普外科常見手術記錄1.直腸、肛管經腹會陰聯合切除術

2.乙狀結腸癌根治切除術

3.腹腔鏡闌尾切除術

4.腹腔鏡轉開腹膽囊切除

5.左肝切除術,肝十二指腸韌帶骨骼化清掃

6.胃癌姑息切除術，遠端胃次全切除，畢Ⅱ式吻合

7.左腹股溝斜疝修補術

8.肝門膽管癌根治術〔左半肝+肝管集合部+膽囊切除，右肝管—空腸)

9.胃癌根治術〔全胃切除，Roux-en-Y吻合,脾切除〕

10.胰十二指腸除術

乳腺腺瘤切除術

左側腹股溝斜疝

左側腹股溝斜疝并嵌頓

急性闌尾炎

左甲狀腺瘤

右乳腺癌改進根治術

外傷性脾破裂脾切除術

手術名稱：腹腔鏡膽囊切除術

手術名稱：乙狀結腸造瘺術〔雙管〕

手術名稱：全胃切除術

手術名稱：胸腹聯合全胃切除空場Roux-en-y吻合術

甲狀腺腫塊切除術

甲狀腺腺葉切除術+峽部+部切

甲亢手術

右甲狀腺腺葉切除術＋左側甲狀腺次全切除術＋右側頸部淋巴結清掃

甲狀腺腺葉切除術

乳房區段切除術

腺瘤切除術

乳腺癌改進根治切除術

乳房單純切除術

乳腺癌根治術

胃癌根治術

whipple手術+局部橫結腸切除+D3根治術/R0

全胃+脾+膽囊切除+D3+腹主動脈旁LN根治術+畢II吻合術/R0

全胃+脾+胰體尾+D2+食道空腸Roux-y吻合術

全胃切除+胃癌根治術+食道空腸Roux-y吻合術

全胃切除+D3根治術+食道空腸Roux-y吻合術/R0

右半結腸切除+淋巴清掃術

右半結腸切除

遠端胃大部切除+D1+根治術+畢II吻合術

遠端胃大部切除+D3+腹主動脈旁LN根治術+畢II吻合術/R0

剖腹探查+小網膜囊腫塊切除+右膈下腫塊切除術

疝修補術手術

疝囊高位結扎+無張力斜疝修補術

胃穿孔修補術

盲腸、升結腸、橫結腸、降結腸及局部回腸切除+回腸、乙狀結腸造瘺術

闌尾切除術

頸部淋巴結活檢術

血管瘤切除術

雙側甲狀腺腺瘤切除術

甲狀腺次全切除術

甲狀腺功能亢進

副乳切除術

左乳癌改進根治切除術

肝門部膽管癌切除術+膽囊切除術+膽腸Roux-en-Y吻合術

斷流術、脾切除術

脾切除術:

腹腔鏡膽囊切除術

膽總管切開取石術、膽腸吻合術

膽囊切除術直腸、肛管經腹會陰聯合切除術

手術記錄

手術日期：

術前診斷：直腸癌Rectalcarcinoma

術后診斷：直腸癌Rectalcarcinoma

手術方式：直腸、肛管經腹會陰聯合切除術Abdominoperinealresectionofanusandrectum(Miles’operation)

手術人員：

麻醉方式：插管全麻

麻醉人員：

術中所見：術中見肝臟、腹主動脈旁、腸系膜下血管和髂內血管附近淋巴結無轉移。腫瘤經腹未能觸及。直腸指檢示腫瘤位于直腸前壁，距肛門5cm，可推動，上緣未及。

手術經過：1．氣插全麻，膀胱截石位，常規消毒鋪巾。2．取下腹部正中切口，上至臍上4cm，下至恥骨聯合上緣，逐層進腹，保護膀胱。腹腔探查入術中所見。擬行Miles’手術。3．用紗布條于腫瘤近端結扎后提起乙狀結腸，沿乙狀結腸系膜左側根部及降結腸發腹膜返折處剪開，并向盆腔部延長到直腸膀胱陷凹〔女性為直腸子宮陷凹〕。向左別離盆腔腹膜，顯露并保護左側輸尿管、精索〔或卵巢〕血管。向右游離乙狀結腸系膜到腹主動脈分叉處。4．切開乙狀結腸系膜的右側根部，上至腸系膜下動脈根部，下至直腸膀胱陷凹〔女性為直腸子宮陷凹〕，與對側切口相會合，并認清右側輸尿管的走向。5．切斷腸系膜下動、靜脈，近端雙重結扎。提起乙狀結腸及其系膜，鈍性別離直腸后壁直達尾骨尖肛提肌平面。別離直腸前壁和兩側直腸側韌帶，將直腸前后、左右都別離到肛提肌平面。6．在左髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界處作一直徑約3cm的圓形切口，切除皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，分開腹內斜肌、腹橫肌后切開腹膜。用一把腸鉗由造口處伸入腹腔內，夾住近端乙狀結腸，遠側再夾一把止血鉗后，在兩鉗間切斷乙狀結腸。將近端乙狀結腸斷端自造口處拉出腹腔外4cm，采用開放吻合法作人工肛門，即將腸壁邊緣全層與周圍皮膚間斷縫合一周，針距約1cm。觀察造口處結腸血供正常。7．遠端結腸斷端結扎后用橡皮手套套上，送入骶前凹內。8．會陰部手術組用荷包縫合關閉肛門口，距肛門3cm處作一梭形切口，前至會陰中間，后至尾骨尖端。9．切開皮膚和皮下組織，沿坐骨結節及臀大肌內側緣別離，并盡量切除坐骨直腸窩脂肪，顯露肛提肌，結扎肛門動脈。在尾骨尖前方切斷肛門尾骨韌帶。切斷左側和右側髂骨尾骨肌。將肛門直腸向前方牽拉，切開盆筋膜壁層，鈍性別離至骶骨前間隙，與腹部手術組會合。將遠端乙狀結腸和直腸拉出切口外，切斷局部恥骨直腸肌，直至將肛門、直腸和乙狀結腸由會陰部切除。10．沖洗腹腔及盆腔創面，確切止血，縫合盆腔底部兩側腹膜，重建盆底。清點器械無誤后常規用PDS和皮膚釘關腹。盆腔創面內置一200ml負壓引流球后縫合會陰部切口。11．手術經過順利，術中出血約500ml，術中病人血壓平穩，麻醉效果滿意，術后標本送病檢，病人送PACU。

普外科常見手術記錄乙狀結腸癌根治切除術

手術記錄

手術日期：

術前診斷：腸梗阻，乙狀結腸癌Intestinalobstruction,sigmoidcoloncancer

術后診斷：腸梗阻，乙狀結腸癌Intestinalobstruction,sigmoidcoloncancer

手術方式：乙狀結腸癌根治切除術Radicalresectionofsigmoidcoloncancer

麻醉方式：插管全麻

術中所見：腫塊位于乙狀結腸，約5*5cm大小，距肛約25cm。已浸潤至漿膜層，周圍可及腫大淋巴結。腫塊以上結腸腸段明顯擴張。盆腔、肝臟、胃、腹主動脈旁、腹壁等無轉移性結節。

手術經過：1．平臥位，氣插全麻，常規消毒鋪巾。2．取下腹部正中切口，上至臍上4cm，下至恥骨聯合上緣，逐層進腹。3．探查腹腔，如術中所見。擬行乙狀結腸癌根治切除術。4．游離左半結腸：沿降結腸旁溝剪開側腹膜，上至乙狀結腸上方10cm，下至直腸、乙狀結腸交界處。預定切除腸管至腫瘤上、下各10cm處。將預定切除的腸段、系膜及腫大淋巴結與腹膜后組織別離。注意保護輸尿管及精索血管。在腫瘤上方約5cm處擴張腸管處切開腸壁，放入螺紋管減壓。5．切除并吻合：在腫瘤上、下各10cm處切斷腸管，移去切下的腸段。兩端腸管行端端吻合。6．吻合切口：間斷縫合側腹膜及腸系膜裂口。沖洗腹腔，確切止血后腹腔內灌注5-FU，清點器械無誤后常規用PDS和皮膚釘關腹。7．手術經過順利，術中出血約100ml，術中病人血壓平穩，麻醉效果滿意，術后標本送病檢，病人送PACU。

普外科常見手術記錄腹腔鏡闌尾切除術

手術記錄

手術日期:

術前診斷:chronicappendicitis

術后診斷:chronicappendicitis

手術方式:腹腔鏡闌尾切除術laparoscopicappendectomy

麻醉方式：generalanesthesia

術中所見：闌尾無明顯腫脹，周圍未見膿性積液，回盲部結構解剖清楚，無水腫，闌尾腔內可及多枚糞石。

手術經過；1.平臥，氣插全麻，置下肢氣壓帶，消毒鋪巾。2.于臍上作弧行小切口，以氣腹針穿刺入腹腔，充入二氧化碳氣體成15mmHg氣腹。3.拔出氣腹針，以套管針穿刺腹腔，拔出內芯，插入腹腔鏡，檢查腹腔外表為見異常。4.腹腔鏡明視下再作二個套管針穿刺，右側置抓鉗，左側置各種操作器械。5.改頭高腳低左側臥位，用抓鉗提起闌尾，鈍性解剖闌尾系膜，流離闌尾動脈后上三個鈦夾后切斷闌尾動脈。6.流離闌尾至跟部，距回盲部0.5cm處用loop雙道套扎闌尾，切斷闌尾。7.取出闌尾后腹腔沖洗，檢查腹腔內無出血，縫合切口。8.手術經過順利，出血量約5ml，術中血壓穩定，麻醉效果滿意，病人安返PACU，標本送病檢。

普外科常見手術記錄腹腔鏡轉開腹膽囊切除

手術記錄

手術日期：

術前診斷：膽囊炎，膽囊結石cholecystitis，Cholecystlithiasis

術后診斷：膽囊炎，膽囊結石cholecystitis，Cholecystlithiasis

手術方式：腹腔鏡轉開腹膽囊切除LaparoscopictoOpencholecystectomy

麻醉方式：插管全麻Generalanesthe

術中所見：腹腔鏡下見結腸肝曲至結腸脾曲段橫結腸與腹壁緊密粘連，難以松解。其余腸道及盆腔未見明顯異常。中轉開腹后見膽囊網膜粘連明顯，膽囊壁炎性增厚，膽囊內5*5cm大小結石一枚，膽總管未見擴張。

手術經過：1．平臥位，氣插全麻，常規消毒鋪巾。2．于臍上作弧行小切口，以氣腹針穿刺入腹腔，充入二氧化碳氣體成15mmHg氣腹。腹腔鏡明視下左右腹直肌外側再作兩個套筒針穿刺。用解剖器稍別離，見腹腔內粘連嚴重，難以別離，與家屬講明情況后決定中轉開腹。3．取右肋緣下弧行切口，長約20cm，逐層進腹，探查腹腔。4．別離膽囊與網膜間炎性粘連，膽囊穿刺得膿性膽汁，送培養。以無損傷鉗夾持膽囊底部，沿膽囊兩側切開膽囊漿膜，由膽囊底部游離膽囊至膽囊頸部，顯露肝十二指腸韌帶和Winslow孔，鈍性別離，找到膽囊管，在膽囊管后上方別離出膽囊動脈，近膽囊壁處切斷膽囊動脈，距膽總管0.5cm處切斷膽囊管，近端雙重結扎。移去膽囊后膽囊床徹底止血。5．沖洗腹腔，確切止血，置一200ml負壓引流球于網膜孔處，清點器械無誤后逐層關腹。6．手術經過順利，術中出血約500ml，術中病人血壓平穩，麻醉效果滿意，術后標本送病檢，病人送PACU。

普外科常見手術記錄左肝切除術,肝十二指腸韌帶骨骼化清掃

手術記錄

手術日期：

術前診斷：左肝內膽管結石，左肝膽管癌待排。Leftintrahepaticductstone,lefthepaticcholangiocarcinomawassuspected

術后診斷:左肝內膽管結石，左肝膽管癌，急性化膿性膽管炎。leftintrahepaticductstone,lefthepaticcholangiocarcinoma,acutesuppurativecholangitis

手術方式：左肝切除術,肝十二指腸韌帶骨骼化清掃leftliverResection,hepatoduodenalligamentskeletonization,Ttubedainage.

麻醉方式：插管全麻generalanesthesia

麻醉人員：

術中所見：術中見膽囊常大，左肝略萎縮,左肝管已閉塞,左肝呈灰白,質硬,內膽管擴張,含結石和白色膿液,肝十二指腸韌帶粘連緊密,肝動脈局部門脈包繞,肝動脈內見癌栓,膽總管擴張,肝十二指腸韌帶及胃小網膜淋巴結見數枚腫大。胃胰腺脾臟盆腔余臟器未見明顯病灶.

手術經過：1．平臥位，氣插全麻，常規導尿消毒鋪巾。2．取右上腹部L形切口，長約12厘米,逐層進腹，探查腹腔，如術中所見。3．別離結扎切斷膽囊動脈及膽囊管,切除膽囊.別離肝十二指腸韌帶,粘連的灰白質硬組織送快速病理切片,結果顯示轉移性腺癌,分別切斷結扎肝動脈門靜脈左支及左肝管,骨骼化清掃肝十二指腸韌帶的淋巴結締組織,清掃胃小網膜區的腫大淋巴組織及結締組織.切開膽總管,膽道探子示左肝管閉塞,右肝管及膽總管下端通暢.4．切斷肝圓韌帶，近腹前壁剪開鐮狀韌帶，別離至肝頂部處，將左外葉向下輕推，近肝面剪開左冠狀韌帶，切斷左三角韌帶，翻起左肝。在鐮狀韌帶左側0.5cm處切開肝包膜，用彭氏多功能解剖器切肝，別離結扎切斷左肝內膽管及血管,別離結扎或縫扎切斷左肝靜脈,切除左肝,腫塊完整切除。右肝血供顯示良好.5．膽總管內置入16號T管,經T管注入生理鹽水未見滲漏。6．沖洗腹腔，確切無出血和膽漏后，肝斷面噴灑生物蛋白膠,并予明膠海綿填塞.于脾窩及肝十二指腸韌帶旁各置一200ml負壓引流球，清點器械無誤后逐層關腹。T管及腹引管固定于腹壁.7．手術經過順利，術中出血約ml，術中病人血壓平穩，麻醉效果滿意，術后標本送病檢，病人送PACU。

普外科常見手術記錄胃癌姑息切除術，遠端胃次全切除，畢Ⅱ式吻合

手術記錄

手術日期：

術前診斷：胃癌穿孔，局限性腹膜炎GastricCarcinomawithpeforation,limitedperitonitis

術后診斷：胃癌穿孔伴胰腺、橫結腸系膜、肝門侵犯，局限性腹膜炎GastricCarcinomawithpeforation,invasiontothepancrease,tranversecolonandhilarofliver,limitedperitonitis

手術方式：胃癌姑息切除術，遠端胃次全切除，畢Ⅱ式吻合，肝門部淋巴結無水酒精注射palliativeresectionofgastriccarcinoma，distalsubtotalgastrectomy，BillrothⅡreconstruction,alcoholinjectionofthelymphnodeofthehilar.

麻醉方式：插管全麻generalanesthesi

術中所見：腹腔內未見明顯腹水，胃小灣側胃角處后壁巨大潰瘍性病灶，6*8cm大小，質硬，浸出漿肌層，侵犯胰腺，橫結腸系膜，及肝門。胃小彎側，肝門部多枚腫大淋巴結。，肝臟、膽囊、脾臟、雙腎、腹壁及盆腔等未見轉移性結節。

手術經過：1．氣插全麻，常規導尿，消毒鋪巾。2．取上腹部正中由劍突至臍下1cm切口。3．逐層進腹,探查腹腔，見肝、膽、脾、腹壁及盆腔未見明顯轉移。4．在橫結腸上緣剪開胃結腸韌帶，見胃后壁腫瘤廣泛侵犯橫結腸系膜。別離胃后壁與橫結腸系膜后見腫瘤侵犯胰頭部，同時見肝門部多枚腫大淋巴結，難以根治切除，決定行胃癌姑息切除術，遠端胃次全切除，畢Ⅱ式吻合，肝門部淋巴結無水酒精注射。5．別離胃后壁與胰腺組織，游離胃網膜右動脈根部，將胃網膜右動脈由胰十二指腸動脈分支根部離斷結扎。6．游離小網膜，在肝下緣切開小網膜，清掃肝十二指腸韌帶及肝總動脈旁淋巴結,離斷胃右動脈。7．在幽門右側約4cm處離斷十二指腸。采用2-0Vicycle線全層連續縫合和絲線漿肌層間斷縫合法關閉十二指腸殘端。8．切斷胃左動靜脈。于小彎側距腫瘤6cm處，大彎側脾門下方離斷胃。移去標本。10.胃腸吻合重建通路：距屈氏韌帶25cm處提起空腸行殘胃空腸遠端空腸畢Ⅱ式吻合。肝門部腫大淋巴結以5ml無水酒精注射。11.關閉腹部切口：腹腔徹底止血，蒸餾水沖洗腹腔，十二指腸殘端放置腹腔引流，清點器械無誤后逐層關腹，放置減張。12.手術經過順利，術中出血約100ml，術中病人血壓平穩，麻醉效果滿意，術后標本送病檢，病人送PACU。

普外科常見手術記錄左腹股溝斜疝修補術

手術記錄

手術日期：

術前診斷：雙腹股溝斜疝doubleinguinalindirecthernia

術后診斷：雙腹股溝斜疝doubleinguinalindirecthernia

手術方式：左腹股溝斜疝修補術doubleinguinalhernioplasty

麻醉方式：硬麻Epiduralanesthesia

術中所見：疝囊從內環口突出，下至外環處，右疝囊外有一5*5cm大小的脂肪包塊。翻開疝囊，囊內容物無出血壞死。

手術經過：1．麻醉達成后，取平臥位，常規消毒鋪巾。2．沿右腹股溝韌帶上方2cm處做一斜形切口，長約7cm,逐層切開皮膚、脂肪及淺筋膜，提起并切開腹外斜肌鍵膜，顯露腹股溝管內容物。3．游離并用吊帶提起子宮圓韌帶及血管，翻開疝囊，如術中所見，將疝外脂肪包塊切除。將囊內容物納回腹腔，并在疝囊頸處結扎囊壁。4．在內環處放置補片，可容子宮圓韌帶順利通過，將補片與鄰近聯合腱、恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶等縫合固定。5．手術野徹底止血,間斷縫合腹外斜肌鍵膜、皮下組織，皮膚行皮內縫合。6．同法處理左側腹股溝斜疝。7．術程順利,術中出血約10ml,術后病人安返PACU

普外科常見手術記錄肝門膽管癌根治術〔左半肝+肝管集合部+膽囊切除，右肝管—空腸)

手術記錄

手術日期：

術前診斷：阻黃，胃癌根治術后，胃癌肝轉移？Obstructivejaundice,postradicalresectionofgastriccancer,metastaticlivercancerofstomach

術后診斷：阻黃，肝門膽管癌Obstructivejaundice,hilarchlangiocarcinoma

手術方式：肝門膽管癌根治術〔左半肝+肝管集合部+膽囊切除，右肝管—空腸Roux-n-y吻合術，右肝內膽管置管外引流Radicalresectionofhilarchlangiocarcinoma(leftliver+thejointofthehepaticduct+cholecystresection,righthepaticduct-jejunumRoux-n-youtdrainageoftheleftintrahepaticbileduct.

麻醉方式：插管全麻Generalanesthesia

術中所見：腹腔內可見黃色腹水，約300ml，肝臟腫大，淤膽性肝硬化。腫塊位于左右肝管集合處并侵犯左右肝管。右肝萎縮,左肝肥大,肝臟旋轉,左肝及尾狀葉可見色白質硬結節。膽囊空虛，膽總管下端未見擴張，左右肝內膽管囊狀擴張。肝門部、胃小彎側、小腸系膜處可及多枚腫大淋巴結。

手術經過：1．平臥位，氣插全麻，常規消毒鋪巾。2．取右肋緣下弧型切口，上至劍突，下平臍水平至腋前線，逐層進腹，探察腹腔。如術中所見。3．以無損傷鉗夾持膽囊底部，鈍性別離，找到膽囊管，在膽囊管后上方別離出膽囊動脈，近膽囊壁處切斷膽囊動脈，距膽總管1.0cm處切開膽囊管，經膽囊管行膽道造影，見左右肝管集合部以下膽總管通暢，十二指腸顯影，肝內膽管未見顯影。應腫瘤侵犯右左肝及尾狀葉，無根治切除可能。決定行膽囊切除術，左肝內膽管置管外引流。4．距膽總管0.5cm處切斷膽囊管，近端雙重結扎。沿膽囊兩側切開膽囊漿膜，由膽囊頸部向膽囊底部游離膽囊直至將膽囊全部切除，膽囊床徹底止血。5．切開囊狀擴張的右肝內膽管，可見大量粘稠膽汁。經擴張的肝內膽管探察，見上端通暢，下端堵塞。因為擴張部較高難以置放引流管,遂切開左肝外側葉,找到擴張膽管,置放JP引流管至肝臟深部并予以固定,術中照影見引流管位置適宜,左右2,3級膽管顯影清楚,遂關閉膽總管切口.6．沖洗腹腔，確切止血，在膽囊窩置一200ml負壓引流球，清點器械無誤后常規逐層關腹。7．手術經過順利，術中出血約500ml，術中病人血壓平穩，麻醉效果滿意，病人送PACU。

普外科常見手術記錄胃癌根治術〔全胃切除，Roux-en-Y吻合,脾切除〕

手術記錄

手術日期：

術前診斷：胃癌GastricCarcinoma

術后診斷：胃癌GastricCarcinoma

手術方式：胃癌根治術〔全胃切除，Roux-en-Y吻合,脾切除〕radicalresectionofgastriccarcinoama〔totalgastrectomy，Roux-en-Yreconstructionandsplenectomy〕

手術人員：

麻醉方式：插管全麻generalanesthesia

麻醉人員：

術中所見：胃體小彎側可及10*12cm大小腫塊，侵潤性生長，穿破漿膜層，侵犯網膜。腹腔干、脾動脈、肝總動脈旁及脾門均可及腫大淋巴結。肝臟、雙腎、橫結腸、小腸系膜根部、腹壁及盆腔等無轉移性結節。

手術經過：1．氣插全麻，常規導尿，消毒鋪巾。2．取上腹部正中由劍突至臍下2cm切口。3．逐層進腹,探查腹腔，如術中所見。擬行全胃切除術，脾切除術。4．在橫結腸上緣剪開胃結腸韌帶，將橫結腸系膜之前葉別離，別離胃與橫結腸間的粘連，向上至胰腺下緣，再別離胰腺包膜至胰腺上緣。5．游離胃網膜右動脈根部，將胃網膜右動脈由胰十二指腸動脈分支根部離斷結扎。去除第6組淋巴結。6．沿胃大彎側離斷大局部脾胃韌帶，在胰體尾部上緣找到脾動脈，切斷，近端雙重結扎。將脾臟下極向左向上翻開，顯露、切斷、結扎脾結腸韌帶，游離脾下極。后將脾外下方向內向上翻轉，顯露并切斷脾腎韌帶。7．托出脾臟，別離、結扎，切斷脾隔韌帶和上極的脾胃韌帶。充分游離脾臟。將胰尾與脾蒂分開，用3把全齒血管鉗夾住脾蒂，在貼近脾門的血管鉗內側切斷脾蒂，移走脾臟，殘端脾蒂絲線結扎并逢扎止血。8．游離小網膜，在肝下緣切開小網膜，清掃肝十二指腸韌帶及肝總動脈旁淋巴結,離斷胃右動脈，去除周圍淋巴結。9．在幽門右側約1cm處離斷十二指腸。采用2-0Vicycle線全層連續縫合和絲線漿肌層間斷縫合法關閉十二指腸殘端。10．切斷胃左動靜脈，去除周圍淋巴結。11．分別沿胃小彎、大彎側游離胃近端，緊貼胃壁別離，鉗夾，切斷，結扎入胃血管和迷走神經至賁門上3cm食管處。去除周圍淋巴結。12．賁門上2cm食管處切斷食管下段，距屈氏韌帶25cm處的切斷空腸，遠端空腸殘端關閉后，和食道行食道空腸端側吻合。10.近端空腸距胃腸吻合口約45cm處行腸腸端側吻合。關閉系膜孔。11.腹腔徹底止血，蒸餾水沖洗腹腔后灌注5-FU，食道空腸吻合口旁及脾窩各放置200ml負壓引流管一根。清點器械無誤后逐層關腹。12.手術經過順利，術中出血約1000ml，術中輸血，PRBC：2U術中病人血壓平穩，麻醉效果滿意，術后標本送病檢，病人送PACU。

普外科常見手術記錄胰十二指腸除術

手術日期：

術前診斷：腹痛待查腸梗阻AcuteabdominalpainIntestinalobstruction

術后診斷：十二指腸間質瘤Dedunonstromatumorwithinfectionandnecrosis

手術方式：胰十二指腸除術Pancreaticoduodenectomy(Child’soperation)

手術人員：

麻醉方式：全麻

麻醉人員：

術中所見：十二指腸降部可及5cm大小實質性腫塊，內有壞死，外表有膿苔。送術中冰凍提示十二指腸間質瘤，至少低度惡性。胰腺質地正常。膽總管內徑約0.8cm，膽囊張力大。腹腔盆腔余未見異常。

手術經過：1．平臥位，氣插全麻，常規消毒鋪巾。2．取上腹部正中切口，逐層進腹。探查腹腔，同術中所見。3．作Kocher手法，切開十二指腸外側腹膜，將十二指腸第二、三段連同胰腺頭部從腹膜后向前游離，以左手食指和中指在十二指腸前方，拇指在其前方，探查腫塊。沿腫塊周圍別離，切除局部腫塊送冰凍活檢。翻開十二指腸壁后，見腫塊緊貼十二指腸乳頭，遂決定行胰十二指腸切除。4．游離橫結腸肝曲和橫結腸的右端，將十二指腸第二、三段向前游離，探查胰腺頭部、鉤突部及腸系膜血管間的關系。5．在橫結腸上緣剪開大網膜，切開胃結腸韌帶，翻開小網膜，顯露胰腺。在胰腺的下緣找到腸系膜上動脈，剪開腹膜層及纖維脂肪組織，別離至腸系膜上靜脈。剪開靜脈前的疏松組織并向上別離，直至手指能沿門靜脈前方伸至胰腺的上緣。可以行胰十二指腸切除術。6．橫斷胃體，切除40%的胃及其網膜和幽門區的淋巴結。將遠端胃向左翻轉，切斷胃右動脈、小網膜。7．別離出肝總動脈及肝固有動脈，分開動脈周圍的淋巴-脂肪組織，別離出胃十二指腸動脈，切斷胃十二指腸動脈，近端結扎。順行式膽囊切除，于膽總管起始部橫行切斷，結扎膽管遠側斷端，膽總管切斷后連同膽管旁的淋巴組織向下別離，顯露門靜脈，沿門靜脈前面向下別離直至與從腸系膜上靜脈向上別離的手指會合。在腸系膜上靜脈的左側胰腺上、下緣各縫一絲線，結扎以作止血和牽引，在腸系膜上靜脈左側逐步切斷胰腺，找到胰管的開口。胰腺斷面確切止血。并游離3cm左右胰腺供胰腸吻合。。8．將胃遠端和胰頭翻向右側，顯露脾靜脈、腸系膜上靜脈和門靜脈，切斷引流胰頭及鉤突部的靜脈，使胰頭及鉤突部與門靜脈和腸系膜上靜脈別離。9．上提橫結腸，找出空腸上段，剪開Treitz韌帶，游離近端空腸，在離Treitz韌帶15cm處切斷空腸，近端以粗絲線結扎，從小腸系膜的前方拉至右側。10.將胃遠端、胰頭、十二指腸、空腸上段向右側牽引，以門靜脈拉鉤將門靜脈牽至左側，顯露腸系膜上動脈，別離并結扎胰腺鉤突部和腸系膜上動脈間組織和血管，直至將標本全部切除。11.胰十二指腸切除術后消化道的重建。縫合小腸系膜和腹后壁間的間隙。在結腸中動脈左側橫結腸系膜上的無血管區切開，將空腸上端上提，先與殘留的胰腺吻合，采用胰空腸端端捆綁式吻合法，將胰腺斷端套入空腸約3cm，作胰腺包膜與空腸全層間斷縫合。再用羊腸線距胰腺斷端1cm處捆綁一道。距胰空腸吻合口10cm作膽管空腸端側吻合，于空腸系膜對側緣作一切口，長度與膽管開口相當，全層間斷縫合，間距0.1cm。于膽管空腸吻合口下方40cm處作胃空腸端側吻合，胃斷端小彎側縫閉后采用橫結腸前輸入端空腸對胃小彎側的方式，吻合口直徑約4cm。置胃管于輸入袢，營養管于輸出袢。14.縫合系膜間隙，沖洗腹腔，確切止血，分別于膽腸吻合口前方和胰空腸吻合口前方置腹引管2根。清點器械無誤后逐層關腹。15.手術經過順利，術中出血約1200ml，術中病人血壓平穩，麻醉效果滿意，術后標本送病檢，病人送ICU。

乳腺腺瘤切除術

硬膜外阻滯達成后，平臥位，常規消毒鋪巾，作右乳暈旁弧型切口切開皮膚，暴露乳腺組織，探查見右乳外下象限內約2*1.8cm腫塊，質中。用組織鉗夾持皮下組織牽開，以電刀切開腫塊包膜，游離并切除腫塊。作左腋前斜切口切開皮膚，暴露乳腺組織，探查見左乳外上象限內約3*2.5cm腫塊，質中。同上法切除腫塊。術中冰凍報告：纖維腺瘤。徹底止血，清點紗布器械無誤后，縫合切口，表皮皮內縫合。術中出血少量，術程順利，病人安返。

右側交通性鞘膜積液

手術名稱：鞘膜高位結扎+翻轉術

手術經過：

患者麻醉成功后取平臥位，常規消毒鋪巾。

取右恥骨結節至腹股溝韌帶中點上方兩橫指作一斜切口，長約6cm逐層切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，腱膜下潛行別離，上顯露聯合腱，下顯露腹股溝韌帶，切開提睪肌，游離精索鞘膜壁層，于中段翻開鞘膜壁層，見有少量淡黃色澄清滲液流出，鞘狀突未閉，上端與腹腔相通，診斷右側交通性鞘膜積液明確，橫斷鞘突，近端向上剝離至內環，4號線縫扎閉合其入口，遠端鞘膜切開，翻轉后0號絲線縫合，術后徹底止血，清點器械、敷料無誤，逐層縫合切口。

手術術程順利，術中出血少，麻醉效果好，術后安返病房。

左側腹股溝斜疝

手術名稱：

手術經過：

患者在硬膜外麻醉成功后取仰臥位，常規消毒鋪巾。

取左恥骨結節至腹股溝韌帶中點上方兩橫指作一斜切口，長約6m逐層切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，腱膜下潛行別離，上顯露聯合腱，下顯露腹股溝韌帶，切開提睪肌，于精索前內側找到疝囊，翻開，見疝內容物已返納，疝囊入口位于腹壁下動脈外側，橫斷疝囊壁，近端向上剝離至內環口，7號絲線縫扎疝囊頸，遠端疝囊壁止血后任其敞開，疝環缺損直徑約2cm,清點器械、敷料無誤，逐層縫合切口。

術程順利，術中出血少，麻醉效果好，術后安返病房。

左側腹股溝斜疝并嵌頓

手術名稱：左腹股溝斜疝嵌頓復位+無張力疝修補術

手術經過：

麻醉成功后，仰臥位，常規消毒術野，鋪巾。

左腹股溝韌帶平行切口，切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，見腹外斜肌腱膜菲薄，聯合肌腱萎縮。切開疝囊，內為小腸嵌頓于腹股溝管內環，血運良好。將疝內容物返納入腹腔，橫斷疝囊，高位游離并結扎。修補腹橫筋膜，游離精索，腹股溝管后壁內置巴德平片修補。間斷縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚層。

手術經過順利，麻醉滿意，術中出血少，術后安返病房。

急性闌尾炎

手術名稱：闌尾切除術

手術經過：

麻醉成功后，患者取平臥位，常規消毒皮膚，鋪無菌巾單。

取麥氏點切口，長約4.0cm，逐層進腹。見闌尾充血，無腫脹、化膿，無穿孔及壞疽。診斷急性單純性闌尾炎。決定行闌尾切除術。分束別離、結扎并切斷闌尾系膜達闌尾根部，距闌尾根部0.3cm結扎闌尾并切斷，用碘酒、酒精、生理鹽水消毒闌尾殘端。把闌尾殘端包埋。探查腹腔未見活動性出血，器械及敷料清點無誤，逐層縫合切口。

手術術程順利，術中出血少，麻醉滿意，術后安返病房。

術后標本送病理。

左甲狀腺瘤

手術名稱：左甲狀腺瘤根治術

手術經過：

頸叢麻醉完畢,患者取平臥位、墊肩，常規消毒、鋪巾。

取左頸部胸骨柄上方兩橫指做橫切口，長約6cm，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，游離皮瓣，沿頸前前正中線切開頸前肌群，暴露左側甲狀腺，左側甲狀腺中部可觸及約3cmX2.5cm大小腫物，質地中等，外表欠光滑，移動度差，游離左側甲狀腺，注意保護左側喉返神經、喉上神經，沿腫物邊緣鈍性、銳性交替別離腫物，完整切除腫物，送快速病理檢查，嚴密止血，等待病理結果。病理示：左甲狀腺乳頭狀瘤，術中診斷左甲狀腺癌明確，決定行左側功能性頸清術。改為氣管插管全麻，頭偏向健側，擴大切口，向右延長至右側胸鎖乳突肌前緣，左側延長至胸鎖乳突肌后緣，并沿胸鎖乳突肌后緣向上延長，游離皮瓣，上至下頜骨下緣，下至鎖骨上緣，內側至頸前正中線，外側至斜方肌前緣。在鎖骨上緣約2cm處斷頸外及頸前靜脈，在頸外三角游離皮瓣并暴露副神經，游離胸鎖乳突肌，注意不要損傷其前方頸動脈鞘，切開頸動脈鞘，游離頸內靜脈外側，注意不要損傷頸內靜脈及其下緣的胸導管；在鎖骨上方約2cm處切開兢深筋膜，注意不要損傷膈神經、臂叢，沿斜方肌前緣、前中斜角肌、肩胛提肌外表，頸內靜脈外側，去除頸后三角及胸鎖乳突肌、頸內靜脈外側區脂肪及淋巴結；進一步去除頸動脈、甲狀腺中靜脈、甲狀腺上動靜脈，注意保護左側喉返神經、喉上神經，去除氣管前、氣管食管旁淋巴結，在健側甲狀腺峽部斷甲狀腺，縫合甲狀腺創面，斷頸前肌群，取出標本，嚴密止血，沖洗創面，沿切口放置橡皮引流管，逐層縫合切口。

術程順利，出血少，麻醉效果好，術后安返病房，標本送檢病理。

右乳腺癌改進根治術

手術經過：

麻醉成功后，患者取仰臥位，右上肢外展90度，常規消毒、鋪巾。

作右乳暈切口，長約3cm，依次切開皮膚、淺筋膜，于腫物周圍禊行切口乳腺組織，完整切除一腫物，約2.0cmX2.0cmX2.0cm大小，質中，送快速病理檢查示：右乳腺癌，決定行右乳腺癌改進根治切除術。于距腫物周圍約4cm作一長梭形切口，長約25cm，依次切開皮膚、淺筋膜，于皮下向四周游離皮瓣，上至鎖骨，下至腹直肌前鞘，內至胸骨，外至背闊肌前緣。于乳腺前方游離，切除胸大肌筋膜，結扎穿支氣管。解剖腋血管鞘，結扎分支小血管，注意保護胸長神經、胸背神經，去除腋窩淋巴結脂肪組織，將右乳腺包括乳頭完整切除送病理檢查。去除胸大小肌間淋巴結脂肪組織，電凝止血，沖洗創面干凈，查無活動性出血點，器械敷料清點無誤，無張力間斷縫合皮下組織、皮膚，關閉切口，加壓包扎。

手術術程順利，術中出血約50ml，麻醉效果好，術后安返病房。

外傷性脾破裂脾切除術

手術經過：

全麻下，仰臥位，常規消毒術野，鋪巾。

左肋緣下斜切口入腹，見腹腔內大量出血，吸盡，量約2300ml。脾臟面中央部有多處裂傷，長約5.0X6.0cm，深約2.5cm，活動性出血。肝、膽、胃、腸、胰腺、雙腎、子宮、雙附件均未見明顯損傷。考慮脾破裂，決定行脾切除。游離、結扎、切斷脾胃、脾結腸、脾腎、脾膈韌帶，結扎并縫扎脾腎韌帶，取出脾臟。查腹腔內無活動性出血，左膈下置一橡皮管自左側腹壁引出，清點器械、紗布無誤，逐層關腹。

手術經過順利，麻醉滿意，術后出血少，術后安返病房。

標本送病理檢查。

膽囊腺肌增生癥

手術名稱：腹腔鏡膽囊切除術

手術經過：

麻醉成功后，取仰臥位，常規消毒術野，鋪巾。

臍沿切開皮膚1.2cm，Veress穿刺針建立CO2氣腹，設定腹內壓14mmHg。改體位為頭高腳低位及左側臥位各約30度。

臍沿及劍突下各置1.1cmTrocar,右肋緣下于鎖骨中線上及腋前線上各置0.5cmTrocar,分別置入腹腔鏡及相應器械。鏡下探查：肝臟色澤、大小、質地正常，胃小彎等均未發現異常。膽囊大小正常，無明顯充血、腫脹；膽總管無擴張。決定行腹腔鏡膽囊切除術：冷別離游離膽囊管及膽囊動脈，分別上鈦夾夾閉后切斷；熱別離膽囊床，完整剝離膽囊，膽囊床創面用電鏟徹底止血。所切除膽囊自劍突下穿刺孔取出。反復沖洗術野干凈，查無活動性出血，清點器械紗布無誤后，排除氣腹，拔除各Trocar,各穿刺口無活動性出血，縫合關閉各切口，腹壁無皮下氣腫。

術程順利，術后出血少，麻醉效果好，術后安返病房。

標本肉眼檢查：膽囊大小正常，膽囊壁增厚，黏膜面粗糙，膽囊內泥砂樣結石。膽囊標本送病理。

胃癌術后盆底轉移/乙狀結腸癌

手術名稱：乙狀結腸造瘺術〔雙管〕

手術經過：

麻醉成功后，取平臥位，常規消毒鋪巾。

取下腹正中線切口，上至臍水平，下至恥骨聯合。進腹腔后探查：肝臟、胰脾、小腸、胃無轉移結節，上腹部原切口可捫及一3.5cmX4.0cmX4.0cm腫物，盆底直腸周圍一6.5cmX4.0cmX4.0cm腫物，使盆底呈冰凍狀。術中診斷：胃癌術后盆底切口轉移，備行乙狀結腸造瘺術〔雙管〕。沿乙狀結腸系膜左側根部及降結腸的腹膜轉折剪開，使乙狀結腸可拉至切口外，于左髂前上嵴與臍連線的中、外1/3交界處做造瘺口，將乙狀結腸引出行造瘺術，乙狀結腸系膜穿過玻璃棒，把乙狀結腸固定于造瘺口外。關閉乙狀結腸和腹壁間間隙，去除止血，清點紗布、器械無誤后逐層縫合關閉切口。

術中出血100ml，手術順利，患者清醒，安返病區。

胃癌

手術名稱：全胃切除術

手術經過：

麻醉成功后，患者取平臥位，常規消毒鋪巾，取上腹正中線長約17cm，逐層切開進腹，探查：肝、膽、脾、盆腔未見異常；胃周未見明顯腫大的淋巴結；胃體上段小彎側、胃體后壁可觸及約1.2cm-1.5cm大小潰瘍各一個，整個胃竇部增厚，未觸及明顯潰瘍或腫塊，在胃體下段前壁切開胃壁，探查胃腔，發現距離賁門口約2.0cm，沿賁門口周圍從小彎側至胃底后壁緊靠著分布三個約為1.2-1.5cm大小淺潰瘍，潰瘍周圍有散在的結節增生，整個胃竇及胃體下段約有10.0cmX8.0cm大小的粘膜增生，呈大小不等結節狀，胃體上段潰瘍下緣與胃體下段增生粘膜之間距離約為1.5-2.0cm，取胃竇部粘膜送快速病理檢查，關閉胃竇切口。術中病理檢查示胃竇癌。術中診斷胃竇癌、胃體多發潰瘍，決定行全胃切除術。于結腸緣斷胃結腸韌帶，向右至十二指腸球部下緣，向左結腸脾曲，并雙重結扎胃網膜左、右血管、胃短血管，切除大網膜、橫結腸系膜前葉、胰腺被膜，去除第4、6、10組淋巴結，然后游離胃小彎側，緊貼肝下緣斷肝胃韌帶，上至賁門右側，下至肝十二指腸韌帶左側，切斷結扎胃左、右血管，去除第3、5、7、8、9、12組淋巴結。橫斷十二指腸球部，十二指腸殘端XF60全層閉合，將肌層1號絲線間斷內翻縫合關閉。游離賁門及食道下段，去除第1、2組淋巴結，切斷、結扎胃迷走神經，于賁門上方約4cm切斷食道，取出標本。別離空腸系膜，于距十二指腸懸韌帶約15cm處切斷空場，將空場遠段于結腸后上提，取空腸遠段的口側端對系膜緣與食道下段吻合，29號GF全層吻合，空場遠段殘端XF60全層閉合。取空場近段的肛側端對系膜緣與距食管空腸吻合口約40cm空腸吻合，29號GF全層閉合，空腸近段XF60全層閉合。1號絲線間斷內翻縫合各吻合口漿肌層，吻合滿意，各吻合口通暢。間斷縫合空腸系膜裂口。沖洗腹腔干凈，查腹腔無活動性出血，右上腹腔置橡皮引流管一條，逐層縫合關閉腹腔切口，清點器械無誤。

手術過程順利，術中出血約150ml，麻醉效果好，術后安返病房。

標本送病理檢查。

食道下段-賁門癌

手術名稱：胸腹聯合全胃切除空場Roux-en-y吻合術

手術經過：

麻醉成功后，右側臥位，與手術臺呈75度，常規消毒、鋪巾，取左上腹斜切口，切開各層進入腹腔。探查：腹膜未觸及結節、片狀增厚區，肝臟、膽道、胰腺、脾、十二指腸、小腸、大腸、直腸未捫及占位，胃底賁門部可捫及一10cmX8.0cmX6.0cm的潰瘍型腫物，質地硬，外表不光滑，邊界欠清，侵及漿膜層，侵犯食道下段及膈肌，周圍淋巴結明顯腫大，直徑為1.0-2.0cm。術中診斷：胃體賁門癌，即行全胃切除空場Roux-en-y吻合術。延長切口，跨過肋弓，經第7肋間進胸，斷肋弓及膈肌食道裂孔，縫扎膈血管。保護好切口，切除受侵膈肌，自橫結腸邊緣剔除大網膜、橫結腸系膜前層及胰腺被膜達胰腺上緣，去除第14、15脂肪淋巴結。于根部斷扎胃網膜左動、靜脈及胃右動、靜脈。切開脾胃，斷扎胃短血管。斷扎肝左三角韌帶、肝胃韌帶，去除第3脂肪淋巴結，于根部斷扎胃左動、靜脈及胃右動、靜脈，切開肝動脈鞘，游離去除第7、8、9脂肪淋巴結。斷膈胃韌帶，切開橫膈腹膜，去除第1、2脂肪淋巴結，游離食管下端距腫瘤上緣約4cm，斷扎其營養血管。幽門下緣2cm斷十二指腸，閉合遠側斷端。腫瘤上緣5cm斷食管，移去標本。食管近側斷端置入26號吻合器抵釘座，荷包縫合食管斷端，結扎并固定于中心桿。距曲氏韌帶15cm斷空腸上段，自空腸遠側斷端置入吻合器主體并從腸管系膜對側緣穿出，與抵釘座中心桿銜接良好，旋緊尾部旋鈕，使腸管預吻合處與食管殘端相貼良好，激發吻合器主體，旋松尾部旋鈕，退出吻合器主體及抵釘座。查吻合口光滑、牢固。閉合空腸遠側斷端。空腸近側斷端與距食管空腸吻合口40cm空腸段用29號吻合器行側側吻合，置好胃管及營養管，閉合空腸近側斷端。食管空腸吻合口外縫合漿肌層加固。沖洗創面，詳盡止血。置橡皮引流管兩條分別于吻合口周圍及胰腺前方。清點紗布、器械無誤后逐層縫合關閉切口。

術中出血400ml，予輸血2單位，手術順利，患者清醒，安返病房

甲狀腺腫塊切除術

患者今日取仰臥位，肩部墊高，全麻達成后，常規消毒鋪巾，在胸骨切跡上約兩橫指處順皮紋方向作弧形領式切口〔kocher切口〕。依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。用組織鉗牽開頸闊肌，在其深面用電刀別離皮瓣，上至甲狀軟骨切跡，下至胸骨切跡，兩側越過胸鎖乳突肌前緣。沿胸鎖乳突肌前緣切開筋膜，別離兩側胸鎖乳突肌與深面的頸前肌群的疏松間隙。用無菌紗布保護切口。牽開上下皮瓣，用組織鉗或止血鉗提起頸白線兩側組織，切開頸白線直達甲狀腺固有被膜，然后上下切開。探查見患者右側甲狀腺中上極有一約2×3cm2左右結節，用數把血管鉗夾住甲狀腺組織，邊鉗夾邊切除，將結節及周圍少量組織切除。結扎切面出血點，縫合切面。以稀碘伏沖洗創面，徹底止血。于手術區放置14＃硅膠引流管一根，持續負壓吸引。清點器械無誤后，依次縫合各層，外表皮膚以皮內縫合法縫合。術中出血少量，術程順利，病人安返。

甲狀腺腺葉切除術

麻醉達成后，平臥位，肩部墊高，常規消毒鋪巾，在胸骨切跡上約兩橫指處順皮紋方向作弧形領式切口。依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。用組織鉗牽開頸闊肌，在其深面用電刀別離皮瓣，上至甲狀軟骨切跡，兩側越過胸鎖乳突肌前緣。用無菌紗布保護切口，牽開上下皮瓣，用血管鉗提起頸白線兩側組織，切開頸白線直達甲狀腺固有被膜。

探查發現，甲狀腺左葉未見異常，甲狀腺右葉中極可及一約2.5×2cm囊性結節。術中冰凍報告：結節性甲狀腺腫伴囊性變。決定行右側腺葉切除術。別離右葉甲狀腺上極，結扎甲狀腺上動脈，別離甲狀腺下極，暴露喉返神經，離斷甲狀腺下動脈，離斷峽部，切除甲狀腺右葉。遂縫合峽部創面，以生理鹽水沖洗術野，徹底止血。于右甲狀腺殘腔放置引流管一根，持續負壓吸引。清點紗布器械無誤后，逐層縫合，外表皮膚以皮內縫合法縫合。術中出血少量，術程順利，病人安返。

甲狀腺腺葉切除術+峽部+部切

麻醉達成后，平臥位，肩部墊高，常規消毒鋪巾，在胸骨切跡上約兩橫指處順皮紋方向作弧形領式切口。依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。用組織鉗牽開頸闊肌，在其深面用電刀別離皮瓣，上至甲狀軟骨切跡，兩側越過胸鎖乳突肌前緣。用無菌紗布保護切口，牽開上下皮瓣，用血管鉗提起頸白線兩側組織，切開頸白線直達甲狀腺固有被膜。

探查發現，甲狀腺呈彌漫性病變，左葉可及多個結節，最大約0.7*0.5cm，質硬；右葉下極可及0.6*0.5cm結節，質硬。術中冰凍報告：甲狀腺左葉多灶性乳頭狀癌，右側甲狀腺腺瘤樣結節。決定行左側腺葉切除術+峽部切除+右側腺葉次全切除術+氣管旁淋巴結清掃術。別離左葉甲狀腺上極，結扎甲狀腺上動脈，別離甲狀腺下極，暴露喉返神經，離斷甲狀腺下動脈，離斷峽部，切除甲狀腺左葉，細致去除氣管旁淋巴結。同上離斷右甲狀腺血管，用數把血管鉗夾住甲狀腺組織，邊鉗夾邊切除，將右葉大部連峽部切除，殘留約拇指大小。縫合右葉殘面，以生理鹽水沖洗術野，徹底止血。于左甲狀腺殘腔放置引流管一根，持續負壓吸引。清點紗布器械無誤后，逐層縫合，外表皮膚以皮內縫合法縫合。術中出血少量，術程順利，病人安返。

甲狀腺腺葉切除術+峽部+部切

麻醉達成后，平臥位，肩部墊高，常規消毒鋪巾，在胸骨切跡上約兩橫指處順皮紋方向作弧形領式切口。依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。用組織鉗牽開頸闊肌，在其深面用電刀別離皮瓣，上至甲狀軟骨切跡，兩側至胸鎖乳突肌前緣。用無菌紗布保護切口，牽開上下皮瓣，用血管鉗提起頸白線兩側組織，切開頸白線直達甲狀腺固有被膜。

探查發現，甲狀腺兩葉上極可及多發結節，左葉上極可及一囊性結節，約2*1.8cm。別離左葉甲狀腺上極，結扎甲狀腺上動脈，用數把血管鉗夾住甲狀腺組織，邊鉗夾邊切除，將左葉局部甲狀腺連囊腫切除，送冰凍，縫合左葉殘面。術中冰凍報告：甲狀腺囊腫。同法離斷右甲狀腺血管，用數把血管鉗夾住甲狀腺組織，邊鉗夾邊切除，將右葉局部切除。縫合右葉殘面，以生理鹽水沖洗術野，徹底止血。于左甲狀腺殘腔放置引流管一根，持續負壓吸引。清點紗布器械無誤后，逐層縫合，外表皮膚以皮內縫合法縫合。術中出血少量，術程順利，病人安返。

甲亢手術

患者取仰臥位，肩部墊高，頸部過伸位，麻醉達成后，常規消毒鋪巾，在胸骨切跡上約一橫指處順皮紋方向作弧形領式切口〔kocher切口〕。依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。用組織鉗牽開頸闊肌，用鹽水巾保護皮膚，在頸闊肌深面用電刀別離皮瓣，上至甲狀軟骨切跡，下至胸骨切跡，兩側越過胸鎖乳突肌前緣。沿胸鎖乳突肌前緣切開筋膜，別離兩側胸鎖乳突肌與深面的頸前肌群的疏松間隙。牽開上下皮瓣，用止血鉗提起頸白線兩側組織，切開頸白線直達甲狀腺固有被膜，然后上下切開，橫行切開右側頸前肌群。探查見患者右側甲狀腺大小約8×6×5cm3，內有數枚結節，最大約2cm；左側大小約6×5×4cm3，內未見結節。向上別離右側甲狀腺上極，離斷結扎甲狀腺上動靜脈，向下別離至甲狀腺中極，結扎離段中靜脈，暴露喉返神經，防止損傷，別離結扎甲狀腺下極動靜脈，予以結扎后離斷；連同峽部，用數把血管鉗夾住甲狀腺組織，邊鉗夾邊切除，切除右側甲狀腺腺葉，保存反面少量被膜。標本送冰凍，結果示：右側結節性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進。向上別離左側甲狀腺上極，離斷結扎甲狀腺上動靜脈，向下別離至甲狀腺中極，結扎離段中靜脈，暴露喉返神經，防止損傷，別離結扎甲狀腺下極動靜脈，予以結扎后離斷；用數把血管鉗夾住甲狀腺組織，邊鉗夾邊切除，切除左側甲狀腺大局部，保存約2拇指大小甲狀腺；結扎切面出血點，縫合切面。置一頸部引流管；仔細止血；清點器械無誤后，依次縫合各層，外表皮膚以皮內縫合法縫合。術中出血約200ml，術程順利，病人安返。

右甲狀腺腺葉切除術＋左側甲狀腺次全切除術＋右側頸部淋巴結清掃

患者取仰臥位，肩部墊高，頸部過伸位，麻醉達成后，常規消毒鋪巾，在胸骨切跡上約一橫指處順皮紋方向作弧形領式切口〔kocher切口〕。依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。用組織鉗牽開頸闊肌，用鹽水巾保護皮膚，在頸闊肌深面用電刀別離皮瓣，上至甲狀軟骨切跡，下至胸骨切跡，兩側越過胸鎖乳突肌前緣。牽開上下皮瓣，用止血鉗提起頸白線兩側組織，切開頸白線直達甲狀腺固有被膜，然后上下切開。探查見右側及峽部甲狀腺內有數枚結節，暗紅色，質硬，最大約2.5cm，整個包繞氣管，局部侵犯氣管，并與雙側喉返神經粘連，局部甲狀腺延伸致胸骨前方，周圍可見十數枚腫大淋巴結；質硬，最大約1.5cm，其中可見已腫大淋巴結與右側頸總動脈及右側頸內靜脈粘連致密；左側探查未見結節。切除右側甲狀腺上極局部腫塊，標本送冰凍，結果示：右側甲狀腺乳頭狀癌伴淋巴結轉移。決定行右甲狀腺腺葉切除術＋左側甲狀腺次全切除術＋右側頸部淋巴結清掃。

將切口向右側乳突處延伸呈L型切口，切開皮膚、皮下、頸闊肌，別離頸闊肌直至頸總動脈甲狀腺分支水平上約1cm處；向上別離結扎甲狀腺上極動靜脈；向下別離至甲狀腺中極，結扎離段中靜脈，別離右側甲狀腺下極，結扎并離段甲狀腺下動靜脈，連同腺峽部及右側剩余甲狀腺及病灶一并切除；暴露左側甲狀腺下極，離斷結扎甲狀腺下動靜脈，向上別離至甲狀腺中極，結扎離段中靜脈，別離結扎甲狀腺上極動靜脈；沿甲狀腺后包膜切除，切除左側甲狀腺大局部，僅剩后包膜及約半個拇指大小。結扎切面出血點，對攏縫合切面。沿胸鎖乳突肌前緣切開筋膜，別離兩側胸鎖乳突肌與深面的頸前肌群的疏松間隙，上至頸總動脈甲狀腺分支水平上約1cm，下至鎖骨水平，牽開胸鎖乳突肌，沿頸內靜脈骨骼化處理，上至頸內靜脈面靜脈分支水平，下至鎖骨水平，骨骼化頸總動脈，下至鎖骨水平，上至頸總動脈甲狀腺分支水平，保存迷走神經、膈神經、副神經進行右側頸部清掃，上至頸總動脈甲狀腺分支水平，下至鎖骨水平，內至氣管右側緣，外至斜方肌外側緣，連同右側頸前肌群〔右胸鎖乳突肌除外〕整個切除。

置一頸部引流管；仔細止血；清點器械無誤后，縫合皮下及皮膚層。術中出血約300ml，術程順利，病人安返；標本送病理。

甲狀腺腺葉切除術

患者取仰臥位，肩部墊高，頸部過伸位，麻醉達成后，常規消毒鋪巾，在胸骨切跡上約一橫指處順皮紋方向作弧形領式切口〔kocher切口〕。依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。用組織鉗牽開頸闊肌，用鹽水巾保護皮膚，在頸闊肌深面用電刀別離皮瓣，上至甲狀軟骨切跡，下至胸骨切跡，兩側越過胸鎖乳突肌前緣。沿胸鎖乳突肌前緣切開筋膜，別離兩側胸鎖乳突肌與深面的頸前肌群的疏松間隙。牽開上下皮瓣，用止血鉗提起頸白線兩側組織，切開頸白線直達甲狀腺固有被膜，然后上下切開。探查見患者右側甲狀腺中極反面有一約4×3cm2左右結節，灰白色囊性，左側探查未見結節。向下別離右側甲狀腺下極，暴露喉返神經，避開喉返神經，離斷結扎甲狀腺下動靜脈，向上別離至甲狀腺中極，結扎離段中靜脈，別離結扎甲狀腺上極動靜脈；保存甲狀腺峽部，用數把血管鉗夾住甲狀腺組織，邊鉗夾邊切除，切除右側甲狀腺約85％甲狀腺，保存反面少量被膜。標本送冰凍，結果示：右側甲狀腺囊腫。結扎切面出血點，縫合切面。置一頸部引流管；仔細止血；清點器械無誤后，依次縫合各層，外表皮膚以皮內縫合法縫合。術中出血少量，術程順利，病人安返。

乳房手術

乳房區段切除術

患者今日取仰臥位，硬膜外阻滯達成后，常規消毒鋪巾，作乳暈旁弧型切口切開皮膚，暴露乳腺組織，探察見乳房外上象限內大量質硬結節，用組織鉗夾持皮膚下組織牽開，以電刀在乳腺組織和皮下組織之間，適當游離皮瓣。將病變區及包括腫瘤在內的乳腺組織充分暴露。將乳房外上象限在病變兩側呈梭型切開乳腺組織，切向深部時，將兩側切口逐漸靠向乳頭，逐漸相互連接，切除病變乳腺。以稀碘伏沖洗創面，徹底止血。于切緣處放置14＃硅膠引流管一根，清點器械無誤后，縫合切口，表皮皮內縫合。引流管以負壓引流袋持續負壓吸引。術中出血少量，術程順利，病人安返。

腺瘤切除術

硬膜外阻滯達成后，平臥位，常規消毒鋪巾，作右乳暈旁弧型切口切開皮膚，暴露乳腺組織，探查見右乳外下象限內約2*1.8cm腫塊，質中。用組織鉗夾持皮下組織牽開，以電刀切開腫塊包膜，游離并切除腫塊。作左腋前斜切口切開皮膚，暴露乳腺組織，探查見左乳外上象限內約3*2.5cm腫塊，質中。同上法切除腫塊。術中冰凍報告：纖維腺瘤。徹底止血，清點紗布器械無誤后，縫合切口，表皮皮內縫合。術中出血少量，術程順利，病人安返。

乳腺癌改進根治切除術

麻醉達成后，平臥位，常規消毒鋪巾，切開皮膚，挖除腫瘤，送冰凍病理，結果示：乳腺導管癌。決定行乳腺癌改進根治術。以腫瘤切口為中心，環繞乳房作一橫梭型切口，切口距腫瘤5cm左右。切開皮膚后，在皮膚及淺筋膜之間向兩側潛行別離，保存供給皮瓣的毛細血管網層。別離范圍上起鎖骨，下至腹直肌上方，內抵胸骨正中線，外側至背闊肌前方。將乳腺從胸大肌筋膜淺面別離，然后別離胸大肌、胸小肌間脂肪淋巴組織，在腋窩頂部解剖腋靜脈，去除腋血管神經周圍的脂肪淋巴組織，別離前鋸肌、肩胛下肌和背闊肌的筋膜組織，最后將其與腋部淋巴結、脂肪組織、整個乳房成塊切除。保存胸大肌、胸小肌、胸前神經分支以及胸長和胸背神經及肩胛下血管。以蒸餾水沖洗創面，徹底止血。于腋窩處放置橡皮引流管一根，持續負壓吸引。清點紗布器械無誤后，縫合皮膚。術中出血少，術程順利，病人安返。

乳腺單切+術中冰凍+改進根治切除術

硬膜外阻滯達成后，平臥位，常規消毒鋪巾，以腫瘤為中心，環繞乳頭作一橫梭型切口，用蚊式鉗夾持皮下組織牽開，以電刀在乳腺組織和皮下組織之間，適當游離皮瓣，將乳腺組織充分暴露。從乳腺反面及胸大肌之間逐步別離乳腺，切除乳腺，見腫塊大小約7cm*6cm，邊界不清，質硬，色灰白。術中冰凍病理報告：左乳浸潤性導管癌。決定行左乳腺癌改進根治術。

清理皮瓣多余脂肪，保存供給皮瓣的毛細血管網層。別離范圍上起鎖骨，下至腹直肌上方，內抵胸骨正中線，外側至背闊肌前緣。然后別離暴露胸大肌、胸小肌，于胸大肌外側緣潛行解剖胸肌間隙，去除脂肪結締組織。在胸小肌深面進入腋窩，逐步小心別離至暴露腋靜脈及臂叢神經，去除腋靜脈及臂叢神經周圍的淋巴組織，保存肩胛下靜脈，結扎腋血管各分支，去除腋血管周圍的淋巴組織。自背闊肌前緣向內側別離肩胛下血管，去除肩胛下血管周圍的脂肪結締組織。并在肩胛下血管及胸背神經對應的胸壁上別離保護胸長神經，切除淋巴脂肪組織。將胸肌間淋巴結、腋淋巴結整塊切除，保存胸大肌、胸小肌、肩胛下血管以及胸長和胸背神經。以稀碘伏和溫生理鹽水沖洗創面，徹底止血。于腋窩處放置一引流管，持續負壓吸引。清點器械無誤后，縫合皮膚。

術中出血100ml，術程順利，病人安返病房。標本及挖取淋巴結共30枚送病理。

左乳癌改進根治術＋腹部皮瓣轉移手術

患者今取仰臥位，麻醉達成后，常規消毒鋪巾，探查見左乳乳頭上方一大小約5cm，質硬，界欠清，活動欠佳，與皮膚輕度粘連，與胸壁無粘連，腋窩可及數枚淋巴結，質硬，活動欠佳；右乳無殊；取左乳腫塊部位約3cm長切口，切開皮膚，切除局部腫瘤，送冰凍病理，結果示：左乳腺浸潤性導管癌。決定行左乳腺癌改進根治術。以腫瘤切口為中心，環繞乳房作一橫型梭狀切口，切口距腫瘤邊緣4cm左右。切開皮膚后，別離皮瓣，在皮膚及淺筋膜之間向兩側潛行別離，保存供給皮瓣的毛細血管網層。別離范圍上起鎖骨，下至腹直肌上方，內抵胸骨正中線，外測至背闊肌前緣。由內向外，由下向上，將乳腺從胸大肌筋膜淺面〔包括筋膜〕別離。然后別離暴露胸大肌、胸小肌，于胸大肌外側緣潛行解剖胸肌間隙，去除脂肪結締組織。在胸小肌深面進入腋窩，逐步小心別離至暴露腋靜脈及臂叢神經，去除腋靜脈及臂叢神經周圍的淋巴組織，結扎腋血管各分支〔保存肩胛下靜脈〕，去除腋血管周圍的淋巴組織。自背闊肌前緣向內側別離肩胛下血管，去除肩胛下血管周圍的脂肪結締組織。并在肩胛下血管及胸背神經對應的胸壁上別離保護胸長神經，將乳房向外側牽拉，切除淋巴脂肪組織。將乳房向外側牽拉，切除淋巴脂肪組織。至此乳腺、胸肌間淋巴結、腋淋巴結整塊切除，保存胸大肌、胸小肌、肩胛下血管以及胸長和胸背神經。考慮皮瓣對合困難，擬行腹部皮瓣轉移術：取臍下一梭形切口〔包括肚臍〕，切口長約25cm，切開皮膚及皮下脂肪組織，右側在腹直肌淺筋膜外進行別離，穿支血管予以電凝止血；別離并保存肚臍；別離左側皮下組織，直至臍周4cm以內，保存腹璧上動脈及其分支，沿中間切開左側腹直肌淺筋膜直至肋下，別離腹直肌終點并離段，保存左腹璧上動脈血供，別離左腹直肌；將乳房區皮下與腹部皮下貫穿，將帶左腹直肌及左腹璧上動脈的腹璧皮瓣通過貫穿處轉移至乳房區，檢查血供完好，將皮瓣下部固定于第六肋，于腋窩處放置一引流管，以溫生理鹽水沖洗創面，徹底止血。縫合乳房區皮膚；另外腹部創面仔細止血，對攏縫合已切開的腹直肌淺筋膜，清點器械無誤后，縫合皮膚。引流管持續負壓吸引。術中出血300ml，術程順利，病人安返。標本及淋巴結送病理。

乳房單純切除術

患者今日取仰臥位，硬膜外阻滯達成后，常規消毒鋪巾，作乳暈旁環型切口切開皮膚，暴露乳腺組織，探察見乳暈下乳腺正中直徑5cm左右質硬結節，切除腫塊送冰凍病理示：乳腺炎性腫塊伴出血壞死，導管上皮增生。決定行右側乳房單純切除術。用組織鉗夾持皮膚下組織牽開，以電刀在乳腺組織和皮下組織之間，適當游離皮瓣。將乳腺組織充分暴露。從乳腺反面及胸大肌之間逐步別離乳腺，完全別離后，切除乳腺。以稀碘伏沖洗創面，徹底止血。于切緣處放置14＃硅膠引流管一根，清點器械無誤后，縫合切口，表皮皮內縫合。引流管以負壓引流袋持續負壓吸引。術中出血少量，術程順利，病人安返

乳腺癌根治術

患者今日取仰臥位，全麻達成后，常規消毒鋪巾，切開皮膚，挖除腫瘤，送冰凍病理，結果示：乳房癌。決定行左側乳腺癌根治術。以腫瘤切口為中心，環繞乳房作一梭型切口，切口距腫瘤2cm左右。切開皮膚后，在皮膚及淺筋膜之間向兩側潛行別離，保存供給皮瓣的毛細血管網層。別離范圍上起鎖骨，下至腹直肌上方，內抵胸骨正中線，外測至背闊肌前方。將乳腺從胸大肌筋膜淺面別離。然后逐步別離胸大肌，至肱骨大結節胸大肌起始部，切斷胸大肌肌腱,暴露胸小肌，保存胸肩峰動脈胸肌支和胸前神經外測支。在喙突處切斷胸小肌止點，在胸小肌深面解剖腋靜脈，去除腋血管周圍的淋巴組織，保存胸長神經、胸背神經及肩胛下血管。切斷胸小肌與肋骨的附著處，別離前鋸肌、肩胛下肌和背闊肌的筋膜組織，將其與腋部淋巴結、脂肪組織、胸小肌和整個乳房成塊切除。保存胸前神經分支以及胸長和胸背神經。以稀碘伏沖洗創面，徹底止血。于胸大肌和腋窩處放置18＃硅膠引流管兩根，持續負壓吸引。清點器械無誤后，縫合皮膚。術中出血200ml，術程順利，病人安返。

雙乳區段切除術＋巨乳縮小手術＋雙乳塑形術＋右側副乳切除術

患者今日取仰臥位，麻醉達成后，常規消毒鋪巾、留置導尿，作繞乳暈一圓形切口及該切口外約2.5cm處一圓形切口，切除該兩圓形切口內的皮膚，用組織鉗夾持皮膚下組織牽開，以電刀在乳腺組織和皮下組織之間，適當游離皮瓣。將乳腺組織充分暴露。取外上象限，以水平線為下界，以乳暈側45度角線為上界，作一長約10cm梭型區段切除，深達乳房后間隙，區段切除后仔細止血，〔切除約150克〕；用3－0DEXON對攏縫合切緣，取內上象限，以水平線為下界，以乳暈側30度角線為上界，作一長約8cm梭型區段切除，深達乳房后間隙，區段切除后仔細止血，〔切除約60克〕；用3－0DEXON對攏縫合切緣；用1－0PROLENE荷包式皮下縫合大圓切口，抽緊荷包，至內口直徑約5cm，將內口與乳暈切緣用6－0DEMORON縫合。同樣處理對側乳房。另取右側腋窩處一皮膚皺褶作一長約5cm切口，切開皮膚，別離副乳組織，予以切除，仔細止血，用5－0DEXON皮內縫合皮膚。術后清點器械及紗布無誤；術中出血少量，術程順利，病人安返。

胃腸道手術

胃癌根治術

麻醉達成后，平臥位，常規消毒鋪巾，取上腹部正中切口繞臍，長約20cm，逐層切開進腹。探查發現，肝臟外形質地正常，網膜、結腸及盆腔未見明顯轉移病灶，胃竇部小彎側可及一腫塊約5*4cm，侵及漿膜。遂決定行胃癌根治術，胃大部切除+淋巴結清掃術。提起胃結腸韌帶，游離大網膜，離斷網膜左右血管，向上別離胰腺前被膜。清掃肝十二指腸韌帶內淋巴結，離斷胃右血管，游離幽門十二指腸球部，在幽門下約3cm處邊切除邊縫扎離斷十二指腸，殘端包埋。近肝面離斷肝胃韌帶，清掃腹腔干旁淋巴結，近根部離斷胃左動脈。清掃脾動脈旁淋巴結。在胃擬切斷處上Kocher鉗，邊切除邊縫扎，大彎側留2橫指寬上腸鉗擬作吻合口用，切除約3/4胃。距屈氏韌帶約10cm處提起空腸與殘胃行結腸前端側吻合，空腸近端對小彎。吻合口兩側加固縫合。徹底止血。以蒸餾水沖洗腹腔，于吻合口處置腹腔引流管一根。清點紗布器械無誤后，逐層關腹。術中出血少量，手術過程順利，術畢，病人安返病房。

胃癌根治術〔遠端胃切除＋D2＋淋巴結清掃＋畢II式消化道重建〕

患者今取仰臥位，麻醉達成后，常規消毒鋪巾留置導尿，取正中繞臍切口，長約25cm，切開皮膚，逐層進腹，探查見：腫塊位于胃竇部，大小約3cm，已經侵犯漿膜層，腫塊約在幽門上方3cm，肝臟、膽囊、脾臟、小腸、結腸、腸系膜、大網膜、盆腔、腹壁未見明顯轉移灶，未見腹水。決定行胃癌根治術。沿橫結腸壁別離胃結腸韌帶，從肝曲直至脾曲，并剝除淺層結腸系膜層；連帶剝除胰腺外包膜。翻開Kocher切口，別離十二指腸起始段，分別結扎胃右動靜脈，并離斷；分別結扎胃網膜右動靜脈，并離斷；別離幽門周圍血管并結扎離斷，直至幽門下約3cm，避開膽總管，于十二指腸起始段上一55mm直線切割器，進行切割吻合；并用絲線對十二指腸殘端進行荷包包埋。別離肝胃韌帶，牽開胃壁，別離結扎胃短靜脈，并離斷；離遠端胃約70％左右，別離此處胃周圍各血管分支，結扎并離斷；在此處上一100mm直線切割器，進行切割吻合，切除標本；用絲線對小彎側荷包包埋，剩下約5cm，用于消化道重建。沿肝固有動脈別離周圍結締脂肪組織〔進行第7－9組淋巴結清掃〕，沿門靜脈周圍清掃結締組織〔第12、13組淋巴結〕。取屈氏韌帶下約20cm處空腸長約4cm置于橫結腸前方，擬與胃殘端大彎側進行吻合；與目標空腸置一腸鉗，切開空腸壁，仔細消毒，取目標胃殘端大彎側上一腸鉗，剪去吻合器吻合處，長約4cm，仔細消毒，對攏吻合處，用絲線分別間斷縫合后壁及其前壁；用絲線荷包加固雙側角部，仔細檢查見吻合口可容納二橫指，仔細檢查吻合口，局部位置荷包加固。仔細止血，用溫生理鹽水沖洗腹腔，吸盡后，于吻合口處、睥窩各置一引流管，清點紗布、器械無誤后，逐層關腹；術程順利，術中出血約300ml，標本及淋巴結送病理，病人安返。

whipple手術+局部橫結腸切除+D3根治術/R0

患者全麻＋持硬復合麻醉達成后，取仰臥位，留置導尿，常規消毒，鋪巾。取上腹部屋頂樣切口，長約30cm,逐層進腹。探查發現：盆腔、腹膜、小腸和結腸系膜、肝臟均未見明顯轉移灶，胃腫瘤位于胃竇處，約15*10*8cm大小，呈潰瘍侵潤狀,外生型，侵出漿膜,并侵犯十二指腸、胰腺、橫結腸，腹腔干、肝動脈、胃左動脈被癌腫包繞，并可見核桃大小淋巴結，移動度小，各站均見質硬淋巴結。確定可以切除后，遂準備行whipple手術+D3清掃術。

翻開Kocher’s切口，游離十二指腸降部及胰頭，未見肝下下腔靜脈、主動脈間隙腫瘤侵犯，但胰頭前方可見腫大淋巴結。切開肝十二指腸韌帶外表腹膜，去除脂肪及淋巴組織，識別膽總管及肝動脈，并結扎切斷胃右動靜脈、胃十二指腸動脈，緊貼肝臟電刀切斷肝胃韌帶。提起結腸，緊靠結腸，沿無血管區電刀切斷胃結腸韌帶，剝離游離處橫結腸系膜前葉，直達胰腺前包膜，去除胰體尾前包膜。探查發現結腸中動脈被腫瘤包裹。根部結扎切斷胃網膜右動靜脈。距腫瘤侵犯之橫結腸兩側5cm處離斷結腸。

沿賁門游離胃小彎，去除No1LN及其周圍組織，切斷迷走神經，去除膈肌腳外表組織，游離脾胃韌帶，保存一支胃短血管，10cm直線切割器離斷胃體，切緣距腫瘤約6.0cm。將遠端胃向右翻起，別離至胰頸處。結扎膽囊管、膽囊動脈，切除膽囊。暴露膽總管，距膽囊管開口下方1.5cm處離斷膽總管。暴露腸系膜上靜脈，在胰頸處離斷胰腺。暴露屈氏韌帶并游離，距屈氏韌帶10cm處離斷空腸。將標本向右翻起，在胰腺勾突處離斷，完整切除標本。

將十二指腸韌帶骨骼化，并沿肝動脈清掃至腹腔干。別離胃左動靜脈跟部并結扎離斷，清掃脾動脈外表組織，切除其間清掃的淋巴與結締組織。清掃完成，術中未發現明顯癌腫殘留。

仔細尋找胰管未果，遂端端縫合胰腸，滿意。整形膽總管，距胰腸吻合口6cm處作膽腸端側吻合，并置入16號T字管，縫合滿意。游離兩側結腸系膜，將結腸端端縫合，滿意。距膽腸吻合口40cm處作胃腸端側吻合，輸入袢對小彎側，縫合滿意。距胃腸吻合口４０cm處作一空腸造瘺，滿意。間斷縫合結腸系膜間隙，防止術后內疝。重建完成。

仔細沖洗腹腔，于winslows孔處、脾窩各置一根引流管，T字管、空腸造瘺管與壁層腹膜固定并引出體外，檢查腹腔，未見活動出血點，清點紗布及器械無誤后，逐層關腹，固定各引流管。

標本剖驗，并取各站淋巴結后送病理學檢查。

病人送復蘇室后安返病房。

全胃+脾+膽囊切除+D3+腹主動脈旁LN根治術+畢II吻合術/R0

患者全麻＋持硬復合麻醉達成后，取仰臥位，留置導尿，常規消毒，鋪巾。取劍突下至臍下3cm正中切口，逐層進腹，腹腔沖洗并送脫落細胞檢查。探查發現：盆腔Douglas窩、小腸、結腸及系膜、肝臟均未見明顯轉移灶，胃腫瘤位于賁門處，約6*4cm大小，侵出漿膜，移動度較差，各站可見腫大淋巴結。膽囊呈慢性炎癥改變，并與胃竇出粘連。確定可切除后，遂準備行全胃切除術，聯合脾臟膽囊切除術。

翻開Kocher’s切口，游離十二指腸降部及胰頭，肝下下腔靜脈、主動脈間隙未見腫瘤侵犯，胰頭前方可見腫大淋巴結。切開肝十二指腸韌帶外表腹膜，去除脂肪及淋巴組織，識別膽總管及肝動脈，并結扎切斷胃右動靜脈，緊貼肝臟電刀切斷肝胃韌帶。

緊靠結腸，沿無血管區電刀切斷胃結腸韌帶，剝離橫結腸系膜前葉，切除被腫瘤侵犯之系膜，直達胰腺前包膜，切除局部胰腺頭頸部外表組織，去除胰體前包膜。分別于根部結扎切斷胃網膜右動靜脈，去除其間的NO6LN，切除十二指腸前壁附帶的淋巴與結締組織。55mm直線切割器封閉切斷十二指腸，1號絲線作荷包包埋，滿意。

向左側翻起胃體，繼續剝離局部胰體前包膜，沿肝總動脈解剖至腹腔干動脈，結扎切斷胃左靜脈，找到胃左動脈根部，雙重結扎切斷。于胰體下方仔細游離出胰腺下方與十二指腸、結腸的間隙。解剖脾動脈，并于其發出處遠端2.5cm處雙重結扎切斷，結扎切斷其下方的脾靜脈。托出脾臟，迅速鈍性別離脾腎韌帶、脾結腸韌帶，電刀離斷胰體，出血點仔細縫扎，處理滿意。

繼續向胃近端清掃，去除NO1LN及其周圍組織，切斷迷走神經，去除膈肌腳外表組織，充分游離食管7cm。荷包鉗于賁門以遠4CM處離斷食管，切除標本，檢查食道粘膜，光滑無腫塊和潰瘍。置入28mm吻合器頭部，抽緊荷包，固定吻合器頭部，滿意。

去除肝總動脈及腹腔干周圍腫大淋巴結〔NO789LN〕，骨骼化動脈。充分暴露門靜脈、肝動脈及膽總管，將門靜脈左側淋巴結經肝十二指腸韌帶前方牽至右側，并門靜脈右側淋巴結、胰頭后〔NO12、13LN〕以及下腔靜脈與腹主動脈旁淋巴結整塊切除，近端淋巴管結扎。清掃腹腔干左側后腹膜、腸系膜上動脈根部淋巴結，切除少量膈肌腳組織。清掃完畢。

解剖Calot三角，結扎膽囊管、膽囊動脈，并離斷，完整切除膽囊，膽囊床無明顯滲血。

于屈氏韌帶以遠15cm處切斷空腸系膜，結扎切斷血管弓，無空腸血管分支離斷。切斷空腸。遠端置入28mm吻合器，與食管吻合，吻合口周緣平整，吻合滿意，吻合口無張力。

檢查食道空腸切緣，完整且未見肉眼異常病變。55mm直線切割器封閉空腸斷端，滿意。于食道空腸吻合口下方40cm處作近端空腸與遠端空腸端側吻合，滿意。間斷縫合空腸系膜與結腸的間隙，防止術后內疝。于端側吻合口近端5cm左右輸入袢處作空腸造瘺，導入輸出袢，妥善固定。重建完成。

仔細沖洗腹腔，于winslows孔、脾窩處各置一根引流管，空腸造瘺管與壁層腹膜固定并引出體外，檢查腹腔，未見活動出血點，清點紗布及器械無誤后，逐層關腹，固定各引流管。

標本剖驗，并取各站淋巴結后送病理學檢查。

病人送復蘇室后安返病房。

全胃+脾+胰體尾+D2+食道空腸Roux-y吻合術

患者全麻＋持硬復合麻醉達成后，取仰臥位，留置導尿，常規消毒，鋪巾。取劍突下至臍下3cm正中切口，逐層進腹。探查發現：盆腔、小腸、結腸及系膜、肝臟均未見明顯轉移灶，胃腫瘤位于胃底賁門處，潰瘍浸潤型，約9*7cm大小，向后侵出漿膜，侵入胰體尾，移動度較差，各站可見腫大淋巴結。確定可切除后，擬行全胃切除術，聯合脾臟