第十二章葡萄膜疾病

UVEADISEASES葡萄膜疾病專業知識專家講座第1頁一、概述葡萄膜因為富含血管和色素組織故又稱血管膜或色素膜。包含虹膜、睫狀體、脈絡膜，故病變相互影響。葡萄膜病是常見病，以炎癥最為常見。葡萄膜疾病專業知識專家講座第2頁概述多發于青壯年，常合并糸統性本身免疫性疾病，病情重復，常引發嚴重并發癥。病程：小于3個月為急性大于3個月為慢性。葡萄膜疾病專業知識專家講座第3頁按解剖部位分類前葡萄炎Anterioruveitis中間部葡萄炎Intermediateuveitis后匍萄膜炎Posterioruveitis全葡萄膜炎Generalizeduveitis概述葡萄膜疾病專業知識專家講座第4頁二、前葡萄膜炎Anterioruveitis概述：包含虹膜炎、虹膜睫狀體炎和前部睫狀體三種類型是最常見類型，占我國葡萄膜炎總數50%-60%病因：大多數為內源性，比如細菌、病毒、風濕性疾病等，其次與外傷及手術相關葡萄膜疾病專業知識專家講座第5頁前葡萄膜炎癥狀：

刺激癥狀：眼痛、畏光、流淚、視物含糊視力下降

葡萄膜疾病專業知識專家講座第6頁體癥：睫狀或混合性充血角膜后從容物KP房水閃輝Aqueousflare房水細胞虹膜改變瞳孔改變晶狀體改變眼后段改變前葡萄膜炎葡萄膜疾病專業知識專家講座第7頁睫狀或混合性充血前葡萄膜炎-體征葡萄膜疾病專業知識專家講座第8頁角膜后從容物定義：炎癥細胞或色素沉積在角膜后表面被稱為KP，其形成需要角膜內皮損傷和炎性細胞或色素細胞同時存在分類：粉塵狀KP（淋巴/漿）羊脂狀KP（類上皮/巨噬）色素性KP前葡萄膜炎—體征葡萄膜疾病專業知識專家講座第9頁葡萄膜疾病專業知識專家講座第10頁房水閃輝Aqueousflare：在炎癥時虹膜睫狀體血管擴張，大量蛋白質或纖維素成份及炎性細胞滲出至房水中使房水變得混濁不清前葡萄膜炎—體征葡萄膜疾病專業知識專家講座第11頁前房細胞：主要為炎性細胞裂燈下表現為大小一致灰白色顆粒炎性細胞運動規律前房積膿Hypopyon前葡萄膜炎—體征葡萄膜疾病專業知識專家講座第12頁虹膜改變：虹膜后粘連Posteriorsynechiaoftheiris虹膜膨隆Irisbombe虹膜前粘連Anteriorsynechiaoftheiris房角粘連Goniosynechia前葡萄膜炎—體征虹膜后粘連虹膜膨隆，房角粘連葡萄膜疾病專業知識專家講座第13頁瞳孔改變：梅花狀、梨狀、不規狀瞳孔瞳孔閉鎖Seclusionofpupil瞳孔膜閉Occlusionofpupil前葡萄膜炎—體征葡萄膜疾病專業知識專家講座第14頁晶狀體改變：晶體表面環形色素晶體表面斑塊狀色素眼后段改變：前玻璃體炎性細胞偶見反應性黃班囊樣水腫或視盤水腫前葡萄膜炎—體征葡萄膜疾病專業知識專家講座第15頁前葡萄膜炎并發癥繼發性青光眼：并發性白內障低眼壓和眼球蔞縮前葡萄膜炎葡萄膜疾病專業知識專家講座第16頁診療Diagnosis：診療依據：睫狀充血；KP；房水閃輝；瞳孔縮小；虹膜后粘連。其中以KP和房水閃輝陽性最為主要僅有虹膜后粘連、晶體前表面色素從容，有虹睫炎病史，而無睫狀充血、KP和房水閃輝等活動性病變則診療為陳舊性虹睫炎病因診療困難，注意有沒有關節、消化道和免疫性疾病前葡萄膜炎葡萄膜疾病專業知識專家講座第17頁簽別診療急性結膜炎虹睫炎

急閉青光眼

充血結膜性睫狀/混合

混合性角膜透明透明KP

水腫瞳孔正常小

大眼壓正常大多正常

高前葡萄膜炎葡萄膜疾病專業知識專家講座第18頁治療Treatment--散大瞳孔目標:預防虹膜后粘連、瞳孔閉鎖，以降低繼發性青光眼解除或降低虹膜括約肌和睫狀肌痙攣，使其處于休息狀態，刺激癥狀減輕，有利于病情恢復。促進睫狀體血液循環前葡萄膜炎葡萄膜疾病專業知識專家講座第19頁慣用藥品：炎癥活動期給予2%后馬托品眼膏18—36h瞳孔散不大時給予強散瞳劑0.2ml結膜下注射炎癥恢復期給予托品酰胺滴眼液前葡萄膜炎－治療葡萄膜疾病專業知識專家講座第20頁局部0.5%考松滴眼液點眼慶大霉素2萬u十地塞米松5mg結膜下注射全身0.9%NS250ml+D.X.M10mg靜脈滴注強松：20mg,q.d.前葡萄膜炎-治療葡萄膜疾病專業知識專家講座第21頁抗前列腺素類藥品：阿斯匹林0.5tid消炎痛25mgtid病因治療：感染—抗菌素結核—抗結核前葡萄膜炎-治療葡萄膜疾病專業知識專家講座第22頁并發癥治療瞳孔阻滯造成青光眼—虹膜根切術房角堵塞造成青光眼—濾過手術并發性白內障只要光感光定位準確—ECCE+IOL或PHACO+IOL低眼壓或眼球萎縮當前尚無有效治療方法，必要時為維持眼球形態，作羥基磷灰石人工義眼臺植入。前葡萄膜炎-治療葡萄膜疾病專業知識專家講座第23頁三、中間葡萄膜炎

Intermediateuveitis概述主要累及睫狀體平坦部、玻璃體基底部、周圍視網膜和脈絡膜炎癥性和增殖性疾病多見于兒童、40歲以下年輕人，常累及雙眼，可先后或同時發病1979年國際葡萄炎研究組命名為中間葡萄膜炎葡萄膜疾病專業知識專家講座第24頁癥狀：輕者無，重則飛蚊癥，視物含糊體征：眼前段：羊脂狀/塵狀KP，輕度房閃/房水中細胞。無睫狀充血但兒童可眼后段：玻璃體雪球狀混濁，睫狀體平坦部雪堤樣改變，周圍網膜靜脈周圍炎易發生周圍網膜血管炎及網膜脈絡膜炎中間葡萄膜炎葡萄膜疾病專業知識專家講座第25頁中間葡萄膜炎葡萄膜疾病專業知識專家講座第26頁并發癥黃斑囊樣水腫:并發性白內障：中間葡萄膜炎葡萄膜疾病專業知識專家講座第27頁診療依據經典玻璃體雪球狀混濁，睫狀體平坦部雪堤樣改變，周圍網膜靜脈周圍炎即可診療對飛蚊癥有加重傾向，不能以其它原因解釋晶體后囊下混濁或黃斑囊樣水腫應結合三面鏡，間接檢眼鏡，檢驗，綜合分析，作出診療中間葡萄膜炎葡萄膜疾病專業知識專家講座第28頁治療對癥治療為主視力<0.5,或>0.5但伴有玻璃體混濁給予結膜下注射DXM5mg或選取強松20mgqd網膜新生血管給予YAG激光治療如炎癥繼續加重可用免疫抑制劑，環磷酰胺，環胞素治療中間葡萄膜炎葡萄膜疾病專業知識專家講座第29頁三、后葡萄膜炎(脈絡膜炎)概述它包含了脈絡膜、玻璃體后部及視網膜炎性病變脈絡膜有睫狀后動脈供血，可單獨發病視網膜外層由脈絡膜供血，脈絡膜視網膜炎，甚至視神經視網膜炎按病灶分布，可分為局灶型、播散型及彌漫型葡萄膜疾病專業知識專家講座第30頁后葡萄膜炎病因感染性：如細菌，真菌，寄生蟲和病毒非感染性：如免疫性或過敏性及對壞死組織炎性反應葡萄膜疾病專業知識專家講座第31頁臨床表現脈絡膜炎時眼部癥狀輕。位于前方僅有黑影；后極部者，視物變形、中心視力減退眼前段無充血及炎癥改變塵埃狀及絮狀玻璃體渾濁活動期病灶灰黃色，視網膜水腫混濁瘢痕期炎癥消退，脈絡膜萎縮，遺留色素脫失及瘢痕組織后葡萄膜炎葡萄膜疾病專業知識專家講座第32頁并發癥黃斑水腫視盤充血水腫視網膜血管炎視網膜脫離眼球萎縮后葡萄膜炎葡萄膜疾病專業知識專家講座第33頁判別診療眼內腫瘤：依據超聲波、X線、FFA區分老年性黃斑盤狀變性脈絡膜滲漏：此脫離部位隨體位改變視網膜色素變性后葡萄膜炎葡萄膜疾病專業知識專家講座第34頁治療理想治療：病因非特異性治療法：如伴前節炎癥，散瞳、睫狀肌麻痹劑、局部激素；后葡萄膜炎及全葡萄膜炎需全身激素治療；非甾體類抗炎劑；免疫抑制劑最好是病因治療，原因不明、病情嚴重者可試用廣譜抗生素后葡萄膜炎葡萄膜疾病專業知識專家講座第35頁四、全葡萄膜炎累及前、中、后、整個葡萄膜炎癥稱為全葡萄膜炎治療同上葡萄膜疾病專業知識專家講座第36頁五、幾個常見特殊葡萄炎強直性脊椎炎Behcet病交感性眼炎Fuchs綜合癥葡萄膜疾病專業知識專家講座第37頁強直性脊椎炎Ankylosingsopndylitis是一個病因不清、主要累及軸骨骼特發性炎癥疾病，并發急性前葡萄炎，發于青壯年男性。往往雙眼交替性發作，易復發。診療：主訴腰骶部疼痛治療：同前葡萄膜炎葡萄膜疾病專業知識專家講座第38頁Behcet病定義：一個以復發性葡萄膜炎、口腔潰瘍、皮膚多形性損害、生殖器潰瘍為特征多系統受累疾病。臨床表現眼部損害口腔潰瘍皮膚損害生殖器潰瘍葡萄膜疾病專業知識專家講座第39頁國際Behcet病研究組診療標準1.復發性口腔潰瘍（一年最少復發三次）2.下面4項中出現2項即可確診A.復發性生殖器潰瘍或生殖器瘢痕B.前后葡萄膜炎，玻璃體內細胞或網膜血管炎C.皮膚結節性紅斑，假毛囊炎，痤瘡樣結節D皮膚過敏反應陽性Behcet病葡萄膜疾病專業知識專家講座第40頁Behcet病治療：前段受累---阿托品點眼糖皮質激素，普通為20---30mg/d免疫抑制劑：環胞霉素A5mg（kg.d）并發性白內障、繼發性青光眼在炎癥完全控制下可考慮手術葡萄膜疾病專業知識專家講座第41頁交感性眼炎Sympatheticophthalmia概念：指發生于一眼穿通傷或內眼術后雙側肉芽腫性葡萄膜炎稱為交感性眼炎受傷眼稱為誘發眼；另一眼側稱為交感眼病因：主要由外傷或手術造成眼內抗原暴露并激發本身免疫應答所致葡萄膜疾病專業知識專家講座第42頁交感性眼炎臨床表現：可發生于外傷或手術后5d至56年內，但多發生于2周至2個月內。普通發病隱匿，為肉芽腫性炎癥，可表現為前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、中間葡萄膜炎和全葡萄膜炎，其中以全葡萄膜炎為多見。葡萄膜疾病專業知識專家講座第43頁診療：眼球穿通傷或內眼手術史對此病診療有主要價值（與Vogt-小柳原田病判別主要依據）FFA可見視網膜色素上皮和脈絡膜水平多灶性滲漏及染料積存現象，可伴有視盤染色。交感性眼炎葡萄膜疾病專業知識專家講座第44頁治療：對眼前段受累者，可給予糖皮質激素點眼和睫狀肌麻痹劑等治療；對于表現為后葡萄膜炎和