醫院感染相關法律法規解讀

（一）定興縣醫院龍華-2015-10-13醫院感染相關法律法規解讀(一)

你應該知道的感染控制政策

第一部分

1.醫院感染管理辦法2.醫務人員手衛生規范3.醫院感染監測規范4.醫院隔離技術規范5.醫院感染暴發報告及處置管理規范6.關于加強多重耐藥菌醫院感染控制工作的通知

7.血源性病原體職業接觸防護導則8.醫院感染診斷標準醫院感染相關法律法規解讀(一)一醫院感染管理辦法

第六條住院床位總數在100張以上的醫院應當設立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門。住院床位總數在100張以下的醫院應當指定分管醫院感染管理工作的部門。其他醫療機構應當有醫院感染管理專（兼）職人員。醫院感染相關法律法規解讀(一)一醫院感染管理辦法第十二條醫療機構應當按照《消毒管理辦法》，嚴格執行醫療器械、器具的消毒管理技術規范，并達到以下要求：（一）進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；（二）接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平；（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。醫療機構使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。醫院感染相關法律法規解讀(一)一醫院感染管理辦法

第十三條醫療機構應當制定具體措施，保證醫務人員的手衛生、診療環境條件、無菌操作技術和職業衛生防護工作符合規定要求，對醫院感染的危險因素進行控制。

第十四條醫療機構應當嚴格執行隔離技術規范，根據病原體傳播途徑，采取相應的隔離措施。

醫院感染相關法律法規解讀(一)一醫院感染管理辦法

第十六條醫療機構應當嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監測管理。

第十七條醫療機構應當按照醫院感染診斷標準及時診斷醫院感染病例，建立有效的醫院感染監測制度，分析醫院感染的危險因素，并針對導致醫院感染的危險因素，實施預防與控制措施。醫療機構應當及時發現醫院感染病例和醫院感染的暴發，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。醫院感染相關法律法規解讀(一)一醫院感染管理辦法

第十八條醫療機構經調查證實發生以下情形時，應當于12小時內向所在地的縣級地方人民政府衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。所在地的縣級地方人民政府衛生行政部門確認后，應當于24小時內逐級上報至省級人民政府衛生行政部門。省級人民政府衛生行政部門審核后，應當在24小時內上報至衛生部：（一）5例以上醫院感染暴發；（二）由于醫院感染暴發直接導致患者死亡；（三）由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。醫院感染相關法律法規解讀(一)一醫院感染管理辦法

第十九條醫療機構發生以下情形時，應當按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》的要求進行報告：（一）10例以上的醫院感染暴發事件；（二）發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；（三）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。

第二十條醫療機構發生的醫院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告和處理。醫院感染相關法律法規解讀(一)一醫院感染管理辦法

第二十五條醫療機構應當制定對本機構工作人員的培訓計劃，對全體工作人員進行醫院感染相關法律法規、醫院感染管理相關工作規范和標準、專業技術知識的培訓。

醫院感染相關法律法規解讀(一)一醫院感染管理辦法第三十四條醫療機構違反本辦法規定，未采取預防和控制措施或者發生醫院感染未及時采取控制措施，造成醫院感染暴發、傳染病傳播或者其他嚴重后果的，對負有責任的主管人員和直接責任人員給予降級、撤職、開除的行政處分；情節嚴重的，依照《傳染病防治法》第六十九條規定，可以依法吊銷有關責任人員的執業證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任。醫院感染相關法律法規解讀(一)一醫院感染管理辦法定義：1.醫源性感染：指在醫學服務中，因病原體傳播引起的感染。

2.消毒：指用化學、物理、生物的方法殺滅或者消除環境中的病原微生物。3.滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細菌芽胞和真菌孢子。醫院感染相關法律法規解讀(一)一醫院感染管理辦法第三十九條本辦法自2006年9月1日起施行，原2000年11月30日頒布的《醫院感染管理規范（試行）》同時廢止。醫院感染相關法律法規解讀(一)二醫務人員手衛生規范控制醫院感染

最簡單,最有效,最方便,最經濟方法——洗手醫院感染相關法律法規解讀(一)

嚴格實施正確的洗手規則，可減少醫院感染20~30％醫院感染相關法律法規解讀(一)二醫務人員手衛生規范中華人民共和國衛生行業標準WS/T313-20091.手衛生handhygiene；為醫務人員洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。2.洗手handwashing：醫務人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。醫院感染相關法律法規解讀(一)二醫務人員手衛生規范3.衛生手消毒antiseptichandrubbing：醫務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。4.外科手消毒surgicalhand

antisepsis：外科手術前醫務人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續抗菌活性。醫院感染相關法律法規解讀(一)二醫務人員手衛生規范5.速干手消毒劑alcobol-basedhandrub：含有醇類和護膚成分的手消毒劑。包括水劑、凝膠和泡沫型。醫院感染相關法律法規解讀(一)二醫務人員手衛生規范手消毒效果應達到如下相應要求:1.衛生手消毒，監測的細菌菌落總數應≤10cfu/cm2。2.外科手消毒，監測的細菌菌落總數應≤5cfu/cm2。醫院感染相關法律法規解讀(一)二醫務人員手衛生規范

手術室、產房、導管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監護病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應中心等重點部門應配備非手觸式水龍頭。有條件的醫療機構在診療區域均宜配備非手觸式水龍頭。醫院感染相關法律法規解讀(一)二醫務人員手衛生規范洗手與衛生手消毒應遵循以下原則：1.當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂(皂液)和流動水洗手。2.手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。醫院感染相關法律法規解讀(一)二醫務人員手衛生規范在下列情況下，醫務人員應選擇洗手或使用速干手消毒劑：1.直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。2.接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3.穿脫隔離衣前后，摘手套后。4.進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。5.接觸患者周圍環境及物品后。6.處理藥物或配餐前。醫院感染相關法律法規解讀(一)二醫務人員手衛生規范

醫務人員在下列情況時應先洗手，然后進行衛生手消毒：1.接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。2.直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。二00九年十二月一日起執行醫院感染相關法律法規解讀(一)三醫院感染監測規范中華人民共和國衛生行業標準WS/T312-2009定義：1.醫院感染監測nosocomialinfectionsurveillance長期、系統、連續地收集、分析醫院感染在一定人群中的發生、分布及其影響因素，并將監測結果報送和反饋給有關部門和科室，為醫院感染的預防、控制和管理提供科學依據。醫院感染相關法律法規解讀(一)三醫院感染監測規范2.全院綜合性監測hospital-widesurveillance連續不斷地對所有臨床科室的全部住院患者和醫務人員進行醫院感染及其有關危險因素的監測。3.目標性監測（如：呼吸機相關肺炎、尿管相關泌尿系感染、深靜脈置管相關血流感染等）針對高危人群、高發感染部位等開展的醫院感染及其危險因素的監測，如重癥監護病房醫院感染監測、新生兒病房醫院感染監測、手術部位感染監測、抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥性監測等。醫院感染相關法律法規解讀(一)三醫院感染監測規范醫療機構經調查證實發生以下情形時，應于12h內向所在地的縣級地方人民政府衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告：

1.5例以上的醫院感染暴發。

2.由于醫院感染暴發直接導致患者死亡。

3.由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。醫院感染相關法律法規解讀(一)三醫院感染監測規范

醫療機構發生以下情形時，應按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》的要求在2h內進行報告：

1.10例以上的醫院感染暴發事件。

2.發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染。

3.可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。醫院感染相關法律法規解讀(一)三醫院感染監測規范醫療機構發生的醫院感染和醫院感染暴發屬于法定傳染病的，還應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告。醫院感染相關法律法規解讀(一)三醫院感染監測規范醫院應按以下要求開展醫院感染監測：

1.新建或未開展過醫院感染監測的醫院，應先開展全院綜合性監測。監測時間應不少于2年。

2.已經開展2年以上全院綜合性監測的醫院應開展目標性監測。目標性監測持續時間應連續6個月以上。

3.醫院感染患病率調查應每年至少開展一次。醫院感染相關法律法規解讀(一)三醫院感染監測規范醫院感染監測方法根據監測范圍，分為全院綜合性監測和目標性監測。

二00九年十二月一日執行醫院感染相關法律法規解讀(一)四醫院隔離技術規范中華人民共和國衛生行業標準WS/T311-2009定義：1.感染源sourceofinfection：病原體自然生存、繁殖并排出的宿主或場所。2.傳播途徑modesoflransmission：病原體從感染源傳播到易感者的途徑。3.易感人群susceptible

hosts：對某種疾病或傳染病缺乏免疫力的人群。醫院感染相關法律法規解讀(一)四醫院隔離技術規范4.標準預防staodardprecaotion：針對醫院所有患者和醫務人員采取的一組預防感染措施。包括手衛生，根據預期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護用品處理患者環境中污染的物品與醫療器械。標準預防基于患者的血液、體液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則。醫院感染相關法律法規解讀(一)四醫院隔離技術規范5.空氣傳播airbornetransmission：帶有病原微生物的微粒子(≤5μm)通過空氣流動導致的疾病傳播。6.飛沫傳播droplettransmission：帶有病原微生物的飛沫核(>5μm)，在空氣中短距離(lm內)移動到易感人群的口、鼻黏膜或眼結膜等導致的傳播。7.接觸傳播contacttransmission：病原體通過手、媒介物直接或間接接觸導致的傳播。醫院感染相關法律法規解讀(一)四醫院隔離技術規范8.個人防護用品personalprotectiveequipment,PPE：

用于保護醫務人員避免接觸感染性因子的各種屏障用品。包括口罩、手套、護目鏡、防護面罩、防水圍裙、隔離衣、防護服等。9.外科口罩surgicalmask：能阻止血液、體液和飛濺物傳播的，醫護人員在有創操作過程中佩帶的口罩。醫院感染相關法律法規解讀(一)四醫院隔離技術規范10.醫用防護口罩respirator：能阻止經空氣傳播的直徑≤5μm感染因子或近距離<1m)接觸經飛沫傳播的疾病而發生感染的口罩。11.隔離衣：用于保護醫務人員避免受到血液、體液和其他感染性物質污染，或用于保護患者避免感染的防護用品。12.

防護服：臨床醫務人員在接觸甲類或按甲類傳染病管理的傳染病患者時所穿的一次性防護用品。醫院感染相關法律法規解讀(一)四醫院隔離技術規范13清潔區：進行呼吸道傳染病診治的病區中不易受到患者血液、體液和病原微生物等物質污染及傳染病患者不應進入的區域。包括醫務人員的值班室、衛生間、男女更衣室、浴室以及儲物間、配餐間等。14潛在污染區：進行呼吸道傳染病診治的病區中位于清潔區與污染區之間、有可能被患者血液、體液和病原微生物等物質污染的區域。包括醫務人員的辦公室、治療室、護士站、患者用后的物品、醫療器械處理室、內走廊等。醫院感染相關法律法規解讀(一)四醫院隔離技術規范15.污染區：進行呼吸道傳染病診治的病區中傳染病患者和疑似傳染病患者接受診療的區域，包括被其血液、體液、分泌物、排泄物污染物品暫存和處理的場所。包括病室、處置室、污物間以及患者入院、出院處理室等。醫院感染相關法律法規解讀(一)四醫院隔離技術規范用于經呼吸道傳播疾病的患者的隔離建筑布局

應設在醫院相對獨立的區域，分為清潔區、潛在污染區和污染區，設立兩通道和三區之間的緩沖間。緩沖間兩側的門不應同時開啟，以減少區域之間空氣流通。經空氣傳播疾病的隔離病區，應設置負壓病室，病室的氣壓宜為—30Pa，緩沖間的氣壓宜為—15Pa。隔離要求應嚴格服務流程和三區的管理。各區之間界線清楚，標識明顯。醫院感染相關法律法規解讀(一)四醫院隔離技術規范

病室內應有良好的通風設施。各區應安裝適量的非手觸式開關的流動水洗手池。不同種類傳染病患者應分室安置。疑似患者應單獨安置。受條件限制的醫院，同種疾病患者可安置于一室，兩病床之間距離不少于1.lm。醫院感染相關法律法規解讀(一)四醫院隔離技術規范適用于主要經接觸傳播疾病患者的隔離建筑布局應設在醫院相對獨立的區域，遠離兒科病房、重癥監護病房和生活區。設單獨入、出口和入、出院處理室。中小型醫院可在建筑物的一端設立感染性疾病病區。醫院感染相關法律法規解讀(一)四醫院隔離技術規范隔離要求應分區明確，標識清楚。不同種類的感染性疾病患者應分室安置;每間病室不應超過4人，病床間距應不少于1.lm。病房應通風良好，自然通風或安裝通風設施，以保證病房內空氣清新。應配備適量非于觸式開關的流動水洗手設施。醫院感染相關法律法規解讀(一)四醫院隔離技術規范普通病區的建筑布局與隔離要求建筑布局在病區的末端，應設一間或多間隔離病室。隔離要求感染性疾病患者與非感染性疾病患者宜分室安置。受條件限制的醫院，同種感染性疾病、同種病原體感染患者可安置于一室，病床間距宜大于0.8m。病情較重的患者宜單人間安置。病室床位數單排不應超過3床;雙排不應超過6床。醫院感染相關法律法規解讀(一)四醫院隔離技術規范

醫務人員防護用品的使用

防護用品應符合國家相關標準，在有效期內使用。1.口罩的使用應根據不同的操作要求選用不同種類的口罩。一般診療活動，可佩戴紗布口罩或外科口罩;手術室工作或護理免疫功能低下患者、進行體腔穿刺等操作時應戴外科口罩，接觸經空氣傳播或近距離接觸經飛沫傳播的呼吸道傳染病患者時，應戴醫用防護口罩。紗布口罩應保持清潔，每天更換、清潔與消莓，遇污染時及時更換。應正確佩戴口罩。注：不在使用紗布口罩。醫院感染相關法律法規解讀(一)戴口罩方法醫院感染相關法律法規解讀(一)四醫院隔離技術規范2.護自鏡、防護面罩的使用下列情況應使用護目鏡或防護面罩2.1.在進行診療、護理操作，可能發生患者血液、體液、分泌物等噴濺時。2.2.近距離接觸經飛沫傳播的傳染病患者時。2.3.為呼吸道傳染病患者進行氣管切開、氣管插管等近距離操作，可能發生患者血液、體液、分泌物噴濺時，應使用全面型防護面罩。佩戴前應檢查有無破損，佩戴裝置有無松懈。每次使用后應清潔與消毒。醫院感染相關法律法規解讀(一)四醫院隔離技術規范3.手套的使用應根據不同操作的需要，選擇合適種類和規格的手套。接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時，應戴清潔手套。進行手術等無菌操作、接觸患者破損皮膚、粘膜時，應戴無菌手套。一次性手套應一次性使用。醫院感染相關法律法規解讀(一)四醫院隔離技術規范4.隔離衣與防護服的使用下列情況應穿隔離衣1.接觸經接觸傳播的感染性疾病患者如傳染病患者、多重耐藥菌感染患者等時。2.對患者實行保護性隔離時，如大面積燒傷患者、骨髓移植患者等患者的診療、護理時。3.可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時。

醫院感染相關法律法規解讀(一)四醫院隔離技術規范下列情況應穿防護服：1.臨床醫務人員在接觸甲類或按甲類傳染病管理的傳染病患者時。2.接觸經空氣傳播或飛沫傳播的傳染病患者，可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時。醫院感染相關法律法規解讀(一)四醫院隔離技術規范5.鞋套的使用鞋套應具有良好的防水性能，并一次性應用。從潛在污染區進入污染區時和從緩沖間進入負壓病室時應穿鞋套。應在規定區域內穿鞋套，離開該區域時應及時脫掉。發現破損應及時更換。醫院感染相關法律法規解讀(一)四醫院隔離技術規范6.防水圍裙的使用分為重復使用的圍裙和一次性使用的圍裙。可能受到患者的血液、體液、分泌物及其他污染物質噴濺、進行復用醫療器械的清洗時，應穿防水圍裙。

重復使用的圍裙，每班使用后應及時清洗與消毒。遇有破損或滲透時，應及時更換。

一次性使用圍裙應一次性使用，受到明顯污染時應及時更換。醫院感染相關法律法規解讀(一)四醫院隔離技術規范7.

帽子的使用

分為布制帽子和一次性帽子。進入污染區和潔凈環境前、進行無菌操作等時應戴帽子。

被患者血液、體液污染時，應立即更換。

布制帽子應保持清潔，每次或每天更換與清潔。

一次性帽子應一次性使用。醫院感染相關法律法規解讀(一)四醫院隔離技術規范

隔離原則

在標準預防的基礎上，醫院應根據疾病的的傳播途徑（接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其他途徑傳播），結合本院的實際情況，制定相應的隔離與預防措施。

一種疾病可能有多種傳播途徑時，應在標準預防的基礎上，采取相應傳播途徑的隔離與預防。醫院感染相關法律法規解讀(一)四醫院隔離技術規范

隔離病室應有隔離標志，并限制人員的出入。黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍色為接觸傳播的隔離。

傳染病患者或可疑傳染病患者應安置在單人隔離房間。

受條件限制的醫院，同種病原體感染的患者可安置于一室。醫院感染相關法律法規解讀(一)四醫院隔離技術規范

接觸傳播的隔離與預防

接觸經接觸傳播疾病如腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染等的患者，在標準預防的基礎上，還應采用接觸傳播的隔離與預防。

患者的隔離1.

應限制患者的活動范圍。2.應減少轉運，如需要轉運時，應采取有效措施，減少對其他患者、醫務人員和環境表面的污染。醫院感染相關法律法規解讀(一)四醫院隔離技術規范醫務人員的防護1接觸隔離患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質時，應戴手套；離開隔離病室前，接觸污染物品后應摘除手套，洗手和/或手消毒。手上有傷口時應戴雙層手套。2進入隔離病室，從事可能污染工作服的操作時，應穿隔離衣；離開病室前，脫下隔離衣，按要求懸掛，每天更換清洗與消毒;或使用一次性隔離衣，用后按醫療廢物管理要求進行處置。接觸甲類傳染病應按要求穿脫防護服，離開病室前，脫去防護服，防護服按醫療廢物管理要求進行處置。醫院感染相關法律法規解讀(一)四醫院隔離技術規范空氣傳播的隔離與預防接觸經空氣傳播的疾病，如肺結核、水痘等，在標準預防的基礎上，還應采用空氣傳播的隔離與預防。1患者的隔離1無條件收治時，應盡快轉送至有條件收治呼吸道傳染病的醫療機構進行收治，并注意轉運過程中醫務人員的防護。2當患者病情容許時，應戴外科口罩，定期更換，并限制其活動范圍。醫院感染相關法律法規解讀(一)四醫院隔離技術規范應嚴格空氣消毒。醫務人員的防護1應嚴格按照區域流程，在不同的區域，穿戴不同的防護用品，離開時按要求摘脫，并正確處理使用后物品。2

進入確診或可疑傳染病患者房間時，應戴帽子、醫用防護口罩；進行可能產生噴濺的診療操作時，應戴防護目鏡或防護面罩，穿防護服，當接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質時應戴手套。醫院感染相關法律法規解讀(一)四醫院隔離技術規范飛沫傳播的隔離與預防

接觸經飛沫傳播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性腦脊髓膜炎、甲流、手足口病等，在標準預防的基礎上，還應采用飛沫傳播的隔離預防。

醫院感染相關法律法規解讀(一)四醫院隔離技術規范患者的隔離1

遵循隔離原則的要求對患者進行隔離與預防。2

應減少轉運，當需要轉動時，醫務人員應注意防護。3

患者病情允許時，應戴外科口罩，并定期更換。應限制患者的活動范圍。4

患者之間，患者與探視者之間相隔距離在1m以上，探視者應戴外科口罩。5

加強通風，或進行空氣的消毒。醫院感染相關法律法規解讀(一)四醫院隔離技術規范

醫務人員的防護1

應嚴格按照區域流程，在不同的區域，穿戴不同的防護用品，離開時按要求摘脫，并正確處理使用后物品。2

與患者近距離（1m以內）接觸，應戴帽子、醫用防護口罩；進行可能產生噴濺的診療操作時，應戴護目鏡或防護面罩，穿防護服；當接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質時應戴手套。

二00九年十二月一日起執行醫院感染相關法律法規解讀(一)

五醫院感染暴發報告及處置管理規范

衛生部、國家中醫藥管理局衛醫政發【2009】73號第六條醫院應當建立醫院感染暴發報告管理責任制，明確法定代表人為第一責任人，制訂并落實醫院感染暴發報告的規章制度、工作程序和處置工作預案，有效控制醫院感染暴發。醫院感染相關法律法規解讀(一)

五醫院感染暴發報告及處置管理規范

第十條醫院發現以下情形時，應當于12小時內向所在地縣級衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。（一）5例以上疑似醫院感染暴發；（二）3例以上醫院感染暴發。醫院感染相關法律法規解讀(一)

五醫院感染暴發報告及處置管理規范

第十二條省級衛生行政部門接到報告后組織專家進行調查，確認發生以下情形的，應當于24小時內上報至衛生部。（一）5例以上醫院感染暴發；（二）由于醫院感染暴發直接導致患者死亡；（三）由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。醫院感染相關法律法規解讀(一)

五醫院感染暴發報告及處置管理規范

第十三條醫院發生以下情形時，應當按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》的要求，在2小時內向所在地縣級衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。所在地的縣級衛生行政部門確認后，應當在2小時內逐級上報至省級衛生行政部門。省級衛生行政部門進行調查，確認發生以下情形的，應當在2小時內上報至衛生部。（一）10例以上的醫院感染暴發；（二）發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；（三）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。醫院感染相關法律法規解讀(一)

五醫院感染暴發報告及處置管理規范

第二十二條衛生、中醫藥行政部門發現醫院存在醫院感染暴發報告不及時，瞞報、緩報和謊報或者授意他人瞞報、緩報和謊報情形的，應當按照有關規定對相關責任人進行處理。醫院感染相關法律法規解讀(一)

五醫院感染暴發報告及處置管理規范

醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。釋義部門，或某種操作，器材，藥品…同種同源感染與定值菌少見的病原體醫院感染相關法律法規解讀(一)

五醫院感染暴發報告及處置管理規范

疑似醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。第二十四條本規范自2009年10月1日起施行。醫院感染相關法律法規解讀(一)

六多重耐藥菌的管理

衛生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫院感染控制工作的通知

衛辦醫發〔2008〕130號一、重視和加強多重耐藥菌的醫院感染管理醫院感染相關法律法規解讀(一)六多重耐藥菌的管理二、建立和完善對多重耐藥菌的監測醫療機構應當加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的細菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等實施目標性監測，及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，加強微生物實驗室對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測，根據監測結果指導臨床對多重耐藥菌醫院感染的控制工作。醫院感染相關法律法規解讀(一)六多重耐藥菌的管理三、預防和控制多重耐藥菌的傳播醫療機構應當采取措施，有效預防和控制多重耐藥菌的傳播。主要包括：（一）加強醫務人員的手衛生。醫院感染相關法律法規解讀(一)六多重耐藥菌的管理（二）嚴格實施隔離措施。醫療機構應當對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。醫院感染相關法律法規解讀(一)六多重耐藥菌的管理醫務人員實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應當使用手套，必要時使用隔離衣。完成對多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護理操作后，必須及時脫去手套和隔離衣。醫院感染相關法律法規解讀(一)六多重耐藥菌的管理（三）切實遵守無菌技術操作規程。醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。醫院感染相關法律法規解讀(一)六多重耐藥菌的管理（四）加強醫院環境衛生管理。醫療機構應當加強診療環境的衛生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應當使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天進行清潔和擦拭消毒。出現或者疑似有多重耐藥菌感染暴發時，應當增加清潔和消毒頻次。醫院感染相關法律法規解讀(一)六多重耐藥菌的管理四、加強抗菌藥物的合理應用醫療機構應當認真落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛辦醫發〔2008〕48號）要求，嚴格執行抗菌藥物臨床應用的基本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案，加強抗菌藥物臨床合理應用的管理，減少或者延緩多重耐藥菌的產生。

二ＯＯ八年六月二十七日醫院感染相關法律法規解讀(一)關愛您的病人

關愛您自己

做好職業暴露防護

利己利家利社會醫院感染相關法律法規解讀(一)清潔的醫療護理更安全醫院感染相關法律法規解讀(一)無生命的環境是病原體的儲存庫！Devineetal.JournalofHospitalInfection.2001;43;72-75LemmenetalJournalofHospitalInfection.2004;56:191-197Tricketal.ArchPhyMedRehabilVol83,July2002Waltheretal.BiolReview,2004:849-869醫院感染相關法律法規解讀(一)

七《血源性病原體職業接觸防護導則》

衛生部關于發布《血源性病原體職業接觸防護導則》

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告衛通〔2009〕4號1.職業接觸

：指勞動者在從事職業活動中，通過眼、口、鼻及其他粘膜、破損皮膚或非胃腸道接觸含血源性病原體的血液或其他潛在傳染性物質的狀態。醫院感染相關法律法規解讀(一)《血源性病原體職業接觸防護導則》2.被污染的銳器

：指被污染的、能刺破皮膚的物品。包括注射針、穿刺針和縫合針等針具、各類醫用或檢測用銳器、載玻片、破損玻璃試管、安瓿、固定義齒并暴露在外的金屬絲及實驗室檢測器材等。醫院感染相關法律法規解讀(一)《血源性病原體職業接觸防護導則》（一）

安全處理銳器1在進行手術、侵襲性操作時，要保證足夠的光線，盡量減少創口出血。創口縫合時，要特別小心意外創傷。醫院感染相關法律法規解讀(一)《血源性病原體職業接觸防護導則》2要小心處置銳器，不能用手直接傳遞，以防刺傷，并盡量減少搬運。嚴禁手持銳利器物來回走動，以防刺傷他人。醫院感染相關法律法規解讀(一)《血源性病原體職業接觸防護導則》3使用后針頭禁止雙手回套針帽，沒有可利用的條件，可用單手操作方法。4采血氣標本時，須單手刺帽。5使用或處置銳器前，不要用手直接安裝或取下銳器。醫院感染相關法律法規解讀(一)《血源性病原體職業接觸防護導則》6使用過的銳器物應立即置于耐刺防滲漏的容器內或外套黃色塑料袋的銳器盒內。一次性使用的及時毀形，無害化處理。任何時候，不要彎曲、損壞你的針。不要把針頭放在任何不適當的地方醫院感染相關法律法規解讀(一)《血源性病原體職業接觸防護導則》7銳器盒的裝放量不得超過容器的3/4滿。扎緊袋口，密閉運送。8勿將銳利廢棄物防在兒童可以接觸到的地方。醫院感染相關法律法規解讀(一)《血源性病原體職業接觸防護導則》銳器傷后處理：1擠壓：充分輕輕擠壓傷口，使其盡量流出血液。2清洗：皮膚用大量清水和肥皂清洗干凈；黏膜用清水或生理鹽水沖洗干凈。醫院感染相關法律法規解讀(一)《血源性病原體職業接觸防護導則》3消毒：傷口應用消毒液浸泡或涂抹消毒液，并包扎傷口；消毒液可用75%酒精、0.2％吉爾碘、0.5%碘伏等。4報告：及時報告醫院感染控制辦公室。醫院感染相關法律法規解讀(一)八醫院感染診斷標準衛醫發[2001]2號

醫院感染定義

醫院感染：是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。

醫院感染相關法律法規解讀(一)八醫院感染診斷標準說明;一、下列情況屬于醫院感染

1．無明確潛伏期的感染，規定入院48小時后發生的感染為醫院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發生的感染為醫院感染。

2．本次感染直接與上次住院有關。

醫院感染相關法律法規解讀(一)八醫院感染診斷標準3．在原有感染基礎上出現其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。

4．新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染。

5．由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染。

6．醫務人員在醫院工作期間獲得的感染。

醫院感染相關法律法規解讀(一)八醫院感染診斷標準二、下列情況不屬于醫院感染

1．皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現。

2．由于創傷或非生物性