《中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南解讀-2022》

神經內科2023年12月11日《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2022》對缺血性卒中和TIA二級預防的危險因素控制、病因診斷評估、針對病因的藥物和非藥物治

療以及醫療服務質量等進行了系統更新。8年01指南·解讀02推薦強度(分4級：I級最強，IV級最弱)治療措施的證據等級(分4級：A級最高，D級最低)診斷措施的證據等級(分4級：A級最高，D級最低)I級基于A級證據或專家高度一致的共

識A級基于多個隨機對照試驗的薈萃分析或系統

評

價

；多個隨機對照試驗或1個樣本量足夠的隨

機對照試驗、高質量研究A級基于多個或1個樣本量足夠、采用了

參考(金)標Ⅱ

級基于B級證據和專家共識B級基于至少1個較高質量的隨機對照試

驗B級基于至少1個前瞻性隊列研究或設計良好的回顧性病例對照研究，采用了金標準和盲法評價(較高質量)皿級基于C級證據和專家共識C級基于未隨機分組但設計良好的對照試驗，或設計良好的隊列或病例對照研究C級基于回顧性、非盲法評價的對照研究N級基于D級證據和專家共識D級基于無同期對照的系列病例分析或專家意見D級基于無同期對照的系列病例分析或專

家意見推薦強度與證據等級標準

指南的推薦強度與證據等級標準(包括治療和診斷措施)一指南·解讀二級預防治療1.

非心源性缺血性卒中和TIA2.

心源性栓塞3.癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的非藥物治療4.

其他病因5.其他特殊情況的卒中二級預防管理6.中成藥7.二級預防藥物依從性與長期管理危險因素控制1.高血壓2.

高膽固醇血癥3.

糖尿病前期和糖尿病

4.

吸煙5.睡眠呼吸暫停6.

高同型半胱氨酸血癥

7.

生活方式病因診斷評估1.

病因分類2.

病因評估相關檢查指南·解讀02危險因素控制1.

高血壓2.高膽固醇血癥3.

糖尿病前期和糖尿病4.

吸煙5.

睡眠呼吸暫停6.

高同型半胱氨酸血癥

7.

生活方式指南·解讀缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南解讀-2022序號推薦意見推薦等級證據級別1既往未接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，發病數天且病情穩定后如果收縮壓

≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg,如無絕對禁忌，可啟動降壓治療。IA2既往有高血壓病史且長期服藥的缺血性卒中或TIA患者，如無絕對禁忌，發病數天且病情穩

定后可以重新啟動降壓治療IA對于血壓<140/90mmHg的患者，啟動降壓治療的獲益并不明確。ⅡB3對于降壓目標，如患者能耐受，推薦收縮壓降至130mmHg以下，舒張壓降至80mmHg以下

，IB對于由顱內大動脈狹窄(70%~99%)導致的缺血性卒中或TIA患者，如患者能耐受，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下ⅡB對于低血流動力學原因導致的卒中或TIA患者，應權衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動力學的影響。IVD4壓藥物的種類和劑量以及降壓目標值應個體化，應全面考慮藥物、卒中特點和患者個體情況三方面的因素。ⅢB指南·解讀一

、

高

血

壓

—

—

指

南

推

薦

意

見缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南解讀-2022序號推薦意見推薦等級證據級別1對于非心源性缺血性卒中或TIA患者，LDL-C水平≥2.6mmol/L(1000mg/L),推薦給予高強度他汀治療

(他汀類藥物及降脂強度詳見表1),以降低卒中復發風險。IA2對于合并顱內外大動脈粥樣硬化證據的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦給予高強度他汀治療，需要時

聯合依折麥布，將LDL-C水平控制在1.8mmol/L(700mg/L)及以下或將LDL-C水平降低50%及以上，以

降低卒中和心血管事件風險。IA3對于極高危缺血性卒中患者，若給予最大耐受劑量他汀治療后，LDL-C仍高于1.8mmol/L,推薦與依折麥布

聯合應用，IB若他汀與依折麥布聯合治療后，LDL-C水平仍未達到目標水平，推薦聯合使用PCSK9抑制劑治療以預防

ASCVD事件發生。ⅡB4對于他汀不耐受或他汀治療有禁忌證的患者，根據LDL-C水平目標值，可考慮使用PCSK9抑制劑或依折麥布ⅡB5合并高膽固醇血癥的缺血性卒中或TIA患者，在啟用他汀類藥物4~12周后，應根據空腹血脂水平和安全性指

標(肝轉氨酶和肌酶)評估使用降低LDL-C藥物的治療效果和調整生活方式，之后每3~12個月基于需要根

據藥物調整情況評估藥物治療的依從性和安全性IA6長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的，有腦出血病史的非心源性缺血性卒中或TIA患者應權衡風險和獲

益合理使用B指南·解讀二、高膽固醇血癥——指南推薦意見缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南解讀-2022他汀種類劑量(mg)低強度降脂中等強度降脂高強度降脂阿托伐他汀瑞舒伐他汀氟伐他汀洛伐他汀匹伐他汀普伐他汀辛伐他汀10~20110~201010~205~1080402~440~8020~4040~8020指南·解讀表

1

不同劑量的他汀類藥物及其對應的降脂強度

一序號推薦意見推薦等級證據級別1糖尿病、糖尿病前期或胰島素抵抗是缺血性卒中復發或死亡的獨立危險因素，應重視對卒中患者糖代謝狀態

的篩查。ⅢB2缺血性卒中或TIA患者發病后接受空腹血糖、HbA1c或OGTT篩查糖代謝異常是合理的，推薦急性期應用HbA1c篩查糖尿病和糖尿病前期，無明確糖尿病病史或未明確診斷糖尿病的患者，在急性期后推薦接受OGTT篩查糖尿病前期和糖尿病。ⅢB3對合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，急性期后血糖控制目標值應個體化，嚴格控制血糖(如HbA1c≤7%)對預防卒中復發的作用尚不明確。ⅢB制訂個體化的血糖控制目標，警惕低血糖事件帶來的危害。ⅢB4對合并糖尿病前期的缺血性卒中或TIA患者，生活方式干預(包括健康飲食、規律體力活動和戒煙等)對于預防向糖尿病進展是有益的。ⅢB5對合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，建議進行生活方式干預、營養支持、糖尿病自我管理教育和降糖藥

物的綜合治療。I可考慮選擇已被證明對降低心腦血管事件(包括卒中、心肌梗死、血管性死亡)風險有益的GLP1受體激動

劑、SGLT2抑制劑等新型降糖藥物。ⅢB6對合并胰島素抵抗的近期缺血性卒中或TIA非糖尿病患者，排除禁忌證后，應用吡格列酮對于預防卒中復發

可能有益ⅢB指南·解讀三、糖尿病前期和糖尿病——指南推薦意見缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南解讀-2022序號推薦意見推薦等級證據級別1有吸煙史的缺血性卒中或TIA患者均應戒煙IA無論有無吸煙史，缺血性卒中或TIA患者均應遠離吸煙場所，避免被動吸煙IB2可采取綜合性控煙措施對包括有卒中病史的吸煙者進行干預，主要戒煙手段包括心理疏導、

尼古丁替代療法或口服戒煙藥物(安非他酮或伐尼克蘭等)IA指南·解讀四

、吸煙——指南推薦意見吸煙及被動吸煙是缺血性卒中的獨立危險因素。

吸煙可增加卒中及

TIA患者的卒中復發風險。序號推薦意見推薦等級證據級別1對于缺血性卒中/TIA患者，根據病情需要可進行臨床評估協助診斷睡眠呼吸暫停ⅢB2對于缺血性卒中/TIA合并OSA患者，采用正壓通氣治療有助于神經功能恢復及改善OSA相關

癥狀ⅢB指南·解讀五、睡眠呼吸暫停——指南推薦意見睡眠呼吸暫停會增加卒中、死亡和心血管疾病(如心臟病、高血壓和心房顫動)的風險。呼吸暫停-低通氣指數(apnea-hypopnea

index,AHI)通常用于評價睡眠呼吸暫停的程度。缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南解讀-2022序號推薦意見推薦等級證據級別1對近期發生缺血性卒中或TIA且合并HHcy患者，補充葉酸、維生素B6以及維生素B12可降低同型半胱氨酸水平，但尚無證據支持降低同型半胱氨酸水平能夠減少卒中復發風險ⅡB既往觀察性研究結果顯示，高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia,HHcy)與卒中及其他血管性疾病的發生風險增高有關。但是，干預性研究結果顯示雖然補充葉酸、維生素

B6以及維生素B12

可降低缺血性卒中或

TIA

患者的血同型半胱氨酸(total

homocysteine,tHcy)水平，但尚無證據支持可以降低缺血性卒中或TIA患者不良預后的風險。指南·解讀六、高同型半胱氨酸血癥——指南推薦意見缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南解讀-2022序號推薦意見推薦等級證據級別1缺血性卒中或TIA患者膳食種類應多樣化，能量和營養的攝入應合理，增加食用全谷、豆類、

水果、蔬菜和低脂奶制品，減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入IB2缺血性卒中或TIA患者可適度降低鈉和增加鉀攝入量，推薦食用含鉀代鹽，有益于降低血壓，

從而降低卒中復發風險IB3推薦對缺血性卒中或TIA患者在住院后及時進行營養狀態的風險評估Ⅱ對有營養風險的卒中患者，制訂基于個體化的營養計劃，給予營養干預，并定期篩查，以減少不良預后風險Ⅲ指南·解讀七、生活方式·

健康膳食結構可能有助于降低卒中發生或復發風險。飲食干預降低卒中復發的二級預防研究有限，更多的證據來自飲食與心腦血管疾病的一級預防相關研究。■

飲食與營養缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南解讀-2022序號推薦意見推薦等級證據級別1由衛生保健專業人員對合并運動障礙的慢性期缺血性卒中患者進行充分的運動能力篩查，制

訂個體化運動方案，并進行監督B2具有活動能力的缺血性卒中或TIA患者，急性期后推薦進行每周至少3~4次、每次至少10min的中等強度(如快走)或每周至少2次、每次至少20min的有氧運動(如快走、慢跑)B不推薦對中度(NIHSS評分5~12分)亞急性缺血性卒中患者進行有氧運動訓練ⅢB指南·解讀七、生活方式·

日常身體活動缺乏及久坐是卒中的重要危險因素，規律進行身體活動并減少久坐時間可有效降低卒中風險。身體活動序號推薦意見推薦等級證據級別1對于超重或肥胖的缺血性卒中或TIA患者，減重可以改善動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的風險IB2對于肥胖的缺血性卒中或TIA患者，推薦根據個體情況采用多種強化改變生活方式的行為策略以實現體重達標IB序號推薦意見推薦等級證據級別1推薦缺血性卒中或TIA患者戒酒或減少酒精攝入量A2對尚未戒酒者，飲酒量應適度，男性每日酒精攝入量不超過24g,女性減半ⅢB指南·解讀七、生活方式■

肥胖·

與正常體重相比，超重或肥胖可使卒中發生風險增加約40%~70%。·

飲酒與缺血性卒中風險具有相關性，過量飲酒使卒中風險增加。■

飲酒缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南解讀-2022病因診斷評估1.病因分類2.病因評估相關檢查指南·解讀中國缺血性卒中亞型

(Chinese

ischemic

strokesubclassification,CISS)分型CISS分型不僅有病因診斷，還有發病機制診斷。在病因診斷中將主動脈弓粥樣硬化歸類到大動脈粥樣硬化，使其更加符合真正的病理改變。在病因診斷中提出了穿支動脈疾病，將動脈粥樣硬化病變正式引入到穿支動脈的病因診斷中。將大

動脈粥樣硬化性發病機制區分為能夠用現代影像技術識別的載體動脈(斑塊或血栓)堵塞穿支、動脈到動脈栓塞、低灌

注/栓子清除下降及混合型。Org10172

試驗分型小動脈閉塞(腔隙性梗死)序號推薦意見推薦等級證據級別1對于缺血性卒中或TIA患者，推薦完善病因分型，指導制訂卒中二級預防的最佳策略IB指南·解讀一、病因分類大動脈粥樣硬化性其他已知病因心源性栓塞不明原因缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南解讀-2022序號推薦意見推薦等級證據級別1對于缺血性卒中和TIA患者，推薦血液學檢查，包括全血細胞計數、PT、APTT、血糖、HbA1c、肌酐與血脂等，以評估危險因素和相應治療目標的信息IB2對于缺血性卒中患者，推薦CT或MRI結構影像學檢查明確梗死的部位、大小與分布等特征，以協助病因評估IB3對缺血性卒中和TIA患者，建議完善顱內外血管評價以協助病因評估，可選擇TCD、頸部血管超聲、頭MRA及CTA等檢查。進行頸動脈斑塊、狹窄、夾層及頸動脈蹼的篩查是合理的，首選無創的頸動脈影像檢查，包

括頸動脈超聲、CTA和MRAIB4對于缺血性卒中和TIA患者，推薦心電圖檢查，以篩查心房顫動等心律失常IB5對于隱源性卒中患者，推薦進行長程心電監測，包括便攜式遠程監測儀與植入型心電監測儀等方式，以確定

有無陣發性心房顫動等心律失常ⅢB6對于懷疑心源性栓塞或隱源性卒中患者，推薦進行有或無造影劑的心臟超聲檢查，以評價可能的結構性心臟病ⅢB7對于考慮病因可能為PFO的缺血性卒中或TIA患者，推薦進行TCD發泡試驗以篩查右向左分流Ⅲ08對于隱源性卒中患者，推薦行凝血、感染、炎癥、血管炎、腫瘤、藥物濫用和遺傳學等檢查，以協助進一步明確病因和危險因素，注意應結合患者的臨床特征及其他檢查結果等盡可能選擇有針對性的檢查Ⅲ指南·解讀二、病因評估相關檢查缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南解讀-2022二級預防治療1.

非心源性缺血性卒中和TIA2.心源性栓塞3.癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的非藥物治療4.

其他病因5.

其他特殊情況的卒中二級預防管理6.

中成藥7.

二級預防藥物依從性與長期管理指南·解讀19序號推薦意見推薦等級證據級別1對于非心源性TIA或缺血性卒中患者，推薦給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預防卒中及其他心血管事件

的發生IA2阿司匹林(50~325mg)或氯吡格雷(75mg)每日單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物。阿司匹林(25mg)+緩釋型雙嘧達莫(200mg)2次/d或西洛他唑(100mg)2次/d,均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物ⅡB3對發病在24h內、非心源性輕型缺血性卒中(NIHSS評分≤3分)或高風險TIA(ABCD2評分≥4分)患者，

如無藥物禁忌，推薦給予氯吡格雷(75mg)聯合阿司匹林(75~100mg)雙聯抗血小板治療21d(首次劑量給予氯吡格雷負荷劑量300mg和阿司匹林75~300mg),后改為單藥抗血小板治療I4對發病在24h內、非心源性輕型缺血性卒中(NIHSS評分≤3分)或高風險TIA(ABCD2評分≥4分)患者，有條件的醫療機構推薦進行CYP2C19基因快檢，明確是否為CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者，以決定下

一步的治療決策IB5對發病在24h內、非心源性輕型缺血性卒中(NIHSS評分≤3分)或高風險TIA(ABCD2評分≥4分)患者，如已完成CYP2C19基因檢測，且為CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者，推薦給予替格瑞洛聯合阿司匹林治

療21d,此后繼續使用替格瑞洛(90mg,2次/d)單藥治療IA·

對于非心源性缺血性卒中和TIA患者，抗血小板治療能顯著降低主要心血管不良事件發生的風險，包括非致命性卒中、非致死性心肌梗死和血管源性死亡。一、非心源性缺血性卒中和TIA■

抗血小板藥物治療指南·解讀缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南解讀-2022序號推薦意見推薦等級證據級別1對發病在24h內、非心源性輕型缺血性卒中(NIHSS評分≤5分)或高風險TIA(ABCD2評分≥4分)患者，且伴有同側顱內動脈輕度以上狹窄(狹窄率>30%),推薦給予阿司匹林聯合替格瑞洛(90mg,2次/d),雙抗治療30d后改為單藥抗血小板治療，臨床醫師應充分權衡該方案治療帶來的獲益和出血風險ⅢB2對發病30d內伴有癥狀性顱內動脈嚴重狹窄(狹窄率70%~99%)的缺血性卒中或TIA患者，推薦給予阿司兀林聯合氯吡格雷治療90d,此后阿司匹林或氯吡格雷單藥可作為長期二級預防用藥ⅡB3對伴有癥狀性顱內或顱外動脈狹窄(狹窄率50%~99%)或合并有兩個以上危險因素的TIA或非急性缺血性卒中患者，推薦給予西洛他唑，聯合阿司匹林或氯吡格雷個體化治療ⅡB4對于主動脈弓粥樣硬化斑塊引起的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療預防卒中復發ⅢB5非心源性TIA及缺血性卒中患者，不推薦常規長期應用阿司匹林聯合氯吡格雷或三聯抗血小板治療IA■

合并有顱內、外動脈狹窄的缺血性卒中和TIA患者抗血小板藥物治療·

合并有顱外、顱內動脈粥樣硬化性狹窄(ECAS/ICAS)是引起卒中復發的獨立危險因素。一、非心源性缺血性卒中和TIA指南·解讀缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南解讀-2022序號推薦意見推薦等級證據級別1對合并非瓣膜性心房顫動的缺血性卒中或TIA患者，無論是陣發性、持續性還是永久性心房顫動，均推薦口服抗凝藥物以減少卒中復發IB2對合并非瓣膜性心房顫動的缺血性卒中或TIA患者，推薦使用華法林或新型口服抗凝劑抗凝治療，預防再發

的血栓栓塞事件，華法林的目標劑量是維持INR在2.0~3.0I3合并非瓣膜性心房顫動的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受抗凝治療，推薦應用阿司匹林單藥治療ⅢB也可以選擇阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療，注意出血風險ⅢB4對合并非瓣膜性心房顫動的缺血性卒中或TIA患者，應根據缺血的嚴重程度和出血轉化的風險，選擇啟動抗

凝治療的時機。對腦梗死出血轉化高風險的患者，可以推遲到發病14d后啟動抗凝治療；出血轉化低風險的

患者可考慮發病后2~14d內啟動抗凝治療來減少卒中復發風險，TIA患者可及時啟動抗凝治療以減少卒中風險Ⅲ@5對合并非瓣膜性心房顫動的缺血性卒中或TIA患者，如果存在終身抗凝治療禁忌證，但能耐受抗凝45d,可

以考慮進行左心耳封堵術，減少卒中復發和出血的風險ⅢB心房顫動二、心源性栓塞·

心房顫動是心源性栓塞最常見的危險因素。指南·解讀缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南解讀-2022序號推薦意見推薦等級證據級別1對于合并左心室血栓的缺血性卒中或TIA患者，推薦使用華法林抗凝治療至少3個月(INR范圍：2.0~3.0),以降低卒中復發的風險IB2對于合并新的左心室血栓(<3個月)的缺血性卒中或TIA患者，使用直接口服抗凝藥物治療以降低卒中復發風險的有效性及安全性尚不確定ⅢC3對于急性前壁心肌梗死伴左心室射血分數降低(<50%)但無左心室血栓證據的缺血性卒中或TIA患者，推薦至少3個月的口服抗凝藥物治療以降低心源性卒中復發的風險ⅡC序號推薦意見推薦等級證據級別1在缺血性卒中或TIA患者中，如果發現位于左心系統的心臟腫瘤，手術切除腫瘤有助于降低卒中復發的風險Ⅲ1.

急性心肌梗死相關的左心室血栓形成：急性心肌梗死患者，尤其是前壁心肌梗死使心肌收縮力減弱，在心尖部容易出現血液淤滯，繼而形成血栓。2.

心臟腫瘤

：原發性心臟腫瘤罕見，尸檢報告提示其發病率約為0.02%,最常見的原發性心臟腫瘤類型是黏液瘤和纖維彈力瘤.其他心源性栓塞二、心源性栓塞指南·解讀序號推薦意見推薦等級證據級別1對合并瓣膜性心房顫動患者(即中重度二尖瓣狹窄或機械心臟瓣膜病合并心房顫動)的缺血性卒中或TIA患

者，推薦使用華法林抗凝治療以降低卒中風險ⅡB2對合并主動脈瓣或非風濕性二尖瓣病變(如二尖瓣環鈣化或二尖瓣脫垂)的缺血性卒中或TIA患者，如果沒有心房顫動或其他抗凝指征，推薦抗血小板治療以降低卒中復發風險ⅢB3對于植入生物瓣膜的缺血性卒中或TIA患者，沒有心房顫動及其他抗凝指征，瓣膜置換術后推薦華法林抗凝

3~6個月，然后長期使用阿司匹林抗血小板治療IC4對于接受機械瓣置換的患者，如果瓣膜置換前有過缺血性卒中或TIA病史，且出血風險低，推薦在華法林抗凝的基礎上加用阿司匹林ⅡB3.

心臟瓣膜病：心臟瓣膜病(二尖瓣狹窄、反流與脫垂、二尖瓣環鈣化、主動脈瓣病變及生物或機械心臟瓣膜)也能增加心源性栓塞導致的腦血管病事件。其他心源性栓塞二、心源性栓塞指南·解讀缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南解讀-2022序號推薦意見

推薦等級

證據級別1對于近期發生TIA或6個月內發生缺血性卒中合并同側頸動脈顱外段嚴重狹窄(70%~99%)的患者，如果預期圍手術期死亡和卒中復發風險<6%,推薦進行CEA或CAS治療A可依據患者個體化情況選擇CEA或CAS術式ⅡB2對于近期發生TIA或6個月內發生缺血性卒中合并同側頸動脈顱外段中度狹窄(50%~69%)的患者，如果預期圍手術期死亡和卒中復發風險<6%,推薦進行CEA或CAS治療B可依據患者個體化情況選擇CEA或CAS術式ⅢB3當頸動脈顱外段狹窄率<50%時，不推薦行CEA或CAS治療A4對于年齡≥70歲的缺血性卒中或TIA患者，考慮進行頸動脈重建術時，總體CAS風險高于CEA,可個體化選擇術式ⅢB5對于癥狀性嚴重頸動脈顱外段狹窄患者(≥70%)且CEA高危患者(如放射性狹窄或CEA術后再狹窄),推薦行CAS治療Ⅲ6對于癥狀性頸內動脈狹窄患者，當無創影像學檢查顯示頸內動脈狹窄率≥70%或DSA檢查狹窄>50%且預期圍手術期卒中或死亡的風險<6%,如介入手

術并發癥發生風險較低，尤其是有嚴重心血管疾病合并癥患者，可考慮行CAS治療ⅡB7當輕型缺血性卒中或TIA患者有行CEA或CAS的治療指征時，如果無早期再通禁忌證，可在2周內進行手術ⅢB對于計劃在卒中后1周內進行血運重建的患者，CAS風險高于CEA,可個體化選擇術式ⅢB8對近期(120d內)頸動脈動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞導致TIA或同側缺血性卒中的患者，不推薦顱外顱內搭橋手術B指南·解讀三、

癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA

的非藥物治療頸動脈內膜剝脫術(CEA)和頸動脈支架置入術(carotidarterystenting,CAS)是癥狀性頸動脈狹窄除藥物治療外的主要治療手段。頸動脈顱外段狹窄序號推薦意見推薦等級證據級別1當癥狀性鎖骨下動脈狹窄(50%~99%)或閉塞引起后循環缺血癥狀的缺血性卒中或TIA患者標準內科藥物治療無效時，且無手術禁忌證，推薦支架置入術或外科手術治療Ⅱ2頸總動脈或者頭臂干狹窄(50%~99%)導致缺血性卒中或TIA患者，內科治療無效時，且無手術禁忌證，可行支架

置入術或外科手術治療Ⅲ序號推薦意見推薦等級證據級別1對癥狀性顱外椎動脈粥樣硬化狹窄(50%~99%)患者，內科藥物治療無效時，可選擇支架置入術作為內科藥物治

療輔助技術手段，但支架置入的有效性仍未充分證實Ⅲ指南·解讀三、

癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA

的非藥物治療·

顱外椎動脈狹窄引起的缺血性卒中占后循環卒中的10%,血運重建主要包括外科手術和經皮腔內介入治療，目前缺乏比較兩種方法的

RCT。·

動脈粥樣硬化多累及鎖骨下動脈和頭臂干，狹窄時可引起患側上肢缺血或鎖骨下動脈盜血綜合征等。鎖骨下動脈狹窄和頭臂干狹窄■

顱外椎動脈狹窄缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南解讀-2022序號推薦意見推薦等級證據級別1對癥狀性顱內動脈粥樣硬化性重度狹窄(70%~99%)患者，球囊成形術或支架置入術不應作為該類患者的初始治療方案，即使患者在卒中或TIA發作時已服用抗血小板藥物IA2對癥狀性顱內動脈粥樣硬化性重度狹窄(70%~99%)患者，接受阿司匹林聯合氯吡格雷治療，嚴格控制收縮壓<140mmHg以及強化他汀治療后，癥狀仍有進展或卒中再發，球囊成形術或支架成形術作為內科藥物治療的輔助手段有效性尚不明確ⅡB經嚴格和謹慎評估后可考慮給予球囊成形術或支架成形術ⅢB藥物支架與裸支架相比可能會降低遠期支架內再狹窄及卒中事件發生風險ⅢB3對癥狀性顱內動脈粥樣硬化性中度狹窄(50%~69%)患者，與內科藥物治療相比，球囊成形術或支架成形術存在較高的致殘與致死風險，不支持血管內治療IB4對于ICAS(50%~99%)或閉塞而引起卒中或TIA的患者，不推薦進行顱內外血管搭橋手術IB指南·解讀三、

癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA

的非藥物治療·

顱內動脈粥樣硬化是最常見的卒中病因之一，且與高卒中復發風險相關。責任血管狹窄≥70%的患者1年內卒中復發風險高達18%。■

顱內動脈狹窄缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南解讀-2022序號推薦意見

推薦等級證據級別1對伴有PFO的病因不明的缺血性卒中患者，應進行恰當而全面的評估，以排除其他機制導致的卒中。全面評估后若認為PFO與缺血性卒中可能存在因果關系，推薦應由患者、神經科與心臟科醫師共同決策PFO封堵或藥物治療I02對于18~60歲伴有PFO經全面評估仍病因不明的缺血性卒中患者，如PFO具有高危解剖特征(房間隔瘤或大量右向左分流),選擇經導管封堵PFO以預防卒中復發是合理的ⅢB3對于18~60歲伴有PFO經全面評估仍病因不明的缺血性卒中患者，如PFO不具有高危解剖特征，與單獨抗血小板治療相比，經導管封堵PFO對預防卒中復發的獲益尚不明確，不推薦常規進行經導管封堵PFOⅢ4對于18~60歲伴有PFO經全面評估仍病因不明的缺血性卒中患者，經導管封堵PFO與華法林相比，預防卒中復發的獲益尚不明確Ⅲ4對不適宜經導管封堵PFO的患者，根據患者個體情況選擇抗血小板藥物如阿司匹林或抗凝藥物(包括華法林及新型口服抗凝藥；ⅢC對于合并深靜脈血栓或肺栓塞的患者，推薦抗凝藥物治療·

約1/4的成年人存在

PFO,

與中青年人的隱源性卒中密切相關。卵圓孔未閉四

、其他病因指南·解讀序號推薦意見推薦等級證據級別1對顱外頸動脈或椎動脈夾層導致缺血性卒中或TIA患者，抗栓治療至少3~6個月以預防卒中復發或TIAI2對發病3個月內的顱外頸動脈或椎動脈夾層導致的缺血性卒中或TIA患者，使用抗血小板藥物或華法林預防卒

中或TIA復發是合理的ⅡB3對顱外頸動脈或椎動脈夾層導致的缺血性卒中或TIA患者，使用最佳藥物治療但仍出現明確的卒中復發事件

時，可考慮支架植入術Ⅲ4對顱內動脈夾層導致的缺血性卒中或TIA患者，推薦使用抗血小板藥物治療，但需注意監測出血風險ⅢC·自發性頸內動脈夾層的年發病率為(2.5~3.0)/10萬，自發性椎動脈夾層的年發病率為(1.0~1.5)/10萬。·與顱外段頸動脈或椎動脈夾層相比，顱內動脈有相對好的內彈力膜，但中層彈力纖維缺乏、無外彈力層、外膜組織少，因此顱內動脈夾層可能伴發蛛網膜下腔出血。■

動脈夾層四、

其他病因指南·解讀序號推薦意見推薦等級證據級別1對于僅伴有FMD而無其他病因的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療、控制血壓和改善生活方式以預防卒中復發IC在使用標準內科藥物治療仍出現卒中復發的患者，使用頸動脈血管成形術可能對預防缺血性卒中有效2對于FMD伴發動脈夾層引起的缺血性卒中或TIA患者，可采用抗栓治療Ⅲ序號推薦意見

推薦等級證據級別1煙霧病患者發生缺血性卒中或TIA時，推薦對卒中的危險因素進行有效管理，進行個體化評估從而選擇合適的顱內外血管搭橋手術時機和方式ⅢB2推薦口服阿司匹林抗血小板治療降低卒中復發風險，當無法耐受阿司匹林或效果較差時，可以選擇氯吡格雷或其他噻吩并吡啶類藥物。長期服用抗血小板藥物或服用兩種及以上抗血小板藥物存在增加出血風險Ⅲ0·

FMD

最常累及腎動脈、頸動脈顱外段和椎動脈，可導致動脈狹窄、迂曲、形成動脈瘤或夾層，目前認為腦動脈與腎動脈FMD發病率相當，約80%~90%為女性。·

煙霧病發病年齡呈雙峰型分布，在兒童期(5歲左右，多為缺血型)和成年期(40歲左右，出血型和缺血型)達到高峰。肌纖維發育不良■

煙霧病四

、其他病因指南·解讀缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南解讀-2022序號推薦意見推薦等級證據級別1對自身免疫性血管炎相關卒中患者，在治療原發病的基礎上，根據病情選擇抗血小板藥物治療，并進行多學科管理Ⅱ02對感染性血管炎及腫瘤性血管炎相關卒中患者，在治療原發病的基礎上，根據病情選擇抗血小板或抗凝藥物治療Ⅱ序號推薦意見推薦等級證據級別1對于僅伴有頸動脈蹼而無其他病因的缺血性卒中或TIA患者，可給予口服抗血小板治療Ⅲ2對使用標準內科藥物治療后仍出現卒中復發者，可以考慮支架置入術或頸動脈內膜剝脫術Ⅲ0·

頸動脈蹼被認為是FMD

的一種變異形式，從頸動脈后壁突出，并延伸至動脈腔內的薄膜樣片狀物，后來的研究發現也可見于頸動脈前壁、側壁，且這種璞結構可發生在頸動脈以外的血管，如椎動脈、鎖骨下動脈。■

頸動脈蹼(carotid

web)血管炎四

、其他病因·

卒