2022卒中后吞咽障礙和認知障礙的評估卒中具有高發病率、高致殘率和高致死率的特點，最新全球疾病負擔研究(GlobalBurdenofDiseaseStudy，GBD)數據顯示，我國總體卒中終生發病風險為39.9%，位居全球首位［1］。在我國，卒中是城市和農村居民的第一死亡原因［2］。卒中包括缺血性卒中和出血性卒中，其中缺血性卒中占卒中的2/3。為提高基層醫務人員對缺血性卒中診斷的準確性和治療的規范性，中華醫學會組織專家團隊撰寫了《缺血性卒中基層診療指南(2021年)》［3］，對卒中的基層診治、管理及隨訪進行了詳述。卒中不僅對患者軀體運動功能產生影響，卒中后吞咽障礙、認知障礙、情感障礙、睡眠障礙及營養狀況等問題也值得基層醫生關注。本文就卒中后吞咽障礙及認知障礙的評估進行闡述。一、卒中后吞咽障礙(post-strokedysphagia)吞咽是復雜的感覺運動過程，包括腔準備期、腔期、咽期和食管期4期。任何環節出現障礙均會導致吞咽困難。卒中累及皮層、皮層下或者腦干均可導致吞咽障礙的發生。卒中后吞咽障礙發病率可達80%［4］，卒中后吞咽障礙不僅會引起一系列嚴重并發癥，如脫水、營養不良、肺部感染等［5］,還會影響康復、增加不良預后和死亡率［6］。因此，所有卒中患者均應及時接受吞咽功能篩查和評估。臨床評估及量表洼田飲水試驗：要求患者神志清楚，能配合醫生指令，端坐位或半臥位飲水30ml，根據飲水次數、有無嗆咳、所需時間等進行評定及分級。飲水試驗診斷吞咽障礙的敏感度為97.50%，特異度為20.%，篩查誤吸的敏感度為43.75%，特異度為69.23%［7］。該試驗分級明確、操作簡單，臨床應用最廣。ANYTWO試驗：主要評估6個臨床指標：發聲困難、構音障礙、咽反射異常、自主咳嗽異常、吞咽后咳嗽和飲水后聲音改變。如果患者出現>2項指標，即認為存在吞咽障礙。該試驗判斷誤吸的敏感度為86%，特異度為30%，陽性預測值為50%，陰性預測值為73%［8］。功能性攝食量表(FunctionalOralIntakeScale，FOIS):FOIS是反映吞咽障礙患者功能性服攝入量的序數量表，具有臨床操作簡單、評估準確的特點［9］。目前已被證實是評估吞咽困難患者功能性服攝入量和監測康復情況的較實用的一種工具。Gugging吞咽功能評估表(GuggingSwallowingScreen，GUSS):GUSS分為吞咽試驗與直接吞咽試驗兩2部分，共4個測試，每個測試評分最高5分，任何一項未達到5分即停止試驗，總分未達到20分則建議行電視透視吞咽功能檢查(videofluoroscopicswallowingstudy,VFSS)或纖維內鏡吞咽檢查(flexibleendoscopicexaminationofswallowing,FEES)，其可將測試過程中的誤吸風險降到最低，并且對不同性狀的食物類型做出明顯區分，不僅可以作為檢測急性腦卒中誤吸風險的快速篩查工具，還能指導飲食。儀器評估吞咽功能的儀器評估較臨床量表評估更為客觀，有助于進一步明確診斷。VFSS:是目前臨床評估咽期吞咽障礙的“金標準”。患者吞咽不同濃度的鋇劑，在X線透視下，對、咽、喉、食管的吞咽運動進行造影，觀察、分析患者結構性或功能性異常的病因和部位、程度和代償情況、有無吸入等，也是臨床選擇治療措施(進食姿態及體位)和觀察療效的依據。VFSS可量化分析腦卒中后的吞咽障礙的程度［10］。但因其是放射性檢查，具有一定的電離輻射，故在臨床應用中受到一定限制。FEES:是臨床評估吞咽功能的重要方式，與VFSS在評估喉部滲透、吸入及吞咽后殘留等方面具有高度一致性。與VFSS相比，FEES沒有電離輻射、可在床旁檢查、可用于腦卒中急性期和無法配合的患者，且對殘留物的檢出率具有較高的靈敏度［11］。此外，FEES還可作為生物反饋工具進行吞咽治療［12］。但FEES的局限性在于無法顯示腔期及食管期的吞咽狀態。表面肌電圖(surfaceelectromyogram,sEMG)：sEMG檢查是通過采集吞咽相關肌肉活動時的肌電信號，對神經肌肉功能做定量和定性分析，同時還可以推測神經肌肉的病變特性。目前臨床研究證實sEMG的相關參數可以用于評價腦卒中患者環咽肌收縮力，輔助評估腦卒中后吞咽障礙[13]。超聲檢查：利用B型或M型超聲對舌、舌骨、喉軟骨結構、聲帶及聲門等解剖結構的活動進行定量測評，判斷吞咽功能。超聲技術在吞咽功能評估的開拓性應用，既避免了VFSS的電離輻射，又減少了FEES的不適體驗。近期，關于超聲檢查的多項研究提供了更多的量化分析參數，為吞咽結構的觀察、吞咽動作相關肌群的評估及預測模型的建立提供了依據[14,15]。二、卒中后認知障礙(post-strokecognitiveimpairment，PSCI)PSCI是指在卒中事件后出現并持續到6個月時仍存在的以認知損害為特征的臨床綜合征。PSCI的定義中指出該診斷需要卒中后觀察6個月，提示部分患者卒中后譫妄和認知損傷等可早期恢復。該定義還強調了卒中和認知障礙時間上的因果關系及臨床管理的相關性。PSCI分為卒中后認知障礙非癡呆(post-strokecognitiveimpairmentnodementia，PSCIND)和卒中后癡呆(post-strokedementia，PSD)。二者的區別在于其認知功能受損程度不同，PSCIND患者生活和工作能力可完全正常或輕度受損，而PSD患者的生活、工作能力嚴重受損。發病1年內卒中或卒中再發患者，PSCIND的比例約為38.0%，而PSCI進展為PSD的比例為26.5%[16]。PSCI患者的病死率、致殘率均明顯高于無認知障礙的患者，家庭與社會疾病負擔顯著增加。神經心理評估神經心理評估是識別和診斷PSCI,也是觀察認知受損嚴重程度和療效的重要方法和工具°PSCI的認知功能改變是動態的過程，因此有必要在卒中早期和定期(每3個月)進行認知功能評估。神經心理評估內容主要包括病史、查體、認知量表、神經心理量表、日常生活活動能力評估，必要時可行全套認知域測試。簡易智能狀態檢查量表(Mini-mentalStateExamination,MMSE)：1975年修訂，是目前國內外應用最廣的認知篩查量表，對記憶和語言(左側半球卒中)認知域敏感，對癡呆診斷的敏感度和特異度較高，但對輕度認知損害敏感度相對差。量表簡單易操作，是認知篩查的首選量表。蒙特利爾認知評估量表(MontrealCognitiveAssessment，MoCA)：25年在MMSE的基礎上修訂的更適合用于血管性認知障礙的臨床認知篩查量表。相較于MMSE難度更高，對識別輕度認知損害的敏感度和特異度更高。牛津認知篩查量表(OxfordCognitiveScreen，OCS):是一個專門針對PSCI快速篩查的評估量表，適用于伴失語、忽視的卒中患者。目前，漢化版的OCS在國內的使用有待進一步檢驗。神經影像評估PSCI是血管性認知障礙(vascularcognitiveimpairment，VCI)的一種亞型。影像學評估不僅可以反映卒中的病理類型、部位和嚴重程度，還可以幫助鑒別診斷，如正常顱壓腦積水、額顳葉癡呆等引起的認知障礙。急性腦梗死患者，需重點關注認知功能相關的關鍵部位，如皮質、基底節、丘腦和杏仁核通路、海馬等區域變化。頭顱MRI對腦梗死診斷的敏感性及特異性較高。《2019年中國血管性認知障礙診治指南》［17］推薦美國國立神經疾病和卒中研究院-加拿大卒中網(nationalinstitutesofneurologicaldisordersandstroke-canadianstrokenetwork，NINDS-CSN)提出的影像學評估建議［18］，MRI應至少包括T1加權像(T1weightedimage，T1WI)、T2加權像(T1weightedimage，T2WI)和液體衰減反轉恢復(fluidattenuatedinversionrecove^yFLAIR)序列，評估內容包括5個方面：①腦萎縮：部位與程度，使用心血管健康研究(cardiovascularhealthstudyCHS)量表定量測量；②腦白質高信號：使用Fazekas量表評分；③腦梗死：記錄所有腦梗死的數量、部位及大小；④腦出血：記錄出血位置、大小及數量；⑤其他：包括占位性病變，動靜脈畸形等。隨著神經影像學技術的發展和應用，動脈自旋標記灌注成像(arteryspinlabeling,ASL)、磁敏感加權成像(susceptibilityweightedimagingSWI)、彌散張量成像(diffusiontensorimaging，DTI)等影像技術均有助于對腦低灌注、微出血和神經網絡損傷等腦損傷的早期識別，也有助于對PSCI的臨床類型的分類。基因及生物標志物檢測目前認為，PSCI無特征性的病理表現。研究報道與PSCI相關的基因包括脂蛋白E的e4等位基因［19］、血管緊張素轉換酶基因多態性［20］、內皮一氧化氮合成酶基因多態性［21］等，基因檢測對于PSCI的評估尚無統一結論，需進一步研究明確。目前尚無明確的PSCI腦脊液生物標志物。用于阿爾茨海默病(Alzheimer，sdisease,AD)診斷的腦脊液P淀粉樣蛋白(amyloid0A042、t-tau、p-tau,對PSCI診斷的特異性不高［2