2024-04中華腎臟病雜志2024年2月連續性腎替代治療抗菌藥物劑量調整專家共識(2024版)共識解讀CRRT期間各類抗菌藥物使用基本原則①

抗細菌藥物②

抗真菌藥物CRRT特殊情況下抗菌藥物調整策略CRRT因素對CRRT中抗菌藥物劑量的影響①

CRRT模式②

CRRT濾器置換液補充形式與CRRT

治療劑量

患者因素對CRRT中抗菌藥物劑量的影響藥物特性對CRRT中抗菌藥物劑量的影響參考文件中華腎臟病雜志2024年2月目錄頁CRRT因素對CRRT中抗菌藥物劑量的影響①

CRRT模

式②

CRRT

濾器③

置換液補充形式與CRRT治療劑量參考文件中華腎臟病雜志2024年2月參考文件連續性腎替代治療抗菌藥物劑量調整專家共識(2024年版)解讀推薦意見1CRRT不同模式及治療劑量使藥物清除存在差異，抗菌藥物劑量調整時應綜合考慮患者接受CRRT

的模式及治療劑量。

(推薦級別：強推薦)中華腎臟病雜志2024年

2

月清除機制對流作用，指溶質伴隨溶劑通過半透膜的移動，其不受溶質分子量和濃度梯度差的影響，跨膜動力是膜兩側的靜水壓差，治療時需使用置換液。清除機制彌散作用，指溶質依靠膜兩側濃度差跨膜轉運，治療時需使用透析液。■與彌散模式相比，對流模式可去除分子量較大的藥物。■CVVHDF同時結合了對流和彌散機制，溶質通過濃度梯度及壓力梯度清除，治療時需

要同時使用置換液和透析液。■針對不同CRRT

模式，有研究認為藥物的清除效率為CVVHDF>CVVHD>CVVH。參考文件

一、CRRT

模式

3種主要清除方式包括：血液濾過、血液透析以及血液透析濾過，不同模式的清除方式其液體置換機制不同。模式在靜水壓力驅動下，中、小分子藥

物易進行跨膜轉運。模式CVVHD模式下，小分子藥物易從高濃

度側通過彌散作用向低濃度側轉移。持續靜脈-靜脈血液透析濾

過CVVHDF)CRRT

主要治

療模式持續靜脈-靜脈血液透析

CVVHD持續靜脈-靜脈血液濾過

CVVH中華腎臟病雜志2024年2

月篩分系數(sieving

coefficient,SC)■

SC和SA分別表示超濾液(SC)

和透析液(SA)中溶質濃度與血液溶質濃度的比值。√SC或SA=0

代表所有藥物不能通過濾器√SC或SA=1代表所有藥物可以通過CRRT濾器01藥物通過濾器的能力02◆

一

項“CATCH”

前瞻性研究發現，利福平、替考拉寧、環丙沙星、左氧氟沙星、利奈唑胺、哌拉西林-他唑巴坦、美羅培南、萬古霉素、復方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑-

甲氧芐啶)在CVVH

期間均具有較高的SC,

提

示CVVH

對上述抗菌藥物清除率有較大的影響。參考文件(

二

)

CRRT

濾器CRRT

濾器在通透性、膜材料和膜面積方面的不同，可導致藥物清除率存在差異。飽和系數(saturation

SA)中華腎臟病雜志2024年2月coefficient,01

前稀釋■前稀釋指置換液在濾器前與血流混合。前稀釋模式下，血漿在進入濾器前被稀釋，因此藥物濃度在濾過前被稀釋，前稀釋相比后稀釋模式CRRT對其清除減少。-----

--------------------02

后

稀

釋■后稀釋指置換液在濾器后加入。在后稀釋模式下，血漿直接進入濾器，藥物清除率與流速及SC

相關。◆

CRRT治療劑量是透析液流速(Qa)

和超濾液流速(Q)的總和。◆研究表明，較高的治療劑量會增加某些藥物的清除率，可能需要更高的抗菌藥物劑量。CRRT

治療劑量計算如下：

一般來說，

CVVHD

模式下的清除率(CLcwHp)=Qa×SA;CV

VHDF

模式下的清除率(CLcwHpF)=(Q+Qa

)×SA;CVVH

后稀釋模式下的清除率(Clewn())=Q×SC,

而

CWH

前稀釋模式下的清除率(CLcwm())

尚需考慮血液流速(Q,)

和置換液流速(Qm)

的

影

響

，CLcwn

pre

)=Q×SC×Q?

/(Q+Qep中華腎臟病雜志2024年

2月指南·

解讀(

二

)

C

R

R

T

濾

器置換液補充形式可分為前稀釋與后稀釋。置換液補充形式藥物特性對CRRT中抗菌藥物劑量的影響參考文件中華腎臟病雜志2024年2月參考文件連續性腎替代治療抗菌藥物劑量調整專家共識(2024年版)解讀推薦意見2CRRT期間抗菌藥物劑量調整應考慮藥物特性，如分子量、蛋白結合率、表觀分布容積(apparent

volume

of

distribution,Vd)和藥物清除途徑。(推薦級別：強推薦)中華腎臟病雜志2024年

2

月■CRRT

中藥物清除受其自身特性的影響(表2)。■

分

子

量、蛋白結合率、

V?

和藥物清除途徑被認為是CRRT期間PK參數的重要影響因素。·V較大的藥物(≥2

L/kg

)

在血管外分布廣泛或組織親和力較高，反之，V較小的藥物則在血管內濃度較高。親脂性藥物往往具有較大的V,

受到較少的腎臟清除，不易經由CRRT

清除，因此V較大的藥物通常不需要調整劑量。·V較小的藥物多數為親水性藥物，大多數親水性藥物以原形經腎臟清除，因此V較小的藥物更容易被CRRT

清除，往往需要調整藥物劑量。·

CRRT作為持續治療手段，可能導致組織中藥物重新分布而進入血管，從而提高藥物清除率。■藥物清除率是指單位時間內血漿中的藥物被完全清除的總量，即清除率=藥物清除速率/血藥濃度。■總清除率是指藥物在不同器官清除率的總和。■

接

受CRRT

時，藥物清除尚存在體外清除過程，即存在體外清除率。當體外清除率大于總清除率的25%時，通常認為體外清除具有重要的臨床意義，■經非腎途徑清除藥物或腎臟清除小于25%～30%,CRRT

對藥物清除的影響較小，但考慮到CRRT

對體液的清除作用，

CRRT

也可能在一定程度上增加經由其他器官清除藥物的清除率。■對于主要經腎臟清除的藥物，在CRRT

期間需進行劑量調整。■對于主要經非腎途徑清除的藥物，原則上不需要調整劑量。中華腎臟病雜志2024年2月參考文件藥物特性對CRRT

中抗菌藥物劑量的影響哌拉西林51716~480.24L/kg1主要經腎清除時間依賴性50%~100%fT>MIC他唑巴坦300一0.4

L/kg主要經腎清除頭孢他啶636<100.24L/kg1.9主要經腎清除時間依賴性45%~100%fT>MIC阿維巴坦2650.31L/kg2.7主要經腎清除頭孢曲松55485~955.8~13.5

L8經腎及膽道清除時間依賴性45%~100%fT>MIC頭孢吡肟5712018L2主要經腎清除時間依賴性45%~100%fT>MIC舒巴坦255380.3

L/kg1主要經腎清除時間依賴性fT>MIC美羅培南43820.29L/kg主要經腎清除時間依賴性50%~100%fT>MIC亞胺培南24015~250.27L/kg主要經腎清除間依賴性50%~100%fT>MIC阿米卡星5850~100.26L/kg2~3主要經腎清除濃度依賴性C/MIC

8~10環丙沙星33120~402.4

L/kg4主要經腎清除濃度依賴性AUC/MIC≥125~250

C/MIC≥12中華腎臟病雜志2024年2月抗菌藥物相對分子蛋白結合率

質量

(%)表觀分布容積半衰期(h)

清除方式PK/PD特征

PK/PD參數及靶值表2

重癥患者藥代動力學(PK)參數及PK/藥效學(PD)

靶值參考文件左氧氟沙星36124~381.36

L/kg7主要經腎清除濃度依賴性AUC?-24h/MIC≥125~250,C/MIC≥12莫西沙星40130~502.2

L/kg10~14經尿及糞便清除濃度依賴性AUC?/MIC≥125~250,Ca/MIC≥12替加環素58571~897~9

L/kg42經腎及膽道清除時間-濃度

AUC?-z?/MIC依賴性多黏菌素B1189600.07~0.20L/kg6主要經非腎途徑清除濃度依賴性

AUC

50~100

mg·h·L-多黏菌素E1748>500.34L/kg2~3主要經腎清除濃度依賴性

C

2mg/L[16]甲磺酸鈉萬古霉素144810~550.7

L/kg4~6主要經腎清除時間-濃度

AUC?-24/MIC

400~600依賴性替考拉寧170990~950.9~1.6L/kg70~100主要經腎清除時間依賴性，C>10mg/L長PAE中華腎臟病雜志2024年2月抗菌藥物相對分子蛋白結合率

質量

(%)表觀分布容積半衰期(h)

清除方式PK/PD特征PK/PD參數及靶值表2重癥患者藥代動力學(PK)參數及PK/藥效學(PD)靶值參考文件抗菌藥物相對分子蛋白結合率表觀分布容積半衰期(h)清除方式PK/PD特征PK/PD參數及靶值質量(%)利奈唑胺3373140~50

L565%經非腎途徑

清除時間依賴性，

長

P

A

EAUC?-/MIC

80~120,≥85%fT>MIC,C2~8

mg/L[達托霉素1620920.1

L/kg8~9主要經腎清除濃度依賴性AUC?-24h/MIC≥666

mg/L復方磺胺甲噁唑290SMZ

70;SMZ

12~18

L;TMP

11;主要經腎清除尚不清楚(SMZ-TMP)TMP

44TMP

100~120LSMZ

9氟康唑3061050

L20~50主要經腎清除濃度依賴性AUC?-2a/MIC≥55~100伏立康唑349584.6

L/kg非線性PK<2%藥物以原形經腎清除時間-濃度依賴性中國人群建議C……0.5~5.5mg/L[ig泊沙康唑70098~99226~295L20~66主要經糞便清除時間-濃度依賴性C>1.00~1.25mg/L(治療),C≥0.7mg/L(預防)[19卡泊芬凈1092979.7

L13代謝物經尿及糞便清除濃度依賴性AUC?-24n/MIC>3000米卡芬凈1270>990.39L/kg14.0~17.2主要經糞便清除濃度依賴性AUC?-24h/MIC>3000兩性霉素B924AMB

4

L/kg;AMB

24;緩慢經腎清除濃度依賴性C/MIC(AMB)脂質體0.1~0.4L/kg脂質體6.8注：SMZ:磺胺甲噁唑；TMP:甲氧芐啶；fT>MIC:游離藥物濃度超過最低抑菌濃度的時間；PAE:抗生素的后效應；C…:

平均穩態血藥濃

度；C:血藥峰濃度；Cmn:血藥谷濃度；AUC?-2n:24h藥時曲線下面積；MIC:最低抑菌濃度中華腎臟病雜志2024年2月表2

重癥患者藥代動力學(PK)參數及PK/

藥效學(PD)

靶值參考文件患者因素對CRRT中抗菌藥物劑量的影響參考文件中華腎臟病雜志2024年2月推薦意見3對于接受CRRT的重癥感染患者，應考慮器官功能狀態并結合病原菌最低抑菌濃度

(minimuminhibitory

concentration,MIC)調整抗菌藥物劑量，考慮到重癥患者PK/PD

存在個體差異，血藥濃度監測是最佳的抗菌藥物劑量調整手段。(推薦級別：強推薦)參考文件連續性腎替代治療抗菌藥物劑量調整專家共識(2024年版)解讀中華腎臟病雜志2024年

2

月■重癥患者往往伴有液體負荷改變，水腫、腹水、

表

3

患者個體差異對藥物藥代動力學

的影響

胸腔積液、低蛋白血癥等都可引起V?

增

加，因

患者因素影響藥物濃度變化

此可能需要更高的抗菌藥物劑量。重癥患者由低蛋白血癥游離藥物增多

升高或降低于疾病可能使抗菌藥物PK

改變，影響藥物濃度肝腎功能受損清除減少升高(表3)。高血流動力學狀態清除增加

降低重癥患者臟器功能受損往往導致藥物清除減少(心輸出量增加)此時需要減少劑量。而CRRT可能會增加藥物液體平衡改變表觀分布容積增加

降低的清除，需要對應補充藥物劑量，在調整藥物(毛細血管滲漏、第三間隙)劑量的同時，還需要考慮患者的殘余腎功能。腎功能亢進清除增加降低

參考文件藥物特性對CRRT

中抗菌藥物劑量的影響◆基于患者個體差異，建議對于接受CRRT的患者進行抗菌藥物血藥濃度監測，根據血藥濃度監測結果調整藥物劑量。中華腎臟病雜志2024年2月CRRT期間各類抗菌藥物使用基本原則①

抗細菌藥物②

抗真菌藥物參考文件中華腎臟病雜志2024年2月頭孢他啶參考腎功能正常患者劑量給藥：在重癥感染或病原菌MIC較高時，建議頭孢他啶負荷劑量2g,

維持劑量CVVHDF模

式下3gqd

持續輸注或CVVH模式下2gq8h

延長輸注4h(弱推薦)頭孢吡肟參考腎功能正常患者劑量給藥：在重癥感染或病原菌MIC較高或接受較高CRRT

治療劑量時，建議給予頭孢吡肟

2gq8h延長輸注4h

或持續輸注(弱推薦)頭孢曲松無需調整劑量(強推薦)哌拉西林-他唑巴坦參考腎功能正常患者劑量給藥：在CVVHDF治療劑量為3.0~3.5L/h時，建議哌拉西林-他唑巴坦4.5gq8h;

在CVVH治

療劑量為20～40ml-kg'1·h~'時，建議哌拉西林-他唑巴坦3.375gq6h;

對于MIC=32mg/L的病原菌感染，建議哌拉西林-

他唑巴坦4.5gq6h

。在重癥感染或病原菌MIC較高時，建議哌拉西林-他唑巴坦持續輸注或延長輸注4h(強推薦)頭孢哌酮-舒巴坦參考腎功能正常患者劑量給藥：在重癥感染或病原菌MIC較高時，CVVH期間建議頭孢哌酮-舒巴坦根據舒巴坦劑量計算，給予舒巴坦≥1gq8h

(

弱推薦)亞胺培南參考腎功能正常患者劑量給藥：對于MIC≤2mg/L的病原菌感染，建議CRRT期間給予亞胺培南劑量0.5gq6h;對于MIC4～16mg/L

的病原菌感染，建議給予1.0gq6h

(強推薦)美羅培南參考腎功能正常患者劑量給藥：對于MIC=8mg/L的病原菌感染，建議CRRT期間給予美羅培南2gq8h,必要時持續

輸注或延長輸注3h

給藥，或3～6gqd

持續輸注(弱推薦)參考文件CRRT期間各類抗菌藥物使用基本原則■針對24h持續CRRT的無尿患者，依據文獻報道結合專家意見推薦不同抗菌藥物劑量調整方案(表4)。藥物CRRT劑量推薦表4

CRRT

期間抗菌藥物劑量調整推薦中華腎臟病雜志2024年2

月阿米卡星在CRRT時推薦給予較高的負荷劑量，并延長給藥間隔，同時結合血藥濃度監測進行劑量調整，維持

Cm/MIC在8～10(強推薦)重癥感染時，環丙沙星在CVVH或CVVHDF模式下建議400mgq8h,CVVHD模式下建議200mgq8h(弱推薦)對于敏感的革蘭陽性菌感染，在CVVH或CVVHD模式下，CRRT治療劑量為25ml·kg'1·h-

'或30ml·kg~1·h-'時，建議給予左氧氟沙星500～750mgqd(弱推薦)無需調整劑量(強推薦)CVVHDF:負荷劑量20mg/kg,500mgq12h維持劑量；CVVH:負荷劑量20mg/kg,500mgq8h維持劑量。建議根據血藥濃度監測結果調整劑量，維持穩態C。…在10～20mg/L或AUC?-za/MIC

在400～600(強推薦)CRRT時建議替考拉寧給予負荷劑量10～12mg/kgq12h

(連續2d),

第3天起給予10～12mg/kgq72

h。對于非復雜

抗甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，推薦目標C

為15～30mg/L;對于嚴重和/或復雜性抗甲氧西林金黃色葡萄球菌感染(如心內膜炎、骨髓炎),推薦目標C為20～40mg/L。推薦根據血藥濃度監測結果調整劑量(強推薦)在CRRT治療劑量<25ml·kg1·h~`

時，建議達托霉素給藥劑量為6~8mg/kgqd,

而在30~35ml·kg'1·h~

'下，建議給藥

劑量為8～10mg/kgqd(強推薦)無需調整劑量，建議行血藥濃度監測，維持穩態C2~8mg/L

(強推薦)無需調整劑量(強推薦)原則上不需要調整劑量，推薦常規進行血藥濃度監測，使多黏菌素BC……達到2~4mg/L.或

AUC-zn

達到50~

100mg·h·L-'

(強推薦)阿米卡星環丙沙星

左氧氟沙星莫西沙星萬古霉素替考拉寧達托霉素利奈唑胺

替加環素多黏菌素B中華腎臟病雜志2024

年2

月參考文件CRRT期間各類抗菌藥物使用基本原則藥物

CRRT劑量推薦表

4

CRRT

期間抗菌藥物劑量調整推薦藥物CRRT劑量推薦硫酸黏菌素暫無數據，根據藥代動力學參數推測無需調整劑量多黏菌素E甲磺酸鈉在CRRT期間推薦給予負荷劑量2×C…(mg/kg,以CBA計),12～24h后給予維持劑量，其中CVVHDF時給予CBA220mgq12h,CVVH和CVVHD時給予CBA每日劑量192×C(mg),每8~12小時給藥1次，并根據血藥濃度

監測結果調整劑量，使多黏菌素EC達到2mg/L或AUC?達到50mg·h·L-1(弱推薦)復方磺胺甲噁唑

在CVVH或CVVHD模式下，CRRT治療劑量為1~6L/h時，可考慮以甲氧芐啶10mg/kgqd,分2次給藥，并進行血藥(磺胺甲噁唑-甲氧芐啶)濃度監測，治療耶氏肺孢子菌肺炎時維持磺胺甲噁唑C在100～200mg/L(弱推薦)氟康唑CVVH治療劑量為2L/h時，建議給予氟康唑200～400mg

qd;CVVHD治療劑量為2L/h和4L/h時，建議分別給予氟康唑400～800mg

qd和600mg

q12h;CVVHDF治療劑量為2~3L/h時，如病原菌MIC≤8mg/L,建議給予氟康唑

400～800mg

qd,如病原菌MIC為8~16mg/L,建議給予氟康唑800mg

qd(強推薦)伏立康唑

無需調整劑量，建議優先選擇口服制劑(強推薦)泊沙康唑

無需調整劑量，建議優先選擇口服制劑(強推薦)艾沙康唑

無需調整劑量(強推薦)卡泊芬凈

無需調整劑量(強推薦)米卡芬凈

無需調整劑量(強推薦)兩性霉素B脂質體

無需調整劑量(弱推薦)注

：CRRT:

連續性腎替代治療；MIC:最低抑菌濃度；CVVHDF:

持續靜脈-靜脈血液透析濾過；CVVH:

持續靜脈-靜脈血液濾過；CVVHD:

持

續靜脈-靜脈血液透析；C:血藥峰濃度；C:血藥谷濃度；C:平均穩態血藥濃度；AUC

。2:24h穩態濃度-時間曲線下面積；CBA:多黏菌

素E活性基質中華腎臟病雜志2024年2月參考文件CRRT期間各類抗菌藥物使用基本原則表4

CRRT期間抗菌藥物劑量調整推薦參考文件

(一)抗細菌藥物

1.β-內酰胺類抗菌藥物√

β-內酰胺類抗菌藥物多數經腎臟清除，可被CRRT清除，

CRRT期間需要對應調整劑量。(1)頭孢菌素類推薦意見-

-

-

-①CRRT不同模式下使用頭孢菌素類藥物可參考腎功能正常患者的劑量給藥。(推薦級別：弱推薦)②

在重癥感染或病原菌MIC

較高時，建議給予頭孢他啶負荷劑量2g,

維持劑量CVVHDF模式下3gqd

持續輸注或CVVH

模式下2gq8h延長輸注4h。(推薦級別：弱推薦)③

在重癥感染或病原菌MIC

較高或接受較高CRRT治療劑量時，建議給予頭孢吡肟2gq8h延長輸注4h或持續輸注。(推薦級別：弱推薦)④頭孢曲松在CRRT期間無需調整劑量。(推薦級別：強推薦)-----中華腎臟病雜志2024年2月①

CRRT不同模式下使用β-內酰胺酶抑制劑復方制劑可參考腎功能正常患者的劑量給藥。(推薦級別：弱推薦)②

CVVHDF治療劑量為3.0～3.5L/h時，建議給予哌拉西林-他唑巴坦4.5g

q8

h;CVVH治療劑量為20～40ml:kg-1·h-1時，建議給予哌拉西林-他唑巴坦3.375g

q6

h;對于MIC=32

mg/L的病原菌感染，建議給予哌拉西林-他唑巴坦4.5g

q6

h,必要時持續輸注或延長輸注4h。

(推薦級別：強推薦)③

在重癥感染或病原菌MIC

較高時，

CVVH

期間建議頭孢哌酮-舒巴坦根據舒巴坦劑量計算，給予舒巴坦≥1g

q8h,

必要時持續輸注或延長輸注。(推薦級別：弱推薦)中華腎臟病雜志2024年2月參考文件

(一)抗細菌藥物

(2)β-內酰胺酶抑制劑復方制劑推薦意見-=--------①

CRRT不同模式下使用碳青霉烯類抗菌藥物可參考腎功能正常患者的劑量給藥。

(推薦級別：強推薦)②

對于MIC≤2mg/L的病原菌感染，建議CRRT期間給予亞胺培南劑量0.5gq6h;

對于MIC4~16mg/L的病原菌感染，建議給予1.0

g

q6

h。(推薦級別：強推薦)③

對于MIC=8

mg/L的病原菌感染，建議CRRT期間給予美羅培南劑量2g

q8

h,必要時持續輸注或延長輸注3

h給藥，或3～6gqd持續輸注。(推薦級別：弱推薦)參考文件

(一)抗細菌藥物

①

阿米卡星在CRRT時推薦給予較高的負荷劑量，并延長給藥間隔，同時結合血藥濃度監測進行劑量調整，維持Cx/MIC

在8～10之間。(推薦級別：強推薦)(3)碳青霉烯類抗菌藥物2.氨基糖苷類抗菌藥物中華腎臟病雜志2024年2月推薦意見推薦意見①主要經腎臟清除的喹諾酮類藥物在CRRT期間清除率有所增加，因此需要相應增加劑量。(推薦級別：弱推薦②

重癥感染時，環丙沙星在CVVH

或CVVHDF

模式下建議400mg

q8h,CVVHD模式下建議200

mg

q8h。(推薦級別：弱推薦)③

對于敏感的革蘭陽性菌感染，在CVVH

或CVVHD

模式下

，C

RRT

治療劑量為25m

lkg-1.h-1或30

ml·kg1.h-1時建議給予左氧氟沙星500～750mg

qd。(推薦級別：弱推薦)④

莫西沙星經肝腎雙通道途徑清除，在CRRT

期間無需調整劑量。(推薦級別：強推薦)參考文件

(一)抗細菌藥物

3.

喹諾酮類抗菌藥物中華腎臟病雜志2024年2月推薦意見①

與腎功能正常患者劑量相比，萬古霉素和替考拉寧在CRRT期間建議減少給藥劑量。

(推薦級別：強推薦)②

在CVVH

模式下，建議萬古霉素給予負荷劑量20

mg/kg,維持劑量500mg

q8

h;在CVVHDF

模式下，建議萬古霉素給予負荷劑量20mg/kg,

維持劑量500mg

q12h。根據血藥濃度監測結果調整劑量，維持穩態Cmin在10～20mg/L,

或AUCo~24h/MIC

在400～600。

(推薦級別：強推薦)③CRRT

時建議替考拉寧給予負荷劑量10～12mg/kg

q12

h(連續2

d),第3天起給予10～12mg/kg

q72

h。對于非復雜抗甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，推薦目標Cmin為15～30mg/L;對于嚴重和/或復雜性抗甲氧西林金黃色葡萄球菌感染(如心內膜炎、骨髓炎),推薦目標Cmin為20～40mg/L

。推薦根據血藥濃度監測結果調整劑量。(推薦級別：強推薦)中華腎臟病雜志2024年2月參考文件

(一)抗細菌藥物

4.糖肽類抗菌藥物推薦意見指南

·

解讀

(

一

)抗細菌藥物

①

CRRT期間常規無需調整利奈唑胺劑量，考慮到患者個體差異較大，推薦通過血藥濃度監測進行劑量調整，使穩態Cmin維持在2～8mg/

L。(推薦級別：強推薦)①

在CR

RT治療劑量≤25ml:kg-1h-1時，建議達托霉素給藥劑量為6～8mg/

kg

qd

,而在治療劑量30～35ml·

kg-1·h-1下，

建議給藥劑量為8～10mg/

kg

qd。(推薦級別

：強推薦)①

CRRT期間常規無需調整替加環素劑量。(推薦級別：強推薦)6.

噁唑烷酮類抗菌藥物5.

環脂肽類抗菌藥物推薦意見推薦意見中華腎臟病雜志2024

年2

月推薦意見7.

替加環素----------------------

-----------------------------------------------------①

多黏菌素E甲磺酸鈉(CMS)在

CRRT

期間推薦給予負荷劑量2×平均穩態血藥濃度(Css,avg)[mg/kg,以

多黏菌素E活性基質(CBA)

計],12～24

h后給予維持劑量，其中CVVHDF

模式給予CBA220mg

q12h,CVVH

和CVVHD

模式給予每日劑量192×Css,avg(mg,以CBA

計),每8～12小時給藥1次，并根據血藥濃度

監測結果調整劑量，使多黏菌素E

Css,avg達到2

mg/L或24

h穩態血藥濃度-時間曲線下面積(AUCss,24h)達

到50mg:h·L-1。(推薦級別：弱推薦)②

多黏菌素B在CRRT期間原則上不需要調整劑量，推薦常規進行血藥濃度監測，使多黏菌素BCss,avg達到2～4mg/L或AUCss,24h達到50～100mg·h-L-1

。

(推薦級別：強推薦)①

在CVVH

或CVVHD模

式

下

，CRRT治療劑量在1～6

L/h時，可考慮以甲氧芐啶(TMP)10mg/kgqd,分2次給藥，并進行血藥濃度監測，治療耶氏肺孢子菌肺炎時維持磺胺甲噁唑(SMZ)Cmax

在100～200mg/L。(推薦級別：弱推薦)中華腎臟病雜志2024年2月指南

·

解讀

(一)抗細菌藥物