人類發展局創建健康和諧生活遏制中國慢病流行世界銀行人類發展局創建健康和諧生活遏制中國慢病流行世界銀行報告編寫初衷.13.1患有至少一種慢病的人數將劇增…………2……333中國慢病死亡率高于二十國集團的主要成員…34中國慢病的主要社會經濟決定因素、健康危險及其結果…………….44.1迅速城市化和人們行為和生物學因素的改變…44.250%以上的慢病負擔可通過改變生活方式和控制行為風險預防…44.3到2030年，人口迅速老齡化可能使中國慢病負擔增加40%…4慢病導致健康不公平…6慢病對經濟的影響…6慢病防控，政府責無旁貸.8政府應采取行動應對慢病的經濟學原理…85.2能否有效應對慢病是檢驗中國衛生改革的試金石…86.1對實施綜合、有效的慢病防控戰略的建議………6.2采取何種行動？從政府政策落實到項目實施…63縮小信息鴻溝…24參考書目26圖中國疾病負擔構成…圖2：預測慢病患者人數(40歲以上人群)…2圖3：每千人中慢病患病導致的生命年損失………………圖4：每千人中因慢病死亡導致的生命年損失……………圖5：中國和部分國家主要慢病死亡率比較…3圖6：2010年40歲以上成人中至少具有一種危險因素的估計人數…5圖8：老齡化對中國未來患有一種及以上慢病人群數量的影響，按性別劃分…………6圖9：勞動年齡人群心血管病死亡率的三種情景，2010-2040年……………72010-2040年………72007年………9圖12：中國縣級慢性非傳染性疾病項目覆蓋情況………………9圖13：預防與控制慢病流行的策略及具體措施…圖14：逐步拓展慢病預防干預…圖15：降低冠心病的有效策略…………172007年…圖17：2008年天津市用于心臟病的衛生總費用來源…………圖18："慢病管理金字塔"圖19："慢病管理"模型表表1：低收入人群的慢病現狀與就醫行為，2008年……………7表2：健康狀況改善對工作時間和收入的影響(中國)………7表3：慢病的特點及其防治需求……9表4：中國與健康相關的協調、領導機制范例……………表5：針對慢病的優先干預措施……………13表6：2009年金磚五國的香煙價格和稅率…13表7：通過"將健康融入所有政策"實現慢病防控的推薦做法……………表8：慢病防控的生命全過程策略………表9：促進慢病服務的經濟激勵機制實例………………22專欄專欄1：在中國開展優先的慢病預防干預的預期效果………15專欄2：英國的質量和結果框架…23縮略語AAA分析與咨詢活動BP血壓CDC疾病控制中心COPD慢性阻塞性肺病CHD冠心病CVD心血管疾病DALY傷殘調節生命年DM糖尿病DMP疾病管理項目DRG疾病診斷相關分組EHR電子病歷FCTC煙草控制框架公約GDP國內生產總值GP全科醫生HALE健康調整生命年HIA健康影響評價HiAP將健康融入所有政策MI心肌梗死MOF財政部MOH衛生部NCD慢性非傳染性疾病(簡稱慢病)NICE英國國立健康與優質臨床服務研究所NPFPC國家人口與計劃生育委員會OECD經濟合作與發展組織(經合發組織)PHC初級衛生保健RSC風險結構調整補償UNDP聯合國開發署VSL統計學生命價值WHO世界衛生組織WTP支付意愿“科學發展觀，核心是以人為本，基本要求是全面協調可持續。以人為本，就是要把人民的利益作為一切工作的出發點和落腳點，不斷滿足人們的多方面需求和促進人的全面發展。”中國共產黨第17次全國代表大會上世紀八十年代，中國人口以及疾病模式的轉防項目，標志中國政府與世界銀行在應對日趨嚴重的慢病威脅方面的正式合作開始。在中國，該項目首次引進了新穎的危險行為因素監測以及健康促進手段等用于慢病的預防與控制。盡管項目取得了令人鼓舞的效果：例如，干預地區人群吸煙率降低、七個項目市以及一個項目省機構能力提升。但這些成績并未得到鞏固、持續。其中一個原因是當時的衛生醫療體系是為應對急性病、傳染性疾病而設計當前正在進行的新一輪醫改為重新喚起人們對慢病的重視提供了一個契機。慢病業已成為影響中國民眾健康的最為突出的威脅。應對慢病和實施醫為促成將慢病作為重點列上政府議事日程，世界銀行和衛生部采取的“分三步走”的策略。第一步：通過一系列高級別會議、研討，提高政策決策者，尤其是非衛生領域的官員，對慢病的認識和關注；第二步：開展分析研究，以期回答政府所關注的一些關鍵問題。例如：為應對不斷攀升的慢病負擔，政府應該采取哪些行動？即在綜合考慮成本效益、公平性、適宜性、政治和其他因素的前提下，應開展哪些干預來預防與控制慢病；如何實施提出的慢病防控服務包？第三步：將第一、二步提出的本報告是第二步的組成部分。報告提示未來的十年對中國預防及推遲慢病負擔高峰到來以及為不可避免的慢病流行做出相應準備至關重要。未來的挑戰是巨大的，但是精心設計的應對策略或許會創造一個不同的結局，產生良好的回報。全面開展以全人群為基礎干預以及為慢病高危人群提供診治服務將減少未來一半以上的慢病負擔。這一宏偉目標能夠實現，但前提是當前的衛生體系必須在促進人們健康的綜合策略和方針、衛生籌資以及服務提供我們衷心祝愿本報告能為政策決策者提供有用的參考，為推動中國衛生改革和慢病防控做出貢致謝本政策報告由世界銀行團隊于2010年12月到2011年2月期間，由王世勇先生（東亞和太平洋地區區社會及人類發展處）以及JohnLangenbrunner先生（東亞及太平洋地區人類發展局）共同撰寫。美教授、英國東英吉利大學的MarcSuhrcke教授、宋福建博士、中國疾病控制中心趙文華教授、姜勇先生、李鎰沖先生、胡楠先生、王卓群女士、施小明作者在撰寫本報告時，參考了世界銀行2009年至2010年間在中國開展的慢性非傳染性疾病（慢病）分析與咨詢活動(AAA)的主要發現和建議主要。該項活動由東亞及太平洋地區人類發展局王世勇先生主持，參與該項分析與咨詢工作的成員包括英國東英吉利大學的MarcSuhrcke教授、宋福建博士、王霞女士、PhilomenaBacon女士以及PeterMoffatt先生；美國霍普金斯大學彭博公共衛生學院的LouisNiessen教授和AndrewMirelman先生；帕多瓦大學的LorenzoRocco先生，以及世界銀行非洲人類發展處的王慧慧女士，東亞及太平洋地區人類發展局JohnLangenbrunner先生。世界衛生組織的同仁們自始至終積極參與了該項由中國衛生部和世界銀行主導的活動。世衛組織總部的AlaAlwan博士、世衛組織世界西太區的HansTroedsson博士和CherianVarghese博士、世衛組織駐北京代表處的SarahBarber博士均提供了寶貴的建議。中國政府相關部門為本項研究提供了諸多幫助。世界銀行十分感謝衛生部疾控局副局長孔靈芝醫生對本項目提供的總體指導。世界銀行團隊特別感謝衛生部疾控局慢性病預防控制與營養管理處的雷正龍醫生、李光琳醫生和費佳醫生。他們幫助協調國內相關技術單位和有關省、自治區為研究工作提供研究所需數據，組織研討會推介研究的階段性報告。其他部門也為分析與咨詢活動提供了寶貴的意見和建議，其中包括財政部孫志筠女士、余功斌先生、宋其超先生和童愛萍女士，國家發改委的任偉先生、周和宇先生、李春芳女士，人力資源和社會保障部的王芳琳女士和湯曉莉女士。如果沒有財政部王焰寧先生和他的同事楊偉峰先生、錢江南先生、衛生部馮勇先生的傾力支持，本報告將無法如本項研究的開展得益于世界銀行內部多位領導的悉心指導，其中包括KlausRohland先生（世界銀行駐中國蒙古局局長）、劉曉蕓女士（世界銀行駐中國蒙古局副局長）、EmanuelJimenez先生（世界銀行東亞及太平洋地區人類發展局局長）、JuanPabloUribe先生（世界銀行東亞及太平洋地區人類發展局衛生、營養和人口部副局長）、ArdoHasson先生（世界銀行中國蒙古局經濟組首席經濟學家）以及FadiaSaadah女士（世界銀行東亞及太平洋地區人類發展局衛生、營養和人口部前副局長）。MontserratMeiro-Lorenzo女士（世界銀行人類發展網絡）、PhilipJeremyHay（世界銀行人類發展網絡）先生和李莉女士（世界銀行駐中國蒙古局）為研究結果的發布積極進言獻策，擴大了報告的影響。LaTrobe大學的VivianLin教授，LouisKuijs先生（世界銀行駐中國蒙古局減貧與經濟管理組）、MontserratMeiro-Lorenzo女士以及經濟合作發展組織衛生處MichaelBorowitz先生審閱了本報告。他們的寶貴建議豐富了本報告的內容，提升了報告的質量。Rowe女士、世界銀行中國蒙古局的張嵐松女士、蘇濤女士和孫麗梅女士，以及世界銀行東亞及太平洋地區人類發展處的ImaniRasheedahHaidara女士為本報告主要作者于2011年4月11日至15日期間走訪了相關部委及研究機構，收到以下官員和學者對本研究報告的評價：國家發展與改革委員會周和宇先生、李春芳女士；國務院發展研究中心貢森博士；衛生部疾病預防控制局孔靈芝醫生、吳良有醫生；衛生部資金監管中心于德智先生、池延花女士、劉茂偉先生；人力資源和社會保障部湯曉莉女代表處MichaelO'Leary博士、PillayMukundan博駐華使館GeoffBowan先生、蔡琳娜女士；美國疾Kelly女士。對上述官員和學者的建設性意見，世行中國政府的“十二五規劃（2011-2015）”更加重視人類發展，旨在實現包容、公平的發展與增長健康是人類發展的一項重要組成部分。不僅是因為健康讓人們的生活更加美好，而且健康長壽能夠增強人們實現自身愿望的能力（2）。事實上，健康是一項基本人權（3）。全人群的良好健康狀況有助于提高勞動生產力，減少因疾病導致的經濟損過去三十年里，中國經濟增長和發展成果令人艷羨，然而在人類發展方面卻長期落后于世界上經濟最發達的一些國家。2010年，聯合國開發署公布的中國的人類發展指數位列世界第89位（8）。中國人健康調整期望壽命為66年，比當今二十國集團中的主要發達成員國少10年（9）。倘若能明確影響全人群的重大衛生問題，加強政府領導及政策支持，采取適當的干預措施，中國完全能夠縮小與發達國近幾十年來，中國在傳染病控制方面成績斐然，這也為盡早、有效地著手應對慢性非傳染性疾病(以下簡稱慢病)1營造了一個機遇。當今以及未來，影響中國人健康，導致人們過早死亡和病殘的首因是慢病。中國應抓住時機，改善全體公民的健康，增進其福祉。誠然，迎戰慢病的挑戰是艱巨的，但是通過縝密規劃，中國將能夠引領全球迎戰慢病已經成為中國的頭號健康威脅。在每年約1030萬各種因素導致的死亡中，慢病所占比例超過80%（10）。此外，慢病在疾病負擔中所占比重為68.6%（11圖1）。中國常見主要慢病包括心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病和肺癌。這些疾患構成慢病主要負擔，并且由一些共同的行為學及經濟損失的巨大潛能，因此在2010年和2011年，連續兩年被世界經濟論壇列為影響全球經濟發展的主要風險之一（12）。為此，世界經濟論壇建議各國政府應制定切實有效的政策和國家規劃，以應對這在中國，慢病可能給國家及個人造成沉重的經濟負擔。但是，這種負擔是可以避免的。例如，2010至2040年間，如果每年能將心血管疾病死亡率降低1%，其產生的經濟價值相當于2010年國內3.30%1.20%3.10%2.10傳染病、產科疾病、圍產期疾病和營養不良■惡性腫瘤糖尿病和其它內分泌紊亂■神經精神科疾患■感覺器官疾病■心血管系統疾病呼吸系統疾病■消化系統疾病■泌尿系統疾病■運動系統疾病■先天異常傷害力平價計）。相反，若不能有效應對慢病，這些疾病勢必將加劇可以預見的人口老齡化、勞動力人口降低所造成的經濟社會影響。而且，健康勞動力人口相對于患病的被扶養人群的比例降低將增加經濟本政策報告主要依據來自世界銀行2009年至2010年間開展的一項關于中國慢病的研究的成果，旨在提醒中國政府為什么必須高度重視慢病防治；結合中國國情，報告提出了慢病防治的策略及有效應對措施以及在中、遠期內，如何具體落實相關應對措施。本報告的結論和建議有助于推動國內相關部門就慢病問題開展更廣泛、更深層次的對話，從而制定出有效應對日益增長的慢病負擔的多部門、乃至全社會參與的策略：即深化當前衛生體制改革，使其更好地滿足人們健康需求；實施“將健康融入所有政策”的戰略和具體行動，開創多部門應對慢病的局面，以實現“和諧”發展與增長的終極本政策報告重點聚焦于一些主要慢病，包括心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病(慢阻肺)、肺癌及與這些疾病相關的危險因素。因為這些疾病在中國慢病總體負擔中所占比重相對較高，而且它們“共享”一些可修正的生物和行為危險因素，應對這些疾病及其危險因素有很多相同的成本低、效32010至2030中國慢病流行將不斷在未來20年里，40歲以上的人群中，慢病患者來10年（見圖2）。糖尿病患者將成為上述四種疾病2001200150500201020202030心梗中風慢阻肺肺癌糖尿病傷害3.2慢病主要負擔由患病造成，且約50%的慢病2010年到2030年，四種影響健康主要因素——心梗、中風、糖尿病和慢阻肺——的負擔（生命年損失）預計將增長近50%。所有慢病負擔中，心血管疾病（心梗和中風）比重將超過50%（見圖3）。中風對患者個人的健康和生活造成的危害最大（圖4）這些主要慢病導致的死亡所造成的負擔將增長80%以上（圖4）。比照圖3和圖4，不難發現“患慢病”，而非慢病導致的死亡，“貢獻”了慢病總體負擔的90%以上。此外，約有一半慢病負擔發生在65歲以下的人群。慢病不斷增長的趨勢對中國不利，意味著在未來數年，慢病所導致的健康損失、傷殘將顯著圖3：每千人中慢病患病導致的生命年損失圖4：每千人中因慢病死亡導致的生命1500500201020202030心梗中風慢阻肺肺癌糖尿病傷害員中國一些主要慢病的死亡率很高（見圖5）。中國的中風死亡率是日本、美國和法國的四到六倍。慢阻肺死亡率為十萬分之130.5，為日本的三十倍左右。中國的癌癥死亡率也略高于其他可比國家。此250.0200.0150.050.0心血管病中風中國.日本慢阻肺腫瘤糖尿病傳染病及寄生蟲病.美國英國法國澳大利亞33社會、經濟和環境改變等導致了中國疾病模式轉變：人口老齡化加速；暴露于各種健康危險因素人群規模增加、程度加劇。人們在獲得和利用公共衛生與醫療服務方面存在種種不便，這些服務效果也有待進一步提高。后者將在本文后面章節中討4.1迅速城市化和人們行為和生物學因素的改變人口流動，尤其是向大城市移民，正在改變中國人口的空間分布。據聯合國開發署測算，到2030年，中國將有超過9億人或60%的總人口居住在城市（13）。在新增的3.5億城市居民中，2.5億以上為流動人口。在至少八個特大城市中的六個——國家的“經濟引擎”，如上海、北京、天津、深圳、武漢、重慶、成都、和廣州——其人口將超過一千在過去二十年里，收入增加、充足的食品供應和食物種類多樣化顯著降低了營養不良的發生，促進人們健康水平的提高。與此同時，飲食習慣的改變、不健康行為增加以及城市化所帶來的污染加劇造成了慢病危險因素的快速增長。在低收入人群和食鹽攝入過量是目前最“普及”的可控慢病危險因素。中國人的日均食鹽攝入量至少超過12克，是世衛組織推薦每日食鹽最高攝入量的兩倍以上，中國男性公民（15歲-69歲）吸煙率為54%，居于全球最高水平。20歲-34歲的每天吸煙的煙民中，52.7%的在20歲之前就開始了每天吸煙。盡管目前女性吸煙率相對較低（2.1%），但年輕女性吸煙率正在上升。男性中，高吸煙率與受教育程度低（初中以下吸煙率為63.2%，大學及以上為44%）、居住在農村（農村男性吸煙率為56.1%，城市男性為49.2%）和西部地區（西部男性吸煙率為60.1%，東部男性為50.1%）有關（16）。目前，盡管與膳食相關（例如，飽和脂肪攝入多，食鹽攝入多，蔬菜和水果攝入少，植物油和魚油攝入少）的高血壓、高血糖、超重/肥胖和高血脂患病率相對而言低于經濟合作發展組織(經合發組織）國家，但近年來上升勢頭迅猛。據測算，1975年到2004年間，年齡在十八歲以上的中國公民的高血壓患病率已由7.5%攀升至18.1%（17）。糖尿病患病率上升速度更為驚人：上世紀80年代為0.67%，1994年為2.5%，2001年為5.5%，而2007至08年則達到了9.7%（18）。1992年到2002年間，中國人超重和肥胖率分別增長了38%和81%，達到了22.8%和7.1%的水平胖。另外，肥胖和超重在未成年人中的增速也令人關注。中國北方沿海城市地區7歲-18歲男、女性未成年人中，超重和肥胖率分別為32.5%、17.6%。這一水平已經達到甚至超過同一時期的歐洲國家同齡身體活動減少導致的日均能量消耗降低和通過快餐食品和富含糖份的軟飲料攝入過多的脂肪和能量是促成肥胖流行的元兇。相對于中國傳統飲食中的脂肪攝入量僅占15%，糖的含量幾乎可以忽略，1982年到2002年間，中國城市地區飲食中，人均脂肪攝入比重已從25%提高到了35%，而農村地區則是由14.3%上升至27.7%（22）。4.250%以上的慢病負擔可通過改變生活方式和據估計，2010年中國至少有5.8億人具有至少一種或以上的與慢病有關的危險因素（見圖6），其中70%-85%發生在65歲以下的人群。到2030，如果不加以控制，生活方式和營養危險因素將使中國的慢病負擔增長50%。4.3到2030年，人口迅速老齡化可能使中國慢病負擔增加40%人口老齡化——成年人和老人相對增多——將導致疾病負擔由相對年輕的人群不可避免地向年老的人群轉移，疾病構成也不可避免轉變為以慢病為主。中國的人口結構變化的以下重要特點提示若要1.持續幾十年的生育率偏低是造成中國未來500000000400000000300000000200000000至少有一種慢病危險因素食鹽攝入過量年齡組：40-64高血壓吸煙缺乏運動超重或高血脂肥胖年齡組：65-80.年齡組：80以上構的主要人口學因素（23）。到2040，預計中國50歲以下人口數量將進一步減少，而60歲和80歲以上）所占人口比重為9.4%，城市為6.9%。到以上人口數量將大幅上升（見圖7）。超老齡人2030年，老年人在農村和城市所占人口比重將分群（80歲以上）數量預計將由2000年的1200萬增別上升至21.8%和14.8%，二者之間差異擴大到至2030年的4000萬以上（24）。65歲以上老年人數量將由目前的1.15億激增至2030年的2.4億左3.相對于其經濟發展水平，重慶、四川、安徽、湖2.農村老齡化趨勢發展比城市更迅猛。這在很大程4.在未來的大多數特大城市（上海、北京、天津、度上是因為農民進城務工就業導致農村年輕人深圳、武漢、重慶、成都和廣州），其目前65歲25201550201020152020202520302035204020452050—人口增長率(%)—65歲和以上人口的比例(%)80歲和以上人口的比例(%)行率，但是前者尋求醫療服務的可能性更小，這部行率，但是前者尋求醫療服務的可能性更小，這部分人群住院率偏低客觀地反映了這一現實（表1）。低收入人群中大病支出發生概率更高（32）。即便在城市，也有37.6%的低收入患者存在應住院而未住院的情況，因為他們中的絕大多數（89.1%）都面臨著經濟困難。最近開展的一項調查表明，農村慢病患者中因經濟困難放棄治療比例是城市患者的兩倍而同期全國平均水平僅為8.5%（27）。慢病帶來總體經濟損失可能非常巨大。如果政府不改善慢病應對，2005年至2015年，心血管疾病、中風和糖尿病將會給中國造成5500億美元的經濟損失（34）。世行的一項最新分析呼吁政府關注.微觀經濟層面：成人健康狀況的改善會使工作小時數增加16%，個人收入提高20%2。因此，應對慢病不但是一項寶貴的健康投資，也可視作是對人們生產力及其收入潛力的投.宏觀經濟層面：從2010年起，未來30年內，使慢病負擔增加40%（見圖8）。可預見的老齡人口數量的增加和勞動力人口（15歲-64歲）的減少，將使國家在努力滿足老齡公民的需求上，特別是那些長期甚至終身患有慢性疾病的人們的需求方面，面臨沉重的經濟負擔和社會壓力（28）。健康勞動者相對于患病的被扶養人群的比例降低將增加經濟發盡管老齡化不可避免，但是經合發組織國家的表評價其自身健康狀況。“改變”就是從一慢病的沖擊更大。主要原因是：1）慢病和部分危險因素如高血壓，往往在貧困人群中更常見；2）貧困人群患上慢病后往往缺乏或難以獲得優質醫療服務；3）慢病對貧困患者的收入和家庭福祉影響更大。慢病是醫療服務自付費用居高不下的影響因素之一，后者加劇了中國低收入人群在健康狀況和衛生服務可獲得性方面的不公平。盡管中國的低收人人群與其他人群一樣面對著類似或者更高的慢病流9595757555545352255年齡女性男性52233525255180001800017000人均16000一1400012000維持現狀假設1(每年降低1%)—假設2(每年降低3%)28.3%27.2%23.1%7.1%6.8%5.8%5.9%26.0%24.7%37.6%34.6%表示經濟困難是未住院主要原因的患者比重%67.5%71.4%89.1%81.5% 5.9%如果每年能夠使心血管病死亡率降低1%，其總體凈經濟效益就會相當于2010年中國實際GDP的68%，或10.7萬億美金（按購買力）（.如果將健康賦予價值3，慢病的“全社會經濟成本”甚至更高。每年如果能夠使心血管病死亡率降低1%，就相當于每年創造2010年國內生產總值15%的經濟收益（2.34萬億美元），而如果心血管死亡率下降3%，則每年經濟收益將達到2010年國內生產總值的34%（5.4萬億美元）。+16.0%+21.0%+12.0%+20%+5.2%+14.6%到2030年，人口迅速老齡化和低生育率將會使中國的總體勞動力參與率下降3-4個百分點（36）。如果不能將慢病作為政府的首要任務加2010-2040圖10：模擬人均GDP增長趨勢，2010-2040每萬人心血管病死亡率五至六四歲907504030200維持現狀—假設2(每年降低3%)假設1(每年降低1%)以有效控制，其未來的增長不僅將進一步加劇可以預見的勞動力短缺，而且還會削弱人力資本的質量。因為將來50%以上的慢病負擔都集中在經濟活躍的勞動力人口。為優化人口老齡化趨勢下的勞動生產力，延后退休年齡、提高現有勞動力人口的素質及技能組合僅能在短期產生效果。而適齡勞動人口保持健康是這些干預措施要在中、遠期獲得成功的前提條件。實際上，不斷攀升的慢病的流行將威脅勞動力人口的健康，沖淡甚至妨礙上述政策措施發揮其預期效在慢病應對上“不作為“所帶來的健康不平等的加劇、經濟增長減緩將可能加劇社會領域的挑從經濟學視角看，為實現社會福祉凈增長，政府干預是一項十分必要的手段。也就是說，如果存在市場失靈，或者“健康公平性”這一社會目標無法通過其他方法實現，政府就有理由介入。全球經驗表明，至少有三種市場失靈為政府必須對慢病及.外部性：二手煙帶給他人的健康危害，醉駕導致的交通事故死亡的外部成本高昂。此外，慢病也會增加醫療保健和社會保險成.信息不對稱：人們并不總是完全知曉不健康生活方式，如吸煙、酗酒、缺乏運動和飲食不當對健康（及其他方面）的影響。他們也可能受到食品和煙酒業散播的刻意扭曲的信息的誤導。針對這一情況，政府應當干預，宣傳慢病相關健康信息（如吸煙的健康危害）。因為通常情況下健康信息這種公共產品的供給往往達不到社會所需的最佳水平。此外，政府也要介入對不良生活方式及行為.非理性行為：兒童、青少年甚至有時候成人往往不考慮他們當前選擇對其將來的長遠影響（無論他們是否知曉這種影響）。事實上，他們當前的選擇可能與其長遠的最佳利益（如身體健康）相背。這種情況為政府支持一些主要的干預提供了充足的理由，以阻止人們在尚未了解健康風險行為后果的情況慢病的“長期性”的特性給全球范圍內醫療衛生體系提出主要挑戰。一旦慢病發生，病人將長期處于健康狀況不佳并需要醫療服務（37）。為了減輕慢病的負擔以及控制其可能給醫療衛生體系造成的巨大壓力，需要一系列的精心設計的、持續的以及相輔相成的預防和治療干預措施。首先，為防患于未然，中國政府需要通過實施多部門參與的策略，預防慢病主要危險因素的發生。與此同時，還應重新設計衛生體系，著力提高其運行績效，以確有充分的證據表明中國的衛生體系尚不能有效滿足人民群眾的需要和需求。如前所述，與經合發組織成員國比較，中國的心血管病、慢阻肺和癌癥等主要慢病死亡率要高出許多。此外，糖尿病急性合并癥住院率也遠遠高于歐盟成員國的平均水平4（圖5和圖11）。近期，一項關于中國慢病防控機構能力的調研也證實了中國衛生體系在組織和運行方面存在的不足。該項調查結果表明，55%以上的縣無慢病防治專業機構；約15%的縣無慢防治專職工作人員；就開展的工作而言，只有不到45%的縣級疾控中心開展了慢病監測，僅30%左右的疾控中心在調查之前一年內開）（與日俱增的慢病發展態勢如不加遏制，可能會給國家控制醫療費用上漲過快的努力帶來嚴峻挑戰。有效控制衛生費用和支出是一項世界性難題。例如，過去十年中，經合發組織成員國的衛生支出實際增長了50%（39）。2000年到2009年間，中國醫療衛生費用增長了三倍，增速最快的2008年和20094各個國家醫院住院率的差異只能部分培訓患者如何設定目標、解決問題和自我管理；年，漲幅分別為16%和20%以上。預計未來五年內，衛生總費用可能會進一步增長70%（40）。費用激增不僅給政府預算帶來壓力，而且加劇老百姓，特別是農村貧困人群的負擔，因為目前自付費用占到衛生總費用的37%（41）。衛生費用的上漲和老百姓負擔的增加將削弱政府拓展醫療保險覆蓋（保險的深度）的努力，同時也會增加弱勢人群由于大額醫療按照年齡-性別調整后的每10萬人標準化率，15歲以上人群新西蘭荷蘭(2005)冰島意大利(2006)瑞士(2006)德國韓國西班牙瑞典丹麥挪威經合發國家平均數奧地利(2006)比利時(2006)加拿大波蘭(2006)芬蘭英國愛爾蘭美國(2006)中國(2008)80%70%50%40%30%20%無慢病防治專業機構無慢病防治專業人員無慢病防治專項經費未開展慢病檢測未開展慢病干預資料來源：中國國家疾控中心，中國疾控體系慢病防控能力調盡管不能徹底消除慢病對人們健康的威脅，但是芬蘭、英國、加拿大、法國和德國等發達國家的經驗證實：通過預防和慢病全過程管理能夠明顯減少過早死亡、降低健康狀況惡化和能力喪失。很多預防性慢病干預措施，如《煙草控制框架公約》推薦的干預措施以及針對心血管病高風險人群使用的多種藥物聯合治療，非常經濟、有效（42，43，44）而且，防治效果的顯現通常比人們預想的時間要短得多：來自英國的最新證據表明減少吸煙和暴露于二手煙能很快產生健康和經濟效益，在短短的一年時間內，心血管病發生率下降，與之相伴隨的醫療費用也同時降低；在芬蘭，消除導致慢病危險因素后的2到7年內就可以看到明顯的效果。即便是對于老齡人群，這些措施也同樣能夠發揮作用（45，46，47）。國際社會就應對慢病的一系列有效的政策選擇和干預措施的內容有一定的共識（48，49）。這種共識源自不同國家的經驗積累。中國政府可以考慮.將健康融入所有政策(HiAP)5：這項策略旨在通過衛生部門之外的其他部門的機構、機制和行動，實現改善居民健康的目的。居民健康的改善反過來也會對宏觀經濟和社會發展目標的實現產生重要影響，促進國家的福.經濟和規制策略：這些措施包括定價格政盡管這些項目主要是為了實現其他部門的發括了旨在降低項目對人群健康的不利影響，生積極影響的活動或內容。例如，可以鼓勵產健康食品，降低含鹽量，這對企業或政府策、制定法規等。例如，降低價格以促進水果和蔬菜等健康產品營銷；增加不健康產品（例如：香煙、酒類以及兒童快餐）的社.衛生部門行動：衛生行業需要調整，引入新的籌資和服務模式，著重改進初級衛生保健系統，以其提供明確界定的、綜合性的慢病服務；同時營造有利環境，促進人們知情的.社區行動：經合發組織成員國中，參與健身會得到雇主補貼；雇主還可營造無煙工作環境。實際上，雇主能對員工的行為產生重大影響，并能夠采取政府無法采用的方式讓其員工了解健康風險。美國經驗表明，這類項目“收效”甚佳：企業在員工健身上每花費1美元，其醫療費用投入反而會降低3.27美元，該結果與減少曠工的“收效”相當（50）。中國大慶和北京開展的慢病干預不僅具有成本效益，而且對健康改善具有長期影響（51，52）。圖13詳細解析了上述政策選擇（包含各種干預措施）的預期目的以及各項干預措施間的聯系。首先，全人群可按有無任何已知慢病相關危險因素分為兩個亞人群：健康人群（用深藍色表示）和慢病高風險人群，即具有至少一種已知慢性病相關危險因素的人群（用黃色表示）。實施面向全人群干預措施，如將“健康融入所有政策”策略、經濟及規制策略、社區行動將努力確保人們保持健康，從而降低慢病高風險人群的比例（相對于不干預而言）。開展高危人群干預（如開展慢病相關生物危險因素篩查，并為確認具有危險因素的人群提供治療等）將進一步減少慢病高風險人群的比例。同樣，二分法可將患者劃分：確診患者（棕色），未診斷或未確診的患者；確診的慢病患者又可分為接受治療的患者（粉色）；在接受治療的患者中，只有部分患者的健康結果得到改善（綠色）。通過個體干預能確保更多的慢病患者盡早得到診斷、盡早得到適當治療管理。最終，更多的慢病患者健康結果將得到改善。全人群慢病高風險人群慢病患者確診的慢病患者接受慢病管理的患者全人群干預·控煙·控煙、控過度飲酒·工作單位和學校等場所干預·健康城市高危人群干預·篩查、治療慢病高風險人群●工作單位和學校等場所干預個體干預·慢病的初級衛生保健·以病人為中心的慢病管理模式·行為改變干預·改善慢病管理質量施改善人民健康應當成為中國“十二五發展計劃”.制定多部門參與的國家慢病防治中長期規劃。該計劃應有明確時間表，明確的目標和具體指標以及成本測算，以指導相關預算工作和投入決策。在該計劃框架下，制定慢病防控所需的法律、法規以及具體實施措施；制定中央、省級和地方各級政策和項目，落.強化流行病學監測系統和其他的數據收集機制，定期監督各目（指）標的完成的時間和質量；同時，要開展廣泛的信息溝通，讓政.開展國際合作，計劃并實施大規模（以省為單位）的慢病防控試點項目。經驗表明，相較于國內項目，國際合作具有以下“附加實踐支持項目準備和實施；2）積累創新經為理順與加強與健康相關的各項行動和項目的協調，政府可以考慮建立一個跨部門國家健康委員會（見表4）。該委員會至少應由副總理級別的官員牽頭，以提升對健康、慢病相關行動的政治關注度。各有關部委和其他利益相關者的代表應參與進為加強針對慢病的協調和多部門合作，中國可以考慮引入各種激勵機制，例如借鑒澳大利亞、丹麥、英國、法國、德國和加拿大等國經驗，建立一在中國，有效應對慢病可以從四種主要慢病，即心血管疾病（心臟病和中風）、糖尿病、慢阻肺以及肺癌做起。此外，還包括飲酒相關傷害。應盡可能避免或延緩它們的發生。減少上述四種疾病需要堅持不懈地實施降低吸煙、不健康飲食、缺乏體育運動和酗酒等生活方式和行為危險因素的干預措施。這些不良生活方式和危險行為的減少會降低人群中四種主要相關生物學危險因素：高血壓、高血上述建議是基于如下考慮：1）慢病總體負擔中，相當一部分來自上述四種疾病；2）這些疾病由一些相同的行為和生物學危險因素引起，因此可以采取同樣的干預措施加以應對；3）從公平性和可行針對全人群的預防以及針對慢病高風險人群的診治是當前第一要務。長期積累國際經驗證明面向全人群的預防干預效果最佳。其目的在于改變與疾病相關的危險行為、環境因素及導致慢病的社會及經濟影響因素。針對慢病高風險人群的診治同樣十分有效（表5）。在引進國際成功經驗時，不能簡單照搬。需要結合本國實際進行認真評估和調整，制定決策和規劃時，應充分考慮國內文化、社會經濟世界銀行開展的初步評估表明，上述干預大多數都可以在近期開始實施。除未評估“將健康融入所有政策”所需的成本外，多數干預的“增量”成針對每個危險因素，往往會有一系列有效的干預措施可供選擇。實施干預時，建議最好多管齊下，同時實施，以爭取獲得最大的健康產出。當然，一種干預措施能順利實施，往往要考慮其是否容易獲得政治支持和被社會接受。因此，我們建議采取先易后難的漸進方式選擇慢病危險因素進行干預。例如，可以首先考慮解決食鹽攝入過量，然后解決酗酒以及吸煙問題。中國應盡快制定國家減鹽戰略，以收獲可以“輕而易舉”獲得的公共衛生成果。此外，可以盡快推進控制酗酒的干預措施。令人欣喜的是，中國各地最近加強了對酒駕的查處。控煙方面，《煙草控制框架公約》的履約工作已在中國正式生效，公共場所禁煙已于2011年5月1日起開始執行。繼2008年北京奧運會、2010年上海世博會以及2010年廣州亞運會期間在禁止煙草廣告和公共場所禁煙方面取得成效后，當下最為重要的是確實加強公共場所禁煙的執法，尤其是醫療服務場所。而且要跟蹤、評估該項措施的實施效果。此外，在評估和政策考量基礎上，根據國際最佳防治實踐，中國政府可以考慮采取其他更具挑戰性但卻更為經濟有效的行動，例如提高煙草稅和零售價。澳大利亞和美國的經驗顯示，較高的煙草特種稅將導致人們戒煙；減少煙民的消費；防止人們染上吸煙習慣和降低復吸（54）。采取這種經濟措施將保障中國全面履行政府對《煙草控制框架公約》的承諾（55）。與“金磚五國”的其他成員比較，中國在提高煙草稅方面目前處于落后位置（表利用稅收政策減少煙草消費的國際最佳做法表明：（1）增加特種稅是一個普遍的趨勢，特別是增稅的主要目的是為了抑制香煙消費。澳大利亞、印度、日本、韓國、馬爾代夫、新西蘭、菲律賓和中國臺灣地區都針對香煙實行了特種稅；（2）在采用特種稅的國家中，一個總體趨勢是由以重量計算轉為以單位計算——也就是說，這種特種稅的收取是以香煙數量為基礎；（3）特定稅與居民消費價格指數變化自動掛鉤，就能夠使其與通脹保持同步，澳2009年，中國提高了以生產價格為基礎的從價.提高煙草稅；.提供戒煙幫組、警示吸煙的危害。.產品營銷限制。.推廣、普及降低慢病高風險人群的高危因素的聯合藥物治療。稅，但這種調整最終未能導致香煙零售價的提高。假如中國2009年的煙草稅調整從生產價格延伸到零售價格，那么香煙的零售價將會提高3.4%。這一變化估計將會使大約70萬煙民戒煙并避免因吸煙導致的過早死亡（56）。或者，如果中國將每包香煙的煙草特種稅提高1元（即從目前平均零售價的40%提到到50%左右按照“-0.50”的價格彈性推算，預計將挽救380萬人的生命，醫療費用將降低22.8億元，并將給中國經濟帶來102.7億元的生產力收益還可以考慮利用“將健康融入所有政策”的其他機遇來預防與控制慢病（表7）。為與其他部門合作，衛生部門要做的第一件事是針對每個具體部門提出一份不超過十項活動的工作清單。此外，最好建立一個跨部門工作小組，以確定可能的領域和干預措施來應對慢病。終極目標是政府可以考慮通過立法，將“將健康融入所有政策”作為一項國策。讓公立和私營的生產性和商業性企業參與慢病36%58.39%55%37%44.72%防治十分重要。讓雇主在改善員工身心健康方面發揮更大的作用的做法在其他國家由來已久。例如，美國政府就鼓勵雇主投資開展工作場所健康促進活動，約95%的大型雇主和三分之一的小型雇主均能提供企業健身項目（59）。越來越多的雇主已意識到慢病危險因素相關導致的健康不佳和失能所帶來的成本相當可觀。這將使政府倡導在工作場所開展健如專欄1和圖14所示，有4組面向全人群和高風險人群的預防干預可以保證在不同投入水平下帶來最大的健康產出。這4組干預既能整體推行，又可單獨實施。必須指出的是，將不同的干預措施組合實施能夠實現規模經濟，投入產出效果更好。實施所有這4組干預，每位高危人群年均花費為220美金，將年均減少的慢病負擔為6-8億傷殘調節生命年，相.減少（半）加工食品的含鹽量或使用低鈉鹽；降低食品中.煙草作物替代。.全球范圍內有四分之一的可預防疾病（包括慢阻肺，癌癥等）與人們居住的不良環境.可以鼓勵或要求房地產開發商在其項目中納入健.優化道路、交通和住房規劃，減少損害環境的排放以及降低交通傷害，提高衛生服務.創造更好的交通環境，包括提供騎車和走路的機會、建設更加安全、更具活力的社.培養足夠數量的衛生專業人員，使其具備慢病防控的必要技能。.根據疾病發病率或負擔調整衛生資源（金）分配.逐步過渡到單一支付方制度。.針對酒駕、家庭暴力和無煙環境制定相關政策以及加強現有相關法.嚴格執行防止空氣污染的相關法律。.促進與吸煙、不鍛煉和酗酒等不健康生活方式的相關社.倡導健康生活方式。當于慢病總體負擔的45%-60%。英國、芬蘭和日本的經驗表明，減少食鹽攝入的健康收益。通過實施多重干預的策略，即制定法很顯然，慢病防治作為衛生部門中長期優先領域，將驅動衛生系統變革和完善。這意味著對慢病危險因素早診早治，早期發現和治療心臟病和中風的急性發作、復發等。這些針對個體（高風險人群或病人）的干預措施大多發生在醫療機構。在本輪醫改“五項重點”（2009年-2011年）的基礎上，中國政府可以考慮實施以下政策、機制和服務提供措施，進一步完善衛生體系，使其更加有效地應對慢中國政府已承諾在近期通過采取多種措施，如降低藥品價格、加強各種醫療保險的建立和整合、增加政府對衛生事業的投入等，將病人個人支付部分占醫療總費用的比例將從當前的37%（34）降至2015年的30%（61）。這一目標與慢病患者利益密切相關。因為慢病是中國家庭及個人醫療開支增長的主要原因之一：例如，1985年到2005年間，與心血管疾病相關的衛生費用年增長率高達17.3%，而同期衛生總費用年增長率為11.8%。為了進一步減輕慢病給病人和家庭帶來的負擔，政府或許還可采取以下可以考慮對煙、酒以及含糖的軟飲料征收“健康損害稅”（與其他的20國集團成員比，當前中國的大多數香煙價格非常低）。增稅不僅能降低這些產品的需求與消耗，同時能增加政府財政收入。一些國家，如美國和哥倫比亞，利用這種方式收集的.實施包括提高煙草稅和價格、公共場所禁止吸煙和禁止煙草產品廣告在內的控煙干.如果年人均投入增加一倍達到0.07元人民幣，控煙干預加控制酗酒干預（如提高酒.如果慢病高風險人群人均投入達到13美元或90元人民幣左右，在推行控煙和控制酗.如果高風險人群年人均投入達到220美元或1500元人民幣，在開展前三組干預之外，可以增加一項心血管病風險評估，使用多種降壓藥）聯合的預防性治療，可額外避免約5億傷殘將超過265億美元或1800億元人民幣（仍.前兩類干預可以通過納入針對慢病的重大公共衛生項目籌資。第三、四類可以探索$10,000,000$1,000,000$100,000

控煙＋控酒＋

控煙＋控酒＋降低膽固醇全人群干預藥物聯合干預全人群干預控煙干預控煙干預控酒干預健康產出(避免的DALYs)$$750$$750,000$500,000$250,000$O控煙＋控酒

控煙10,650,00010,700,00010,750,00010,800,00010,850,000健康產出(避免的DALYs)稅收來支持相關衛生項目和健康保險。2009年，利用每包香煙多征收62美分的聯邦煙草稅，美國政府更新和延長了國家兒童健康保險項目，為貧困家庭的兒童提供保險（62）。此外，可以通過實施“將健康納入所有政策”的活動“開發利用”其他部門中央政府可以考慮使用疾病發病率作為（人均）衛生資金分配計算公式中的一個因子。這主要適用于新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險和其他與慢病相關的資金劃撥。荷蘭、比利時和德國已經采取了這種方法（63）。中國在艾滋病和肺結核防控項目在分配資金時，也已經采取了類似的正如重慶、浙江和廣西等省（市、自治區）的初步探索，通過整合各種醫療保險計劃，可以加快中國全民基本醫療保險制度的發展進程，為慢病防治提供資金保障。整合后，由單一一家機構提供醫保能統籌并降低風險、改善服務包、促進資源在不同人群間的公平分配以及提高醫保機構作為服務購買方對服務提供方的影響，促進后者更為積極主動、有效地應對慢病，避免嚴重并發癥及其所帶來的高額醫療費用。由于這種“效益”往要8到10年才可以體現出來（64）。因此，只有當服務提供方長期提供慢性病診治服務時方能收獲這種“好處”。由單一醫療保險方能夠提供足夠的激勵，使醫療服務提供方長期提供所需的慢病診治。此外，整合各項保險制度，可以降低管理（當前）成千上萬的保險計劃的運行成本，提高保險機構抵御慢病醫療費用帶來的財務風險，并且讓保險機構在主動購買服在分配慢病防控資金時，應優先、全面滿足成本低、效果好的全人群預防干預以及針對慢病高風險目標人群的干預資金需求。最新的一項有關發達國家降低冠心病死亡的綜述表明：冠心病死亡率的降低，很大程度上可歸功于總膽固醇水平、血壓和吸煙水平降低（圖15）（65）。此外，墨西哥實施的早期糖尿病和高血壓篩查及預防項目表明：每投入1美元于預防，就能夠在20年內節約85-323美元漸將衛生支出重點轉移到初級衛生保健服務。近期巴西的一項調查顯示：初級衛生保健系統得到加強后，不必要的住院治療減少（67）。經濟合作發展組織成員國平均將31%的總衛生支出用于門診服務，而住院服務所占比例則低于40%（見圖16）。目前，中國衛生費用支出情況似乎與國際大趨勢有所不同：門診占衛生總費用的比例已從2005年的37.8%降至2009年的32.5%（34）。其他證據也證實政府和保險公司的衛生開支明顯側重住院服務。2008年國家衛生服務調查顯示門診服務的自費比例遠遠高于住院費用的自付比例。門診次均費用相當于最低20%收入人群月收入的84%（而僅為最高20%收入人群的11%）（68）。在天津市，2008年政府和保險公司用于慢病（心臟病）住院治療費用占該疾病衛生總費用的82%，門診僅占18%（見圖17）為提升初級衛生保健在衛生系統中的重要性，經濟合作發展組織成員國的醫保機構采取了一系列.提高醫療保險對初級衛生保健層面慢病的治療、家庭護理以及門診藥物的覆蓋范圍和報）；.針對慢病病人需要長期的診療服務，醫療保險應選擇部分預防服務和門診治療服務，免除病人利用這些服務的自付費部分（如美國.通過醫保，將慢病病人管理的規劃、記錄和協調活動計入成本并付費，以激勵服務提供者為慢病患者提供協調一致、綜合的服務。例如，英國國家衛生服務在糖尿病控制項目中采取“年度服務包”的做法。根據每年預期所需服務種類和數量，采用風險調整的公式計算人均資金需求總額（73）。澳大利亞、美國及泰國的一些地區都采取了這種做法。全科醫生常常作為資金管理者，動用按人頭計算撥付的資金為注冊的患者購買住院IMPACT愛爾蘭1981-2006IMPACT芬蘭1982-1997BMJ芬蘭1972-1992IMPACT瑞典1986-2002IMPACT捷克1985-2007IMPACT波蘭1991-2005IMPACT美國1980-2000IMPACT英格蘭及威爾士1981-2000IMPACT新西蘭1982-1993IMPACT蘇格蘭1975-1994Hunink美國1980-1990Beaglehole新西蘭1974-1981Goldman美國1968-197624%24%23%24%36%39%43%47%38%35%35%43%40%40%9%8%9%11%5%2%5%49%44%72%74%76%55%53%50%54%55%6%7%各種治療■降低危險因素無解釋90%70%50%40%30%20%3329213333329213333335547766793335547766791212658.6252225222417122120122821372026263628213720262636 21814421 218144213304304284046332632303336322840463326323033363231293724232729312631313333333332323636252524233030302929292929292928比法波冰捷挪芬盧丹平瑞德匈瑞比新韓葡利國蘭島克威蘭森麥均典國牙士時堡值利時蘭牙西班牙日日本斯洛伐克■住院■門診長期護理.醫療器械■群體性服務中國目前的醫療系統如果不能盡力做到整合慢病所需各種服務，確保服務的連續性，它將不能在應對時有發生的傳染性疾病的同時，有效應對日益增漲的慢病負擔。為改善慢病服務，尤其是那些同時患有兩種及以上慢病的病人的服務，中國不妨可以考慮采用在一些國家（例如美國和英國）實施的新型衛生服務組織和服務提供模式。采用新型模式的最終目標在于改善服務可及性、提高服務質量和控制成本。在推廣新模式前，建議最好在小范圍內進行試點，以評估新模式的可行性和效果，然后再“慢病管理金字塔“模式是根據患病嚴重程度及所需的臨床管理復雜程度將慢病患者分類，并提供相對應的醫療和保健服務（74，75）。通常情況下，大多數慢病患者所需的臨床管理要求較低，可以采取患者自我管理。僅大約5%的病人需要有專業醫護人員提供復雜的臨床管理甚至住院治療。而介于兩者之間為高風險患者。相對于自我管理的患者，他們的病情不穩定或者越來越重，他們需要專“慢病管理”模式已經被許多國家采用。這種模式也值得中國借鑒和采納，以重塑中國衛生服務提供組織，改善慢病患者臨床管理質量（76，圖19）。“慢病管理”模式由以下主要部分組成：1）自我管理支持（咨詢、教育和提供信息2）服務提供設計（由多學科人員組成的小組完成3）決策支持（循證服務指南和醫務人員培訓4）臨床信息系統（病人病歷、臨床管理質量審查和反饋）。這一模式的核心是服務提供者與病患在評估、自我管理支持、優化治療方案和隨訪方面的有效互動。在組織和提供慢病服務時，另一種值得中國借鑒的模式是“疾病管理計劃”，6這種模式目前在美國、德國和其他經合發組織國家被廣泛運用到慢病的管理（77）。一種慢病是否應納入“疾病管理計劃”，它必須符合相關篩選標準：高發病率、高費用、服務質量有待提高、有循證的管理指南、需要多學科合作，而且通過患者自我管理可以改善治療和健康效果等（78）。只要激勵措施得當，就能鼓如：指定衛生服務機構、指定相關慢性非傳藥店住院藥店住院門診總計050100150200250政府經費保險患者自負勵慢病患者和服務提供方參與合適的“疾病管理計劃”。激勵措施通常包括：基于風險結構的補償、降低或免除參與計劃的患者自付費用等。德國最近的一項調查表明：通過4年的跟蹤調查，參與“疾病管理計劃”患者群體在死亡率、藥物和醫療服務成本等方面均遠遠低于其他未參與計劃但享有相關醫遠程醫療越來越多地被運用于慢病管理，并已被證明在改善糖尿病、心臟病、慢阻肺的治療以及推動戒煙和增加體育運動方面取得了較好的效果：服務利用得到提高、遵循醫囑程度提高、住院率下圖18：“慢病管理金字塔”得到初級衛生保健機構支持的自我管理的低風險患者(65-80%二級：納入管理的高風險患者得到初級衛生保健機構支持的自我管理的低風險患者(65-80%二級：納入管理的高風險患者一級降、健康狀況得到改善，如患者血糖得到控制、病上面提到的各項慢病管理模式揭示三條重要經.強調初級衛生保健（基層）：初級衛生保健網絡在為幾乎所有慢病高風險人群和大多數慢病患者提供預防和治療服務方面都起到至關重要的作用（86，87）。就慢病臨床管理而言，初級衛生保健系統應：1）作為患者接觸醫療系統，獲得任何一項服有效互動臨床效果、產出務的第一站；2）能長期提供以患者為中心的臨床管理服務；3）除確保滿足大多數臨床服務要求外，從橫向（如與其他部門）和縱向（衛生系統內）兩個方面，能協調滿足病人各種其他服務需求。上海、北京城市地區以及山東省的農村地區的經驗表明，只要能夠獲得必要的技能并得到（上級）技術支持，廣泛分布于中國農村地區鄉（鎮）衛生院、村衛生室以及城鎮社區醫療服務中心完全有能力勝任這些工作。然而，當前中國的醫療衛生服務依然是以醫院為中心，不僅造成政府投資效率不高，而且不利于保護患者及家人避免因健.慢病患者自我管理：初級衛生保健人員或病友可以告知和鼓勵患者及其家屬進行慢病的自我管理、遵循方案治療、監控病情.初級衛生保健機構、醫院和其他服務機構有效協作：需要通過合作確保慢病患者臨床管理的連續性。因為患者需要不同層級、不同服務機構的各項服務。現代信息和通信技術以及合同安排有助于協調各種鑒于一人可能患有多種慢病以及其他疾患（88），當機構提供醫療服務時，采取“針對所有疾病”全局觀十分關鍵。應充分利用當前衛生服務機構改革的契機，力促不同的衛生項目間的協同、整合，以期形成雙贏局面。不同的衛生項目不僅能共享各自現有的設施和資源、信息系統，而且分享“同一”服務對象。.婦幼衛生與慢病：生活方式調整和行為干預——妊娠期間要禁煙和禁酒，保證充足的營養——使母親和胎兒更加健康，有助于降低嬰兒死亡率。治療妊娠期間出現的疾患（高血壓、高血糖癥）不僅能降低孕產婦死亡率，而且對懷孕女性長遠健康產生積極影響。婦幼項目可以幫助提高女性對宮頸癌的認識、檢測宮頸癌的早期體征.傳染病與慢病：結核病控制項目為慢病防治提供機遇。結核病人可能同時患有糖尿病或慢阻肺，或者為吸煙者（90）。結核病控制項目可以促進患者戒煙，轉介病人接受慢病服務；宮頸癌可以通過疫苗免疫預防，因此可以考慮將宮頸癌的預防納入現有的計劃免疫項目；對艾滋病病人管理.環境衛生和慢病：無煙環境、防治空氣污染以及加強職業衛生執法有助于降低慢阻.不同的慢病：將心血管病、癌癥和糖尿病等的管理絕對分開不可取，尤其是在基層。此外，應建立常見慢病與精神衛生項一些重要的生物危險因素起源于生命初期并開始產生負面影響，這種影響將貫穿人們的整個生命過程甚至是危害下一代。在生命的各個時期開展生活方式的調整能降低慢病發生的危險。中國可以應用生命全過程策略，利用生命各階段出現的機遇，）（持性的經濟和法律環境方面作用十分關鍵，它將有助于降低整個人群的危險因素，使健康的生活方式為了增強衛生系統應對慢病的能力，還需要建立新的機構組織。例如，在英國國家卓越臨床研究所（NICE）的技術支持下，中國衛生部已經成立了一個新的機構，負責進行常見臨床技術評估和新藥篩選，為資源分配決策、降低服務成本和提高效率提供依據。現在亟需加強該機構的能力使其能擔當一些現有機構需要進一步強化以執行新職能或以作為慢病技術支援中心以及慢病項目管理機構，負責整合協調與慢病相關的各種項目及活動。在衛.定期檢查胎兒宮內發育，控制妊娠期高血壓和高血糖。.提倡母乳喂養。.禁止向未成年出售香煙。.早期發現、治療高血壓、高血脂和高胰島.建立病人自我管理協助小組、“專家型”病人小組。.促進社區安全。面對日益嚴重的慢病流行，政府有必要考慮制定全面的人力資源發展規劃，以滿足防控需求。為生服務提供方面，也可以嘗試一些新的組織安排。初級衛生保健（基層）服務機構應該承擔看門人的角色，以避免不必要的住院治療。同樣，醫院可以依賴其各個領域專家組成的技術顧問小組，處理復雜病例和為初級衛生保健服務機構提供技術支持。當前，衛生體系和人員需要重新定位，將工作重點轉移到健康促進和疾病預防上。英國的“利用每次接觸”行動提供了一個好的例子。該項目目標在于在充分、靈活使用現有人力資源、開發新的角色之前，需要對可能影響衛生機構或衛生工作者所謂“新職能”的現實環境（政策和法律環境、結構和程序環境、資金籌措機制等）進行評估。為了面對日益嚴重的慢病流行，政府有必要考慮制定全面的人力資源發展規劃，以滿足防控需求。為生服務提供方面，也可以嘗試一些新的組織安排。初級衛生保健（基層）服務機構應該承擔看門人的角色，以避免不必要的住院治療。同樣，醫院可以依賴其各個領域專家組成的技術顧問小組，處理復雜病例和為初級衛生保健服務機構提供技術支持。當前，衛生體系和人員需要重新定位，將工作重點轉移到健康促進和疾病預防上。英國的“利用每次接觸”行動提供了一個好的例子。該項目目標在于在充分、靈活使用現有人力資源、開發新的角色之前，需要對可能影響衛生機構或衛生工作者所謂“新職能”的現實環境（政策和法律環境、結構和程序環境、資金籌措機制等）進行評估。為了支持新的改變和安排，還需要進一步做一些相關調整，以保證：1）充分激勵各類衛生服務人員和利益相關方，以確保他們為病患提供所需的服務；2）加.完善慢病防治人員構成：中國可以評估是否需要培養更多的護士，拓展護士在慢病管理方面的作用。此外，可以利用一些社會資源，如病患互助小組、退休醫療及衛生工作者以及高血壓防控協會、糖尿病防控學會等非政府組織作為延伸慢病服務的機構。這種做法已在國內被用于艾滋病和肺結核疾病防治。通過培訓使這些服務延伸機構的人員具備充分的技術和知識，從而承擔起一部分傳統上由公立衛生部門中的衛生工作者承擔的.調整人員數量及分布：中國每千人擁有的衛生工作者數量低于經合發組織成員國（92，93），這些衛生工作者也主要集中在經濟較發達的東部地區。全國僅有不到36%的醫生在村診所、鄉衛生院和城鎮社區衛生站等初級衛生服務機構工作。應該評估相關可行措施，以糾正、改善衛生系統的人力資源分布不均的現狀。改善慢病衛生服務質量的策略多種多樣，往往按績效支付：對供方的支付可以與雙方預先商定的目標實現情況掛鉤：服務量、價格、服務內容和質量。按績效支付的方式特別適用于為糖尿病和高血壓等慢病的防治付費，因為：1）這些疾病防控的質量和成果易于測量，如糖尿病人的血糖和高血療指南，可用于規范和評價供方的臨床診治服務。此外，國際經驗表明在實行按績效支付時，需特別注意以下兩個方面：績效工資機制的設計要顧及慢病高負擔地區或者那些為慢病人群提供服務難度較大的地區。這些地區實現同樣的既定目標比其他地區的難度要大得多；此外，要關注或降低績效工資.如果參保人實現了健康改善目標（如成功戒煙或減肥降低.減免參加“疾病管理計劃”的患者的自付部.為參加“疾病管理計劃”的患者提供額外醫療）；）；.保險方提供“風險結構調整補償”（德國）。.績效工資：確保患者遵守“疾病管理計劃”規定的臨床管理指南；實現過程措施的預定）；.按績效付費：實現預定目標后給予獎勵，或根據一定指標，獎勵最好的前X%的衛生服務機制可能的不良影響，即供方有可能忽略未納入績在英國，全科診所是根據臨床服務質量、機構管理質量（過程）以及病人健康結果改善（結果）而獲得相應報酬（96）。英國實行的質量與結果框架（QOF）的做法規范、促進了與供方的合同安排及必須滿足的條件（專欄2）。上海、北京和河南等地已經開始實施某些按績效支付的做法。建議在向其他省份推廣前，可以對這些省份積累的經驗進行中國可以考慮試行和評估以下按績效支付的做法：1）國際經驗表明，支付方可保留相當于支付總為了贏得國家衛生服務局（NHS）的合同，服務方必須滿足一系列質量要求（例如，為患者提供服務信息的折頁、具備質量保障體系等）。合同包括一整套針對臨床服務和機構管理質量的經濟激勵方案。除按人頭支付服務費用和保障基礎設施的投資外，國家衛生服務局提供的質量獎勵在服務方收入來源中占有較大比重（通常占到全科醫生診所收入的25%）。質量和結果框架（QOF）被用來評估和獎勵提供的優質服務，并規范臨床為將付費與質量標準的實現情況掛鉤，國家衛生服務局設計了一套打分制，最高分為1000。各個指標能夠實現的最高分值取決于相應的工作負荷。供方總體分值中，66%來自于20個臨床領域的87個指標實現情況。2011年，分配分值最高的是糖尿病防治（92臨床指標分值是根據目標實現的最低要求和最高目標進行簡單線性推算得出。例如，控制高血壓（即，將血壓控制在150/90毫米汞柱或以下水平）最高得分為57分。至少要有40%的患者血壓控制達到這一目標才可以開始計分；能夠實現的最高實際控制率設為70%。如果供方實現了這一目標，即其負責管理的高血壓病人中有70%的血壓得到控制，那么該供方在這一指標上就能獲得滿分57分。如果僅有60%的病人實現這一控制水平，那么該供方只能得到38分[=57*(60%-40%)/(70%-40%)]。至少有60%的病人的病歷記錄有最新的臨床情況總結。提供常規預約的門診服務時，醫生為每位患者服務的女性患者的病歷上，記錄患者至少在5年內接受過宮頸癌篩查的比例額5-25%的款項，根據實現預定目標的情況，全部或部分支付給服務供方；2）相當于總額的5-20%的資金可以用來作為獎勵最佳的服務供方；3）獎勵實現特定質量改進目標的供方；4）醫療保險機構可以將不低于總費用的10%資金與供方表現掛鉤，以促進（服務）行為改善、服務質量提高。而且應逐年為防止供方有意放棄或不接受年邁或病情較重的病人，以及鼓勵為慢病人提供連續的服務，可以與服務方簽訂按風險（年齡、性別、健康水平和質量指標）調整后的按人頭付費的合同。對于醫院，最好采用多種支付方式聯合使用。采用疾病診斷相關組（DRG）的方式，如果結合好的質量保障體額付費能夠減少不必要的住院治療，有利于引導患者在基層和專項門診機構就醫。此外，對于患者，為鼓勵其