氣管插管病人及呼吸機的護理2021/10/10星期日1PPT課件人工氣道上人工氣道：包括口咽氣道和鼻咽氣道下人工氣道：包括氣管插管和氣管切開等機械通氣患者建立人工氣道可首選經口氣管插管2021/10/10星期日2PPT課件氣管插管物品準備應備有氣管插管包,包括直接喉鏡、各種型號的氣管插管、導引鋼絲、插管鉗、牙墊、石蠟油、紗布、寬膠布、吸痰管、手套、注射器、面罩及人工呼吸器等。另外需準備負壓吸引器、中心負壓吸引及氧療設施。每日檢查物品是否齊全，固定放置位置。2021/10/10星期日3PPT課件2021/10/10星期日4PPT課件氣管插管的固定2021/10/10星期日5PPT課件氣管切開短期內不能撤除人工氣道的患者應盡早行氣管切開目前，越來越多的研究傾向于2周內可考慮氣管切開2021/10/10星期日6PPT課件氣管切開物品的準備準備氣管切開專用包，負壓吸引器，吸痰管，搶救物品，氧氣和氣管切開套管等。選擇合適的氣管切開套管。多選用一次性低壓高容型氣管切開套管。2021/10/10星期日7PPT課件氣管切開套管的固定準備兩根寸帶，一長一短，分別系于套管的兩側，將長的一根繞過頸后，在頸部左側或右側打一死結，系帶松緊度以容納一個手指為宜。過松易致脫管甚至意外拔管，過緊容易導致患者不適，嚴重時壓迫頸部靜脈、動脈，導致血液回流不暢。注意一定要打死結，以免自行松開，導致套管固定不牢脫出。2021/10/10星期日8PPT課件氣管插管位置管理視診：插管術后患者呼吸運動勻稱、平穩；觸診：于胸骨上窩觸及氣管，在正中；叩診：兩側對稱；聽診：雙側呼吸音對稱；2021/10/10星期日9PPT課件在氣管插管上做好深度標示，記錄插管外露長度即門齒至插管末端的距離，并嚴格交接班若以后外留部分變長說明導管有部分脫出，外留部分變短說明有下滑，應及時復位。調整氣管插管深度時先抽出氣囊內氣體，再移動氣管插管，深度合適后再將氣囊充氣。2021/10/10星期日10PPT課件妥善固定氣管導管，減少導管周圍皮膚、黏膜的損傷。對神志清醒者做好心理護理，防止患者自行拔管。躁動患者及時應用鎮靜劑并使用約束帶固定手腳。避免氣管導管隨呼吸運動而損傷氣管和鼻腔黏膜。經常改變體位可減輕導管對局部的損傷并利于痰液引流。2021/10/10星期日11PPT課件人工氣道的不利影響正常防御機制被破壞咳嗽反射被抑制語言交流喪失活動受限2021/10/10星期日12PPT課件人工氣道的管理維持人工氣道的功能保持呼吸道通暢預防并發癥2021/10/10星期日13PPT課件評估人工氣道通暢與否

對機械通氣的病人應通過各種指標來及時評估氣道內是否有分泌物集聚，并通過正確方式的氣道吸引確保分泌物的充分引流聽診呼吸音粗糙在容量控制機械通氣時吸氣峰壓增加或在壓力控制機械通氣時潮氣量減少

2021/10/10星期日14PPT課件病人不能進行有效咳嗽，氣道內可見到分泌物監測到的流速壓力波形變化可疑胃內容物或上呼吸道分泌物的吸入臨床可見明顯呼吸做功增加動脈血氣指標降低影像學改變提示與肺內分泌物潴留相關2021/10/10星期日15PPT課件2021/10/10星期日16PPT課件人工氣道梗阻

導致氣道梗阻的常見原因包括：導管扭曲、氣囊疝出而嵌頓導管遠端開口、痰栓或異物阻塞管道、管道坍陷、管道遠端開口嵌頓于隆突、氣管側壁或支氣管。采取措施防止氣道梗阻可能更為重要，認真的護理、密切的觀察、及時的更換管道及有效的人工氣道護理，對氣道梗阻起著防患于未然的作用。一旦發生氣道梗阻，應采取以下措施：調整人工氣道位置、氣囊氣體抽出、試驗性插入吸痰管。如氣道梗阻仍不緩解，則應立即拔除氣管插管或氣管切開管，然后重新建立人工氣道。2021/10/10星期日17PPT課件常規進行氣囊壓力監測

維持高容低壓套囊壓力在25cmH2O-30cmH2O每天3次監測套囊壓可預防氣道粘膜缺血性損傷和氣管狹窄高容低壓套囊不需要間斷放氣

2021/10/10星期日18PPT課件胸部物理治療2021/10/10星期日19PPT課件2021/10/10星期日20PPT課件吸痰吸痰的方式：開放式、密閉式、纖維支氣管鏡吸痰。2021/10/10星期日21PPT課件2021/10/10星期日22PPT課件必要時吸痰聽診時聞及明顯痰鳴音氣道風壓升高報警，血氧飽和度下降套管內有痰液噴出時胸肺部物理治療、霧化治療、氣管導管或套管護理后病人示意有痰時咳嗽2021/10/10星期日23PPT課件吸痰管選擇氣管插管內徑吸痰管型號

7mm10FR7.5mm12FR8mm14FR8.5mm14FR9mm16FR

氣管插管者長度約40-50cm，吸痰管應比氣管導管長4-5cm插入深度一般為套管下方1-2cm2021/10/10星期日24PPT課件痰液的粘度分為3度Ⅰ度（稀痰）：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內壁上無痰液滯留，提示感染較輕，如量過多，提示氣管滴注過量，濕化過度，可適當減少滴入量和次數，同時應注意增加吸痰且每次吸痰時將痰液吸凈2021/10/10星期日25PPT課件Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內壁滯留，但易被水沖洗干凈。提示有較明顯的感染，需加強抗感染治療。白色粘痰可能與氣道濕化不足有關，必須加強霧化吸入或氣管內滴藥，避免痰痂堵塞人工氣道2021/10/10星期日26PPT課件Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內壁上滯留大量痰液且不易被水沖凈。提示有嚴重感染，必須抗感染治療或已采取的措施無效必須調整治療方案。痰液太粘稠不易吸出，提示氣道過干或伴有機體脫水現象，必須及時采取措施2021/10/10星期日27PPT課件氣道濕化裝置

機械通氣時應在管路中常規應用氣道濕化裝置，機械通氣時的氣道濕化包括主動濕化和被動濕化。主動濕化主要指在呼吸機管路內應用加熱濕化器進行呼吸氣體的加溫加濕

被動濕化主要指應用人工鼻（熱濕交換器型）吸收患者呼出氣的熱量和水份進行吸入氣體的加溫加濕2021/10/10星期日28PPT課件2021/10/10星期日29PPT課件2021/10/10星期日30PPT課件2021/10/10星期日31PPT課件不論何種濕化，都要求進入氣道內的氣體溫度達到37攝氏度，相對濕度100%，以更好的維持粘膜細胞完整，纖毛正常運動及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發生。呼吸機管路可以每周更換一次，若有污染應及時更換，管路中冷凝水應及時清除2021/10/10星期日32PPT課件霧化吸入可用于稀釋分泌物，刺激痰液咳出及治療某些肺部疾病。霧化液一般選擇蒸餾水或生理鹽水，根據病情還可加入化痰和抗菌藥物2021/10/10星期日33PPT課件人工氣道濕化的標準濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，氣管導管內沒有痰痂，患者安靜，呼吸道通暢濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咳出或吸出），吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。濕化不足的患者，應加強濕化，如適當增加濕化液的量或增加滴入次數2021/10/10星期日34PPT課件濕化過度；分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內痰鳴音多，患者煩躁不安，紫紺加重。對于濕化過度的患者，滴入濕化液的量和次數應適當減少，以免因呼吸道水分過多而影響患者的呼吸功能。每日濕化液總量需根據病情和痰液粘稠度調整，一般250~400ml/d，以分泌物稀薄、痰液易吸出為目標。2021/10/10星期日35PPT課件口腔護理經口氣管插管時，由于患者無法有效吞咽，口腔分泌物較多。口腔內合適的溫度和濕度，有利于細菌生長繁殖。經口氣管插管時難以用棉球進行口腔擦拭，可選擇口腔沖洗。沖洗前檢查氣囊壓力，確定氣道無漏氣。將頭偏向一側，注入口腔護理液，用負壓在下方吸出，反復數次，直到口腔清潔無異味。口腔護理的液體常采用生理鹽水、1%雙氧水、2%碳酸氫鈉或多貝爾氏漱口液。2021/10/10星期日36PPT課件2021/10/10星期日37PPT課件避免意外拔管每日檢查并更換固定膠布、固定帶、固定器，交接班做好插管深度記錄保持臉部清潔合理使用約束帶呼吸機管道固定不易過牢操作時先將管路從固定架上取下做好溝通交流2021/10/10星期日38PPT課件撤機的綜合指標達到呼吸機治療目的者；神志清醒，反應靈敏、安靜，自主呼吸有力，咳嗽反射好；全身情況穩定，循環功能穩定，血壓正常，生命體征平穩；無嚴重的組織水腫和酸中毒；無任何呼吸功能不全表現；心臟功能改善、穩定，升壓藥用量減少或停用2021/10/10星期日39PPT課件外周循環好，排尿量不少，利尿藥用量減少；肛溫-皮溫差<3℃;引流液不多，無出血與心包壓塞現象，無二次開胸的指征；估計拔管后可維持呼吸功能。2021/10/10星期日40PPT課件撤機的生理指標PaCO2<45mmHg;PaO2>80mmHg;FIO2≤50%;PEEP≤4cmH2O;自主呼吸潮氣量成人≥8ml/kg，小兒≥5ml/kg.2021/10/10星期日41PPT課件脫機失敗的原因原因描述神經系統的控制中樞驅動；外周神經心血管系統心臟功能不全，缺血性心臟病呼吸系統機械負荷：呼吸系統的機械力學情況；呼吸機的負荷增加呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代謝狀態、營養、氧氣的輸送與攝取氣體交換特性：血管特性和通氣/血流比心理因素焦慮和恐懼2021/10/10星期日42PPT課件脫機篩查試驗導致機械通氣的病因好轉或去祛除氧合指標：PaO2/FiO2＞150-200；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4to0.5；pH≥7.25；COPD病人：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35血流動力學穩定，沒有活動的心肌缺血，臨床上沒有顯著的低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺，＜5-10ug/kg/min）有自主呼吸的能力。2021/10/10星期日43PPT課件脫機常用的篩查標準標準說明客觀的測量結果足夠的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.4；PEEP≤5-10cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）；穩定的心血管系統（如：HR≤140；血壓穩定；不需（或最小限度的）血管活性藥；沒有高發熱（T＜38°C）；沒有明顯的呼吸性酸中毒；足夠的血色素（如：Hgb≥8–10g/dL）；足夠的精神活動（如：可喚醒的，GCS≥13，沒有連續的鎮靜劑輸注）；穩定的代謝狀態（如：可接受的電解質水平）主觀的臨床評估疾病的恢復急性期的恢復；醫師相信認為可以脫機是可能的；充分的咳嗽2021/10/10星期日44PPT課件自主呼吸試驗（SBT）

通過符合篩查試驗條件的患者，應開始進行3分鐘自主呼吸試驗（SBT）目前較準確的預測脫機的方法是三分鐘自主呼吸試驗，包括三分鐘T-管試驗和CPAP5cmH2O/psv試驗，三分鐘自主呼吸試驗期間醫生應在病人床旁密切觀察患者的生命體征當患者情況超出下列指標時應中止自主呼吸試驗，轉為機械通氣

2021/10/10星期日45PPT課件呼吸頻率/潮氣量（L）（淺快指數）應＜105呼吸頻率應＞8或＜35次/分自主呼吸潮氣量應＞4毫升/公斤

心率應＜140次/分或變化＜20%，沒有新發的心律失常氧飽和度應＞90%2021/10/10星期日46PPT課件常用的耐受SBT標準標準描述SBT成功的客觀指標血氣指標：（FiO2<40%,SpO2≥85-90%；PaO2≥50-60mmHg；pH≥7.32；PaCO2增加≤10mmHg）；血流動力學穩定（HR＜120-140次/分；HR改變<20%；收縮壓＜180–200并＞90mmHg；血壓改變<20%，不需要用血管活性升壓藥）；呼吸（例如，RR≤30-35次/分；RR改變不＞50%）。SBT失敗的主觀臨床評估指標精神狀態的改變（例如：嗜睡、昏迷、興奮、焦慮）；出汗；呼吸做功增加的表現（使用輔助呼吸肌，胸腹矛盾呼吸）2021/10/10星期日47PPT課件三分鐘自主呼吸通過后，繼續自主呼吸30-120分鐘，如患者能夠耐受可以確定脫機成功，準備拔除氣管插管停用呼吸機需逐步過渡：從機械通氣→SIMV/IMV→CPAP;當患者達到停機標準時，先降低FIO2，PEEP，然后減SIMV/IMV頻率，每隔30min減5次/min，最后降至5次/min；病情嚴重者，應延長間隔時間，減低減少幅度。2021/10/10星期日48PPT課件拔管拔管前應消除患者的心理負擔，取得患者的配合。提高吸入氧濃度，增加體內氧儲備拔管前吸盡氣管內分泌物和聚集在咽喉部、口腔內的分泌物；解除胃、腸脹氣，將胃內容物抽空，撥出胃管；對長時間插管或疑有喉頭水腫者，拔管前30min靜脈注射地塞米松5~10mg，拔管前4h停用鎮靜藥、松肌藥。拔管前4~6h停止鼻飼。備齊霧化罐、螺紋管、面罩、鼻塞或氧氣頭罩。2021/10/10星期日49PPT課件充分吸痰后重新接呼吸機，當患者自主呼吸較強時，解開固定氣管導管的寸帶、膠布，再次吸痰后快速拔除氣管插管；拔除氣管插管后，要吸盡后鼻道和咽喉部的分泌物；立即用鼻塞、面罩或頭罩霧化給氧。2021/10/10星期日50PPT課件2021/10/10星期日51PPT課件2021/10/10星期日52PPT課件拔管后的處理嚴密觀察生命體征：注意有無鼻翼扇動，呼吸增快、費力，三凹征、發紺、煩躁不安等缺氧現象，拔管后30min復查動脈血氣；拔管后聲音嘶啞、喉頭水腫的患者，常規應用地塞米松；術后肺動脈高壓、痰多、支氣管痙攣患者，常規靜脈注射二羥丙茶堿（喘定）；將呼吸機和清潔過的氣管插管備在患者床旁24h;拔管后不宜用抑制呼吸或咳嗽反射的藥物；2021/10/10星期日53PPT課件減輕發熱、疼痛和煩躁不安，降低氧的需要量；術后有肺部并發癥、肺動脈高壓、心功能不全者，應嚴格限制補液量；口罩霧化吸氧，吸氧流量為4~6L/min。鼻塞吸氧，注意鼻道暢通，定時清楚鼻腔內分泌物。持續氣道正壓吸氧；2021/10/10星期日54PPT課件體療拔除氣管插管后1h后開始做體療，每2h一次；教會患者做深呼吸或使用呼吸鍛煉器；鼓勵患者自己咳嗽；切口疼痛而不敢咳嗽的患者，適量給予鎮痛藥；每2h翻身1次，給予胸、背部叩擊及振顫，雙側各5min;2021/10/10星期日55PPT課件對拔管后存在喉頭水腫或氣管痙攣的患者，除靜脈用藥外，要給有效的霧化藥物吸入；喉水腫一般在拔管6h內易出現吸氣性喘鳴，當喘鳴減輕or消失可能為完全性上呼吸道梗阻征象；術后4~5d生命體征平穩，而肺仍不好且呼吸道分泌物多的患者，可采取體位引流吸痰