急性胰腺炎是最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病之一[1]。在急性胰腺炎患者中，約80%為輕癥，20%會(huì)發(fā)展為重癥，并伴有胰腺或胰周組織壞死[2]。急性壞死性胰腺炎(acutenecrotisingpancreatitis,ANP)可能會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，包括感染性胰腺壞死(infected腹腔灌洗轉(zhuǎn)為延遲手術(shù)清創(chuàng)，近15年來(lái)升階梯外科微創(chuàng)清創(chuàng)術(shù)和升階梯內(nèi)鏡清創(chuàng)術(shù)逐漸成為一線干預(yù)方式[3],但是IPN如何選擇最佳干預(yù)時(shí)機(jī)和方式仍有指南中都未實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化。因此，本文將結(jié)合一些高質(zhì)量的研究論文對(duì)目前IPN一、IPN在ANP患者中約有1/3會(huì)發(fā)生感染，這會(huì)極大地增加死亡率[4]。IPN早期準(zhǔn)確的診斷尤為重要，因?yàn)樗c無(wú)菌性壞死的治療不同[5]。IPN一般發(fā)生在病程后期，但也可發(fā)生于ANP的各個(gè)階段。對(duì)于IPN的診斷可根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果進(jìn)行判斷。IPN在病程后期臨床表現(xiàn)上會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、腹痛腹脹加重或出現(xiàn)全身情況惡化，如持續(xù)性器官衰竭等；實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原以及白介素-6的升高，然而，這些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在胰腺炎的早期階段是不能準(zhǔn)確診斷IPN的[6]。目前臨床上尚無(wú)早期診斷IPN的準(zhǔn)確實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。過(guò)去，細(xì)針穿刺抽吸術(shù)(fineneedleaspiration,FNA)被推薦用于IPN的診斷；早期研究顯示FNA診斷微生物感染的靈敏度達(dá)79%[7]。2014年荷蘭胰腺炎研究小組發(fā)表的一篇對(duì)照性研究表明，F(xiàn)NA對(duì)于臨床癥狀不明顯、無(wú)影像學(xué)表現(xiàn)(氣泡征)的患者可能有用[8]。然而，F(xiàn)NA檢測(cè)具有一定的假陰性率；因此對(duì)于FNA檢測(cè)為陰性結(jié)果的患者，如果出現(xiàn)感染的臨床表現(xiàn)可重復(fù)進(jìn)行FNA[9]。影像學(xué)檢查比如增強(qiáng)CT,在評(píng)估感染范圍及嚴(yán)重程度上有著極其重要的作用。在增強(qiáng)CT上，如果觀察到胰腺或胰腺周?chē)袣怏w生成，則表明感染的概率較大；但只有部分患者會(huì)有氣體形成[10]。在臨床實(shí)踐中，為早期診斷IPN,會(huì)聯(lián)合多種檢測(cè)方法。(二)IPN的干預(yù)治療1.無(wú)菌性壞死及IPN的干預(yù)指征美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南指出，無(wú)菌性胰腺壞死的早期及后期只要無(wú)臨2018年歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)指南中提出，對(duì)于確診或疑診為IPN的患者，經(jīng)積極保守治療數(shù)周后仍存在持續(xù)性器官衰竭或持續(xù)性不適可進(jìn)行干預(yù)[12]。2013年國(guó)際急性胰腺炎治療指南建議對(duì)于IPN干預(yù)治療采用升階梯療法，即經(jīng)皮置管引流(percutaneouscatheterdrainage,PC壞死切除術(shù)[13]。對(duì)于導(dǎo)管引流的時(shí)機(jī)存在兩種主要的觀點(diǎn)，即立即引流和延遲引流。2020年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)指南中提出，在疾病急性期(<2周)的患者以及病情嚴(yán)重患者，應(yīng)當(dāng)盡量避免行內(nèi)鏡或外科干預(yù)，可考慮先行P于急性壞死物積聚延伸至結(jié)腸旁溝或盆腔時(shí)；再行清創(chuàng)[11]。2021年新英格蘭雜志發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，104例IPN患者分為立即引流組(55例)和延遲引流組(49例),發(fā)現(xiàn)立即引流組相對(duì)于引流組接受的侵入性干預(yù)次數(shù)較立即引流組明顯減少[14]。因此，大部分IPN過(guò)去100年來(lái)外科手術(shù)是IPN干預(yù)方式[15]。然而，越來(lái)越多的證據(jù)發(fā)現(xiàn)，ideo-assistedretroperitonealdebrideme和并發(fā)癥發(fā)生率[17]。除了外科微創(chuàng)升階梯療法，內(nèi)鏡微創(chuàng)升階梯療法也逐漸成為IPN的一線干預(yù)方式[12]。我們團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示，IPN患[18]。來(lái)自美國(guó)和荷蘭的兩項(xiàng)RCT均比較了內(nèi)鏡微創(chuàng)升階梯療法和外科微創(chuàng)升縮短住院時(shí)間，提高急性胰腺炎患者的生活質(zhì)量[16,19]。荷蘭團(tuán)隊(duì)還對(duì)接受干預(yù)方式[3],因其并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、遠(yuǎn)期后遺癥發(fā)生率最低，住院時(shí)升階梯療法，應(yīng)盡可能避免早期手術(shù)清創(chuàng)、腹腔灌洗和延遲開(kāi)腹手術(shù)清創(chuàng)[3]。1991年Kozarek等[20]首次提出DPDS的概念，它指主胰管的斷裂導(dǎo)致活進(jìn)入消化道，而在胰管斷裂周?chē)鄯e。DPDS的臨床表現(xiàn)包括持續(xù)性的胰周液體慢性胰腺炎和創(chuàng)傷性胰腺炎患者[23]。(二)DPDS的診斷診[24]。DPDS的診斷需滿(mǎn)足以下3個(gè)條件：(1)胰腺壞死長(zhǎng)徑大于2cm;(2)在壞死區(qū)的遠(yuǎn)端有存活的胰腺組織；(3)在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic還可以在確診后通過(guò)支架置入等技術(shù)治療部分破裂的主胰管[25]。然而ERCP是有創(chuàng)性手術(shù)，存在繼發(fā)感染、胰腺炎、穿孔、出血的風(fēng)險(xiǎn)；此外，ERCP難以對(duì)上游胰管進(jìn)行造影，也不能很好地區(qū)分中斷的胰管和嚴(yán)重狹窄的胰管[26]。因此臨床上，更常用的是增強(qiáng)CT作為初步診斷手段，然后以磁共振胰膽管成像 (magneticreso振胰膽管成像(magneticresonancechola率約為79%,特異度約62%[28]。在沒(méi)有使用促胰液素的作用下MRCP作為無(wú)創(chuàng)性方法診斷胰管中斷的靈敏度為91%,特異度為100%,總的準(zhǔn)確率為94%;如果胰管損傷，還能顯現(xiàn)出主胰管破裂處的持續(xù)性滲出[30]。2018年歐洲消化內(nèi)除了影像學(xué)檢查，患者的胰腺/胰周積液的淀粉酶超過(guò)血清淀粉酶的正常上限3倍以上可考慮出現(xiàn)胰管破裂和胰瘺[31-32]。它的靈敏度幾乎和ERCP相同(100%),但特異度僅約50%,總體診斷準(zhǔn)確率約為65%。(三)DPDS的治療素或其類(lèi)似物治療DPDS有效[33]。雖然PCD常用于ANP患者急性壞死物積聚或胰周液體積聚的治療，但PCD治療DPDS患者的療效極其有限[34],并且這內(nèi)鏡治療常用于DPDS伴有胰周液體積聚的患者[23]。1995年首次有報(bào)道采用內(nèi)鏡治療合并DPDS和胰周液體積聚的ANP患者[35]。隨著超聲內(nèi)鏡及相患者的首選治療方法[36]。2019年發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析對(duì)583例ANP合并DPDS患者的治療方式進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療的臨床成功率均在80%成功率較高，但對(duì)胰管完全中斷的患者胰管橋接成功率較低，治療效果欠佳[38]。Telford等[39]在胰管支架置入治療胰管中斷的研究中發(fā)現(xiàn)，43例DPDS流術(shù)中廣泛使用，因其管腔直徑大，引流效果好且有利于壞死組織清創(chuàng)[40]。1]。最近一項(xiàng)前瞻性研究表明，在使用金屬支架進(jìn)行引流清創(chuàng)后，拔除金屬支架的同時(shí)更換為雙豬尾塑料支架并長(zhǎng)期留置可顯著降低胰周液體積聚的復(fù)發(fā)率[42]。但是長(zhǎng)期留置雙豬尾塑料支架的并發(fā)癥可能有繼發(fā)感染和支架移位等[43]。最近一項(xiàng)研究觀察了長(zhǎng)期留置雙豬尾塑料支架的安全性和有效性，結(jié)果顯示伴有胰周液體積聚的DPDS患者長(zhǎng)期留置雙豬尾塑料支架是安全有效的[44]。胰管部分破裂時(shí)考慮置入支架橋接胰管[12]。重要角色。外科手術(shù)包括遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)和內(nèi)引流手術(shù)(包括囊腫-空腸吻合、最常見(jiàn)的手術(shù)方式(約46.8%),之后是遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)(約38.4%),內(nèi)引流術(shù)后胰瘺和內(nèi)分泌功能不全發(fā)生率均較低[22]。薈萃分析顯示囊腫-空腸吻合泌功能不全的發(fā)生率較高[37]。美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)關(guān)于ANP的處理指南中建議，置入雙豬尾塑料支架是DPDS的首選方案，可避免手術(shù)并發(fā)癥[11]。盡量延遲4周以后，內(nèi)鏡微創(chuàng)升階梯療法是當(dāng)前治療影診斷。目前傾向?qū)NP合并DPDS的患者進(jìn)行透壁引流或清創(chuàng)之后，長(zhǎng)期留置[1]YadavD,LowenfelsAB.Theepidemiologyofpancreatitisandpancreaticcancer[J].Gastroenterology,2013,144(6):1252-1261.DOI:10.1andmortalityinacutepancreatitis;ananalysisof279cases[J].Gut,1995,37(1):121-126.DOI:10.1136/[3]RicciC,PaganoN,Ingapproach:asystematicreviewandn2021,273(2):251-257.DOI:10.1097/SLA.O000000000003767.[4]BanksPA,FreemanML,PracticeParametersCommitteeoftheAmericitis[J].AmJGastroenterol,2006,101(10):2379-2400.DOI:10.1111/j.[5]Aranda-NarvaezJM,González-SánchezAJ,Montiel-CasadoMC,etAcutenecrotizingpancreatitis:surgicalindicationsandtechnicalpJClinCases,2014,[6]MeynaarIA,DroogW,BatstraM,etal.IncriserumprocalcitoninismoreusefulindifferentiatingbetweensepsandSIRSthanCRP,Il-6,orLBP[J].CritCare94645.DOI:10.1155/2011/594645.[7]RodriguezJR,RazoA0,Tpackingforsterileorinfectednecrotizingpancreatitis:insightsie-needleaspirationiitis[J].Surgery,2014,155(3):442-448.D[9]WolbrinkD,KolwijckE,Ten[J].ClinMicrobiolInfect,2020,[10]vanGrinsvenJ,van1557-1564.DOI:10.1007/s11Associationclinicalpracticeupdate:managementofpaosis[J].Gastroenterology,2020,158(1):67-75.el.DOI[12]ArvanitakisM,DumonceauJM,AlbertJentofacutenecrotizingpancreatitisstinalEndoscopy(ESGE)evidence-basedmultidisciplinaryguidelines[J].Endoscopy,2018,50(5):Pancreatology,2013,13(4Suppl2):el[14]BoxhoornL,vanpostponedinterventionforinfenglJMed,2021,385(15):1372-1381.DOI:10.1056/NEJMoa21008reatitis?Isaparadigmshiftneeded?[J].WorldJGastroenter4,20(45):16925-16934.DOI:10.3748/wjg.v20.i45.16925.ationsandcostsforped,2010,362(16):1491-1502.DOI:10.1056/NEJMoa0908821.[18]HeWH,ZhuY,ZhuY,etal.TheoutcomesofinitialendoscopictSurgEndosc,2017,31(7):3004-3013.DOI:10.1007/s004opicorsurgicalstep-upapproachforis:amulticentrerandomisedtrial[J].Lancet,2018,391(10115):51-58.DOI:10.1016/S0140-6736(17)32404-2.[20]KozarekRA,BallTJ,Pattersarytherapyfordisruptedpancreaticductandperipllections[J].Gastroenterology,1991,100(5Pt1):136[21]BangJY,WilcoxCM,Navanee[22]MaatmanTK,RochAM,Lewellenductsyndrome:spectrumoforeviewonclinicalimplicationsandmanagement[J].Pancreatolo20,20(6):1035-1044.DOI:10.1016/j.pan.2020.07.402.[24]BhatiaH,Yadavedpancreaticductsyndrome:atargetedliteraturerevieRevGastroenterolHepatol,2022,16(2):121-127.DOI:10.1080/1747412[25]DebiU,KaurR,PrasadKK,etal.Pancreatictraumaeview[J].WorldJGastroenterol,2013,19(47):9003-9011.DOI:10.374icallycorrectedpatients[J].JComputAssistTomogr,2003,27(4):57[27]VanekP,TrikudanathanG,FreemanML.Diagnosingdisconnectedpancreaticductsyndrome:manydisc2021,66(5):1380-1382[28]OdedraD,MellnickM,PatlasMN.Imagingofbluntpancrauma:asystematicreview[J].CanAssocRadiolJ,2020,71(3):344[29]DrakeLM,AnisM,Lawrenclangiopancreatographyinidentifyingpancreaticductdisruption[J].JClinGastroenterol,2012,46(8):696-699.DOI:10.1097/MCG.Ob013e318cholangiopancreatography:spectrumoffindingsinpancreaticdiseaseseatitis[J].Pancreatology,2016,16(4):497-507.DOI:[32]BakkerOJ,vanBaalMC,vanSantvoortspapillarystentingorconservativetreatmentforpaw[J].AnnSurg,2011,253(5):961-967.DOI:10.1097/SLA.0b013e318212e[33]GansSL,vanWestreenenHL,KiewietJJandmeta-analysisofsomatostatinanalogcreaticfistula[J].BrJSurg,uctsyndromepredictsfailureofpercutaneousthpancreatitis[J].Pancreatology,2020,20(3):362-368.DOI:10.10[35]DevièreJ,BuesoH,BaizeM,etal.Completedisruptionoftainpancreaticduct:endoscopicman995,42(5):445-451.DOI:10.1016/s0016-5107[36]HamadaT,Iwashctsyndromeandoutcomesofendoscopicultrasound-gpancreaticfluidcollections:systematicreviewandmeta-analysis[J].DigEndosc,2022,34(4):676-686.DOI:10.1111/den.14142.[37]vanDijkSM,TimmerhuisHC,VerdonkRC,etal.Treauptedanddisconnectedpancreaticduc systematicreviewandmeta-analysis[J].Pancreatology,2019,19(7):905-915.DOI:10.1016/j.pan.2019.08.006.[38]VaradarajuluS,Noonestentplacement[J].GastrointestEndosc,[40]MukaiS,ItoiT,Baronlacementofplasticvs.biflanged