心衰分類：按發生過程分急性和慢性。按癥狀和體征分左、右、全心衰竭。按機理分收縮性和舒張性。1循環系統疾病心力衰竭第1頁慢性心力衰竭病因：以瓣膜疾病為首位，其次為高血壓和冠心病。臨床表現：1.左心衰竭(1)癥狀:(肺淤血)進行性勞力性呼吸困難→夜間陣發性呼吸困難→端坐呼吸→急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血。O2↓：疲勞、乏力、神智異常。(2)體征：原心臟病體征、HR↑、奔馬律、P2↑、兩肺底濕羅音。2循環系統疾病心力衰竭第2頁2.右心功效不全——臨床表現（1）癥狀體循環淤血表現：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多。（2）體征頸靜脈充盈肝臟腫大3循環系統疾病心力衰竭第3頁輔助檢驗胸片：心臟大小、形態異常，肺淤血。心電圖：無特異性。UCG：心臟擴大、EF↓（收縮性）；心房擴大而EF不↓（舒張性）。血流動力學：LVEDP≥15mmHg。右心衰：周圍靜脈壓升高。4循環系統疾病心力衰竭第4頁治療治療目標1、緩解癥狀——糾正血流動力學。2、改進生活質量——提升運動耐量。3、延長壽命——預防心肌損害加重。治療方法1、病因治療：去除或限制病因，消除誘因。2、普通治療：休息、限鹽、限水。3、基礎治療：強心、利尿、擴管。4、治療進展：ACEI、β-B、ARB、起搏器。5循環系統疾病心力衰竭第5頁冠狀動脈粥樣硬化性心臟病概念：指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞，造成心肌缺血、缺氧而引發心臟病，和冠狀動脈功效性改變（痙攣）一起，統稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病（ischemicheartdisease)。6循環系統疾病心力衰竭第6頁7循環系統疾病心力衰竭第7頁分型：

無癥狀型冠心病（隱匿型）

心絞痛型冠心病*

心肌梗死型冠心病*缺血性心肌病型冠心病：心臟擴大，心力衰竭，心律失常

猝死型冠心病8循環系統疾病心力衰竭第8頁急性冠狀動脈綜合征(ACS)因為冠狀動脈內不穩定粥樣斑塊破裂、表面破損或出現裂紋，繼而出血和血栓形成、血管痙攣，引發冠狀動脈不完全或完全性阻塞所致。臨床表現可為不穩定型心絞痛（UA）、急性心肌梗死（NSTEMI，STEMI）或心源性猝死。9循環系統疾病心力衰竭第9頁穩定性心絞痛是在冠狀動脈狹窄基礎上，因為心肌負荷增加引發心肌急劇、暫時缺血與缺氧所引發臨床綜合征。特點：陣發性前胸壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區和左上肢，常發生于勞動或情緒激動時，連續數分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。10循環系統疾病心力衰竭第10頁*心肌需氧量（負荷）增加運動、飽餐、嚴寒、情緒改變、心衰、用力大便等。11循環系統疾病心力衰竭第11頁臨床表現癥狀：(1)誘因：多與用力、疲勞、激動、飽餐相關。(2)部位及放射：

主要位于胸骨后或心前區。普通疼痛以放射到咽、臂部，左臂尺側多見。(3)性質：

可為胸骨后壓榨感、緊縮感、燒灼感或窒息感。(4)連續時間：

心絞痛普通極少超出15分鐘，如超出30分鐘應考慮急性心肌梗死可能。(5)緩解方式：

休息或含硝酸甘油后幾分鐘之內即可緩解。12循環系統疾病心力衰竭第12頁臨床表現體征：發作時可有心率增快，血壓增高，心尖部SM雜音等。13循環系統疾病心力衰竭第13頁試驗室和其它檢驗

心電圖檢驗：最簡便、慣用方法。冠狀動脈造影：金標準。放射性核素檢驗：評價心肌灌注。14循環系統疾病心力衰竭第14頁心電圖檢驗

靜息時心電圖心絞痛發作時心電圖：ST、T倒置等心電圖負荷試驗：以J點后0.08秒ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV連續2分鐘做為陽性標準。心電圖連續監測15循環系統疾病心力衰竭第15頁放射性核素檢驗固定充盈缺損：心肌梗死或嚴重心肌缺血。可逆性充盈缺損：缺血心肌或存活心肌。16循環系統疾病心力衰竭第16頁冠脈造影股動脈、橈動脈、肱動脈。指征及意義：明確診療指導治療：藥品、介入、手術判斷預后。17循環系統疾病心力衰竭第17頁18循環系統疾病心力衰竭第18頁診療臨床癥狀心電圖、活動平板（運動心電圖）、動態心電圖改變。核素顯像冠脈造影19循環系統疾病心力衰竭第19頁判別診療急性心肌梗死其它疾病引發心絞痛：嚴重主動脈瓣狹窄或關閉不全、肥厚性心肌病、X綜合癥。肋間神經痛：刺痛。不經典疼痛：食管病變、消化性潰瘍。心臟神經癥：含服硝酸甘油無效，常伴神經衰弱癥狀。20循環系統疾病心力衰竭第20頁心絞痛與AMI判別診療判別診療項目心絞痛急性心肌梗塞心包摩擦音無常有壞死物質吸收表現1、發燒無常有2、WBC增加(嗜酸性粒細胞降低)無常有

3、ESR增快無常有

4、心肌酶增高無有5、心電圖改變無，或暫時性ST-T改變極少特征性和動態性改變21循環系統疾病心力衰竭第21頁心絞痛與AMI判別診療判別診療項目心絞痛急性心肌梗死疼痛

1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部

2、性質壓榨樣或窒息性更猛烈

3、誘因勞力、情緒激動不常有

4、時限短、15分內長、數小時或1-2天

5、頻率頻繁發作不頻繁

6、NTG療效顯著無效7、氣喘、肺水腫極少常有8、血壓升高或無改變常降低，甚至休克22循環系統疾病心力衰竭第22頁治療治療標準：改進冠狀動脈血供減輕心肌耗氧量同時治療動脈粥樣硬化23循環系統疾病心力衰竭第23頁發作時治療休息藥品治療：硝酸甘油：舌下含化，1-2分鐘起效；硝酸異山梨酯：舌下含化，2-5分鐘起效；亞硝酸異戊酯：吸入，作用快而短，降血壓作用顯著。24循環系統疾病心力衰竭第24頁緩解期治療盡可能防止各種誘因；控制危險原因，穩定斑塊抗血小板、抗凝使用作用持久抗心絞痛藥品硝酸酯制劑

β受體阻滯劑:

降低心肌耗氧,增加側枝循環血流量鈣通道阻滯劑:治療變異性心絞痛效果好25循環系統疾病心力衰竭第25頁中醫中藥治療：活血化淤，改進微循環。

外科手術治療：(CABG)

大隱靜脈橋、內乳動脈橋、微創不停跳冠狀動脈介入治療（PCI術）：

PTCA、支架植入、冠脈內旋切、旋磨等

創傷小，簡便，安全，療效確切，再狹窄，費用高。26循環系統疾病心力衰竭第26頁不穩定型心絞痛27循環系統疾病心力衰竭第27頁特點AP于1個月內疼痛發作頻率,程度，時限，誘發原因改變1個月內新發生疼痛，并因較輕負荷所誘發休息狀態發作或較輕活動即可誘發，包含變異性心絞痛28循環系統疾病心力衰竭第28頁不穩定型心絞痛處理1、普通治療：休息、監護。2、抗血小板：阿司匹林、波立維。3、抗凝：肝素、低分子肝素。4、擴冠：硝酸酯制劑。5、降低心肌耗氧量：β-B。6、預防冠脈痙攣：鈣拮抗劑。7、調脂：他汀類，穩定斑塊。8、及早行PCI術。29循環系統疾病心力衰竭第29頁心肌梗死30循環系統疾病心力衰竭第30頁特點是因持久而嚴重心肌缺血引發部分心肌缺血性壞死。臨床表現為持久胸骨后猛烈疼痛和血清心肌酶增高以及心電圖進行性改變。31循環系統疾病心力衰竭第31頁心肌病變：

20~30分鐘開始壞死

1~2小時凝固性壞死，間質充血、水腫，肉芽組織形成

1~2周纖維化

6~8周瘢痕形成32循環系統疾病心力衰竭第32頁臨床表現先兆：以新發生心絞痛或原有心絞痛加重為突出。癥狀：

胸痛為主要癥狀，發作猛烈而持久程度重，時間長，硝酸甘油不緩解約1/4~1/3急性心肌梗死病人無疼痛發作，即無痛型心肌梗死。少數表現為休克、急性左心衰。33循環系統疾病心力衰竭第33頁

全身癥狀：吸收熱，38℃左右，1周。胃腸道癥狀：惡性、嘔吐，上腹部不適。心律失常：24小時內最多見，多于1~2周內發生，室早最常見。低血壓、休克：心肌壞死＞40%。心力衰竭：急性左心衰。34循環系統疾病心力衰竭第34頁體征：1.心音常低鈍。2.心臟雜音：機械并發癥，如二尖瓣乳頭肌功效失調、斷裂，室間隔穿孔等。3.血壓多降低。4.心律失常、休克、心衰體征。35循環系統疾病心力衰竭第35頁試驗室和其它檢驗心電圖：定位。

特征性改變：面向心梗區域導聯壞死性Q波；損傷性ST段抬高；缺血性T波倒置無Q波性心梗：廣泛導聯ST段壓低，T波倒置。

動態性改變：1.超急期：高尖T波，數小時內；2.急性期：ST段抬高，數小時后Q波3.亞急性期：ST段抬高數日~2周，回至基線；T波變平。4.慢性期：數周~數月，T波倒置。36循環系統疾病心力衰竭第36頁37循環系統疾病心力衰竭第37頁38循環系統疾病心力衰竭第38頁試驗室和其它檢驗1.白細胞增高，粒細胞增高，血沉增快。2.心肌壞死標識物：肌酸激酶（CK）CK-MB：4h肌鈣蛋白I、T肌紅蛋白：2h39循環系統疾病心力衰竭第39頁判別診療心絞痛：誘因、時間、程度、緩解方式、伴隨癥狀及并發癥、體征、心電圖、酶學檢驗。急性心包炎：發燒、疼痛、心包摩擦音、ECG。急性肺動脈栓塞：影像學檢驗、

ECG。急腹癥：主動脈夾層：疼痛性質、影像學檢驗。40循環系統疾病心力衰竭第40頁并發癥乳頭肌功效失調或斷裂心臟破裂：常在起病1周內出現；栓塞：見于起病后1－2周心室壁瘤：主要見于左心室，心電圖ST段連續抬高；心肌梗死后綜合征：于心肌梗死后數周至數月內出現，表現為心包炎、胸膜炎或肺炎，可重復發生。41循環系統疾病心力衰竭第41頁治療治療標準：1.挽救瀕死心肌，預防梗死擴大；2.降低心肌缺血范圍，保護和維持心臟功效；3.及時處理心律失常，泵衰竭及各種并發癥，預防猝死。4.改進長久預后42循環系統疾病心力衰竭第42頁監護和普通治療

休息：臥床休息；吸氧：

監測：護理：1-3天臥床休息，流質飲食，保持大便通暢，應勉勵早期活動。阿司匹林：

解除疼痛：

度冷丁、嗎啡、強痛定43循環系統疾病心力衰竭第43頁再灌注治療

－－是AMI治療首要辦法及早使梗死相關冠狀動脈(IRCA)再通、挽救缺血心肌、縮小梗塞面積；能保護心功效，防止心室擴大和重塑，預防心衰發生；降低住院病死率，并改進長久預后；方法：溶栓治療；

急診PTCA＋支架植入。44循環系統疾病心力衰竭第44頁溶栓慣用藥品:

尿激酶，鏈激酶，重組型組織纖溶酶原激活劑(

r-Tpa)。

再通指標：

疼痛、ST段、再灌注心律失常、酶學指標。

45循環系統疾病心力衰竭第45頁介入治療和手術治療直接PCI補救性PCICABG46循環系統疾病心力衰竭第46頁消除心律失常

1.室早、室速、室顫：利多卡因，電除顫。2.遲緩型心律失常：阿托品、暫時起搏。47循環系統疾病心力衰竭