江蘇省醫療十八項核心制度目錄TOC\o"1-3"\h\u20859一、首診負責制 首診負責制門、急診實行首診負責制度。病人在醫院門、急診掛號（不管是否接受過預診臺分診），到達目的科室后或選擇醫生后，首診醫師都應該熱情接診，按規范書寫門、急診病歷，進行診療工作。首診醫師在接診后發現病人所述病癥與本科無關或需他科會診，應在門診病歷上書寫初步診斷后請有關科室會診，并向病人講明原因，指導就醫路線。如遇重癥病人或行動不便的病人可請會診醫師到診室或床邊進行會診，需要多科會診的可送急診科觀察室，由急診科負責組織會診。被邀請會診人員應隨請隨到，通力合作，進行診療。首診醫師認為病人病情危重需轉科治療時，應負責聯系有關科室，轉科前應進行必要的處置，對轉科及轉送到醫技科室檢查途中可能發生危險的病人，呼請輪椅或推車護送，并派醫護人員護送，以防發生意外，并向接收科室交代有關事宜。首診醫師認為病人病情需轉外院診治，原則上要先請本科主任或二值班會診后再作決定。對于危重癥病人轉院要報醫務科或總值班室，并向病人講清轉院原因，注意途中安全。臨床醫師在接診需會診、轉科、轉院病人后，如果不書寫首診病歷或讓病人退號，都視作推諉病人、按違反規定處理。發生不良后果的按規定予以行政、經濟處罰，情況嚴重的將追究法律責任。三級醫師查房制度醫院建有三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。查房時限及內容：上級醫師首次查房應于患者入院48小時完成，病危病人24小時內有高級職稱人員查看，急、危搶救病例隨到隨看，手術病人，術者必須于術前一天和術后三天內查看病人；日常查房要求：病危患者每天查、病重患者至少三天內、病情穩病人5天內必須有上級醫師查房。對診斷不清、治療不順利、疑難危重病人，必須有副主任醫師以上醫師查看病人。科主任和主任（副主任）醫師查房要解決疑難病例、審查對新入院、重危病人的診斷和治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；檢查醫療質量與安全和各種制度執行情況；決定患者出院、轉院等。主治醫師查房每日一次；每周查房時間固定，查房應在上午進行；對本組重危疑難病人、新入院病人、診斷未明、治療效果不好的病人重點檢查，決定治療方案及出院問題，在查房中要注意檢查住院醫師、進修醫師及實習醫師的工作和病歷書寫質量，并修改病歷。住院醫師每天至少查房兩次（上午、下午各一次），重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病人，同時巡視一般病人，查看化驗報告單、分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見，檢查當天醫囑執行情況，給予必要的臨時醫囑，并開次晨特殊檢查的醫囑；通過查房全面了解病人情況，發現問題及時處理，做好記錄，向上級醫師報告；對于新入院的一般病員須在2小時內查看病員；認真修改實習醫師書寫的病歷，并簽字以示負責。中醫科進行三級查房時，查房內容應體現中醫辨證論治思想。分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理，以保證護理質量，保障患者安全；也使護理人員明確工作重點，合理安排人力，保證護理工作順利進行。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。分別設有統一的標記，在“病員一覽表”和床頭牌表示：特級、一級護理為紅色，二級護理為綠色，三級護理可不設標識。特級護理【分級標準】病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監護患者；各種復雜或者大手術后的患者；嚴重創傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者?！咀o理標準】嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；根據醫囑，準確測量出入量；根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理：如：整理床單元、更衣；面部清潔和頭發護理；口腔護理；防壓瘡護理；進行氣道護理、管路護理；實施安全措施等；保持患者的舒適和功能體位：協助患者翻身及有效咳嗽、床上移動、做好壓瘡預防及護理等；提供護理相關的健康指導；實施床旁交接班。一級護理【分級標準】病情趨向穩定的重癥患者；手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。【護理標準】一級護理病危、病重患者每30分鐘巡視，其余患者每小時巡視，觀察患者病情變化；根據患者病情，測量生命體征；根據醫囑，記錄24小時出入量；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；根據患者病情，評估患者生活自理能力，正確實施基礎護理和?？谱o理：如：整理床單元、更衣；面部清潔和梳頭、洗頭；口腔清潔；皮膚清潔（擦澡等）；床上使用便器；協助患者進食/水、服藥；翻身及叩背；功能鍛煉；給予鼻飼；吸痰；氣道護理、管理護理；實施安全措施等；提供護理相關的健康指導；實施床旁交接班。二級護理【分級標準】病情穩定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者?！咀o理標準】每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據患者病情，測量生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；根據患者病情，評估患者的生活自理能力，協助患者實施正確護理和安全措施：整理床單元、更衣；面部清潔和梳頭、洗頭；口腔清潔；皮膚清潔（擦澡）；床上使用便器；協助患者進食/水、服藥；翻身及叩背；功能鍛煉；給予鼻飼；會陰護理；管路護理；實施安全護理措施等；提供護理相關的健康指導；實施床旁交接班。三級護理【分級標準】生活完全自理且病情穩定的患者；生活完全自理，處于康復期的患者。【護理標準】每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據患者病情，測量生命體征，整理床單位，做好患者安全管理；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；提供護理相關的健康指導；實施床旁交接班。疑難病例討論制度凡遇入院1周內診斷不明確、治療效果不確切的病例均應組織會診討論。疑難病例討論由主治醫師（或以上人員）提出，科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，科內有關醫護人員參加；經治醫師匯報病史，上級醫師進行補充，應認真進行討論，盡早明確疾病診斷，提出治療方案；討論內容按有關要求由經治醫師記錄，主持人作總結并審核簽名。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。死亡病例討論制度凡死亡病例應在患者死亡后一周內進行死亡病例討論；特殊病例（如有醫患糾紛的）及時討論；尸檢病例應在尸檢報告出具后進行，原則上不遲于兩周；死亡病例討論由科主任或副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，科內及相關科室有關人員參加，必要時請醫務科派人參加；討論內容包括診斷、死亡原因、搶救過程、經驗教訓及本病國內外診治進展等；討論內容按有關要求由經治醫師記錄，主持人作總結并審核簽名。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。危重病人搶救制度危重病人搶救工作應由主診醫師（或二值班）組織，重大搶救應由科主任組織，必要時醫務科協調、院領導參加，所有參加搶救人員聽從指揮，分工協作。搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示，迅速予以解決。一切搶救工作要做好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執行時間。醫、護要密切配合，口頭醫囑護士復述一遍，確認無誤后方可執行。各種急救藥物的安瓿、輸血袋、輸液空瓶等用完后要集中放在一起，以便查對。搶救物品使用后要及時歸還原處，做好清理、補充，并保持整齊清潔。對新入院或病情突變的危重病人應及時向主診醫師匯報，必要時向科主任及醫務科報告，并填寫《病危通知單》。管床（或值班）醫師應及時進行醫患溝通，詳細介紹病情發展規律和趨勢、已采取和即將采取的搶救措施、可能的轉歸等，以取得病人家屬的理解，并做好記錄，請病人家屬簽字確認?；颊卟∏槲Ｖ貢r，醫師開具《病危（重）通知單》?！恫∥＃ㄖ兀┩ㄖ獑巍芬皇蕉?，醫院、患方各執一份。醫務科對特殊的病危病人要及時下病區了解情況，必要時組織會診、搶救。病危病人每天應有主治醫師以上人員查房。主任根據需要隨時查房，及時組織科內或全院相關醫師進行病例討論，確定恰當的診治搶救方案。管床（或值班）醫師按《病例書寫基本規范》要求隨時做好各種記錄并標明搶救時間。可是要做好對危重病人的登記工作，對本科室的危重病人要登記在《危重病人登記本》上，重點記錄病人的姓名、年齡、性別、住院號、搶救日期、搶救方案及轉歸。凡急需手術治療的危重病人，其家屬或單位無人在場時，應征得醫務科、總值班或院領導同意后及時手術，并盡快通知家屬或單位。臨床科室必須備有搶救車，所有搶救設備和器材應處于臨戰狀態。所有搶救藥品和器材有專人負責。術前病例討論制度病情較重或難度較大及新開展的手術，及屬《江蘇省醫院手術分級管理規范》中的三、四級手術和特殊手術，必須進行術前病例討論；術前討論應由科主任或副主任醫師以上人員主持。科室醫師、麻醉醫師、護士及有關人員參加；討論內容包括：患者術前病情評估；臨床診斷；手術指征；手術風險評估；擬施行的手術方式、手術風險與利弊；術前準備情況；明確是否需要分次完成手術等術前準備；術中注意事項；預后估計；麻醉和術中及術后可能出現的意外及防范措施等。討論內容由經治醫師記錄，主持人總結并審核簽名。手術醫師資格分級授權管理制度（試行）為確保手術質量和手術安全，預防醫療事故發生，根據相關部門規定，結合我院實際，特制定該制度。分級管理原則根據科室各級人員技術狀況，科學界定各級人員手術范圍。根據科內人員晉升及個人技術水平提高狀況，相應調整其手術范圍。嚴格監督落實《各級醫師手術范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應范圍的手術治療活動。若遇特殊情況（例如：急診，病情緊急），醫師可超范圍開展與其職級不相稱的手術，但應及時報請上級醫師給予指導或協助診治。手術分類：依據手術分級管理規范，將手術分為四類：一級手術：風險較低，過程簡單，技術難度低的普通手術。二級手術：有一定風險，過程復雜程度一般，有一定技術難度的手術。三級手術：手術風險較高，過程較復雜，技術難度較大的手術。四級手術：手術風險高，過程復雜，技術難度大的重大手術。各級醫師手術范圍：低年資住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術。高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師指導下逐步開展二級手術。低年資主治醫師：熟練掌握二級手術，并在上級醫師指導下，逐步開展三級手術。高年資主治醫師：掌握三級手術，有條件者可在上級醫師指導下，適當開展一些四級手術。低年資副主任醫師：熟練掌握三級手術，在上級醫師指導下，逐步開展四級手術。高年資副主任醫師：在主任醫師指導下，開展四級手術，亦可根據實際情況單獨完成部分四級手術、新開展的手術和經省級以上衛生行政部門批準的重大臨床試驗、研究性手術。主任醫師：熟練完成四級手術，開展新的手術，或經省級以上衛生行政部門批準的重大臨床試驗、研究性手術。手術審批權限常規手術審批一級手術：由主治醫師審批，并簽發《手術通知單》。二級手術：由科主任審批，高年資主治醫師以上人員簽發《手術通知單》。三級手術：由科主任審批，副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》，報醫務管理部門備案。四級手術：由科主任審批，高年資副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》，報醫務管理部門備案。特殊手術審批凡屬下列情形之一的可視作特殊手術：（1）被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞，特殊保健對象等。特殊保健對象包括高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人等。（2）各種原因導致毀容或致殘的。（3）涉及法律風險，可能引起司法糾紛的。（4）非計劃再次手術的。（5）高風險手術。（6）邀請外院醫師參加手術者的。（7）人體器官移植手術。（8）雖已廣泛用于臨床，但在本院屬首次開展的手術。（9）重大的新手術以及臨床試驗、研究性手術。（10）國家及省衛計委有關其他特殊技術準入要求的。特殊手術須組織科內討論，填寫《手術審批申請表》，經科主任簽署意見，報醫務科審核、院領導審批后，由高年資副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》。在《醫師執業證書》注冊地點外開展手術的，需按《執業醫師法》有關規定或《醫師外出會診管理暫行規定》的要求執行。外籍醫師的職業手續按《外國醫師來華短期行醫暫行管理辦法》有關規定執行。在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經治醫師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。手術審批、通知等實施信息化管理的醫療機構，應采用電子簽名；未實行電子簽名的，應打印出紙質《手術審批申請單》、《手術通知單》，按照審批、通知程序規定履行相應的手寫簽名手續。管理要求各手術科室和各級醫師要嚴格按手術權限開展手術，開展規定范圍外手術由科室根據其實際工作能力的水平初定后，按照《新技術新業務準入管理制度》的要求報醫院科學技術委員會審核。手術醫師不得超越權限實施手術，否則給予通報批評或降級、暫停手術權限3個月至1年等處罰。各手術科室未按本制度執行的，一經查實，將追究科室負責人的責任，對由此而造成醫療事故的，依法追究相應的責任。會診制度會診的形式科內會診：本病區或本科內會診，由住院醫師提出，經主治醫師或主任（副主任）醫師同意，召集本病區或本科的醫護人員參加（亦可結合疑難病例討論會進行）?？崎g會診：住院病人會診由住院醫師提出，經主治醫師或主任醫師同意后填送會診單，會診單上應寫明病情及會診目的和要求，由主治醫師簽字后送應邀科室。應邀科室原則上應在24小時內派醫師前往會診，申請會診科應有醫師接待會診醫師，以便共同討論。會診醫師應將會診意見，記錄在會診單上。急會診：住院病人需作急診會診者，經二值班醫師或主治醫師同意后，可直接用電話聯系。應邀科室應由主治或以上醫師（非正常工作時間二值班醫師）負責會診。申請課室填寫會診單，寫明病情、會診目的和要求，并在會診單右上角寫明“急會診”字樣。急診室病人急會診時，凡無單獨急診值班醫師的科室，可用電話聯系邀請病房值班醫師。急會診應邀醫師應在10分鐘內到達會診地點。全院會診：由科室主任提出和組織，同時要向醫務科匯報。申請課室填寫會診單，寫明病情、會診目的和要求，并在會診單右上角寫明“全院會診”字樣，應邀科室應由高年資主治醫師以上人員參加，必要時可請院領導或醫務科派人參加。會診由申請科科主任或主診醫師主持，醫務科參加的由醫務科人員主持，指定專人記錄，會診結束時主持人應進行總結。會診注意事項掌握會診的指征；會診都要按規定填寫會診申請單；被邀會診醫師應由主治醫師以上人員承擔，會診時要詳細了解病情和檢查病人；管床醫師要陪同會診，主動介紹病情和請教問題，說明要求會診的目的和中心主題，雙方進行討論交流和溝通；會診中發生明顯分歧時，被邀會診醫師要主動邀請上級醫師再次會診；主治醫師要根據會診意見作為制定治療方案的參考，并將會診情況向病人通報說明；會診記錄要納入病歷保存。查對制度臨床科室開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號（就診卡號）。執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精、放藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。手術室接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、術前用藥。手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。藥房配方時，查對處方內容、藥物劑量、配伍禁忌。發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質；是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項等。血庫接受配血標本時，要雙方逐項核對受血者血樣與輸血申請單。血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要自己重新復核。發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、血袋號、交叉配血試驗結果、采血日期、血液質量。準確無誤后雙方共同簽字。檢驗科采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。檢驗后，查對目的、結果。發報告時，查對姓名、科別、病房。醫學影像科檢查時，查對科別、病區、姓名、年齡、片號、部位、目的。治療時，查對科別、病區、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。使用造影劑時應查對病人對造影劑是否過敏。發報告時，查對科別、病區、姓名。病理科收集標本時，查對姓名、性別、科別、聯號、標本、固定液。制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。發報告時，查對姓名、性別、科別。理療科及針灸科各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。低頻治療時，查對極性、電流量、次數。高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異物。針刺治療前，檢查針的數量、質量，取針時，檢查針數和有無斷針。供應室準備器械包時，查對物品名、數量、質量、清潔度。發器械包時，查對名稱、消毒日期。收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。特殊檢查室（心電圖、腦電圖、內鏡、ECT、PET/CT等）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。發報告時查對姓名、科別、病房。營養科發放特殊治療飲食時，應查對：患者科別、床號、姓名及飲食種類。發飲食前查對醫囑單與飲食種類是否相符。其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。病歷管理制度建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“三級”病歷質量控制體系并定期開展工作。三級病歷質量監控體系：一級質控小組由科主任、科質控員（院部確認）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。二級質控部門為醫務科，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。三級質控組織由病案質量管理委員會，每月進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》、《醫療機構病歷管理規定》及江蘇省《病例書寫規范》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫規范及技能的培訓。加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。病例中的首次病程記錄、手術同意書、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉同意書、輸血前同意書、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主治醫師以上人員書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫。病例中的各項內容應在規定時限內完成。新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，每周應有1-2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程記錄，同時將醫療文件附于本院病例中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面同意書，存于本院住院病歷中。出院病歷一般應在3天內歸檔。加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由指派專門人員送至病案室由專人復印。建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。醫師值班交接班制度值班實行24小時在崗的三級醫師負責制，住院醫師擔任第一線的具體工作；主治醫師擔任二線、副主任醫師以上任三線，履行職責。值班醫師應在下班前接受各經治醫師交辦的各項醫療工作，交接班后必須巡視病房，重點病員要與主管醫師床旁交接。值班醫師負責病房和急診的各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理，處理后要及時記錄病程。對急診入院病員及時檢查，書寫病歷，給予必要的醫療處置。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線值班醫師不能解決的困難，應請三線班醫師指導處理。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫務科。值班醫師（一、二線應在崗在位）夜間必須在值班室留宿，不得擅自離崗、離院。不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經科主任批準并交代工作后方可調換。值班醫師若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向，護士或其他工作人員召請時必須立即前往診治，嚴禁不看病人下口頭醫囑。值班醫師應書寫交班報告，次日晨在科主任主持的病區全體醫師參加的交班會上，將24小時值班期間新入院、急診、危重病員夜間病情變化及處理等情況，向主管醫師交接清楚，必要時應床前交班。值班醫師不能“一崗雙責”，如既值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。實習醫師不得單獨值班，有執業醫師資質的進修醫師、試用期醫師、臨床研究生須由科室考核批準，方可參加一線值班。藥劑、檢驗、輸血科、B超室、影像中心、心電圖等科室均須安排24小時急診值班，努力完成在班時間內所有工作，開診項目應符合臨床需要，以保證臨床工作順利進行。臨床用血管理制度（試行）為進一步貫徹落實國家衛計委《醫療機構臨床用血管理辦法》（2012年8月1日起施行）、《江蘇省加強醫療機構臨床用血管理工作方案》（蘇衛醫[2013]31號），進一步加強臨床用血管理，推進臨床安全、科學、合理用血，結合江蘇省衛生廳關于《江蘇省醫療機構輸血科（血庫）建設管理規范》等文件精神，特制定《臨床用血管理制度》如下：嚴格執行《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《江蘇省醫療機構輸血科（血庫）建設管理規范》、《臨床輸血技術規范》、《江蘇省臨床合理、科學用血考核評價標準》等法律、法規和規范性文件；按照《醫療機構臨床用血管理辦法》的要求，積極推行節約用血的新型醫療技術，開展自體輸血技術和成分輸血，動員符合條件的患者接受自體輸血技術，提高輸血治療效果和安全性。輸血科負責對血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫及庫存預警等進行管理，保證血液儲存、運送符合國家有關標準和要求：輸血科接收血站發送的血液后，應當對血袋標簽進行核對。符合國家有關標準和要求的血液入庫，做好登記；并按不同品種、血型和采血日期（或有效期），分別有序存放于專用儲藏設施內。血袋標簽核對的主要內容有①血站的名稱；②獻血編號或者條形碼、血型；③血液品種；④采血日期及時間或者制備日期及時間；⑤有效期及時間；⑥儲存條件。禁止將血袋標簽不合格的血液入庫。輸血科的儲血設施應當保證運行有效，全血、紅細胞的儲藏溫度應當控制在2-6℃，血小板的儲藏溫度應當控制在20-24℃。儲血保管人員應當做好血液儲藏溫度的24小時檢測記錄。儲血環境應當符合衛生標準和要求。各科室科主任是臨床合理用血管理責任人，臨床合理用血情況將納入科室綜合目標責任制考核體系和醫務人員績效工資考核體系?？茖W合理輸血，嚴格執行缺什么補什么的成份輸血原則，杜絕同一病人以“紅細胞+血漿”輸注的形式來變相替代全血的使用，此不規范行為在增加病人經濟負擔的同時，又增加了病人用血的危險性。醫務人員應當認真執行臨床輸血技術規范，嚴格掌握臨床輸血適應癥，根據患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指征進行綜合評估，制訂輸血治療方案。根據《江蘇省臨床合理、科學用血考核評價標準》的規定，臨床輸血的適應癥如下：外科輸血適應癥①血液輸注符合原則：血容量損失在20%以內，使用晶體及膠體液；失血量達血容量20%~50%時，要加輸一定量的紅細胞；超過50%時還需輸注新鮮冰凍血漿、白蛋白；超過總血容量80%以上時再加輸血小板和冷沉淀。②紅細胞制品使用符合適應癥。血紅蛋白＞100g/L，可以不輸注；血紅蛋白＜70g/L，應考慮輸注；血紅蛋白在70~100g/L之間，根據患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。③血小板使用符合適應癥。患者血小板數量減少或功能異常伴有出血傾向或表現。血小板計數＞100×109/L，可以不輸注；血小板計數＜50×109/L，應考慮輸注；血小板計數在50~100×109/L之間，應根據是否有自發性出血或傷口滲血決定；如術中出現不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。④冷沉淀使用符合適應癥。外傷病人有第Ⅷ因子、血管性血友病因子、第ⅹⅢ因子、纖維蛋白原及纖維結合蛋白缺乏時可使用冷沉淀。⑤新鮮冰凍血漿使用符合適應癥。用于凝血因子缺乏的患者。PT或APTT＞正常1.5倍，創面彌漫性滲血；患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞后（出血量或輸血量相當于患者自身血容量）；病史或臨床過程表現有先天性或獲得性凝血功能障礙；緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg）。⑥全血使用符合適應癥。用于急性大量血液丟失可能出現低血容量休克的患者，或患者存在持續活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%。內科輸血適應癥①急性貧血的輸血原則：輕度失血（失血量＜600ml）不輸血；中度失血（失血量800~1000ml）時如出血已控制可不考慮輸血；重度出血（失血量在1500ml以上）要輸血。②慢性貧血的輸血原則：Hb＜60g/L，伴有明顯癥狀者；某些暫時尚無特殊治療方法的遺傳性血液病患者，在其生長發育期，應給予輸血，糾正貧血到一定程度，以保證正常的生長發育；貧血嚴重，而又因其他疾病需要手術者或待產孕婦。③紅細胞使用符合適應癥。用于紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白＜60g/L或紅細胞壓積＜0.2時可考慮輸注；血紅蛋白在60~90g/L的病人，如合并有甲狀腺機能亢進、心功能不全等合并癥時，可以考慮輸注。④血小板使用符合適應癥。血小板計數和臨床出血癥狀結合決定是否輸注血小板。血小板計數＞50×109/L，一般不需輸注；血小板計數10-50×109/L，根據臨床出血情況決定，可考慮輸注；血小板計數＜5×109/L，應立即輸注血小板防止出血；預防性輸注不可濫用，防止產生同種免疫導致輸注無效。有出血表現時應一次足量輸注并測CCI值。⑤新鮮冰凍血漿使用符合適應癥。用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表現時輸注。一般需輸入10~15ml/kg體重新鮮冰凍血漿。⑥普通冰凍血漿使用符合適應癥。主要用于補充穩定的凝血因子。⑦洗滌紅細胞使用符合適應癥。用于避免引起同種異型白細胞抗體和避免輸入血漿中某些成分（如補體、凝集素、蛋白質等），包括對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者。⑧機器單采濃縮白細胞懸液使用符合適應癥。主要用于中性粒細胞缺乏（中性粒細胞＜5×109/L），并發細菌感染且抗菌素治療難以控制者，充分權衡利弊后輸注。⑨全血使用符合適應癥。用于內科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白＜70g/L或紅細胞壓積＜0.22，或出現失血性休克時考慮輸注，但晶體液或并用膠體液擴容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。⑩冷沉淀使用符合適應癥。主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子Ⅷ缺乏癥患者。嚴重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。兒科輸血適應癥①新生兒急性失血的輸血指征：有呼吸困難，HCT＜0.40；有血容量不足表現，面色蒼白、心率＞160次/分，收縮壓＞50mmHg；48小時內失血量是血容量的10%，HCT＜0.45。②新生兒慢性失血的輸血指征：生后一周內HCT＜0.30，心率＞160次/分，伴心臟擴大的中度至極重度貧血；Hb＜100g/L伴有貧血癥狀；Hb＜130g/L伴嚴重呼吸困難；出生時Hb＜130g/L；失血量已達血容量的10%。③早產兒貧血的輸血指征：與急性失血有關的休克；72小時內，累計丟失血容量＞10%；Hb＜130g/L或HCT＜0.4并伴有急性心肺疾病的早產兒；早產兒生理性貧血Hb＜80~100g/L或HCT＜0.25~0.30，臨床因貧血已產生不利的影響；貧血導致充血性心衰者，可于2~4小時內小心輸注濃縮紅細胞5ml/kg。④新生兒粒細胞減少癥粒細胞輸注適應癥：嚴重敗血癥伴粒細胞低下（出生第1周內中性粒細胞＜3×109/L，出生1周后＜1×109/L），經足量抗生素治療48小時無效并對G-CSF無反應者。⑤新生兒血小板減少癥血小板預防性輸注適應癥：常規血小板＜20×109/L。以下特殊情況下，閾值調整為早產兒＜50×109/L；正在出血的患兒＜50×109/L；病態早產兒或需作侵入性操作術患兒＜100×109/L。醫務人員應嚴格按照《臨床用血申請管理制度》的要求進行臨床用血的申請。所有輸血病人在輸血前，必須申請輸血相關傳染病指標檢測，急診患者在采集血樣的同時需記錄采樣時間與檢驗科血樣交接時間，并簽名。待檢測結果發布后對于傳染病指標檢測結果陽性的患者，床位醫生必須向患者及家屬告知檢驗結果。在輸血治療前，醫師應當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風險，并簽署臨床輸血治療知情同意書；因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準后，可以立即實施輸血治療。確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯。醫師應當將患者輸血適應癥的評估、輸血過程和輸血后評估情況記入《輸血病人評估記錄表》；臨床輸血治療知情同意書等隨病歷保存。嚴格執行臨床用血不良事件監測報告制度，臨床發現輸血不良反應后，醫務人員應當積極救治患者，并由護士認真填寫《輸血反應回報單》，及時向輸血科報告，并做好觀察和記錄。醫療質量監控辦公室、醫務科、輸血科負責對全院臨床用血情況進行評價和公式，每月定期對輸血病歷進行逐份檢查，對檢查存在的問題及時反饋，落實整改。手術安全核查制度手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。手術患者均應佩戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。實施手術安全核查的內容麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告?；颊唠x開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。醫療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。新技術新項目準入制度為促進醫院持續發展，提高學科整體醫療技術水平，進一步規范新技術、新項目的申報和審批流程，完善新技術新項目的臨床應用質量控制管理，保障醫療安全，提高醫療質量，根據國家衛計委[2009]18號《醫療技術臨床應用管理辦法（試行）》文件精神，結合醫院的工作實際，特制定新技術、新項目準入管理制度。新技術、新項目是指在醫院范圍內首次應用于臨床的診斷和治療技術，包括：使用新試劑的診斷項目；使用二、三類醫療技術器械的診斷和治療項目；創傷性診斷和治療項目；生物基因診斷和治療項目；使用產生高能射線設備的診斷和治療項目；其他可能對人體健康產生重大影響的新技術、新項目。新技術、新項目臨床應用實行三類準入管理第一類醫療技術項目：安全性、有效性確切，由我院審批后可以開展的技術。第二類醫療技術項目：安全性、有效性確切，但涉及一定倫理問題或者風險較高，必須報省衛生廳批準后才能開展的醫療技術項目。具體目錄見省衛生廳《第二類醫療技術目錄》。第三類醫療技術項目：安全性、有效性不確切，風險高，涉及重大倫理問題，或需要使用稀缺資源，必須報衛生部審批后才能開展的醫療技術項目。具體目錄見衛生部《第三類醫療技術目錄》。開展新技術、新項目前應經立項、論證、審批、授權程序。開展新技術新項目，首先要由相關人員進行立項申請，醫務科和醫院醫療技術管理委員會應根據該技術項目的先進性、實用性、科學性、必要性和安全性等要素進行論證，同時考察申報科室有無實施該技術項目的人員資質、硬件和軟件支持能力及人員梯隊建設等情況。提出初步意見報醫院技術委員會討論、審核，涉及倫理問題的同時報倫理委員會審核。經審核可以開展的，由醫院技術委員會予以授權準入，任何人、任何科室不得擅自開展新技術、新項目。危急值報告制度“危急值”的定義“危急值”是指當這種檢驗（檢查）結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時得到相關信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就有可能挽救患者生命，否則有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救時機。報告目的第一時間將某一病人的某一項目或幾項檢驗、檢查“危急值”通知臨床，引起醫務人員的足夠重視，積極采取相應的措施，保障醫療安全，維護生命安全。“臨床危急值”報告和接獲登記程序“臨床危急值”報告與接獲均遵循“誰報告（接獲），誰記錄”原則。各臨床科室、醫技科室應分別建立檢查（驗）“臨床危急值”報告（接獲）登記本。接獲口頭或電話通知的臨床危急值，須經接獲人復述并被報告方確認后方可記錄；如為護士接獲，需立即告知值班醫生進行對癥處理。對“臨床危急值”處理的過程和相關信息做箱子記錄。3-1、門、急診病人“臨床危急值”報告和接獲登記程序①門、急診醫生在診療過程中，對于危重病人或疑有可能存在“臨床危急值”情況時，應詳細記錄患者的聯系方式；在采取相關治療措施前，應結合臨床情況，并向上級醫生或科主任報告，必要時與有關人員一起確認標本采取、送檢等環節是否正常，以確定是否要重新復檢。②醫技科室工作人員發現門、急診患者檢查（驗）出現“臨床危急值”情況，應及時報告門、急診醫生，并做好登記記錄。③門、急診醫生應及時告知患者并進行相關處置；一時無法聯系病人時，應及時向門診部、醫務處報告，值班期間應向總值班報告。必要時門診部應幫助尋找該病人，并負責跟蹤落實，做好相應記錄。醫生須將診治措施記錄在門診病歷中。3-2、住院病人“臨床危急值”報告和接獲登記程序①醫技人員發現“臨床危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認臨床及檢查（驗）過程各環節無異常的情況下，才可將檢查（驗）結果發出，立即電話通知病區醫護人員“臨床危急值”結果，同時報告本科室負責人或相關人員，并做好“臨床危急值”詳細登記。②臨床醫生和護士在接到“臨床危急值”報告電話后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如結果與上次一直或誤差在許可范圍內，應在報告單上注明“已復查”，檢驗科應重新向臨床科室報告“臨床危急值”，臨床科室應立即派人去匯報稿，并及時將報告交管床醫生或值班醫生。管床醫生或值班醫生接報告后，應立即報告上級醫生或科主任，并結合臨床情況采取相應措施。③管床（值班）醫生應隨時在病程中記錄接收到的“臨床危急值”報告結果和診治措施，如因搶救急危患者，未能及時記錄的，可在6小時內補記，并負責跟蹤管理。3-3、體檢中心“臨床危急值”報告和接獲登記程序醫技科室檢出“臨床危急值”后，立即打電話向體檢中心相關人員或主任報告。體檢中心接到“臨床危急值”報告后，需立即通知病人速來醫院接受緊急診治，并幫助病人聯系合適的醫生，醫生在了解情況后應先行給予該病人必要的診治。體檢中心負責跟蹤落實并做好相應記錄。質控與考核①臨床、醫技科室要認真組織學習本制度，人人掌握“臨床危急值”報告項目與報告范圍和報告程序?？墒且袑Ｈ素撠煴究剖摇芭R床危急值”報告和接獲登記制度實施情況的督查，確保制度落實到位。②“臨床危急值”報告和接獲登記制度的落實執行情況，將納入科室綜合目標考核。醫務科、護理部等職能部門將對個臨床醫技科室“臨床危急值”報告制度的執行情況和來自急診科、重癥監護病房、手術室等危重病人集中科室的“臨床危急值”報告和接獲登記進行檢查，提出“臨床危急值”報告和接獲登記制度持續改進的具體措施。③“臨床危急值”報告項目與“臨床危急值”報告范圍的修改，需經醫療質量管理委員會討論通過?！芭R床危急值”項目及報告范圍（建議由協會統一制定并下發執行）①檢驗科危急值項目和報告范圍②影像科危急值項目和報告范圍③超聲科危急值項目和報告范圍④電生理室危急值項目和報告范圍⑤病理科危急值項目和報告范圍⑥輸血科危急值項目和報告范圍⑦病原學檢測特殊情況⑧內窺鏡檢查危急值⑨血藥濃度監測危急值抗菌藥物分級管理制度根據《衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛辦醫發[2009]38號）精神，醫療機構要按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。分級及使用權限“非限制使用”藥物（即首選藥物、一級用藥）：療效好，副作用小，細菌耐藥性小，價格低廉的抗菌藥物，臨床各級醫師可根據需要選用?！跋拗剖褂谩彼幬铮创芜x藥物、二級用藥）：療效好但價格昂貴或毒副作用和細菌耐藥性都具有一定局限性的藥物，使用需說明理由，并經主治及以上醫師同意并簽字方可使用?！疤厥鈱嵱盟幬铩保慈売盟帲函熜Ш茫瑑r格昂貴，針對特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等臨床資料尚少，或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥性的藥物，使用應有嚴格的指征或確鑿依據，需經有關專家會診或本科主任同意，其處方須由副主任、主任醫師簽名方可使用