2024年國家醫療質量安全改進目標CONTENTS目錄01020304目標一提高急性腦梗死再灌注治療率目標二提高腫瘤治療前臨床TNM分期評估率目標三提高靜脈血栓栓塞癥規范預防率目標四提高感染性休克集束化治療完成率05目標五提高住院患者靜脈輸液規范使用率CONTENTS目錄06070809目標六提高醫療質量安全不良事件報告率目標七提高四級手術術前多學科討論完成率目標八提高關鍵診療行為相關記錄完整率目標九降低非計劃重返手術室再手術率10目標十降低陰道分娩并發癥發生率目標一目標一提高急性腦梗死再灌注治療率營養失調，低于機體需要量（一）目標簡述腦梗死在我國二級以上醫院住院患者疾病診斷數量中居于首位，也是導致我國居民死亡的前3位病種之一。提高急性腦梗死再灌注治療率有助于降低急性腦梗死患者的致殘率及死亡率，改善患者生活質量，減輕社會和家庭負擔。急性腦梗死再灌注治療，是指對發病6小時內的急性腦梗死患者給予靜脈溶栓治療和（或）血管內治療。（二）核心策略1.醫療機構應在已有再灌注治療技術團隊基礎上，不斷優化團隊人員配置、接受再灌注治療相關新技術的專業化培訓。2.醫療機構應與院前急救系統建立高效連接，快速轉運，提升救治效率，同時在已有急性腦梗死患者急救方案及標準化操作流程基礎上，持續優化院內急救流程。3.不具備再灌注治療能力的醫療機構，要制定本機構急性腦梗死患者急救轉診方案及流程，盡可能完成“一小時急救圈”內轉診。4.醫療機構建立更加完善的急性腦梗死再灌注治療持續監測平臺及評價反饋機制，能夠按月度進行本機構數據分析、反饋，建立激勵約束機制。5.運用質量管理工具，查找、分析影響本機構實現該目標的因素，提出改進措施并落實。目標一提高急性腦梗死再灌注治療率（NIT-2024-Ⅰ）2024年國家醫療質量安全改進目標目標二提高腫瘤治療前臨床TNM分期評估率營養失調，低于機體需要量（一）目標簡述惡性腫瘤在我國位于居民死因排序首位。全面科學評估腫瘤患者病情，是腫瘤規范化治療的基礎。提高腫瘤患者治療前完成臨床TNM分期評估的比例可以提高腫瘤患者診療方案的科學性、合理性，提升腫瘤患者診療效果和生存率。（二）核心策略1.醫療機構成立由醫務、病案、腫瘤、影像及其他臨床科室組成的專項工作小組，加強本機構腫瘤疾病診療規范化管理，定期進行相關工作的培訓與再教育。2.醫療機構重點加強非腫瘤專業臨床科室診療腫瘤疾病的管理，對腫瘤患者（特別是初診患者）采取多學科協作診療。3.加強臨床TNM分期評估過程管理，建立完善評估制度，規范評估流程，明確相關醫務人員須掌握的檢查評估策略；按照有關要求規范書寫臨床TNM分期評估內容。4.建立本機構腫瘤單病種診療的監測及評價機制，明確相關質控指標數據采集方法與數據內部驗證程序，按季度、分科室進行數據分析、反饋，并將目標改進情況納入績效管理，建立激勵約束機制。5.運用質量管理工具，查找、分析影響本機構實現該目標的因素，提出改進措施并落實。目標二提高腫瘤治療前臨床TNM分期評估率（NIT-2024-Ⅱ）2024年國家醫療質量安全改進目標目標三提高靜脈血栓栓塞癥規范預防率目標三提高靜脈血栓栓塞癥規范預防率（NIT-2024-Ⅲ）（一）目標簡述靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE），是導致患者非預期死亡的重要原因之一，嚴重危害患者安全。VTE規范預防，是指患者住院期間和出院后接受VTE風險與出血風險評估，并根據評估情況按照有關臨床指南規范給予規范預防措施，包括基礎預防、藥物預防、機械預防等。強化質控，提高VTE規范預防率，實現VTE的早期干預，可以有效降低VTE的發生率及致死率。（二）核心策略1.醫療機構進行醫院內VTE防治體系建設，成立由醫務、臨床、護理等部門組成的VTE管理團隊，制定科學的VTE防治管理路徑，開展規范的VTE風險評估和預防。2.借助信息化手段加強VTE預防提醒、質控指標的數據采集、監測及評價反饋，并納入績效管理，建立激勵約束機制。3.運用有效質量管理工具，查找、分析影響本機構實現該目標的因素，提出持續改進措施并落實。4.建立VTE相關會診轉診機制和應急預案，實現重癥VTE患者的救治與管理。5.開展VTE防治技術指導、教學培訓和相關交流，提高VTE認知水平及規范化防治能力。2024年國家醫療質量安全改進目標目標四提高感染性休克集束化治療完成率目標四提高感染性休克集束化治療完成率（NIT-2024-Ⅳ）（一）目標簡述感染性休克具有發病率高、病死率高、治療費用高等特點，是導致住院患者（特別是重癥患者）死亡的重要原因。提高感染性休克臨床治療水平是當前全球重大的健康挑戰之一，盡快實施規范的集束化治療是改善感染性休克患者預后的重要措施。《國家醫療服務與質量安全報告》顯示，我國感染性休克患者的集束化治療仍有較大改進空間，提高感染性休克患者3小時和6小時集束化治療完成率對保障患者生命安全具有重要意義。（二）核心策略1.醫療機構成立由重癥、急診、感染性疾病、檢驗、醫務等相關部門組成的專項工作小組，并指定牽頭部門。2.醫療機構定期開展相關培訓，確保醫護人員熟練掌握相關診療規范，能夠及時識別相關患者并給予規范治療。3.醫療機構建立感染性休克集束化治療的多部門聯合監測及評價機制，明確相關質控指標數據采集方法和數據內部驗證程序，按季度、分科室進行數據分析、反饋，納入績效管理，建立激勵約束機制。4.醫療機構運用質量管理工具，查找、分析影響本機構實現該目標的因素，根據分析結果明確關鍵原因，制定改進措施并組織實施。2024年國家醫療質量安全改進目標目標五提高住院患者靜脈輸液規范使用率目標五提高住院患者靜脈輸液規范使用率（NIT-2024-Ⅴ）（一）目標簡述靜脈輸液是現代藥物治療的重要給藥途徑，在治療某些疾病和挽救患者方面具有不可替代的作用。但是，靜脈輸液治療的不合理使用，不僅不能改善患者治療效果，還存在更多安全隱患，增加不必要的醫療成本。《國家醫療服務與質量安全報告》顯示，我國二級以上醫院住院患者靜脈輸液使用率呈下降趨勢，但仍存在靜脈輸液不合理使用的情況，需要針對住院患者靜脈輸液使用情況探索質量改進長效機制，從多個維度綜合評價，重點關注住院患者靜脈輸液使用率、每床日靜脈輸液使用頻次、液體總量（毫升）和藥品品種數量等指標，采取綜合措施予以干預，以維護醫療安全和患者權益。（二）核心策略1.醫療機構成立由醫務、臨床科室、藥學、信息等部門組成的專項工作小組，完善靜脈輸液治療管理相關工作制度和機制。2.優化藥品供應機制，保障常用藥物口服、外用等劑型的合理供應。3.研究確定并不斷完善本機構無需靜脈輸液治療的病種清單，關注重點藥物、科室、疾病的靜脈藥物使用情況。持續積累臨床管理和實踐證據。4.定期進行臨床診療指南的培訓，加強循證理念的教育，促進醫務人員科學選擇給藥方式，建立優化給藥途徑的激勵約束機制。5.建立本機構靜脈輸液治療的監測及評價機制，明確相關質控指標數據采集方法與數據內部驗證程序，按季度進行本機構數據分析、反饋，并組織人員對評價指標結果進行點評。6.強化靜脈輸液治療藥物監測和預警機制，關注靜脈輸液治療藥物使用體積、頻次、數量、藥品種類和不良反應/事件等情況，并向臨床及時反饋預警信息。7.運用質量管理工具，查找、分析影響本機構實現該目標的因素，提出改進措施并落實。2024年國家醫療質量安全改進目標目標六提高醫療質量安全不良事件報告率目標六提高醫療質量安全不良事件報告率（NIT-2024-Ⅵ）（一）目標簡述醫療質量安全不良事件指在醫院內被工作人員主動發現的，或患者在接受診療服務過程中出現的，除了患者自身疾病自然過程之外的各種因素所致的不安全隱患、狀態或造成后果的負性事件。目前，我國醫療機構醫療質量安全不良事件發生情況與國際相關數據比較，在識別和報告率上還有一定差距。加強醫療質量安全不良事件報告工作，提高醫療質量安全不良事件的識別和報告率，對于構建醫療機構醫療質量安全文化和學習平臺，提升醫療質量安全水平具有重要意義。（二）核心策略1.醫療機構成立由醫務、護理、院感、各臨床科室等部門組成的專項工作小組，完善醫療質量安全不良事件管理的相關制度、工作機制，重點明確醫療質量安全不良事件的分級、分類管理。2.醫療機構加強培訓工作，持續提高醫務人員識別與防范醫療質量安全不良事件的意識和能力，引導和鼓勵醫務人員主動發現和上報醫療質量安全不良事件的積極性，構建非懲罰性文化氛圍。3.建立及完善本機構醫療安全（不良）事件的報告、監測及評價機制，按季度進行本機構數據分析、反饋，建立激勵約束機制。對于四級手術發生嚴重醫療質量（安全）不良事件的情況，應當嚴格按照《醫療機構手術分級管理辦法》第二十四條規定進行管理。4.重點提升醫療質量安全隱患問題或未造成嚴重不良后果的負性事件識別能力與主動報告意識。5.運用質量管理工具，查找、分析影響本機構實現該目標的因素，提出改進措施并落實。2024年國家醫療質量安全改進目標目標七提高四級手術術前多學科討論完成率目標七提高四級手術術前多學科討論完成率（NIT-2024-Ⅶ）（一）目標簡述《醫療機構手術分級管理辦法》中明確醫療機構四級手術開展前必須進行多學科討論。四級手術術前進行多學科討論有助于匯聚各專業的技術力量，綜合評估患者的風險/獲益比，制定全面的診療計劃及手術風險防范處置最佳方案，從而最大程度降低手術風險和并發癥發生，保障手術質量和醫療安全。（二）核心策略1.醫療機構醫療技術臨床應用管理組織負責本機構手術分級的管理。醫療機構要提高認識，全面梳理本機構手術分級管理目錄，依據功能定位、醫療服務能力水平和診療科目，建立符合本機構實際、具有可操作性且符合四級手術特點的手術分級管理目錄，保障手術分級管理工作的科學性、精準性。2.醫療機構按照《醫療機構手術分級管理辦法》和《醫療質量安全核心制度要點》，制訂符合本機構實際的四級手術術前多學科討論制度，根據疾病及手術動態組建四級手術術前多學科討論成員，由醫務部門牽頭組織相關部門和臨床專科對開展的對四級手術進行進行術前多學科討論制度落實情況的動態監管。3.醫療機構建立四級手術術前討論工作機制，完善從手術科室發起，到相關多學科的邀請、術前討論及記錄等環節的管理流程，明確時限要求、發起方式、組織形式、協調管理等一系列工作機制。4.醫療機構強化四級手術術前多學科討論的及時性、有效性和可追溯性，不斷優化流程、提高完成率。5.醫療機構建立四級手術術前多學科討論完成的監測及評價機制，明確相關質控指標數據采集方法與數據內部驗證程序，按季度進行本機構數據分析、反饋，建立激勵約束機制。6.醫療機構運用質量管理工具，查找、分析影響本機構實現該目標的因素，提出改進措施并落實。2024年國家醫療質量安全改進目標目標八提高關鍵診療行為相關記錄完整率目標八提高關鍵診療行為相關記錄完整率（NIT-2024-Ⅷ）（一）目標簡述關鍵診療行為相關記錄完整是指在接受治療的出院患者病歷中，對該診療行為相關的醫囑、病程記錄、查房記錄、討論記錄、知情同意書、安全核查表、評估或訪視記錄等內容符合《醫療質量安全核心制度要點》《病歷書寫基本規范》等文件要求。提高醫療機構關鍵診療行為相關記錄的完整性與一致性，有助于規范診療流程，保障診療各個環節落實，為還原醫療過程、改進醫療質量安全奠定良好的基礎。（二）核心策略1.醫療機構充分發揮醫務部門、病案管理部門、臨床科室等相關部門的作用，完善運行病歷和終末病歷管理工作制度與機制，壓實院科兩級的管理責任，規范醫療行為，保障醫療質量和患者安全。2.醫療機構加大培訓力度，將《醫療質量安全核心制度要點》和《病歷書寫基本規范》等要求落到實處。3.醫療機構強化臨床醫生基本功訓練，提高臨床工作能力，確保相關記錄的完整性與一致性，不斷提升病歷內涵質量。4.不斷完善本機構制度化、常態化監測及評價機制，按季度、分科室進行病歷內涵質量分析、反饋，并將目標改進情況納入績效管理，建立激勵約束機制。5.運用質量管理工具，查找、分析影響本機構實現該目標的因素，提出改進措施并落實。2024年國家醫療質量安全改進目標目標九降低非計劃重返手術室再手術率目標九降低非計劃重返手術室再手術率（NIT-2024-Ⅸ）（一）目標簡述非計劃重返手術室再手術率是行業通用的反映手術質量安全的指標之一。其發生可能涉及術前評估與準備不足、手術設計缺陷、手術操作失誤或患者情況復雜及術后管理不到位等多種原因。《國家醫療服務與質量安全報告》顯示，我國非計劃重返手術室再手術率近年來未見明顯改善。降低其發生率對提高整體醫療質量安全水平具有重要意義。（二）核心策略1.醫療機構成立由醫務、質控、臨床科室、麻醉、護理等相關部門組成的專項工作小組，并指定牽頭部門。2.醫療機構加強手術管理，保障手術分級管理、醫師授權管理、術前討論制度、手術安全核查制度等手術相關管理制度落實到位。3.醫療機構建立非計劃重返手術室再手術多部門聯合監測及評價機制，按季度、分科室進行數據分析、反饋，納入績效管理，建立激勵約束機制。4.醫