能發(fā)生卒中和血栓栓塞者。心律失常的診斷與治療策略第73頁ESC房顫指南在原有CHADS2評分基礎上新增3個危險原因,ESC最新指南仍首推CHA2DS2-VASc評分心律失常的診斷與治療策略第74頁血栓栓塞防治

抗血栓藥品能夠降低缺血性腦卒中率，長久口服抗凝藥品是防治NVAF血栓栓塞主要方法,其中當前應用最多藥品為華法令，其降低卒中率相對危險68％。指南指出阿斯匹林預防卒中作用有限，而且有潛在危害，其主要出血發(fā)生率與口服抗凝藥品沒有差異，尤其在高齡患者。指南不再推薦卒中低危患者應用抗血小板治療，抗血小板藥品（阿斯匹林、氯吡格雷單獨或聯(lián)合）僅限于拒絕應用口服抗凝藥品（OAC）患者（Ⅱa）。心律失常的診斷與治療策略第75頁新型抗凝口服抗凝藥品（noveloralanticoagulants-NOACs）當前臨床上應用新型口服抗凝藥品：*直接凝血酶抑制劑（達比加群）*Xa因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班等）心律失常的診斷與治療策略第76頁心律失常的診斷與治療策略第77頁1.達比加群酯(Dabigatranetexilate)基于RE-LY研究結果，達比加群酯（150mg，bid）預防卒中和全身栓塞優(yōu)于華法林，達比加群酯（110mgbid）與華法林相同，兩種劑量主要出血事件（包含出血性卒中和顱內出血）均少于華法林，但達比加群酯150mg所致胃腸道出血顯著增加。歐洲藥品管理局（EMA)同意達比加群酯適應證是：卒中病史、短暫性腦缺血發(fā)、全身栓塞、左室射血分數(shù)（LVEF）＜40%、癥狀性心衰和年紀≥75歲；年紀≥65歲合并以下一個疾病，包含糖尿病、冠脈疾病或高血壓。心律失常的診斷與治療策略第78頁2．利伐沙班(Rivaroxaban)ROCKET-AF研究結果顯示：在卒中和系統(tǒng)性栓塞一級終點上，利伐沙班不劣于華法林。缺血性卒中沒有顯著下降，不過出血性卒中和顱內出血發(fā)生率在利伐沙班組顯著降低。利伐沙班已被FDA和EMA及多個國家同意用于預防非瓣膜病AF卒中。心律失常的診斷與治療策略第79頁3．阿哌沙班(Apixaban)AVERROES研究入選了5600例不宜或者不愿意接收VKA治療AF患者，隨機接收阿哌沙班（5mgbid，年紀≥80歲、體重≤60kg、血肌酐≥1.5mg/dL劑量調整為2.5mgbid）和阿斯匹林（81-324mg/天）治療。平均隨訪1.1年，研究因為阿哌沙班組卒中和系統(tǒng)性栓塞一級終點下降55％而提前終止。兩組主要和顱內出血發(fā)生率沒有顯著性差異。ARISTOLE研究是對比阿哌沙班與華法林在非瓣膜病AF患者中應用。入選了18201例患者，與華法林相比，阿哌沙班組卒中和系統(tǒng)性血栓一級終點下降21％，主要出血下降31％，全因死亡下降11％。阿哌沙班還未被FDA和EMA同意。指南之所以列入該藥，是因為考慮指南公布后很快，阿哌沙班可能會被同意用于臨床。心律失常的診斷與治療策略第80頁NOCAs臨床應用提醒截止到當前為止，NOCAs相關臨床研究均提醒這些藥品預防卒中作用不劣于華法林，而且更安全、耐受性更加好，顱內出血發(fā)生率更低。基于此，對于非瓣膜病AF患者,指南提升了NOACs預防卒中推薦級別，與華法林相同均為（ⅠA）類。但因為缺乏頭對頭研究，各NOACs之間孰優(yōu)孰劣尚無法評判。同時因為臨床經驗有限，應用NOACs抗栓時應該嚴格遵照適應癥。當患者要從VKA轉化到NOAC時，只要INR降到2.0以下就可應用NOAC，其抗凝作用能夠快速起效。當患者要從NOAC換為VKA時，兩種藥品應該重合使用2-3天，以待華法林起效。心律失常的診斷與治療策略第81頁臨床上部分服用NOACs患者可能同時伴有ACS或需要PCI治療，這部分患者可能需要一段時間三聯(lián)治療，相關研究很有限。可先用三聯(lián)（OAC+Aspirin+Clopidogrel），之后OAC+1種抗血小板藥，1年之后病情穩(wěn)定能夠只用OAC。研究顯示達比加群可能會增加MI發(fā)生率，對于ACS患者，假如需要抗凝治療能夠首選VKA或其它NOAC。AF伴穩(wěn)定性血管性疾病患者，能夠只應用OAC，不需要適用阿斯匹林，不然會增加嚴重出血發(fā)生率。

連續(xù)超出48小時或連續(xù)時間不詳AF，如需轉律，能夠應用OAC（華法林維持INR2-3，達比加群），推薦復律前≥3周，復律后≥4周，不論采取何種復律方式（ⅠB）

心律失常的診斷與治療策略第82頁指南推薦對于抗凝藥品選擇心律失常的診斷與治療策略第83頁

抗血栓藥品增加出血傾向。口服華法林抗凝必須定時監(jiān)測INR值。國外大量資料認為INR值在2.0~3.0可取得最正確抗凝效果，而顱內出血率降低到最低。有隊列研究顯示，若INR在1.5~2.0，卒中風險增高2倍，故不主張INR值＜2.0，當置換了人工瓣膜者INR要求略偏高些。心律失常的診斷與治療策略第84頁指南

評定出血風險仍推薦HAS-BLED評分

非瓣膜病AF患者在給予抗栓治療前均應該進行出血風險評定（ⅠA）HASBLED≥3為高危者，應規(guī)律復診，嚴密觀察以預防出血事件（Ⅱa）心律失常的診斷與治療策略第85頁

INR(InternationalNormalizedRatio)=PT/CPT*ISI(國際靈敏度指數(shù)）

WHO1983提出，近年廣泛應用心律失常的診斷與治療策略第86頁指南推薦對服用NOAC患者出血管理心律失常的診斷與治療策略第87頁NVAF應長久服用抗血栓藥品。若有需要，如手術等，可在術前停藥一周，不需要加替換藥品。需要停藥超出一周或有些人工瓣膜者，可按體重皮下注射低分子肝素。房撲有危險原因者，抗凝處理與房顫相同。心律失常的診斷與治療策略第88頁轉復竇性心律時預防栓塞處理房顫轉復為竇性心律引發(fā)栓塞率約為1％~5％。房顫病程短于3天，即使TEE未見血栓仍可在轉復為竇性心律后因心房頓抑而產生血栓，誘發(fā)栓塞事件。轉復時發(fā)生血栓事件多集中于頭10天內。房顫病程不清楚或超出48h者，轉復前應做好抗凝治療。轉復前充分口服華法令3周，復律后繼續(xù)服用4周。心律失常的診斷與治療策略第89頁TEE檢驗可輔助轉復前抗凝治療選擇，病程短于48h，TEE無血栓跡象者能夠直接復律(藥品或電學)，復律前給一次靜脈肝素或低分子肝素。若TEE顯示有血栓或有自發(fā)混濁顯影則應正規(guī)口服華法令。急診房顫血流動力學不穩(wěn)定時需要馬上復律，之前也需給肝素一次。轉復后都需要繼續(xù)抗凝4周。心律失常的診斷與治療策略第90頁常見心律失常治療

室速

有器質性心臟病基礎室速

非連續(xù)性室速（NonsustainedVT):<30s

連續(xù)性室速(SustainedVT)：>30s,頻率>100

終止發(fā)作:電復律；藥品（胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺或普羅帕酮）

預防發(fā)作：ICD；胺碘酮；BB；

心律失常的診斷與治療策略第91頁心律失常的診斷與治療策略第92頁心律失常的診斷與治療策略第93頁心律失常的診斷與治療策略第94頁

胺碘酮

(可達龍?)Ⅱb級Ⅱb級Ⅱb級利多卡因未確定級別/Ⅱb級年心肺復蘇和心血管搶救國際指南

I心室纖顫或無脈搏室性心動過速II不定起源寬QRS綜合波心動過速III血流動力學穩(wěn)定(單形性)室性心動速、多形性室性心動過速國際指南提議改變心律失常的診斷與治療策略第95頁I類藥品增加死亡率原因：有利作用心律失常抑制

不利作用負性肌力及促心律失常等心律失常的診斷與治療策略第96頁年心肺復蘇和心血管搶救國際指南

因為胺碘酮(可達龍?

)含有廣譜抗心律失常作用新IIb較少降低心肌收縮力效應引發(fā)左室功效額外受損最輕當前在心動過速治療上占有主導地位血流動力學穩(wěn)定(單形性)室性心動過速、多形性室性心動過速心律失常的診斷與治療策略第97頁可達龍?

取代利多卡因室顫/無脈搏室速患者*

首選初始治療用于血流動力學穩(wěn)定寬QRS心動過速病人，尤其是心功效受到損害病人在心動過速治療上占有主導地位*

經除顫和應用腎上腺素后心律失常的診斷與治療策略第98頁胺碘酮抗心律失常臨床試驗(1)用于CHD、MI后，遠期抗VT/VF優(yōu)于其它AAD(EMIAT，CAMIAT)(2)防治HFVT/VF，優(yōu)于其它AAD(GESICA、CHF-STAT、SCD-HeFT)(3)SCD防治優(yōu)于其它AAD，但不及ICD(AVID、MADIT、CIDS、CASH、CASCADE)(4)AF維持竇律，優(yōu)于其它AAD(CTAF)(5)胺碘酮在心臟復蘇中應用：ARREST研究,ALIVE研究心律失常的診斷與治療策略第99頁在電復律無效心室顫動中胺碘酮與利多卡因對比研究（ALIVE研究）心律失常的診斷與治療策略第100頁心律失常的診斷與治療策略第101頁心律失常的診斷與治療策略第102頁心律失常的診斷與治療策略第103頁心律失常的診斷與治療策略第104頁心律失常的診斷與治療策略第105頁常見心律失常治療

室速

無器質性心臟病基礎室速：即特發(fā)性室速,10%

分起源于右室流出道及左室特發(fā)性室速

終止發(fā)作及預防復發(fā)均首選維拉帕米

扭轉型室速（TDP）：可能惡化為室顫，多見于QT延長者。心律失常的診斷與治療策略第106頁

室速

扭轉型室速發(fā)作期緊急治療辦法包含：①首先尋找并處理QT延長原因，如血鉀、鎂濃度降低或藥品等，停用一切可能引發(fā)或加重QT延長藥品；②采取藥品終止心動過速時，首選硫酸鎂，首劑2---5g靜注(3—5min)，然后以2--20mg／min速度靜滴。無效時，可試用利多卡因、美西律或苯妥英靜注；③上述治療效果不佳者行，心臟起搏，能夠縮短QT，消除心動過緩，預防心律失常深入加重：④異丙腎上腺素能增快心率，縮短心室復極時間，有利于控制扭轉型室速，但可能使部分室速惡化為室顫，使用時應小心，適合用于取得性QT延長綜合征、心動過緩所致扭轉型室速而沒有條件馬上行心臟起搏者。心律失常的診斷與治療策略第107頁什么時候應植入ICD預防室速發(fā)作？植入性心臟復率除顫器（ICD)

由Mirowski最早設計ICD為惡性室性心律失常開辟了一個新領域。機理：高能量除顫抗心動過速起搏心動過緩起搏效果：顯著降低致命性心律失常死亡率心律失常的診斷與治療策略第108頁預防

一級預防------在未發(fā)生過心臟驟停或連續(xù)性室速患者預防SCD二級預防------在發(fā)生過心臟驟停或連續(xù)性室速患者預防SCD心律失常的診斷與治療策略第109頁CASH、CIDS和AVID試驗結果表明，與抗心律失常藥品相比，ICD能明確改進VT/VF患者（猝死幸存者）生存率；MADIT-I、MADIT-II試驗表明對心梗后有VT高危患者預防性植入ICD能明確改進患者生存率；心律失常的診斷與治療策略第110頁MUSTT試驗表明對有冠心病、低射血分數(shù)，無癥狀非連續(xù)性VT能明確改進生存率，而藥品指導治療無效；Companion試驗表明，對嚴重心衰患者CRT有病死率下降趨勢，而CRT+ICD能顯著降低病死率；SCD-HeFT試驗結果顯示，ICD能是死亡率下降23%。心律失常的診斷與治療策略第111頁ICD適應證

（年ACC/AHA/ARS）I類提議證據(jù)水平：A*心肌梗死所致LVEF≤35%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功效II-III級；*心肌梗死所致左室功效不全，且心肌梗死40天以上，LVEF＜30%，NYHA心功效I級；*非可逆性原因造成室顫或者血流動力學不穩(wěn)定連續(xù)性室速所致心臟性驟停心律失常的診斷與治療策略第112頁證據(jù)水平:B*NYHA心功效II-III級，LVEF≤35%非缺血性心肌病患者；*心肌梗死所致非連續(xù)性室速，LVEF＜40%且心電生理檢驗能誘發(fā)出室顫或連續(xù)性室速；*伴有器質性心臟病自發(fā)連續(xù)性室性心動過速，不論血流動力學是否穩(wěn)定；*原因不明暈厥，在心電生理檢驗時能誘發(fā)有血流動力學顯著臨床表現(xiàn)連續(xù)室速或室顫；心律失常的診斷與治療策略第113頁IIa類提議證據(jù)水平：B*服用β受體阻滯劑時出現(xiàn)暈厥和（或）室速長QT綜合征證據(jù)水平：C*原因不明暈厥，伴有顯著左室功效障礙和非缺血性擴張性心肌病*心室功效正常或靠近正常連續(xù)性室速*兒茶酚胺敏感性多形室速，服用β受體阻滯劑后仍出現(xiàn)暈厥和（或）室速心律失常的診斷與治療策略第114頁*致心律失常性右心室發(fā)育不良/心肌病，有一項以上主要SCD危險原因患者SCD預防*肥厚性心肌病，有一項以上主要SCD危險原因*有暈厥史或有明確室速統(tǒng)計單沒有引發(fā)心臟驟停Brugada綜合征患者*心臟結節(jié)病，巨細胞性心肌炎或Chagas病*在院外等候心臟移植患者心律失常的診斷與治療策略第115頁IIb類證據(jù)水平：B*有SCD危險原因長QT綜合征患者；證據(jù)水平：C*非缺血性擴張性心肌病，LVEF≤35%，NYHA心功效I級*有暈厥和嚴重器質性心臟病，侵入性和非侵入性檢驗不能明確原因*有猝死史家族性心肌病患者*左室致密化不全患者心律失常的診斷與治療策略第116頁寬QRS心動過速判別

診療與處理寬QRS心動過速（WRT）是指QRS時限大于120ms,心室率大于100bpm一類心動過速。WRT可為VT或SVT，對其進行判別與處理是臨床上常面臨難題之一。

WRT誤診臨床常見，文件報道其初診正確者僅占32％，因誤診而采取不適當治療造成嚴重后果者屢有發(fā)生。

心律失常的診斷與治療策略第117頁二、WRT類型

1.WRT伴心律規(guī)則者(１)VT(２)SVTA．SVT伴差異性傳導B．SVT伴束支傳導阻滯（BBB）C．SVT伴Kent氏束前傳 D．SVT伴功效性束支阻滯 E．以馬氏束（Maiham束）前傳SVT。心律失常的診斷與治療策略第118頁2.WRT伴心律不規(guī)則者

見于：(１)VT。(２)房顫伴預激（WPW）。（3）房顫伴差異性傳導。(４)房顫伴束支傳導阻滯。(５)房顫伴VT。心律失常的診斷與治療策略第119頁三、WRT臨床判別

1.病史—有沒有器質性心臟病？

既往無心臟病史重復發(fā)作WRT，尤其是年輕人，多為SVT。有器質性心臟病者—有以下幾個情況

(1)發(fā)生于MI和心臟擴大患者WRT絕大多數(shù)為室速(2)假如MI和WRT同時存在，室速可能性高達80%(3)假如MI發(fā)生在先，而WRT發(fā)生在后，則幾乎都是室速(4)發(fā)生于擴張型心肌病WRT需考慮束支折返性室速可能性

心律失常的診斷與治療策略第120頁1.病史—心動過速病史長短？心動過速病史長短對于判別價值有限。普通來講，心動過速病史愈長（大于3年），WRT為室上性心動過速可能性愈大。心律失常的診斷與治療策略第121頁

2.臨床表現(xiàn)

WRT發(fā)作伴顯著血壓下降，甚至發(fā)生意識喪失等嚴重血流動力學障礙者以VT為多見。WRT發(fā)作時患者臨床情況良好，對血流動力學影響小者支持SVT。

（因為血流動力學情況、年紀及WRT頻率在VT與SVT之間重合性較顯著，故以上指標判別意義有限）

心律失常的診斷與治療策略第122頁3.激發(fā)試驗興奮迷走神經方法及一些藥品（洋地黃、異搏定及ATP等）：常可使SVT終止，但極少減慢或終止VT。利多卡因：治療VT大多有效而對SVT幾乎無作用，有些人主張依據(jù)對利多卡因反應來判別WRT。食道心房調搏：若快速心房起搏奪獲心室后QRS變窄，表明原WRT為VT；若奪獲QRS與原WRT形態(tài)相同，或更為畸形，則支持SVT伴差傳。心律失常的診斷與治療策略第123頁四、WRT心電圖判別診療

（一）體表心電圖判別診療WRT價值

1.房室分離、心室奪獲和室性融合波------均是強烈支持室速特征性表現(xiàn)（金標準）心室奪獲和室性融合波輕易識別。室房分離：即使絕大多數(shù)室速都存在室房分離，且60-80%含有室房分離心電圖表現(xiàn)，但要準確識別決非易事。既需要經驗、又需要正確方法。心律失常的診斷與治療策略第124頁落實以下標準有利于發(fā)覺房室分離(1)在肢導聯(lián)，尤其是下壁導聯(lián)仔細尋找室房分離證據(jù)

因下壁導聯(lián)T波振幅相對胸導聯(lián)更低，而P波高度卻較其它導聯(lián)更高，故T、P融合時P波更易顯現(xiàn)（呈“風吹草低現(xiàn)牛羊”現(xiàn)象）。

心律失常的診斷與治療策略第125頁落實以下標準有利于發(fā)覺房室分離(2)應描記盡可能長心電圖

部分室速室房關系起初可呈1:1傳導，后可轉為分離或文氏狀態(tài)，故長條描記心電圖有利于發(fā)覺更多室房分離。

心律失常的診斷與治療策略第126頁落實以下標準有利于發(fā)覺房室分離(3)重視提醒室房分離不經典心電圖表現(xiàn)

包含室房2:1或其它百分比傳導、ST-T不規(guī)整等。(4)P波數(shù)量少于QRS數(shù)量(5)描記食管導聯(lián)心電圖心律失常的診斷與治療策略第127頁2.心動過速節(jié)律規(guī)整性對于節(jié)律不規(guī)整WRT，首先應排除房顫伴預激可能房顫伴旁路前傳心電圖特征性表現(xiàn)為：

“快”---心室率極快，多在220bpm以上

“寬”---QRS寬度多在140ms以上

“亂”---心室率絕對不規(guī)整心律失常的診斷與治療策略第128頁

3.額面電軸

電軸極度右偏（所謂“無人區(qū)”電軸），幾乎僅見于室速

4.心前導聯(lián)QRS圖形呈同向性高度提醒室速

負向同向性——能夠必定為室速正向同向性——絕大多數(shù)為室速，少數(shù)為室上速旁路前傳

心律失常的診斷與治療策略第129頁5.QRS時限（價值有限）

右束支阻滯型WRTQRS寬度140ms以上－－絕大多數(shù)是室速左束支阻滯型WRTQRS寬度160ms以上－－絕大多數(shù)是室速

６.心動過速頻率－－－無價值心律失常的診斷與治療策略第130頁（二）WRT心電圖判別－－Brugada法

1991年Brugada等提出4條分步診療VT新標準，只要符合一條標準VT診療即可成立。

(１)全部胸前導聯(lián)均無RS形QRS波，診療室速特異性100％，敏感性21％。(２)若某一個胸導聯(lián)出現(xiàn)RS形QRS波者，而最長RS間期（從R波起點至S波最低點間距）＞100ms者可確定為VT。

心律失常的診斷與治療策略第131頁(３)有房室分離分離者診療VT。(４)V1和V6導聯(lián)ECGQRS波同時含有VT形態(tài)特征者診療室速。若為RBBB形，需V1是單向或雙向（R、QR或RS形）或雖呈三向形，但R＞r’，V6R/S＜１，呈QS或QR形。若為LBBB形，需V1R＞30ms，S波頓挫、切跡或RS間期＞70ms，V6導聯(lián)呈Qr、QR或QS形。心律失常的診斷與治療策略第132頁應用Brugada法時注意事項：

正確識別胸前導聯(lián)RS圖形是本法關鍵。QR、QRS、R或rSR/等均不能認為是RS圖形。服用抗心律失常藥等也可使QRS顯著增寬。預激綜合征者因心室提前除極，ECG表現(xiàn)有時酷似VT，須結合臨床資料判斷。

心律失常的診斷與治療策略第133頁臨床評價：Brugada分析了556例VT和234例SVT，其特異性96.5％，敏感性98.7％。鄧昭文對76例預激綜合征病人用Brugada法進行分析，結果發(fā)覺：76例患者若按Brugada標準均誤診為VT，其中：第一步判斷為VT型QRS者14例(18.4％)。第二步判斷為VT者47例(61.9％)。第四步判斷為VT者15例(19.7％)。心律失常的診斷與治療策略第134頁（三）既往ECG對判別診療價值

1.未發(fā)作心動過速時ECG呈LBBB或RBBB圖形，而心動過速發(fā)作時圖形與原ECG圖形一致，則為SVT伴束支阻滯。2.平時ECG示預激綜合征，而WRT圖形與原預激綜合征圖形相同，則應考慮為逆向性AVRT。3.心動過速發(fā)作時QRS波呈寬、窄兩種，且WRT之R-R間期較窄QRS時R-R間期延長25ms以上，起始向量一致，則考慮為SVT伴功效性束支阻滯。心律失常的診斷與治療策略第135頁五、WRT誤診原因分析

1.機械地對待臨床表現(xiàn)，認為凡有循環(huán)衰竭總是VT。2.按傳統(tǒng)觀點有房室分離多表示室速；ECG有房室分離要結合VT其它特征作出診療方可靠。3.預激伴房顫呈WRT發(fā)作者，因為室率極快，粗看R-R間期似均齊，且癥狀嚴重，極易誤診為VT。4.對ECG分析不細致，又缺乏心動過速發(fā)作前ECG對照，將VT誤診為SVT伴室內阻滯或將SVT伴束支阻滯誤診為VT。

心律失常的診斷與治療策略第136頁WRT分析步驟：

（1）是室速？還是室上速？（2）預計是室速，屬于何種類型VT?（3）有沒有旁道參加？（4）如不能明確者，是否需要電生理檢驗？心律失常的診斷與治療策略第137頁六、心內電生理檢驗在WRT判別中應用

臨床電生理檢驗是判別VT與SVT最可靠方法。心內電生理檢驗與心內膜標測還可了解WRT起源部位與發(fā)生機制等，為判別診療提供主要資料。

心律失常的診斷與治療策略第138頁常見心律失常治療

病態(tài)竇房結綜合征(病竇,SSS)&AVB

病態(tài)竇房結綜合征(病竇)診療標準

符合下列心電表觀最少一項之一即可確診：(1)竇性心動過緩(竇緩)<40次／分，連續(xù)>1分鐘；(2)二度Ⅱ刑竇房傳導阻滯：(3)竇性停搏>3．0秒：(4)竇緩伴短陣房顫、房撲、室上速，發(fā)作停卜時竇性搏動恢復時間>2秒。

以下心電表現(xiàn)之一為可疑：(1)竇性遲緩心律<50次／分，但未達上述標準者：(2)竇緩<60次／分，在運動、發(fā)燒、劇痛時心率顯著少于正常反應：(3)間歇或連續(xù)二度I型竇房傳導阻滯、結性逸搏心律：(4)顯著竇性心律不齊，RR間期屢次超出2秒。

心律失常的診斷與治療策略第139頁心律失常的診斷與治療策略第140頁心律失常的診斷與治療策略第141頁心律失常的診斷與治療策略第142頁常見心律失常治療

病態(tài)竇房結綜合征(病竇,SSS)&AVB治療

安置永久起搏器

指征：安不安？時機：何時安？起搏器選擇：安什么？

心律失常的診斷與治療策略第143頁心律失常的診斷與治療策略第144頁年ACC/AHA/HRS起搏器植入指南竇房結功效異常指南明確指出，癥狀性心動過緩解變時功效不全，臨床治療必須用藥品造成有癥狀竇房結功效異常患者必須植入永久起搏器。在清醒時心率＜40次/分，有相關心動過緩相關癥狀下，提議植入永久起搏器；沒有相關心動過緩相關癥狀下，不提議植入永久起搏器。無癥狀者不應植入起搏器。對有不能解釋暈厥患者，臨床上或電生理檢驗發(fā)覺顯著竇房結功效異常，應考慮植入永久性起搏器心律失常的診斷與治療策略第145頁成人取得性房室傳導阻滯任何解剖部位三度和嚴重二度房室阻滯患者，以下情況必須植入永久性起搏器。1）出現(xiàn)有癥狀（包含心衰）心動過緩或房室阻滯造成室性心律失常或臨床治療必須用藥造成有癥狀時。2）清醒時，竇律下無癥狀，統(tǒng)計到≥3s心搏暫停，或＜40次/分逸搏心律，或房室結水平以下逸搏心律。3）伴有沒有癥狀房顫和心動過緩時，最少有一次心臟停搏時間≥5s。4）房室結消融后患者。5）心臟外科手術后，沒有恢復希望。6）神經肌肉病如肌強直性肌營養(yǎng)不良、卡恩斯-塞爾綜合征、假肥大性肌營養(yǎng)障礙、腓側肌萎縮患者，有或沒有相關癥狀。任何阻滯部位伴有癥狀心動過緩二度房室阻滯，無癥狀三度房室阻滯平均心室率＜40次/分或＞40次/分伴有心臟增大（或左室功效異常）或阻滯在房室結以下推薦植入永久性起搏器。無心肌缺血下運動時二度或三度房室阻滯也推薦植入永久性起搏器。逸搏心律＞40次/分、無癥狀也沒有心臟擴大永久性三度房室阻滯，His束及以下無癥狀二度房室阻滯，伴有起搏器綜合癥表現(xiàn)或血液動力學異常一度或二度房室阻滯，窄QRS波群無癥狀二度II型房室阻滯，推薦植入永久性起搏器。心律失常的診斷與治療策略第146頁心律失常藥品治療歷史與現(xiàn)實狀況1.心律失常藥品治療歷史(1)20世紀20-30年代奎尼丁正式用于AF復律開始了藥品抗心律失常年代(2)20世紀50-60年代普酰胺用于室律不齊(3)20世紀60-70年代利多卡因廣泛用于CCU(4)70年代后有較多抗心律失常藥品應用propafenone,Flecanide,amiodarone,Sotalol(5)至今沒有一個理想AAD心律失常治療還是棘手問題心律失常的診斷與治療策略第147頁2.心律失常治療現(xiàn)實狀況(1)依賴介入治療心律失常領域①陣發(fā)性心速(AVRT，AVNRT，AFL，B-VT，IVT)②VT/VF高危病例，ICD③SSS，AVB，起搏(2)依賴藥品治療心律失常領域①AF預防和治療②VT/VF預防和治療③幫助ICD，消融失敗病例，不接收介入治療者心律失常的診斷與治療策略第148頁介入治療基于臨床電生剪發(fā)展70年代初用于臨床，已成熟藥品治療基于細胞和分子電生剪發(fā)展80年代開始，發(fā)展較快心律失常的診斷與治療策略第149頁慣用抗心律失常藥品：

I類藥品

利多卡因：對短動作電位時程心房肌無效，所以僅用于室性心律火常。給藥方法：負荷量1．0mg／kg，3—5min內靜注，繼以1—2mg／min靜滴維持。如無效，5一lOmin后可重復負荷量，但1h內，最大用量不超出200-300mg(4．5mg／kg)。

心律失常的診斷與治療策略第150頁慣用抗心律失常藥品：

I類藥品

美西律：利多有效者口服美㈨律亦可有效，起始劑量100-150mg、1次／8h，如需要，2-3d后可增減50mg。宜與食物同服，以降低消化道反應。神經系統(tǒng)副作用也常見，如眩暈、震顫、運動失凋、語音不清、視力含糊等。有效血濃度與毒性血濃度靠近，所以劑量不宜過大。

心律失常的診斷與治療策略第151頁慣用抗心律失常藥品：

I類藥品

普羅帕酮：適合用于室上性和室性心律失常，口服初始劑量150mg、1次／8h，如需要，3-4d后劑量加至200mg、1次／8h。最大200mg、1次／6h。如原有QRS增寬者，劑量不得>150mg、1次／8h。靜注可用1-2mg／kg，以10mg／min靜注，單次最大劑量不超出140mg。副作用為室內傳導障礙加重，ORS波增寬，出現(xiàn)負性肌力作用，誘發(fā)或使原有心衰加重，造成低心排血量狀態(tài)，進而室速惡化。所以，心肌缺血、心功效不全和室內傳導障礙者相對禁忌或慎用。心律失常的診斷與治療策略第152頁慣用抗心律失常藥品：

II類藥品

受體阻滯劑：用于控制房顫利房撲心室率，也可降低房性和室性期前收縮，降低室速復發(fā)。口服起始劑量如美托洛爾25mg、2次／d，普茶洛力；10mg、3次／d，依據(jù)治療反應和心率增減劑量。

心律失常的診斷與治療策略第153頁1、靜脈注射受體阻滯劑特點與口服給藥比較，靜脈給藥

1）起效快

2）療效明確3）可重復給藥4）半衰期短5）取得較為完全受體阻滯作用靜脈倍他樂克應用方法心律失常的診斷與治療策略第154頁給藥方法每支2.5g/10ml，500ml稀釋2支負荷量：1分鐘內0.5mg/kg維持量：按50

g/kg/min速度靜脈滴注4min，必要時滴速可增加至300

g/kg/min

靜脈倍他樂克應用方法心律失常的診斷與治療策略第155頁2、藥代動力學

起效快，連續(xù)時間長起效時間：2min達峰時間：15min作用衰減時間：1小時連續(xù)時間：4~6小時靜脈倍他樂克應用方法心律失常的診斷與治療策略第156頁3、給藥方法：簡單、易行1）負荷劑量5mg→5min靜推→間隔5min5mg→5min靜推→間隔5min5mg→5min靜推→間隔5min緊急情況時5mg→3min靜推→間隔7min5mg5mg負荷劑量約為0.2mg/kg（與以前應用心得安劑量一致）AB靜脈倍他樂克應用方法555心律失常的診斷與治療策略第157頁2）維持量

靜注：美托洛爾半衰期平均4.5小時（2~8小時）依據(jù)