七、結胸證大結胸證小結胸證熱實結胸寒實結胸變證結胸證專題知識專家講座第1頁㈠結胸辨證【原文】【提要】問曰：病有結胸,有臟結,其狀何如？答曰：按之痛,寸脈浮,關脈沉,名曰結胸也。（128）敘述結胸辨證及其成因

病發于陽，而反下之，熱入因作結胸；病發于陰，而反下之，因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。（131）變證結胸證專題知識專家講座第2頁【分析】⑴結胸證特征：痰水結于中關脈沉寸脈浮按之痛表邪內陷與痰水相結里有痰水—身體有所痛←有形實邪阻滯（邪與痰水相結）候上焦←

陽熱甚,在胸候中焦←

脈沉而有力→↓↓↓變證結胸證專題知識專家講座第3頁→反下之病發于陽

⑵結胸證成因:病發于陰→反下之—————→因作痞—————→熱入因作結胸↑氣機壅滯不妥下而下表(病有發燒惡寒者,發于陽)里里有可下之證亦有不可下者(中焦虛寒)(陽明燥結)邪熱內陷與痰水相結邪結于胸膈徒傷中陽變證結胸證專題知識專家講座第4頁㈡熱實結胸證⒈大結胸證太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱,動則為痛，數則為虛。頭痛，發燒，微盜汗出,而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲,膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，余處無汗，齊頸而還，小便不利，身必發黃。(134)【原文】【提要】敘述結胸證病因及證治以及發黃病因癥狀。

變證結胸證專題知識專家講座第5頁【分析】太陽病,脈浮而動數

⑴辨表未解:←表邪化熱有內傳之勢頭痛,發燒,微盜汗出反惡寒陽熱較甚浮則為風動則為痛數則為熱,為虛←風寒在表←身體必有疼痛非正虛,指無形之邪←表未解有一分惡寒,便有一分表邪未解+寐則衛行于陰，外衛不固,熱蒸則液泄變證結胸證專題知識專家講座第6頁

⑵辨誤下變證:動數變遲膈內拒痛短氣煩躁心中懊憹邪熱內結氣機窒塞陽氣內陷胃中空虛客氣動膈泄熱,逐水,破結心下因硬←←結胸病機：←表邪,熱邪主證水熱互結,氣機壅滯治法：變證結胸證專題知識專家講座第7頁方藥:大陷胸湯芒硝甘遂大黃注意:←峻逐水飲←泄熱蕩實破結⑵本方為湯劑,但甘遂為末沖服：瀉下成份不溶于水;⑶甘遂用量：一錢匕≈1.5g⑴甘遂有毒,瀉下峻猛,當中病即止：“得快利,止后服”變證結胸證專題知識專家講座第8頁

⑶辨濕熱發黃證:但頭汗出,余處無汗,劑頸而還小便不利身必發黃治法:←濕不得下泄←濕熱郁蒸←熱不得泄越本條文中“表未解”與“醫反下之”是結胸與發黃證主要成因,即表邪不解而誤下之，因為體質不同,出現結胸與發黃二種不一樣轉歸。清熱利濕↓(陽明篇)變證結胸證專題知識專家講座第9頁【原文】【提要】傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。（135）再論大結胸證辨治。【分析】脈沉而緊心下痛,按之石硬結胸熱實病位←熱邪與水飲互結于胸脘←水熱互結,氣滯甚竇病性←沉主里,緊主痛傷寒六七日病機:表邪內陷,水熱互結胸脘治法:泄熱,逐水,破結→大陷胸湯變證結胸證專題知識專家講座第10頁⑴熱結在里傷寒十余日：復往來寒熱←少陽未解當伴嘔逆,心煩,心下急,或胸脅苦滿←陽明里熱氣壅大便硬結難下或不通少陽兼陽明里實→大柴胡湯【提要】

大結胸與大柴胡證辨證【分析】膽胃熱郁氣滯【原文】傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之。（136）變證結胸證專題知識專家講座第11頁結胸無大熱—心下硬滿疼痛,按之石硬但頭微汗出←熱與水結,郁蒸于上大陷胸湯→異于往來寒熱及蒸蒸發燒水熱互結胸膈←熱陷水中←⑵變證結胸證專題知識專家講座第12頁太陽病,重發汗而復下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮熱,從心下最少腹硬滿而痛不可近者,大陷胸湯主之。(137

）【原文】【提要】【分析】大結胸證水熱邪氣彌漫胸腹重證辨治。不大便五六日舌上燥而渴日晡所小有潮熱從心下最少腹硬滿而痛不可近泄熱逐水破結←水熱互結,腸腑不通←熱傷津液極似陽明燥結水熱互結彌漫上下→大陷胸湯水熱互結,津不上承←主證治法:熱實結胸重證變證結胸證專題知識專家講座第13頁胃十二指腸潰瘍穿孔并發彌漫性腹膜炎；胸膜炎；【臨床利用】腦膜炎;腸梗阻;急性胰腺炎;絞窄性腸疝。變證結胸證專題知識專家講座第14頁結胸者,項亦強,如柔痙狀,下之則和,宜大陷胸丸。(131)水熱互結【原文】【提要】【分析】實熱結胸邪結部位偏上證治以方測證⒉大陷胸丸證結胸者項亦強,如柔痙狀當見胸脅或心下硬滿疼痛(省文)治法:←瀉熱逐水,峻藥緩用病勢偏上“在上者,治宜緩.”方藥:大陷胸湯+杏仁、葶藶子、白蜜=《內經》大陷胸丸變證結胸證專題知識專家講座第15頁大陷胸丸藥品雖較大陷胸湯為多,但諸藥為丸煮服,

使藥力緩行,祛邪不傷正。杏仁,葶藶子白蜜←利肺氣,瀉水邪←甘緩,令藥力緩行大陷胸丸方藥:大陷胸湯肺居胸中,氣不得展舒【臨床利用】臨床上凡慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫、胸膜炎、氣胸等，屬水熱互結，病勢向上而形證俱實者，皆以本方化裁治之。變證結胸證專題知識專家講座第16頁釋疑:131條：135條:137條:結胸證邪結部位偏高,病勢偏上,見“項強如柔痙狀”,類似于太陽病經脈郁滯之象；水熱互結胸脅,類似于少陽兼陽明里實之大柴胡湯證,但從“無大熱”、“但頭汗出”斷為水熱互結；水熱互結,彌漫上下,“不大便五六日,舌上燥而渴,日甫所小有潮熱”,極似陽明燥結,但非“繞臍痛”,而是“從心下最少腹硬滿而痛不可近”,從而斷為水熱互結。變證結胸證專題知識專家講座第17頁【原文】【提要】【分析】結胸證,其脈浮大者,不可下,下之則死。(132)結胸證悉具,煩躁者亦死。(133)敘述大結胸證預后。脈浮大無力有力←正已衰←兼表未解←宜扶正祛邪←宜先解表禁下妄下

引邪深入正氣更傷→死↓→→攻補兩難132：133：結胸證悉具煩躁←正氣散亂,無力抗邪躁擾不寧←邪勢鴟張變證結胸證專題知識專家講座第18頁㈡小陷胸湯證正在心下小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。(138)痰熱互結心下之證治。【原文】【提要】【分析】按之則痛脈浮滑陽熱甚主痰小結胸病胃脘部←范圍小而局限←疼痛輕,不按不痛←痰熱互結痰熱互結心下氣機壅滯不行變證結胸證專題知識專家講座第19頁方藥：小陷胸湯黃連一兩半夏半升栝樓實大者一枚←苦寒瀉熱←辛溫化痰開結←甘寒潤滑,導滌痰熱下行約60g治法：清熱滌痰開結病機：痰熱互結變證結胸證專題知識專家講座第20頁證名病機病情主證治法大結胸證水熱互結范圍廣病情重膈內拒痛,短氣煩躁,心下痛,按之石硬,從心下最少腹硬滿而痛不可近,脈沉緊泄熱逐水破結小結胸證痰熱互結范圍小病情輕正在心下,按之則痛清熱滌痰開結大小結胸證判別比較變證結胸證專題知識專家講座第21頁【臨床利用】本方不但能清熱滌痰,且能緩下,治療胃脘痞滿脹痛,饑不能食,大便干結,苔黃膩,脈浮滑者效佳。慢性胃炎,痰熱互結；不寐；陽痿；肺心病；變證結胸證專題知識專家講座第22頁