妊娠合并糖尿病的護理產(chǎn)科王芹編輯ppt典型病例張某，孕36周，自覺進食量多、腹圍增大較快。停經(jīng)4個月后自覺胎動。孕3產(chǎn)1，第一孩出生體重4.5㎏，人流1胎。患糖尿病2年，未治療。無明顯家族遺傳史。體格檢查：體重89㎏，腹圍114cm，宮高33cm，ROA,胎心148次/分?？崭寡?.6mmol/L，餐后1小時血糖10.3mmol/L，羊水深4.2cm羊水指數(shù)12cm.妊娠合并糖尿病包括糖尿病合并妊娠者〔即妊娠前已有糖尿病〕和妊娠期糖尿病〔GDM,即妊娠后才發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病〕兩種情況，臨床上前者缺乏20%,而后者占80%以上。妊娠合并糖尿病患者的臨床經(jīng)過復(fù)雜，并危及母兒的健康和生命，逐漸成為婦產(chǎn)科的研究重點之一。編輯ppt妊娠、分娩對糖尿病的影響〔一〕妊娠變化加重或促發(fā)糖尿病妊娠可使隱形糖尿病顯性化，原有糖尿病患者的病情加重，也可使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM.〔二〕胰島素用量隨孕期、分娩而變由于妊娠期代謝的復(fù)雜變化，應(yīng)用胰島素治療的孕婦，假設(shè)未及時調(diào)整胰島素用量，局部患者可能會出現(xiàn)血糖過低或過高，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致低血糖昏迷及酮癥酸中毒。如：①孕早期空腹血糖較低，胰島素用量比非孕期會有所減少，但也有例外;②隋妊娠進展，胰島素用量需要不斷增加；③分娩過程中及時減少胰島素用量；④產(chǎn)后隨著胎盤排出體外，胰島素用量立即減少，否那么易出現(xiàn)低血糖休克。編輯ppt糖尿病對妊娠分娩的影響〔一〕對孕婦的影響1.流產(chǎn)率高2.感染率高3.妊娠期高血壓疾病發(fā)生率高4.羊水過多發(fā)生率高5.易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒6.手術(shù)產(chǎn)、死產(chǎn)增多7.分娩并發(fā)癥增多編輯ppt〔二〕對胎兒的影響1.巨大胎兒發(fā)生率高2.低出生體重兒發(fā)生率增高3.胎兒畸形率高4.胎兒窘迫和死胎發(fā)生率高編輯ppt〔三〕對新生兒的影響1.新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率高2.易發(fā)生新生兒低血糖3.新生兒死亡率高編輯ppt診斷GDM孕婦常無明顯病癥，空腹血糖有時可能正常，容易造成漏診，延誤治療，應(yīng)及時對其進行重點監(jiān)測。編輯ppt處理原那么〔一〕不宜妊娠糖尿病婦女妊娠前如已有嚴(yán)重的心血管病史、腎功能減退或有增生性視網(wǎng)膜炎者應(yīng)避孕，不宜妊娠，如已妊娠應(yīng)及早終止。編輯ppt〔二〕妊娠期器質(zhì)性病變較輕、血糖控制較好者，可以繼續(xù)妊娠，于妊娠期嚴(yán)密隨訪，在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下嚴(yán)格控制血糖值。確保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范圍。編輯ppt1.飲食控制每日能量以125KJ/kg(30kcal/kg)計算，并給與維生素、鈣及鐵劑，適當(dāng)限制食鹽攝入量?？刂撇秃?小時血糖在8mmol/L以下而孕婦又無饑餓感為理想。編輯ppt2.藥物治療對飲食治療不能控制的糖尿病，胰島素是主要的治療藥物。劑量應(yīng)根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)。不用磺脲類及雙胍類降糖藥，因該藥能通過胎盤，引起胎兒胰島素分泌過多，導(dǎo)致胎兒低血糖死亡或畸形。編輯ppt3.孕期母兒監(jiān)護妊娠早期，妊娠反響可能給血糖控制帶來困難，應(yīng)密切監(jiān)測血糖變化，及時調(diào)整胰島素的用量以防降低血糖發(fā)生。每周檢查1次至第10周。妊娠中期應(yīng)每2周檢查1次，并應(yīng)用B超檢查胎兒發(fā)育情況、是否有胎兒畸形。妊娠32周以后每周檢查1次。注意血壓、水腫、尿蛋白情況。注意對胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒-胎盤功能等監(jiān)測。必要時住院待產(chǎn)。對有可能提前終止者應(yīng)評價胎肺成熟程度。編輯ppt〔三〕分娩時間和分娩方式的選擇1.分娩時間的選擇原那么是在加強母兒監(jiān)護、控制血糖的同時，等待胎兒成熟。根據(jù)胎兒大小、胎齡、胎肺成熟度、胎盤功能等綜合考慮終止妊娠的時間。假設(shè)血糖控制良好，孕晚期無合并癥，胎兒宮內(nèi)狀態(tài)良好，一般至38~39周終止妊娠。編輯ppt2.分娩方式的選擇巨大胎兒、胎盤功能不良、糖尿病病情嚴(yán)重、胎位異?；蛴衅渌a(chǎn)科指征者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。經(jīng)陰道分娩者應(yīng)監(jiān)測血糖、尿糖和尿酮體。嚴(yán)密監(jiān)測宮縮、胎心變化，假設(shè)有胎兒宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)程進展緩慢者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。編輯ppt〔四〕產(chǎn)褥期產(chǎn)后由于抗胰島素的激素迅速下降，分娩當(dāng)日及分娩后，胰島素的用量要減少，以防發(fā)生低血糖癥。新生兒出生時應(yīng)取臍血監(jiān)測血糖。無論體重大小均按早產(chǎn)兒處理。編輯ppt護理評估〔一〕妊娠期1.了解孕婦有無糖尿病家族史、患病史、特別是不明原因的死胎、死產(chǎn)、巨大兒、畸形兒等分娩史。2.了解孕婦有無糖尿病的病癥及其合并癥、糖尿病的產(chǎn)科并發(fā)癥，如低血糖、高血糖、酮癥酸中毒、妊娠期高血壓疾病、羊水過多、胎膜早破、感染。3.評估胎兒健康狀況包括子宮底高度和腹圍、NST、胎動計數(shù)、B超檢查結(jié)果。4.了解輔助檢查如血糖、尿糖、糖耐量試驗等監(jiān)測結(jié)果。5.評估孕婦對妊娠期糖尿病的知識的了解程度，對檢查與治療的認(rèn)知情況，孕婦及家人對糖尿病及治療的反響。編輯ppt〔二〕分娩期觀察產(chǎn)婦有無低血糖病癥，如心悸、心率加快、出汗、軟弱無力、面色蒼白、緊張、焦慮、饑餓等。根據(jù)靜脈輸液的藥物種類和宮縮情況調(diào)整輸液速度，如葡萄糖、胰島素、縮宮素等。監(jiān)測胎心、子宮收縮、產(chǎn)婦的生命體征，以了解產(chǎn)程進展，及早發(fā)現(xiàn)異常情況，及時處理。編輯ppt〔三〕產(chǎn)褥期產(chǎn)褥期由于體內(nèi)激素變化迅速，護理人員應(yīng)仔細(xì)評估是否有高血糖或低血糖的病癥、產(chǎn)婦進食量及液體攝入量。評估子宮收縮情況，是否有感染的病癥。如不幸新生兒有畸形或生命危險，甚至死亡，宜評估產(chǎn)婦及家人對此事的反響。編輯ppt護理診斷有感染的危險：與糖尿病對感染的抵抗力下降有關(guān)焦慮：與擔(dān)憂身體狀況、胎兒預(yù)后有關(guān)知識缺乏：缺乏糖尿病及其飲食控制、胰島素使用知識有受傷的危險〔胎兒〕：與糖尿病引起巨大兒、畸形兒、胎兒肺泡外表活性物質(zhì)缺乏有關(guān)潛在并發(fā)癥：低血糖、產(chǎn)后出血編輯ppt護理目標(biāo)1.孕婦不發(fā)生感染2.孕婦主訴焦慮程度減輕3.孕婦能復(fù)述糖尿病知識、飲食控制及胰島素的使用方法4.胎兒沒有受傷5.產(chǎn)婦不發(fā)生低血糖和產(chǎn)后出血編輯ppt護理措施〔一〕妊娠期1.協(xié)助攝取適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)建議孕婦的熱量攝入為159kJ〔38kcal〕/kg·d，蛋白質(zhì)1.5~2.0g/kg·d。適當(dāng)補充維生素、葉酸、鐵劑和鈣劑。孕期營養(yǎng)的目標(biāo)是攝取足夠的熱量并給胰島素，使細(xì)胞獲得充分的葡萄糖，以供胎兒生長發(fā)育。建議將熱量分配于三餐及三次點心：早餐及早點1/5，午餐及午點2/5，晚餐及晚點2/5或1/3、1/3、1/3；也可按四餐1/7、2/7、2/7、2/7分配編輯ppt2.協(xié)助監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況以B超監(jiān)測胎兒發(fā)育情況，測量子宮高度和腹圍，了解胎兒生長速度。妊娠末期，假設(shè)血糖控制不滿意伴有其他合并癥時，以羊膜腔穿刺取得羊水，測卵磷脂與鞘磷脂的比值，決定胎兒肺成熟度，非糖尿病孕婦如比值大于2：1可判斷為胎肺成熟，而糖尿病孕婦比值需大于3：1.

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3.指導(dǎo)孕婦正確控制血糖孕期的血糖控制，除了靠飲食控制以外，尚需正確使用胰島素及適宜的運動與休息，并能自行測試尿糖，以維持血糖的穩(wěn)定，減少糖尿病對妊娠的影響。護理人員需確定孕婦了解其胰島素注射的種類、劑量、輪換注射的部位、及其藥物作用的頂峰期，以配合飲食，減少低血糖的發(fā)生：確定孕婦了解感染、嘔吐、腹瀉會加速酮癥酸中毒，宜盡早求醫(yī)。編輯ppt

4.維持孕產(chǎn)婦的自尊糖尿病孕婦面對自己及胎兒的健康受威脅，可能無法完成“確保自己及胎兒平安通過妊娠及分娩過程〞的母性任務(wù)，而產(chǎn)生焦慮、害怕、低自尊等反響。如妊娠失敗，或嬰兒死亡，或生下不健康的新生兒，對產(chǎn)婦的心理沖擊更大。護理人員宜提供時機與孕婦討論其面臨的問題，鼓勵其說出感受與擔(dān)憂，協(xié)助澄清錯誤的觀念，鼓勵孕婦以正向積極的方式面對壓力、解決問題。編輯ppt〔二〕分娩期剖宮產(chǎn)或引產(chǎn)當(dāng)日早晨的胰島素用量一般僅為平時的一半，臨產(chǎn)及手術(shù)當(dāng)天應(yīng)每2小時測血糖或尿糖，以便隨時調(diào)整胰島素用量;鼓勵孕婦正常進食，保證熱量供給；注意聽胎心，有條件者給予連續(xù)胎心監(jiān)護；分娩前做好產(chǎn)鉗助產(chǎn)準(zhǔn)備，預(yù)防肩難產(chǎn)；胎兒前肩娩出后立即給20u縮宮素肌內(nèi)注射，以減少產(chǎn)后出血。編輯ppt〔三〕產(chǎn)褥期1.產(chǎn)婦的護理〔1〕因胰島素的用量在產(chǎn)后變化很大，故需協(xié)助監(jiān)測血糖和尿糖的變化。根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時地使用胰島素。觀察有無低血糖表現(xiàn)如心悸、出汗、脈搏加快等。〔2〕因胎兒過大或羊水過多易導(dǎo)致產(chǎn)后宮縮乏力引起產(chǎn)后出血，應(yīng)注意觀察子宮收縮情況、惡露量等?！?〕糖尿病產(chǎn)婦較一般產(chǎn)婦更易感染，要保持腹部、會陰切口清潔和全身皮膚清潔?！?〕協(xié)助建立親子關(guān)系。如果新生兒需要住在新生兒監(jiān)護室時，護理人員需提供支持及有關(guān)新生兒的信息，并盡可能提供親子互動的時機?！?〕接受胰島素治療的母親，哺乳不會對新生兒產(chǎn)生不利影響。應(yīng)鼓勵母乳喂養(yǎng)編輯ppt

2.新生兒的護理糖尿病產(chǎn)婦娩出的新生兒抵抗力弱、無論其體重大小，均應(yīng)按早產(chǎn)兒護理。注意觀察有無低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥和新生兒呼吸窘迫綜合征等病癥。由于產(chǎn)后血糖來源斷絕，而新生兒本身又有胰島?細(xì)胞增生，極