關于重癥病人的觀察及護理主要內容一、什么是重癥？二、重癥病人的判斷標準三、重癥病人的觀察四、重癥病人的護理第2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天一、什么是重癥定義重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天六衰1、腦功能衰竭2、循環功能衰竭3、呼吸功能衰竭4、心功能衰竭5、肝功能衰竭6、腎功能衰竭第4頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天二、重癥病人的判斷判斷病情：

危重癥狀：昏迷、呼吸困難、休克、抽搐、紫紺、蒼白、大汗淋漓

頻死癥狀：瞳孔散大或不先等大、頻死呼吸、血壓低或零、室性自博心率

第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天三、重癥病人的病情觀察

視頻第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（一）病情觀察定義定義護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關病人及其情境的信息的過程。病情觀察必須是審慎且有意識的，是一個連續性的過程，并非臨時或偶發的活動。通過觀察，及時發現病人的病情變化，并提供相應的治療和護理措施，促進病人盡快康復。第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（二）觀察內容1、一般情況2、生命體征3、意識狀態4、瞳孔情況第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（二）觀察內容：一般情況

1、面容與表情：急性病容，病人表現為面色潮紅、呼吸急促、興奮不安、口唇干裂、表情痛苦等，見于急性熱病的病人；慢性病容，病人表現為面色蒼白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、雙目無神等，見于肺結核、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病的病人。傷寒病人表情淡漠、反應遲鈍，我們稱它為“無欲貌”；破傷風病人由于牙關緊閉顯示出苦笑面容；甲亢病人為恐懼面容等等。

第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（二）觀察內容：一般情況2、皮膚與黏膜

皮膚作為全身最大的器官，覆蓋于身體表面，有著感覺、調節體溫、屏障、分泌排泄、新陳代謝等作用。并且一些疾病會導致皮膚的改變，如：皮膚黃染提示有膽汁淤積或肝炎；皮膚蒼白失血過多；口唇呈櫻桃紅提示一氧化碳中毒等。

第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（二）觀察內容：一般情況3、營養與體型

目的在于準確了解患者當前的情況，判斷患者營養情況，預估發生營養不良所致后果的危險性，有預見性的進行適合的營養支持。

第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（二）觀察內容：生命體征

1、體溫正常人的腋下溫度為36~37℃。體溫突然升高，多見于急性感染的病人；體溫低于35℃，見于休克和極度衰竭的病人；持續高熱、超高熱、體溫持續不升均表示病情嚴重。第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（二）觀察內容：生命體征2、心率與心律

（1）心率：心臟每分鐘跳動的次數。正常成人在安靜狀態下為60~100次/分。心率快于150或慢于30次均提示病情加重。

（2）心律：心臟跳動的節律。正常人心臟的跳動由“竇房結”指揮，這種心跳稱為“竇性心律”。當心臟的起搏位置、頻率以及沖動傳導的路徑等任何一項發生異常時，就會發生心律失常。第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（二）觀察內容：生命體征3、呼吸機體與外界環境的氣體交換過程稱為呼吸。通過呼吸，機體從空氣中攝取氧氣，排出二氧化碳。正常成人安靜時呼吸為12~20次。應注意觀察病人呼吸的頻率、節律、深淺度、音響等的變化。如出現呼吸頻率高于40次／分或低于8次／分，以及潮式呼吸、間停呼吸等，均是病情危重的表現。

第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（二）觀察內容：生命體征4、血壓是血管內血液對單位面積血管壁的側壓力，根據測量方式的不同分為無創血壓和有創血壓。

在監測時應注意病人的收縮壓、舒張壓、脈壓的變化，特別是觀察高血壓及休克病人的血壓具有重要意義。如收縮壓持續低于70mmHg或脈壓低于20mmHg，多見于休克病人；如收縮壓持續高于180mmHg或舒張壓持續高于100mmHg，是重度高血壓的表示。第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（二）觀察內容：生命體征

（1）無創血壓（NBP）：是一種間接測量人體血壓的方法，其測量值與人體真正的血壓有一定的差距，但因其簡便、無痛苦，仍是一種常規的監測項目。

第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（2）動脈血壓（ABP）：是利用流體的壓力傳遞作用，將血管內的壓力通過導管內的液體傳遞到外部的壓力傳感器上，然后通過特定的計算方法，將壓力轉換為數值。常用于需要嚴密觀測血壓變化的重癥患者。第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（二）觀察內容：生命體征

1、有創血壓在監測過程中，要隨時保持壓力傳感器與心臟在同一水平上。2、一般來說，有創血壓測壓值比無創血壓測壓值高5~20mmHg。第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（二）觀察內容：生命體征5、中心靜脈壓（CVP）

中心靜脈壓反應右心房壓力，是觀察血流動力學的主要指標之一。對了解有效循環血容量和右心功能有重要意義。正常值為5~12cmH2O.第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（二）觀察內容：生命體征6、排泄物

（1）尿：尿液的觀察同時也反映出腎的功能，危重病人多有不同程度的腎損害，觀察尿量尤為重要。正常情況下成人尿量為1000~2000ml/24h。超過2500ml/24h為多尿；少于400ml/24h為少尿；少于100ml/24h或12h內完全無尿為無尿。

第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（二）觀察內容：生命體征

（2）大便：大便是消化道代謝吸收后的排泄物，可反映其胃腸道功能。當消化道少量出血時，大便常規里會出現紅細胞；消化道大量出血時，大便呈暗紅色或柏油樣。

第22頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（二）觀察內容：生命體征（3）嘔吐物：觀察嘔吐物的顏色、性狀、量可以協助判斷病情，如：嘔吐物為咖啡色提示有消化道出血；嘔吐物有大蒜味提示有機磷農藥中毒等。第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（二）觀察內容：意識狀態

意識是大腦高級神經中樞功能活動的綜合表現，是人對環境的知覺狀態。意識正常的病人，其反應精確、語言清楚、思維合理、情感正常，對時間、地點、人物的判斷力及定向力正常。意識障礙是指個體對外界環境的刺激缺乏正常反應的精神狀態。第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（二）觀察內容：意識狀態根據其輕重程度可分為：

1、嗜睡：持續處于睡眠狀態，能被輕度刺激喚醒，回答問題簡單緩慢，很快又入睡。

2、意識模糊：定向力障礙，思維和語言不連貫，有幻覺、錯覺、精神錯亂等。

3、昏睡：持續處于熟睡狀態，不易喚醒，強烈刺激可被喚醒，回答問題答非所問，且很快入睡。

第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（二）觀察內容：意識狀態

4、昏迷：①淺昏迷：意識大部喪失，無自主活動，對光、聲刺激無反應，對疼痛可有痛苦表情或肢體退縮等防御反應。②深昏迷：意識完全喪失，對強刺激無反應。

5、譫妄：是一種以興奮性增高為主的高級神經中樞的急性失調狀態。第26頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（二）觀察內容：瞳孔1.瞳孔的形狀及大小

（1）正常瞳孔：在自然光線下，瞳孔直徑為2.5～5mm，圓形，兩側等大、等圓，邊緣整齊。

第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（二）觀察內容：瞳孔（2）異常瞳孔：瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮小；瞳孔直徑大于5mm為瞳孔擴大。常見異常：①雙側瞳孔縮小：常見于有機磷農藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒；②雙側瞳孔擴大：常見于顱內壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒等；③瞳孔不等大：雙側瞳孔大小不一。第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（二）觀察內容：瞳孔

2、瞳孔對光反應

檢查方法：用拇指和示指把上下眼瞼分開，露出眼球，用聚光電筒直接照射瞳孔，以觀察瞳孔對光線的反應。正常情況下，雙側瞳孔經光線照射立即縮小，移去光源后又迅速復原，稱為對光反應靈敏。如瞳孔經光線照射后，其大小不隨光線的刺激而變化，稱為對光反應消失，常見于深昏迷或危重病人。第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天四、危重病人的護理（一）密切監測生命體征若出現呼吸和心搏驟停時，立即通知醫生，同時進行心肺復蘇、協助醫生行電除顫和氣管插管等第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天四、危重病人的護理（二）

保持呼吸道通暢

1、清醒病人應鼓勵并協助其作深呼吸或輕拍背,促使分泌物咯出，預防墜積性肺炎；

2、昏迷病人應頭偏向一側，用吸引器吸出呼吸道分泌物，防止窒息。并通過呼吸咳嗽訓練、肺部物理治療、吸痰等，預防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等。第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天四、危重病人的護理（二）加強臨床護理

1、眼睛護理：對眼瞼不能自行閉合者應注意眼睛護理，可涂眼藥膏或覆蓋油性紗布，以防角膜干燥而致潰瘍、結膜炎。

2、口腔護理：保持口腔衛生，增進食欲。對不能經口腔進食者，更應做好口腔護理，防止發生口腔炎癥、口腔潰瘍、腮腺炎、中耳炎、口臭等。第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天四、危重病人的護理3、皮膚護理：危重病人由于長期臥床、大小便失禁、大量出汗、營養不良及應激等因素，有發生皮膚完整性受損的危險。故應加強皮膚護理，做到“六勤一注意”，即：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班。

第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天四、危重病人的護理4

．肢體被動鍛煉：病情平穩時，應盡早協助病人進行被動肢體運動，每天

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次輪流將病人的肢體進行伸屈、內收、外展、內旋、外旋等活動，并同時作按摩，以促進血液循環，增加肌肉張力，幫助恢復功能，預防肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮、關節僵直、靜脈血栓形成和足下垂的發生。第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天四、危重病人的護理（三）補充營養和水分

危重病人機體分解代謝增強，消耗大，對營養物質的需要量增加，而病人多胃納不佳，消化功能減退，為保證病人有足夠營養和水分，維持體液平衡，應

設法增進病人飲食，并協助自理缺陷的病人進食，對不能進食者，可采用鼻飼或完全胃腸外營養。對大量引流或額外體液喪失等水分丟失較多的病人，應注意補充足夠的水分。

第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天四、危重病人的護理（四）維持排泄功能

協助病人大小便，必要時給予人工通便及在無菌操作下行導尿術。留置尿管者執行尿管護理常規。第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天四、危重病人的護理（五）各管道護理危重病人身上常常會有多根引流管，這些管道分別有不同的用途，是作為觀察病情和治療的重要手段及判斷預后的重要依據。這些管道護理質量的高低，往往會影響患者的治療及預后。第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天四、危重病人的護理無菌固定通暢體位觀察記錄第38頁,共52頁，2024年2月25日，星期天四、危重病人的護理1、人工氣道的護理

人工氣道是經口、鼻或直接經氣管置入導管而形成的呼吸通道，以輔助患者通氣及進行肺部疾病的治療。

常見的人工氣道有口/鼻咽通氣管、氣管插管和氣管切開。第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天四、危重病人的護理（1）氣管插管的護理

①病人的頭部稍后仰，協助其每1～2小時轉動變換頭部位置，避免導管壓迫咽喉部及頭皮壓傷。

②妥善固定導管，避免導管隨呼吸運動上、下滑動而損傷氣管粘膜；標明導管插入深度，隨時檢查導管位置，以及時發現導管有無滑入一側支氣管或滑出。

③選擇合適的牙墊，應比導管略粗，避免病人咬扁導管，影響氣道通暢。第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天四、危重病人的護理

④保持導管通暢，及時吸出導管、口腔及鼻腔內的分泌物；定時霧化吸入，防止痰液粘稠不易吸出。

⑤保持口腔清潔，定時做好口腔護理，用3%雙氧水和清水沖洗口腔，防止口腔潰瘍。

⑥氣管套囊每隔3～4小時放氣3～5分鐘，防止套囊對氣管粘膜的長時間壓迫。放氣前，吸凈口腔和咽部的分泌物。放氣后，套囊以上的分泌物可流入氣管，應經導管吸出。重新充氣時應避免壓力過高。第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天四、危重病人的護理

⑦若氣道阻力大或導管過細、無效腔氣量大，可將留在口腔外的過長導管剪掉。

⑧拔除氣管插管后，密切觀察病人的反應，注意有無會厭炎、喉水腫、喉痙攣等并發癥發生，并經鼻導管或開放式面罩給予吸氧，以防低氧血癥。

第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天四、危重病人的護理（2）氣管切開的護理

①固定導管的紗帶要松緊適當，以容納一手指為宜。

②支撐與呼吸機管道相連處的管道，以免重力作用于導管，引起氣管受壓而造成氣管粘膜壞死。

③導管套囊適當充氣，防止漏氣或因壓力過高而影響氣管粘膜血液供應。第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天四、危重病人的護理

④切口周圍的紗布每日2次定時更換，保持清潔干燥；經常檢查切口及周圍皮膚有無感染、濕疹等；局部涂抗生素軟膏或用凡士林紗布；若使用金屬帶套囊導管，其內套管每日取出、消毒2次。

⑤套囊充氣放氣同氣管插管。

⑥拔出氣管導管后，及時清除竇道內分泌物，經常更換紗布，使竇道逐漸愈合。

第44頁,共52頁，2024年2月25日，星期天四、危重病人的護理2、動靜脈置管的護理

（1）防止管道的折疊，排凈空氣，正確封管。

（2）在使用深靜脈置管（CVC）輸液過程中，如出現管路不通時，用注射器回抽出血凝塊，禁止正壓粗暴沖管。

（3）觀察穿刺處皮膚情況并記錄管道置入深度。第45頁,共52頁，2024年2月25日，星期天四、危重病人的護理3、各專科引流管的護理

（1）顱腦引流管：根據引流管的位置將引流袋固定于合適的位置。如：硬膜下引流低于創腔30cm。

（2）胸腔閉式引流：保持引流裝置的密閉性，并將引流瓶放置在低于置管處60cm。

（3）T管、腹腔引流管：定時擠壓，病人平臥時不能高于腋中線，坐起時不能高于腹部切口位置。第46頁,共52頁，2024年2月25日，星期天四、危重病人的護理4、胃管的護理（1）插入長度要合適，成人一般45-55cm，妥善固定，避免脫出。