護理查房膽囊結石護理查房膽囊結石第1頁

主要內容1病史介紹2膽囊結石相關知識3護理護理查房膽囊結石第2頁病史介紹床號：32床姓名：譚秀琴性別：女年紀：75歲診療：急性結石性膽囊炎

護理查房膽囊結石第3頁

病史介紹

主訴:重復劍突下及右上腹疼痛10余年，再發3天?

現病史:患者譚秀琴，女，75歲，漢族，農民，已婚，以“重復劍突下及右上腹疼痛10余年，再發3天”由外科門診收住入院。?病例特點??1.主訴:重復劍突下及右上腹疼痛10余年，再發3天???2.病史:入院前10余年，患者無顯著誘因開始重復出現劍突下及右上腹疼痛，多于餐后發作，疼痛為間歇性，可耐受，放射至右肩背部，間或出現惡心，無嘔吐，無畏寒、發燒、黃疸、腹瀉等不適。自行服用“胃炎”藥品治療，未行深入診療。入院前3天，患者進食雞蛋后，再次出現劍突下及右上腹疼痛，疼痛為連續性，較猛烈，放射至右肩背部，伴惡心，無嘔吐，無畏寒、發燒、黃疸、腹瀉等不適。于福海縣當地醫院給予輸液治療(詳細不詳)后，癥狀無顯著好轉。護理查房膽囊結石第4頁查體:步入病房，神清精神差，營養良好，急性面容，表情痛苦，自主體位，步態正常。皮膚鞏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙側扁桃體無腫大，咽部無充血。頸部無抵抗，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，雙側甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸骨無壓痛，雙肺呼吸運動對稱，肋間隙正常，雙肺語顫對稱，無胸膜摩擦感。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心尖搏動正常，心界無擴充，心率66次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部未見胃腸型及蠕動波，無液波震顫，無振水聲，移動性濁音(-)，肝、膽、脾、雙腎未觸及，Murphy征(-)，腸鳴音正常。脊柱及四肢無畸形，活動正常，無關節紅腫，關節強直。肌張力正常，肌力5級，生理反射存在，病理反射未引出。專科查體：腹肌略擔心，劍突下及右上腹壓痛(+)，無反跳痛，Murphy征(-)，未見胃腸型及蠕動波，未捫及腹部包塊，腸鳴音正常。體格檢驗護理查房膽囊結石第5頁生命體征：體溫37.5?℃，脈搏66次/分，呼吸19次/分，血壓130/80mmHg，體重53kg，影像學檢驗B超示：膽囊結石(多發)，膽囊炎，肝內膽管擴張，膽總管上段重度擴張，膽總管下段稍高回聲團，結石可能?CT示：膽囊炎，膽囊多發結石，膽總管結石可能，膽管擴張，左腎囊腫可能。患者入院經抗炎、保肝等治療后，療效顯著，現繼續抗炎、保肝等治療，完善相關檢驗后擇期安排手術。心電圖竇性心律，T波異常；心臟彩超示：主動脈硬化改變伴瓣鈣化，二尖瓣后葉瓣根鈣化，二、三尖瓣少許返流，肺動脈高壓(中度)，左室舒張功效減低，收縮功效正常。試驗室檢驗血生化：全血細胞分析：白細胞11.36x10^9/L，中性粒細胞百分比92.1%；生化：谷丙轉氨酶535U/L，谷草轉氨酶512U/L，堿性磷酸酶227U/L，r谷氨酰轉肽酶372U/L，總膽紅素54.5umol/L，直接膽紅素22.4umol/L，間接膽紅素32.1umol/L，鉀2.98mmol/l；護理查房膽囊結石第6頁入院當日抗炎、補液、抑酸、保肝治療晚間出現體溫增高至39.1℃，給與物理下降后體溫38.1，-7-2008：00測體溫37.0℃。7月21日復查：全血細胞分析示白細胞分析示白細胞及中性粒細胞百分比均正常；生化示谷丙轉氨酶168U/L，谷草轉氨酶46U/L

堿性磷酸酶179?U/L，r谷氨酰轉肽酶296?U/L，

7月24日16:49普通內科張軍漢副主任醫師會診（患者入院時行心電圖檢驗示竇性心律，T波異常，今日復查心電圖仍示竇性心律，T波異常。

7月25日術前準備,手書名稱：膽總管探查T管引流術+膽囊切除術

護理查房膽囊結石第7頁7.26

患者-7-26全麻下行膽囊切除術+膽總管探查術。于13：20安返病房麻醉清醒，測體溫（）脈搏（)呼吸（）血壓（），腹部留有腹腔引流管一根，T管一根，T管引出黃褐色液體30ML，腹腔引流管均通暢且引出淡血性液體少許，引流通暢。遵醫囑給予吸氧、監護、抗炎、止痛、制酸、抑酶、補液、營養等對癥治療17:30患者訴腹部脹痛不適，切口疼痛可耐受，敷料清潔干燥無滲血滲液，小便以解，未通氣排便.護理查房膽囊結石第8頁術后試驗室檢驗白細胞總數總膽紅素總蛋白血糖鉀7.197.21護理查房膽囊結石第9頁解剖生理膽囊位于腹部右側，肝臟下面膽囊儲存和濃縮肝臟產生膽汁，膽汁經膽囊管及膽總管排入十二指腸內

護理查房膽囊結石第10頁解剖生理護理查房膽囊結石第11頁病因膽道感染:膽汁瘀滯、細菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結石、腫瘤代謝原因:主要與脂代謝相關膽囊功效異常：膽囊收縮功效減退，膽囊內膽汁瘀滯利于結石形成致石基因護理查房膽囊結石第12頁膽石類型膽固醇結石:80%位于膽囊內，外觀灰黃色，橢圓形，質硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結石:75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影。混合性結石:60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結石)。護理查房膽囊結石第13頁臨床表現癥狀膽絞痛:

脂餐誘發、睡眠時、陣發性、向肩背放射胃腸道癥狀:

腹脹、惡心、嘔吐、噯氣感染中毒癥狀:T↑、P↑、WBC↑寒戰高熱、中毒性休克

繼發性病變:Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸護理查房膽囊結石第14頁臨床表現體征Murphy征陽性腹膜刺激征可捫及腫大膽囊黃疸護理查房膽囊結石第15頁輔助檢驗試驗室檢驗：血常規示WBC、NEU%B超：首選CTMRI護理查房膽囊結石第16頁治療非手術治療禁食*

,胃腸減壓輸液，糾正水，電解質及酸堿代謝失衡使用維生素K,解痙、止痛；應用抗菌素溶石或排石療法護理查房膽囊結石第17頁治療手術治療：膽囊切除術（最正確選擇）

1.適應證：膽囊結石重復發作，有臨床癥狀嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處，可致急性發作膽囊炎或膽囊壞疽穿孔慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無功效，長久炎癥刺激還可造成膽囊癌結石充滿膽囊，膽囊已無功效護理查房膽囊結石第18頁治療2.手術方式開腹膽囊切除術OC腹腔鏡膽囊切除術LC小切口膽囊切除術護理查房膽囊結石第19頁術前護理護理診療疼痛與膽囊結石突然嵌頓、胰腺及其周圍組織炎癥相關有體液不足危險與惡心嘔吐相關

焦慮與環境陌生及擔心疾病預后相關護理查房膽囊結石第20頁

疼痛與膽囊結石突然嵌頓、胰腺及其周圍組織炎癥相關目標：患者疼痛減輕或得到控制辦法：幫助患者取舒適體位，指導其有節律深呼吸禁食、胃腸減壓，減輕腹脹和腹痛觀察疼痛程度、性質，及時通知醫生，遵醫囑使用止痛藥，觀察鎮痛效果控制感染，遵醫囑及時合理應用抗菌藥評價：患者主訴疼痛降低，腹痛程度減輕護理查房膽囊結石第21頁

有體液不足危險與惡心嘔吐相關目標：患者體液得以維持平衡辦法：親密觀察生命體征、意識、皮膚黏膜溫度和色澤，統計24h出入量

CVC，監測中心靜脈壓快速建立2條靜脈通路，遵醫囑補液補液中應觀察有沒有出現休克指征，并備好搶救物品評價：患者水電解質平衡，生命體征平穩，無休克發生護理查房膽囊結石第22頁

目標：減輕患者思想顧慮，使患者情緒穩定。辦法：多與病人溝通，有針對性進行心理疏導介紹病區環境及床位醫生及護士，消除對環境陌生感幫助同病室患者之間建立良好關系與家眷充分溝通講解手術可能取得效果，介紹成功案例，消除患者擔心心理評價患者焦慮心理減輕，能主動配合治療護理

焦慮與環境陌生及擔心疾病預后相關護理查房膽囊結石第23頁術后護理

護理診療潛在并發癥出血、膽瘺、胰瘺、多器官功效障礙或衰竭舒適改變與切口疼痛以及各種引流管放置相關自理能力下降與術后臥床、切口疼痛、放置引流管等相關有皮膚完整性受損危險與術后長久臥床及留置多根管道等相關知識缺乏缺乏疾病防治及康復相關知識焦慮與罹患疾病、擔心預后及住院費用高相關護理查房膽囊結石第24頁潛在并發癥：出血、膽瘺、胰瘺、多器官功效障礙或衰竭目標：能及時發覺患者出現并發癥辦法：加強病情觀察:包含神志、生命體征、尿量、腹部體征及引流液量、顏色和性質加強腹部切口及各種引流管護理及時查看各輔助檢驗：血常規、生化值、淀粉酶等加強營養支持及時傾聽患者主訴評價：患者暫未出現并發癥護理查房膽囊結石第25頁舒適改變

與切口疼痛以及各種引流管放置相關目標：病人術后不適程度減輕，得到很好休息辦法：提供適宜環境禁食，胃腸減壓及指導病人深呼吸放松遵醫囑給予消炎利膽、解痙止痛治療做好切口及引流管護理勉勵患者表示自己想法，盡可能滿足患者合理需求評價：患者舒適需求基礎得到滿足護理查房膽囊結石第26頁自理能力下降

與術后臥床、切口疼痛、放置引流管等相關目標：病人需求得到滿足辦法：四送到床頭，滿足病人日常生活需要口腔護理bid、會陰擦洗bid

向患者講解床頭鈴使用方法，方便需求能及時得到滿足按時巡視病房，及時發覺患者需求同時勉勵病人在力所能及情況下自我護理，充分發揮病人主觀能動性評價：病人住院期間需求基礎得到滿足。

護理查房膽囊結石第27頁有皮膚完整性受損危險

與術后長久臥床及留置多根管道等相關

目標:病人住院期間皮膚完整辦法：向病人及家眷說明預防皮膚破損、壓瘡等主要性及辦法幫助患者修剪指（趾）甲溫水擦洗qd，保持皮膚清潔保持床單位清潔干燥做好各引流管周圍皮膚護理評價：住院期間病人皮膚完整護理查房膽囊結石第28頁知識缺乏缺乏疾病防治及康復相關知識

目標：患者掌握與疾病及康復相關知識辦法：經常與病人交流，了解病人真實感受，滿足病人需求依據病人掌握知識程度，有針對性介紹和手術相關知識講解各引流管引流目標，及簡單護理注意事項講解疾病相關知識，消除因知識缺乏而造成焦慮。評價：患者了解術后注意事項，能主動配合治療護理護理查房膽囊結石第29頁焦慮

與所患疾病、擔心預后及住院費用高相關

目標：病人焦慮情緒得以改進辦法：主動主動關心病人，勉勵病人表示內心感受為病人提供有利于治