關(guān)于血液凈化的適應(yīng)癥及禁忌癥血液凈化包括1.血液透析（HD）———彌散2.血液透析濾過(guò)（HDF）———彌散、對(duì)流3.CRRT————對(duì)流4.血液灌流（HP）————吸附5.血漿置換第2頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液透析的適應(yīng)癥急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭急性藥物或毒物中毒其他第3頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性腎功能衰竭①少尿或無(wú)尿2天(48h)以上；或已出現(xiàn)尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、神志淡漠、煩躁、嗜睡等；②血清肌酐大于基礎(chǔ)值3倍或Scr≥354μmol/L以上；

；③血PH7.25以下，HCO3≤15mmol/L，或二氧化碳結(jié)合力在13mmol/L以下，糾正無(wú)效。④藥物不能控制的高鉀血癥，K+≥6.5mmol/L，或存在心電圖改變；⑤液體負(fù)荷過(guò)重，利尿劑治療無(wú)效的肺水腫，急性左心衰竭；第4頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天慢性腎功能衰竭①當(dāng)慢性腎衰患者GFR6-10ml/min（Scr≥707μmol/L）并伴有明顯臨床癥狀，經(jīng)治療不能緩解的

；②對(duì)糖尿病患者可適當(dāng)提前（GFR10-15mL/min）③嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂或代謝性酸中毒，如K+≥6.5mmol/L；④明顯的水鈉潴留，如高度浮腫和較高的血壓；⑤嚴(yán)重的尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、乏力等；⑥難以控制的心力衰竭或尿毒癥性心包炎，尿毒癥腦病；第5頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性藥物或毒物中毒毒物能夠通過(guò)透析膜而被析出；毒物為分子量小、水溶性、蛋白結(jié)合率低；毒物劑量不大與毒物作用速度不太快的可進(jìn)行透析；應(yīng)爭(zhēng)取在服毒后6～12小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行；常見(jiàn)藥物：甲醇、乙醇、鋰鹽、對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林、阿托品第6頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他①難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫的急救；②肝膽疾病，如肝性腦病、肝硬化頑固性腹水；③嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；

第7頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天急診透析指征急診透析指征：①藥物不能控制的高血鉀(超過(guò)6.5mmol/l)，或心電圖已出現(xiàn)明顯異位心律，伴QRS波增寬。；②藥物不能治療的少尿、無(wú)尿（2天以上）；③慢性腎衰合并急性心功能衰竭、急性肺水腫、腦水腫；④藥物不能糾正的代謝性酸中毒、尿毒癥腦病。第8頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液透析只有相對(duì)禁忌癥

1.嚴(yán)重出血傾向或顱內(nèi)出血（發(fā)病24小時(shí)內(nèi)）；

2.嚴(yán)重休克或低血壓（收縮壓＜80mmHg）

3.嚴(yán)重貧血（血色素低于30g/L）

4.嚴(yán)重心律失常、心功能不全或冠心病5.嚴(yán)重的心肌病變導(dǎo)致的肺水腫及心力衰竭

6.嚴(yán)重感染，如敗血癥

7.晚期癌瘤

8.老年高危患者或不合作的嬰幼兒；患者或家屬拒絕的第9頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液凈化包括1.血液透析————彌散2.血液透析濾過(guò)————彌散、對(duì)流3.CRRT————對(duì)流4.血液灌流————吸附5.血漿置換第10頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液透析濾過(guò)適應(yīng)癥1.常規(guī)透析過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)低血壓，頑固性高血壓；2.協(xié)助清除中分子毒素，如PTH、腎素、β2微球蛋白；3.尿毒癥神經(jīng)病變，頑固性瘙癢；4.心血管功能不穩(wěn)定，多臟器衰竭；第11頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液透析濾過(guò)禁忌癥無(wú)絕對(duì)禁忌癥；1.嚴(yán)重休克或低血壓；2.嚴(yán)重心肌病變導(dǎo)致心功能衰竭；3.嚴(yán)重心律失常4.老年高危患者或不合作的嬰幼兒；患者或家屬拒絕的第12頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液凈化包括1.血液透析————彌散2.血液透析濾過(guò)————彌散、對(duì)流3.CRRT————對(duì)流4.血液灌流————吸附5.血漿置換第13頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT適應(yīng)癥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；心肌梗死；乳酸酸中毒多臟器功能障礙的危重患者；重癥急性壞死性胰腺炎；膿毒血癥或敗血癥性休克；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定清除炎性介質(zhì)第14頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT禁忌癥無(wú)絕對(duì)禁忌癥1.嚴(yán)重凝血功能障礙；2.嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血。第15頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液凈化包括1.血液透析————彌散2.血液透析濾過(guò)————彌散、對(duì)流3.CRRT————對(duì)流及部分吸附4.血液灌流————吸附5.血漿置換第16頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液灌流適應(yīng)癥1.藥物中毒（230、330）（多在6-12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行）；2.尿毒癥，特別是頑固性瘙癢，頑固性高血壓，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（130）；3.重癥肝炎，高膽紅素血癥；4.銀屑病或其他自身免疫性疾病第17頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物中毒的灌流指征1.強(qiáng)化治療后病情進(jìn)行性加重；2.出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制，導(dǎo)致低體溫，低血壓，低換氣；3.血清藥物濃度已達(dá)到或超過(guò)致死濃度；4.預(yù)計(jì)藥物繼續(xù)吸收者；5.心肝腎功能不全，藥物代謝正常途徑受阻；6.藥物的代謝產(chǎn)物具有毒性或具有延遲效應(yīng)；甲醇→甲醛百草枯→肺纖維化7.灌流清除率遠(yuǎn)比內(nèi)源性清除率高第18頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液凈化包括1.血液透析————彌散2.血液透析濾過(guò)————彌散、對(duì)流3.CRRT————對(duì)流及部分吸附4.血液灌流————吸附5.血漿置換第19頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天單重血漿置換第20頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天雙重血漿置換第21頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天血漿置換適應(yīng)癥抗GBM病；ANCA相關(guān)性血管炎；血栓性血小板減少性紫癜；重癥肌無(wú)力；格林巴利綜合征；急性肝功能衰竭；狼瘡（尤其是狼瘡腦）第22頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天第23頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天各種凈化方式的清除范圍第24頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天生命體征平穩(wěn)————血液透析清除中分子毒素——血液透析濾過(guò)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、MODS、ARDS、嚴(yán)重乳酸酸中毒、清除炎性介質(zhì)——CRRT清除毒物——血液灌流清除異常抗體——血漿置換如何選擇凈化方式？第25頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天透析治療存在的風(fēng)險(xiǎn)血液凈化的風(fēng)險(xiǎn)1.原發(fā)疾病本身存在加重風(fēng)險(xiǎn)2.深靜脈置管的風(fēng)險(xiǎn)（出血【嚴(yán)重時(shí)氣管切開(kāi)】、血腫、血栓、周圍組織損傷、心腦血管意外【腦出血、腦血栓】、惡性心律失常、心梗）、置管失敗{費(fèi)用依然產(chǎn)生