一、概述心臟電復(fù)律專題知識(shí)第1頁(yè)一）

概念電復(fù)律（廣義概念）：在嚴(yán)重、快速、異位性心律失常時(shí)，用外加高能量脈沖電流經(jīng)過(guò)心臟，使部分（狹義電復(fù)律）或全部（電除顫）心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟短暫電活動(dòng)停頓，然后有更高自律性起搏點(diǎn)（通常為竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律治療過(guò)程

心臟電復(fù)律專題知識(shí)第2頁(yè)二）電復(fù)律和電除顫區(qū)分1適應(yīng)癥不一樣：電復(fù)律用于：①新近發(fā)生房撲（認(rèn)為是同時(shí)電復(fù)律最正確適應(yīng)證）或房顫，在去除誘因或使用抗心律失常藥品后不能恢復(fù)竇律者；②室上性心動(dòng)過(guò)速，非洋地黃中毒引發(fā)，并對(duì)迷走神經(jīng)刺激或抗心律失常治療不起反應(yīng)者；③室性心動(dòng)過(guò)速，反抗心律失常治療不起反應(yīng)過(guò)或伴有血液動(dòng)力學(xué)紊亂者（但QRS波不增寬,基本上與有脈型室性心動(dòng)過(guò)速同義）。電除顫適合用于：①快速室性心動(dòng)過(guò)速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，QRS波增寬不能與T波區(qū)分者（基本上與無(wú)脈型室性心動(dòng)過(guò)速同義）；②心室撲動(dòng)；③心室顫動(dòng)。心臟電復(fù)律專題知識(shí)第3頁(yè)2能量選擇不一樣：電復(fù)律能量選擇：普通情況是QRS波形越高，所需能量越小，所以：①室速（VT）：普通10J可能既足以成功復(fù)律，而100J幾乎總有效，甚至1J都可能轉(zhuǎn)復(fù)！②房撲：房撲可用20~25J轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，能量太低（5~10）可使房撲轉(zhuǎn)化為房顫，不宜使用，提議轉(zhuǎn)復(fù)房撲初始能量選擇20J，如無(wú)效，再選擇50~100J重新復(fù)律。③室上速（SVT），50~100J能量總能轉(zhuǎn)為竇性心律。④房顫：房顫復(fù)律常需100~150J。有時(shí)超出200J。初始復(fù)律能量可選擇100焦?fàn)枺绮怀晒Γ杉佑幂^大能量200和300J。⑤洋地黃中毒：對(duì)懷疑洋地黃過(guò)量或亞臨床中毒者，均宜從5~10J開(kāi)始。電除顫：對(duì)成人，國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管搶救科學(xué)推薦治療共識(shí)會(huì)議”（以下簡(jiǎn)稱“共識(shí)會(huì)議）提議，不論是首次還是后續(xù)電擊一律采取360J（單相波除顫儀）；“共識(shí)會(huì)議”提議，BTE（雙相切角指數(shù)波型）除顫儀首次電擊能量成人為150~200J，RBW（雙相方波型）為120J；后續(xù)電擊選擇相同或遞增能量水平（雙相波除顫儀），假如搶救人員對(duì)雙相波除顫不甚熟悉，那么200J也是一個(gè)能夠接收能量水平。心臟電復(fù)律專題知識(shí)第4頁(yè)3原理區(qū)分：電復(fù)律：心臟電復(fù)律是以患者本身心電信號(hào)為觸發(fā)標(biāo)志，同時(shí)瞬間發(fā)放高能脈沖電流經(jīng)過(guò)心臟，使一些異位快速心律失常（大部分心肌除極）轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。電除顫：利用除顫器釋放直流電流使患者全部心肌在瞬問(wèn)同時(shí)除極，消除心肌異常興奮灶及折返環(huán)，除極之后整個(gè)心肌處于心電靜止?fàn)顟B(tài)，此時(shí)自律性最高竇房結(jié)將首先發(fā)出沖動(dòng)重新控制心臟整體搏動(dòng)，從而到達(dá)治療室顫目標(biāo)。心臟電復(fù)律專題知識(shí)第5頁(yè)三）關(guān)于心前錘擊復(fù)律心前錘擊可使少數(shù)患者轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。對(duì)于意識(shí)清醒患者室性心律失常（普通應(yīng)為有脈性室速）如具備除顫條件，（教科書(shū)上）普通不提議心前錘擊復(fù)律（有轉(zhuǎn)為室顫可能）。但Caldwell等5000例研究匯報(bào)，心前錘擊使5例室顫、11例心動(dòng)過(guò)速、2例心室停搏患者恢復(fù)竇性心律，未見(jiàn)有室性心動(dòng)過(guò)速因錘擊而轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)。所以一旦確定為心臟驟停而手邊又沒(méi)有心電監(jiān)護(hù)和除顫儀情況下，應(yīng)該果斷給予心前錘擊：拳頭舉高20-30cm，錘擊患者胸骨中下1/3處，共1-2次，然后檢驗(yàn)復(fù)律效果。

補(bǔ)充：心臟驟停（廣義）概念（電生理表現(xiàn)）：致死性快速性心律失常、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、心室停搏（心臟驟停狹義概念）或心電-機(jī)械失藕聯(lián)等心臟電復(fù)律專題知識(shí)第6頁(yè)四）電復(fù)律先決條件

1）竇房結(jié)功效良好2）傳導(dǎo)系統(tǒng)功效良好心臟電復(fù)律專題知識(shí)第7頁(yè)五）心臟電除顫中要注意問(wèn)題在沒(méi)有心電監(jiān)測(cè)地方，對(duì)無(wú)脈搏病人可行盲目除顫在有心電監(jiān)測(cè)地方，一見(jiàn)到室顫、室撲或無(wú)脈搏室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生時(shí)，應(yīng)馬上用非同時(shí)電除顫在有心電監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)依據(jù)QRS波形選擇適當(dāng)除顫能量，標(biāo)準(zhǔn)上，QRS波形越窄越高所需除顫能量越小；QRS波形越寬越低所需除顫能量越大，且除顫效果越差。除顫過(guò)程中盡可能降低對(duì)心外按壓、人工呼吸等維持生命體征活動(dòng)進(jìn)行影響心臟電復(fù)律專題知識(shí)第8頁(yè)假如發(fā)覺(jué)為細(xì)顫波，注意應(yīng)用腎上腺素把細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫后再施行電除顫；假如細(xì)顫與停搏不能區(qū)分，對(duì)意識(shí)不清病人仍應(yīng)施行盲目電除顫（但最好能試用腎上腺素看能否出現(xiàn)粗顫，此時(shí)心肌興奮性較細(xì)顫高，輕易轉(zhuǎn)復(fù)成功）對(duì)有脈性室速視情況能夠選取藥品復(fù)律或電復(fù)律注意嚴(yán)重酸中毒和高鉀血癥對(duì)除顫影響（及影響原理)。洋地黃中毒發(fā)生室顫、室撲、室速給100毫克利多卡因后，再用5—20瓦秒除顫除顫時(shí)兩電極切勿放反，降低對(duì)心肌損傷心臟電復(fù)律專題知識(shí)第9頁(yè)原理上，電除顫對(duì)心室停搏及慢心率沒(méi)有意義。Caldwell等5000例研究匯報(bào)中有2例心室停搏患者恢復(fù)竇性心律我認(rèn)為實(shí)際上應(yīng)為室顫（細(xì)顫）患者必須注意，心室顫動(dòng)是有“向量”，其方向和大小依心電圖導(dǎo)聯(lián)和顫動(dòng)波大小而異，在心電圖上有時(shí)可統(tǒng)計(jì)為室性停搏。所以，在心電圖上必須最少有2個(gè)導(dǎo)聯(lián)統(tǒng)計(jì)為一條直線，心室停搏診療才能成立;必須注意“潛伏”性室顫重度衰竭心臟、大心臟、嚴(yán)重心梗者、病竇患者、嚴(yán)重傳導(dǎo)障礙患者不易復(fù)律成功，即使復(fù)律成功也不易維持注意利多卡因、阿托品、腎上腺素、碳酸氫鈉等合理應(yīng)用，為除顫成功后，竇性心律維持做準(zhǔn)備心臟電復(fù)律專題知識(shí)第10頁(yè)二、電復(fù)律進(jìn)展

1774年，心臟電復(fù)律技術(shù)產(chǎn)生。1775年，Abelard試驗(yàn)研究發(fā)覺(jué)鳥(niǎo)能夠電擊而死亡，再電擊又可飛走。1889年provost證實(shí)狗室顫能被電擊而復(fù)跳。1947年德國(guó)鮑克于開(kāi)胸手術(shù)中應(yīng)用胸內(nèi)復(fù)律而使病人恢復(fù)心跳。為此，世界上第一臺(tái)除顫器誕生。1956年到60年代德國(guó)醫(yī)生朱爾（ZOLL）證實(shí)電擊還能夠用于室顫以外其它心律失常。80年代以后被認(rèn)為電復(fù)律是終止室顫最有效方法。心臟電復(fù)律專題知識(shí)第11頁(yè)三、近代除顫觀點(diǎn)

提議早期除顫，理由是電除顫時(shí)機(jī)是治療室顫決定原因，每延遲一分鐘，復(fù)蘇成功率下降7～10%，在心臟驟停發(fā)生一分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫，患者存活率達(dá)90%，三分鐘內(nèi)除顫，70～80%恢復(fù)心跳，而五分鐘后，則下降到50%左右，第七分鐘約30%，9～11分鐘后約10%，超出12分鐘，則只有2～5%，推薦電除顫時(shí)機(jī)：發(fā)覺(jué)心跳驟停或室顫2分鐘內(nèi)馬上除顫，療效最正確。并提議對(duì)心臟驟停者使用電擊除顫，院外5分鐘內(nèi)院內(nèi)3分鐘內(nèi)完成，只要條件具備，可盲目除顫。提倡普及公眾除顫，全部需要負(fù)擔(dān)CPR搶救人員，均應(yīng)接收除顫器操作培訓(xùn)。心臟電復(fù)律專題知識(shí)第12頁(yè)四、電復(fù)律分類

⒈依據(jù)電極安放位置可分為胸內(nèi)與胸外復(fù)律。

在此我們僅來(lái)了解胸外復(fù)律。胸外復(fù)律：將電極板放置于胸壁心臟前后或左右，間接向心臟放電。胸外復(fù)律時(shí)電阻大、電能消耗多，但可防止開(kāi)胸。現(xiàn)除手術(shù)外，均采取胸外進(jìn)行電擊除顫。心臟電復(fù)律專題知識(shí)第13頁(yè)⒉依據(jù)放電形式可分為交流與直流電轉(zhuǎn)復(fù)⑴交流電轉(zhuǎn)復(fù)：因?yàn)殡y以控制放電量，且反易損難過(guò)臟當(dāng)前已不采取。⑵直流電轉(zhuǎn)復(fù)：先向除顫器內(nèi)高壓電容器充血，儲(chǔ)存安全劑量最大電能（普通當(dāng)400焦耳），然后在數(shù)秒鐘內(nèi)突然向心臟釋放，使之復(fù)律。因?yàn)槠潆妷骸㈦娔堋㈦娒}沖寬度控制在一定范圍內(nèi)，故比較安全。心臟電復(fù)律專題知識(shí)第14頁(yè)⒊依據(jù)脈沖發(fā)放與R波關(guān)系可分為同時(shí)與非同時(shí)

⑴同時(shí)電復(fù)律：利用特殊電子裝置，自動(dòng)檢索QRS波群，以病人心電中R波來(lái)觸發(fā)電流脈沖發(fā)放，使放電發(fā)生在R波下降支或R波開(kāi)始后30毫秒以內(nèi)，從而防止落在易顫期，可用于房顫、房撲、室上性、室性心動(dòng)過(guò)速。功率可設(shè)在50～200焦耳。⑵非同時(shí)電復(fù)律：無(wú)須用R波來(lái)開(kāi)啟，直接充電放電，用于室顫、室撲。功率可設(shè)在200～400焦耳。心臟電復(fù)律專題知識(shí)第15頁(yè)（五）、電復(fù)律應(yīng)用適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥

電復(fù)律適應(yīng)癥1、非同時(shí)直流電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥（緊急適應(yīng)癥）⑴心室顫動(dòng)⑵心室撲動(dòng)

（3）無(wú)脈性室速2、同時(shí)直流電復(fù)律適應(yīng)癥（選擇適應(yīng)癥）⑴心房顫動(dòng)⑵心房撲動(dòng)⑶室上性心動(dòng)過(guò)速⑷有脈性室速心臟電復(fù)律專題知識(shí)第16頁(yè)電復(fù)律禁忌癥

⑴洋地黃過(guò)量所致心律失常：洋地黃能夠使直流電所致室性心動(dòng)過(guò)速域值下降，電擊后可引發(fā)心室纖顫等嚴(yán)重心律失常。⑵嚴(yán)重低鉀血：可使室顫閾值降低（此二者為除顫相對(duì)禁忌癥）⑶房顫、房撲伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。(4)病態(tài)竇房結(jié)綜合征。(5)近期有栓塞史：電擊后可能有栓子脫落形成血栓。(6)已用大量抑制性抗心律失常藥品者：電擊后可影響正常心律恢復(fù)。心臟電復(fù)律專題知識(shí)第17頁(yè)電復(fù)律并發(fā)癥心律失常：室顫或心動(dòng)過(guò)緩呼生急性肺水腫，心肌酶升高栓塞：肺栓塞或其它部位栓塞，可用抗凝治療皮膚燒傷：由電極板與皮膚接觸不緊密所致喉痙攣：可能由鎮(zhèn)靜劑對(duì)呼吸中樞抑制或電擊本身引發(fā)低血壓：電擊后短時(shí)降低或心肌損傷相關(guān)心肌損傷：電擊本身及心肌缺氧引發(fā)心臟電復(fù)律專題知識(shí)第18頁(yè)五、電除顫操作程序

心臟電復(fù)律專題知識(shí)第19頁(yè)1.備齊用物：除顫器、導(dǎo)電膏或鹽水紗，酒精棉球。2.向病人家眷說(shuō)明病情及除顫事宜、征得家眷同意。3.將病人去枕平臥于木板床上，檢驗(yàn)并除去金屬及導(dǎo)電物質(zhì)，松解衣扣，暴露胸部。監(jiān)4.打開(kāi)機(jī)器電源開(kāi)關(guān)，心臟除顫治療系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)入非同時(shí)除顫狀態(tài)。5.聯(lián)接心電護(hù)，電極片粘貼牢靠以降低信號(hào)噪聲和干擾。心臟電復(fù)律專題知識(shí)第20頁(yè)6.選擇電極部位:

1)左右位：標(biāo)有Apex除顫板放置在患者胸部左側(cè)鎖骨中線第4—5肋間（劍突水平）。另一除顫板放置在患者胸部右側(cè)鎖骨中線第2—3肋間。

2)前后位：兩電擊分別置于胸骨左緣第四肋間水平及左肩胛下區(qū)。7.快速用酒精棉球?qū)㈦姄舨课黄つw去脂擦紅，范圍同電極板大小，避開(kāi)監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線及電極膜，用干紗布擦干。心臟電復(fù)律專題知識(shí)第21頁(yè)8.將導(dǎo)電糊均勻涂抹于電極板上。9.能量選擇：按要求確定適當(dāng)除顫能量。10.充電：按下除顫手柄上充電鍵，儀器將有一聲連續(xù)蜂鳴音和OK信號(hào)指示燈亮起，表示充電完全心臟電復(fù)律專題知識(shí)第22頁(yè)11.放電除顫：兩電極板緊壓病人胸部使電極板與皮膚緊密連接，不能有空隙（壓力11-14kg），用兩拇指連續(xù)按壓除顫手柄上放電鍵快速放電除顫（電擊前要確定非同時(shí)狀態(tài)、警告全部在場(chǎng)人員離開(kāi)患者；電擊時(shí)，禁止接觸患者、病床以及其它連在患者身上任何設(shè)備，以免出現(xiàn)意外電擊）。12.馬上觀察示波心電活動(dòng)，描記心電圖，心臟聽(tīng)診，繼續(xù)進(jìn)行有效復(fù)蘇（5個(gè)CPR，按30：2）。心臟電復(fù)律專題知識(shí)第23頁(yè)13.無(wú)效時(shí)可重復(fù)除顫，最大能量為200焦耳（雙相波除顫儀）。14.依據(jù)需要選擇同時(shí)狀態(tài)時(shí)，按下SYNC同時(shí)鍵，應(yīng)觀察監(jiān)護(hù)器圖象，看直流電除顫標(biāo)志是否附于R波中，若附于上時(shí)，操作按上述程序。15.關(guān)電源、用紗布擦凈病人皮膚，擦凈電極板，整理用物。心臟電復(fù)律專題知識(shí)第24頁(yè)職業(yè)規(guī)范行為背齊用物病員準(zhǔn)備開(kāi)機(jī)連接心電監(jiān)護(hù)儀涂抹導(dǎo)電膏，選擇除顫方法，功率統(tǒng)計(jì)除顫完成整理用物觀察除顫效果充電、放電查對(duì)，解釋；病人取平臥位，暴露前胸；開(kāi)放氣道；吸氧攜用物至床旁，接通電源除顫方法：同時(shí)或非同步功率：非同時(shí)單向電除顫360焦耳，雙相200焦耳如室顫連續(xù)存在，應(yīng)按30：2進(jìn)行連續(xù)胸外按壓5個(gè)循環(huán)后，若仍為室顫應(yīng)再次除顫部位：右鎖骨中線第二肋下和心尖部；操作者及周圍人防止接觸床單位；電極板與皮膚親密接觸，保證導(dǎo)電良好電除顫操作流程圖心臟電復(fù)律專題知識(shí)第25頁(yè)六、操作注意事項(xiàng)及質(zhì)量要求心臟電復(fù)律專題知識(shí)第26頁(yè)注意事項(xiàng)1.病人、醫(yī)務(wù)人員要絕緣

2.電極放置部位正確，與皮膚接觸緊密（確保有效除顫能量，并降低皮膚損傷），預(yù)防漏電,尤其是兩電極位置不要放反3.電量選擇適當(dāng)

心臟電復(fù)律專題知識(shí)第27頁(yè)去除病人身上全部金屬物品，如有植入性起搏器，應(yīng)注意避開(kāi)它最少10cm除顫時(shí)，應(yīng)保持呼吸道通暢，