關于腹腔鏡下膽囊切除膽總管切開取石術護理配合膽囊為一梨狀器官，分為底、體、頸和膽囊管4部分，位于肝的臟面的膽囊窩內，其表面為臟腹膜所覆蓋，借結締組織附于肝，稱膽囊床，是左右肝葉的標志性分界點。膽囊的解剖第2頁,共33頁，2024年2月25日，星期天功能

1儲存膽汁

2濃縮膽汁

3分泌粘液

4排空

第3頁,共33頁，2024年2月25日，星期天膽囊三角（Colot三角）是由膽囊管、肝總管、肝下緣所構成的三角區，其內有膽囊動脈穿行，是膽道手術易發生誤傷的區域。第4頁,共33頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共33頁，2024年2月25日，星期天定義

膽石癥，指發生在膽囊和膽管的結石，是膽道系統的常見病、多發病。膽囊結石的發病率高于膽管結石，膽固醇結石多于膽色素結石，女性發病率高于男性。第6頁,共33頁，2024年2月25日，星期天分類按結石成分:膽固醇結石膽色素結石（1）黑色膽色素結石（2）棕色膽色素結石混合型結石其中以膽固醇結石最為多見。第7頁,共33頁，2024年2月25日，星期天分類按部位分:膽囊結石肝外膽管結石肝內膽管結石壺腹部嵌頓結石第8頁,共33頁，2024年2月25日，星期天病因

膽石形成原因十分復雜，是多因素綜合作用的結果，主要與膽道感染、代謝異常、致石基因等因素有關。★膽道梗阻

★膽囊功能異常

★膽管異物，如蟲卵或成蟲的殘體★其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能與膽囊結石的形成有關。

第9頁,共33頁，2024年2月25日，星期天臨床表現膽囊結石：＊癥狀：右上腹陣發性絞痛，常在飽餐、進食油膩食物后，或夜間發作。＊腹膜刺激征：右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張＊墨菲氏（Murphy）征陽性（深壓膽囊區，囑病人深吸氣，可有觸痛反應）＊右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊。第10頁,共33頁，2024年2月25日，星期天臨床表現肝外膽管結石：◆消化道癥狀，惡心、腹脹、呃逆、噯氣、厭食油膩食物等。◆Charcot（夏柯）三聯癥：腹痛，寒戰、高熱，黃疸◆

當結石梗阻膽道并發急性梗阻性膽管炎時還可出現Reynolds（雷諾）五聯癥：Charcot（夏柯）三聯癥+休克+中樞神經系統受抑制。肝內膽管結石：

臨床表現與肝外膽管結石相似。合并感染時，還易并發膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺；感染反復發作的病人可導致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等，甚至并發肝膽管癌。第11頁,共33頁，2024年2月25日，星期天診斷B超ERCPCTMRI

主要依據膽石癥的臨床表現、實驗室及影像學檢查結果而作出正確診斷。第12頁,共33頁，2024年2月25日，星期天膽石癥的治療

急性發作期宜先行非手術治療，待癥狀控制后，進一步檢查，明確診斷；如病情嚴重、非手術治療無效，應在初步診斷的基礎上及時進行手術治療非手術療法主要適應證

①初次發作的青年患者；②經非手術治療癥狀迅速緩解者；③臨床癥狀不典型者；④發病已逾3天，無緊急手術指征且在非手術治療下癥狀有消退者。第13頁,共33頁，2024年2月25日，星期天膽石癥的治療手術療法適應癥①長期反復發生的梗阻和黃疸，經非手術療法治療無效②X線造影發現膽道有狹窄或結石嵌頓③膽結石大于2cm，癥狀發作頻繁者④膽囊造影時膽囊不顯影⑤病程超過5年，年齡在50歲以上的女性病人⑥膽囊萎縮或瓷樣膽囊第14頁,共33頁，2024年2月25日，星期天手術治療方法1.膽囊切除術，是治療膽囊結石的首選方法，根據病情選擇經腹或腹腔鏡作膽囊切除術。2.肝外膽管結石常用手術方法：

（1）膽總管切開取石加T管引流術

（2）膽腸吻合術（3）Oddi括約肌成形術（4）經內鏡Oddi括約肌切開取石術3.肝內膽管結石常用手術方法：（1）高位膽管切開取石（2）去除肝內病灶（3）膽腸內引流第15頁,共33頁，2024年2月25日，星期天病例概要何可群、女、44歲于2周前進食油膩后出現右上腹痛，脹痛，后逐漸成為陣發性絞痛，伴有肩背部放射痛，伴有惡心，無寒戰高熱，皮膚鞏膜無黃染，來我院急診，急診給予抗炎，解痙，止痛治療后有所好轉。本次入院3天前，患者再次出現右上腹痛，脹痛，伴有惡心，無寒戰高熱，再次來我院急診。急查血常規：白細胞12×10^9

中性粒細胞84%

生化尿淀粉酶806

上腹部CT急性膽囊炎，膽囊結石，膽總管下端結石，膽總管輕度擴張外科醫師查體后擬膽囊結石伴急性膽囊炎，膽總管結石收入院，入院后完善入院的相關檢查對癥支持治療復查腹部MRI及B超，了解膽囊及膽管情況準備擇期手術治療行腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開取石第16頁,共33頁，2024年2月25日，星期天護理診斷疼痛：與炎癥刺激壁腹膜或手術創傷有關

護理措施：1觀察患者疼痛的性質及持續時間2觀察病人伴隨癥狀有無惡心、嘔吐等3密切觀察生命體征的變化，一旦出現異常或病人主訴不適，立即通知醫生

4術中遵醫囑使用止痛藥5嚴格無菌操作，操作過程中醫師動作輕柔6指導病人減輕疼痛的方法：a給予吸氧，盡量深呼吸

b分散注意力與病人進行交談

第17頁,共33頁，2024年2月25日，星期天護理診斷焦慮、恐懼:與知識缺乏，擔心手術有關

護理措施：1巡回護士與患者多交流，講解相關知識，減輕心理壓力，分散注意力2提供良好的服務態度，患者提出問題，耐心給予解答，保持情緒穩定3密切觀察病情變化有感染的危險:與手術切口有關

護理措施：1手術過程中全體手術人員嚴格執行無菌操2器械護士在配合手術時感染器械分開放置3注意保暖預防感冒等并發癥

第18頁,共33頁，2024年2月25日，星期天物品準備儀器設備準備:

腹腔鏡及配套的光源、傳導系統、二氧化碳氣腹裝置、膽道鏡、CB機（備用）。器械準備:

A.專用器械:一次性鞘卡、鏡頭、光纖、電凝線、二氧化碳管、普外科腹腔鏡器械。

B.基本器械：組織鉗、有齒鑷、刀柄、布巾鉗、彎止血鉗、線剪、持針器等。一般物品準備：

敷料一套、腹腔鏡包、紗布、胖圓針、大角針、鏡套、可吸收縫合線、注射器、小敷貼、T管、一次性輸血器。第19頁,共33頁，2024年2月25日，星期天手術麻醉與體位麻醉方法：全麻手術體位：仰臥位（打孔成功后，采用頭高足低

，向左傾斜10°~15°，以使內臟器官組織向下、左方傾斜，充分暴露Calot三角）第20頁,共33頁，2024年2月25日，星期天手術步驟常規消毒鋪巾（消毒范圍：上至兩乳頭連線下至恥骨聯合兩側至腋中線)連接鏡頭、光纖、二氧化碳管、電凝線（紗布，組織鉗固定）第21頁,共33頁，2024年2月25日，星期天手術步驟腹腔穿刺，放置鞘卡A(觀察孔)：臍部。遞刀片兩把巾，遞氣腹針，5毫升注射器，建立氣腹。放置10mm鞘卡做置入腹腔鏡用B(主操作孔)：劍突下：輸卵管抓鉗C(輔助操作孔)：右側肋緣下鎖骨中線處：彎鉗D(第二輔助孔)：右側腋前線肋緣下：彈簧鉗BCDA第22頁,共33頁，2024年2月25日，星期天手術步驟暴露肝、十二指腸韌帶：抓鉗夾住膽囊推向膈頂，向上提起，暴露肝門，解剖calot三角。處理膽囊管及膽囊動脈：游離膽囊管及膽囊動脈，遞鈦夾鉗持鈦夾夾閉，遞腔鏡剪刀剪斷。第23頁,共33頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共33頁，2024年2月25日，星期天遞電鉤分離膽囊遞電凝棒電凝膽囊床止血第25頁,共33頁，2024年2月25日，星期天手術步驟置雙顯像系統，連接膽道鏡第26頁,共33頁，2024年2月25日，星期天手術步驟

在膽總管前壁切開1.5～2.0cm的切口,用膽道鏡探查置入膽道鏡，對左右肝管，膽總管下段進行探察。第27頁,共33頁，2024年2月25日，星期天手術步驟

必要時用取石籃取出結石，放置T管術中造影。確認無結石后，用3-0微喬縫合膽囊管。取膽囊。沖洗腹腔并檢查膽囊床有無滲血、膽總管有無滲出。放置引流管。手術結束。第28頁,共33頁，2024年2月25日，星期天附：膽道鏡使用注意事項

一、在鉗子管道中插入手術附件時，應保持鏡子前端角度平直，即沒有打角度，以避免附件刮傷內部管道；

二、鏡子內部為玻璃纖維，塑料管道，及橡膠部件，避免彎折，如確需盤曲，半徑不得小于25CM，插入管不得彎曲呈銳角；

三、暫不使用時，請在專用內鏡儲存柜中垂直懸掛，并保持內鏡內外管道的干燥；

四、每次清洗前認真檢查內鏡外觀，發現異常或破損，當即避免全浸泡清洗和消毒，使用濕棉布擦拭干凈并電話通知廠家相關工程師；

五、在操作過程中如需送鏡，請盡量用手或者其他具有柔軟先端部的器械送鏡，嚴禁使用具有堅硬銳利先端部的鉗子或鑷子送鏡；

六、連接適配器和鏡子時，必須注意保持用力均勻，平穩旋轉至卡口盡頭，嚴禁在適配器連接不到位的情況下使用膽道鏡，以防止意外掉落；

七、當鏡子和適配器懸掛于臺車時，應將臺車推至安全位置并將鏡子放置平穩，注意避免人為碰撞導致內鏡損壞；

八、內鏡清洗時請確認ETO帽取下，而當進行低溫等離子及環氧乙烷等需預抽真