外科學病例分析題及答案

一、胸外科

病例分析（一）：

男性,27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無特殊可載查體:Bp80/50mmHg,

脈搏148次/分，R40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴

口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側。左胸廓飽滿，呼吸運動較右胸弱。左胸壁有

骨擦音，（第4,5,6肋）局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及

皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，未聞及羅音。左心界叩

診不清，心律整，心率148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛肌緊張，腸

鳴音正常，肝脾未及，下肢無浮腫，四肢活動正常，未引出病理反射。

（-）初步診斷？

（二）診斷依據是什么？

病例分析（二）：

男性52歲，咳嗽二個月，加重并有血絲痰一周。患者二月來時常刺激性咳嗽，無痰，

近一周來咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中帶血，無發熱及胸痛。胸片示右肺陰影收入院.發

病以來，食欲精神好，體重無減輕。既往體健，無藥物過敏史，無肝炎、肺結核史，吸煙

30余年，12支/日。查體：T：36.2℃,P：75次/分，R：16次/分，BP：120/85mmHg,

淺表淋巴結未觸及，胸廓無畸形，心肺無異常，腹軟，肝、脾未及,無壓痛。化驗:血常規:Hbl20g

/L,WBC7.5X109/L胸片：右上肺可見3cmX4cm大小陰影。

（-）病人初步診斷考慮為？

（二）診斷依據為？

病例分析（一）答案：

1.外傷性休克

胸外病史，BP80/50mmHg

2.多根肋骨骨折

左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯

3.張力性氣胸

外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，主要是廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩

鼓，呼吸音消失。

病例分析（二）答案：

（―）診斷：

右上肺占位性病變待查（原發性肺癌可能性大）。

（二）診斷依據：

1.刺激性咳嗽伴咳痰病史。

2.有肺癌誘因：既往三十年吸煙史。

3.胸片右肺可見3X3cm大小陰影。

二、胃腸外科

病例分析（一）：

女性，49歲，大便次數增加、帶血3個月。3月前無明顯誘因，排便次數增多，3-6次

/天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發熱，進食可。

近來明顯乏力，體重下降約4kg。為進一步診治收入院。

既往體健，家族中無類似疾病患者。

查體：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg?一般狀況稍差，皮膚無黃染，

結膜蒼白，淺表淋巴結未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟,

無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4cmx8cm質韌包塊，可推動，邊界不清，

移動性濁音卜），腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。

輔助檢查：大便潛血（+）,血WBC4.6xlO9/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。

（-）初步診斷？

（二）診斷依據是什么？

病例分析（二）：

男性，25歲，腹痛2天急診入院。

患者于48小時前突然發作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發性絞痛，伴有腸鳴，多次

嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進食，亦未排便排氣，尿少，不覺發

燒。三年前曾作過闌尾切除術。

查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg,脈搏132次/分，體溫37.5℃,皮膚無

黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳

痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。輔助檢查：血紅蛋白160g/L,白細

胞10.6X109/L,尿常規陰性。腹部透視有多個液平面。

1）病人初步診斷考慮為？

2）診斷依據為？

病例分析（一）答案:

（-）診斷：

結腸癌

（二）診斷依據：

1.排便習慣改變，便次增加

2.暗紅色血便，便潛血（+）

3.右下腹腫塊

4.伴消瘦、乏力

病例分析（二）答案：

（一）診斷：

急性腸梗阻：機械性，粘連性，低位

（二）診斷依據：

1.急性陣發性腹痛，伴腸鳴音亢進

2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣

3.有腹部手術史

4.腹透有多個液平面

三、肝膽外科

病例分析(一)：

男性，50歲，驟發劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天。患者于發病當天無明顯誘

因突然發生劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉成持續性、刀割

樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內容物。發病以來未曾排便及排氣，并

且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時前腹痛加重并出現煩燥不安，憋氣，

伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發現膽囊結石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，

無潰瘍病史。

查體：體溫38.9℃,BP110/80m^lHg,P^0次/分，R32次/分。急性病容，右側臥位，全

身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺(-),全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝

脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音(土)，腸鳴音弱。

輔助檢查：Hb96.Ig/L,WBC18.9X109/L,AST211U/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30U

mol/L,DBIL12■mol/L,血鈣175mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。B超:

肝回聲均勻，未發現異常病灶，膽囊7X3X2(cm)大小，壁厚0.4cm,內有多發強光團，

回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm,胰腺形態失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰

周多量液性暗區，胰管增粗。

(一)病人初步診斷考慮為？

(-)診斷依據為?

病例分析(二)：

某男性患者，55歲，右上腹脹痛、經常嘔血1個月余，有乙型肝炎病史，查：血紅蛋

白60g/L,白細胞1.8X109/L,血小板4.1X109/L,膽紅素102umol/L,堿性磷酸酶18U(布

氏)，甲胎蛋白1320ug/L,大便隱血試驗(+),體檢發現肝臟右肋下約5cm少量腹腔積液,

體重下降8kgo

(1)病人初步診斷考慮為？

(2)診斷依據為？

病例分析（一）答案:

（-）初步診斷：

1.急性彌漫性腹膜炎:急性胰腺炎

2.膽囊炎、膽石癥

（二）診斷依據：

1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發燒

2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征

3.WBC升高，血鈣下降

4.影像學檢查所見：B超、腹平片

病例分析（二）答案：

（一）初步診斷

1.晚期肝癌

2.門靜脈高壓癥

（二）診斷依據：

1.晚期肝癌：右上腹脹痛1個月余，膽紅素102umol/L,堿性磷酸酶18U（布氏），甲胎

蛋白1320ug/L,大便隱血試驗（+）,體檢發現肝臟右肋下約5cm少量腹腔積液，體重下降

8kg。

2.門靜脈高壓癥：血小板4.1X109/L,血紅蛋白60g/L,血小板4.1X109/L

四、泌尿外科

病例分析（一）：

男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余。6個月前無明顯誘因漸出現尿頻、尿急、

尿痛，約一小時排尿一次，排尿初始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊，無低熱、盜汗、腰痛。

在當地醫院行尿液檢查有多數紅、白細胞，給予“氟呱酸”“環丙沙星”等口服，療效不明

顯。現膀胱刺激癥狀反而加重，約半小時排尿一次。發病以來食欲正常，大便正常。平素體

健，否認肝炎等病史，無藥物過敏史。吸煙15年，1包/天；飲酒10年，半斤/天。家族史

無特殊。

體檢：發育正常，營養中等。皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結不大。心、肺、腹未見異

常。左腎區輕微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區無壓痛，未捫及包塊，膀胱區無壓痛，

脊柱四肢未見異常。化驗：血常規正常，尿蛋白（++）,紅細胞滿視野，白細胞20-30個/

高倍，血沉15mm/h,肝腎功能無異常。胸片：右上肺陳舊結核病灶.B超：左腎內部正常結

構消失，可探及多個大小不等液性區，腎實質變薄并有破壞。右腎未見異常，右輸尿管下段

擴張，膀胱容量小于50ml。腹平片（一）,靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，結構功能

正常，右輸尿管全長顯影，下段擴張明顯。膀胱顯影，容量小。

（一）病人初步診斷考慮為？

（~）診斷依據為？

病例分析（二）：

男性，55歲，右側腰痛伴血尿3個月。

3個月前，右側腰部脹痛，持續性，活動后出現血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫

院就診，反復化驗尿中有較多紅細胞、白細胞，給予抗炎治療.1月前B超發現右腎積水，

來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影（IVP）右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴張，輸

尿管顯影，左腎正常。發病以來，食欲及大便正常。近2年來有時雙足趾紅腫痛，疑有“痛

風”，未作進一步檢查。否認肝炎，結核等病史。吸煙30余年，1包/日

查體：發育正常，營養良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結不大，心肺無異常。

腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區壓痛（+）,叩痛（+）。右輸尿管走行區平臍水平，有深

壓痛。化驗：血常規正常，尿pH5.0,尿蛋白（+）,RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝

141umol/L,尿素8.76mmol/L,尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L）,肝功能正常，電解質無

異常。24hr尿酸定量1260mg（正常＜750）。B超：右腎盂擴張，皮質厚度變薄，未見結石

影,右輸尿管上段擴張，內徑1.2-1.5cm。左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影,

插管至第5腰椎水平受阻,注入造影劑在受阻水平有一2.6cmX1.5cm大小充盈缺損,上段輸

尿管顯著擴張。

（-）病人初步診斷考慮為？

（-）診斷依據為？

病例分析（一）答案:

（-）診斷：

左腎結核、膀胱攣縮

（二）診斷依據：

1.男性，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿。

2.尿常規有較多紅、白細胞，尿蛋白（++）,一般抗感染藥物無效

3.左副睪尾硬結，雙側輸精管粗硬，前列腺不大質硬，不光滑

4.胸片：右上肺有陳舊性結核病灶

5.B超、IVP提示左腎結核

病例分析（二）答案：

（一）初步診斷：

1.右輸尿管結石（尿酸結石）

2.右腎積水，腎功能輕度受損

（~）診斷依據：

1.右側腰痛,活動后血尿,既往疑有“痛風”病史

2.右腎區壓、叩痛，右輸尿管走行區有深壓痛

3.B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴張

4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。

五、骨外科

病例分析（一）：

患者男性，57歲，貨車司機，2月前無明顯誘因出現腰背部疼痛，持續性，近2周疼痛

加重，夜間疼痛不緩解，且累及雙側季肋部，伴隨低熱、盜汗，疲倦癥狀，無明顯消瘦及食

欲下降。

既往無結核病及相關接觸史，患糖尿病6月，血糖控制不佳。

輔查：血常規：WBC6.52X109/L,中性粒細胞62%,RBC4.44X1012/L?

CRP11.5mg/L,ESR30mm/L?痰抗酸桿菌涂片,尿本周蛋白（-）,腎功能及電解質分析

正常，血清蛋白電泳"），免疫全套（-）。影像學檢查：X線：T7-8間隙明顯變窄。CT：

T7-8及T10-11椎體破壞，鄰近終板處為甚，椎弓根未累及，椎間隙破壞狹窄明顯，雙側胸

腔積液。

（一）病人初步診斷考慮為？

（二）診斷依據為?

病例分析（二）：

女性，6歲。兩小時前跳動中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴右肘部痛，不敢活

動右上肢。遂來急診就醫。

急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓

痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關系正常。右撓動脈搏動稍弱。右

手感覺運動正常。

（一）診斷考慮為？

（~）診斷依據為？

病例分析（一）答案:

（一）診斷：

腰椎結核（T7-8及T10T1椎體）

（二）診斷依據：

1.腰背部疼痛，持續性，近2周疼痛加重，夜間疼痛不緩解，且累及雙側季肋部，伴

隨低熱、盜汗。

2.X線：T7-8間隙明顯變窄.CT：T7-8及T10T1椎體破壞，鄰近終板處為甚，椎弓

根未累及，椎間隙破壞狹窄明顯，雙側胸腔積液。

病例分析（二）答案：

（―）初步診斷：

右肱骨骸上骨折（伸直型）

（二）診斷依據：

1.好發年齡（10歲以下）

2.典型受傷機制

3.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端1分

4.肘后三角關系正常

六、顱腦外科

病例分析（一）：

男性，23歲，因騎車進行中被汽車撞倒，右顆部著地半小時，到急診就診患者摔倒后

曾有約5分鐘的昏迷，清醒后，自覺頭痛，惡心。

體檢：BP139-80mmHg,P80次/分，一般情況可，醫學全.在線網.站.提供.神經系統檢

查未見陽性體征。頭顱平

片提示：右額撅線形骨折。遂將患者急診留觀。在隨后2小時中，患者頭疼逐漸加重，

伴嘔吐，煩燥不安，進而出現意識障礙。體檢：T38"C,BP160/100mmHg,P60次/分，R18次/

分，淺昏迷，左側瞳孔3mm,對光反射存在，右側瞳孔4nim,對光反應遲鈍。左鼻唇溝淺，

左側Babinski'sSign陽性。

（-）初步診斷考慮為？

（二）診斷依據為？

病例分析（二）：

女性，22歲。突發劇烈頭痛、嘔吐1小時。

患者1小時前午飯后坐在沙發上看電視時突然枕頂部劇烈牽拉樣疼痛，伴惡心、嘔吐、

面色蒼白、全身冷汗，嘔吐呈噴射性。家屬急送急診室。既往體健，無頭痛史，無煙酒嗜好，

無遺傳病家族史。

查體：T36.3C,P86次/分R18次/分，BP120/90mmIlgo雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕

性啰音。心界不大，心率86次/分，律齊，未聞及雜音。腹部平軟，肝脾肋下未觸及。神經

系統：嗜睡，言語微弱，查體欠配合。雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，四肢肌力5級，

肌張力正常,雙側跟腱反射、膝反射正常引出，雙側Babinski征陰性。頸項強直，雙側Kerning

征陽性。急診頭顱CT檢查見：顯示環池高密度影。

（一）初步診斷考慮為？

（二）診斷依據為？

病例分析（一）答案:

（一）初步診斷：

右額顆急性硬膜外血腫

（二）診斷依據：

1.有明確的外傷史

2.有典型的中間清醒期

3.頭部受力點處有線形骨折

4.出現進行性顱內壓增高并腦疝1分

病例分析（二）答案：

（一）初步診斷：

蛛網膜下腔出血

（二）診斷依據：

1、癥狀：突發劇烈頭痛伴惡心、嘔吐。

2、查體：嗜睡，頸項強直，Kerning征陽性。

3、急診頭顱CT檢查結果：環池高密度影，蛛網膜下腔出血

七、甲狀腺乳腺外科

病例分析(一)

女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余.

患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭吵，難以自控。著衣不多，仍感

燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發病以來飯量有所增加，體重卻較前

下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無改變，近2月來月經較

前量少。

既往體健，無結核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。

查體:T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp130/70mmHg?發育營養可，神情稍激動，眼

球略突出，眼裂增寬，瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結節，無震顫

和雜音，淺表淋巴結不大，心肺(-),腹軟，肝脾未及。

診斷及診斷依據

二、進一步