診斷學第三節水腫主講周毅教授

課時安排：1節教學課型：實際課教學目的要求：掌握：水腫的定義、水腫的病因與臨床表現；熟習：水腫的伴隨病癥及問診要點。了解：發活力制。

教學重點與教學難點◎重點：水腫的定義、發病機制,各種病因所致水腫的鑒別◎難點：水腫發病機制與臨床表現的聯絡教學方法：◎課堂講授法,輔以啟發式提問。教學手段：◎多媒體教學

第三節水腫一.概述1.水腫:是指人體組織間隙或體腔內過多液體的積聚，稱為水腫。2.隱性水腫：體內潴留的液體未超越體重的10％時，臨床上常不能發現水腫的體征，此時稱為隱性水腫。

3.凹陷性水腫:是指液體積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷4.非凹陷性水腫:是指液體積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷不明顯或沒有凹痕。

5.水腫分類(1)全身性水腫定義液體在體內組織間隙呈彌漫性分布時稱全身性水腫。如心源性水腫

(2)部分性水腫定義液體積聚在部分組織間隙時稱部分性水腫。如血栓性靜脈炎積水：液體積聚在體腔內,如胸水

二.發活力制1.血管內外液體交換平衡失調該平衡取決于:

◆毛細血管靜水壓◆血漿膠體浸透壓◆組織間隙機械壓力〔組織壓〕◆組織液的膠體浸透壓

平均有效流體靜壓＝毛細血管平均血壓－組織間液的流體靜壓促使毛細血管內的液體向組織間濾出

有效膠體浸透壓＝血漿膠體浸透壓－組織間液的膠體浸透壓促使組織間液向毛細血管回流

2.產生水腫的主要要素：◆鈉與水的潴留：繼發性醛固酮增多癥◆毛細血管濾過壓升高：右心衰◆毛細血管通透性增高：急性腎炎◆血漿膠體浸透壓降低：慢性腎炎、腎綜◆淋巴回流受阻：絲蟲病

三.病因與臨床表現1.心源性水腫病因：主要是右心衰的表現機制：血液淤積于靜脈端，有效循環血量減少腎血流量減少，腎小球濾過率繼發性醛固酮增多，腎小管回收重吸收水、鈉鈉、水潴留,導致水腫

繼發性醛固酮增多引起鈉水潴留〔決議水腫程度〕

靜脈淤血，組織液回吸收減少(決議水腫部位)

特點：

首先出現于身體下垂部位；

活動后明顯，

休憩后減輕或消逝〔上行性水腫)

對稱性、凹陷性水腫

2.腎源性水腫◆病因：見于各型腎炎和腎病◆機制:腎排鈉水減少鈉、水潴留,細胞外液增多,毛細血管靜水壓升高水腫根本機制:鈉、水潴留是腎性水腫的根本機制。

導致鈉水潴留要素：

腎小球超濾系數及濾過率下降，腎小管回吸收鈉添加〔球-管失衡〕導致鈉水潴留；

大量蛋白尿致低蛋白血癥致膠體浸透壓下降引起水分外滲；

腎本質缺血，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮活性添加致鈉水潴留；

腎內前列腺素產生減少，致腎排鈉減少。

腎性水腫特點：

晨起時眼瞼與顏面水腫全身水腫〔下行性水腫〕

常有尿改動

高血壓、腎功能損害表現

心源性和腎源性水腫的鑒別診斷鑒別點腎源性水腫心源性水腫開場部位從眼瞼、顏面、全身從足部到全身下行性上行性開展快慢常迅速較緩慢水腫性質軟而挪動性大比較堅實挪動性較小伴隨病癥其他腎臟病體征心功能不全體征如蛋白尿、血尿心臟增大、雜音管型尿、眼底改動肝大、靜脈壓升高

3.肝源性水腫病因：見于失代償期肝硬化水腫和腹水構成的主要機制:肝功能的減退及門靜脈高壓◆門脈高壓◆低蛋血癥◆肝淋巴液回流受阻◆繼發性醛固酮增多

常伴有:

肝掌

蜘蛛痣

腹壁靜脈曲張

特點:

主要表現為腹水

也可首先出現踝部水腫，漸向上開展

4.營養不良性水腫病因:

慢性耗費性疾病：艾滋病、癌癥病人

蛋白喪失性腸病：蛋白喪失胃腸綜合征又稱蛋白喪失性胃腸病，也有人稱為蛋白漏出性胃腸病或滲出性胃腸病：是指由于多種緣由所引起的血漿蛋白特別是白蛋白從胃腸粘膜喪失而導致的一種綜合征。

重度燒傷：低蛋白血癥

水腫機制:低蛋白血癥使血漿膠體浸透壓降低水腫特點:

常有消瘦、體重減輕

常從足部開場逐漸蔓延全身

5.其他緣由的全身性水腫(1)黏液性水腫:組織液所含蛋白質量較高◆黏液性水腫也稱真性粘液性水腫，是由甲低導致甲狀腺素短少，面部出現蠟樣水腫。◆非凹陷性水腫，水腫處皮膚慘白或蠟黃色，由粘多糖堆積所致

◆特點:

全身性浮腫

非凹陷性水腫

有特征性的面部表現為：表情冷淡、呆板，面及眼瞼水腫，鼻寬，唇厚，舌大光滑發紅，發音喋喋不清，言語緩慢費力。

(2)經前期緊張綜合征特點:◆為月經前7-14天出現的眼瞼、踝部及手部輕度水腫，◆可伴乳房脹痛和盆腔繁重感,◆月經后漸衰退。

(3)藥物性水腫◆糖皮質激素、雄激素、雌激素、胰島素、鈣通道阻滯藥〔硝苯地平、維拉帕米、尼群地平〕等治療中，與水鈉潴留有關。◆雙下肢水腫多見◆多為輕度水腫，停藥可消逝。

(4)特發性水腫◆特發性水腫的定義:指非由心、腎、肝臟疾患或其他知緣由引起的水腫。◆臨床上發現不少中年婦女顏面和四肢出現水腫,尤其在立位時雙下肢水腫明顯加重。◆可間歇性發作,或繼續幾年甚至幾十年。

◆病因尚不完全清楚,與內分泌功能失調和直立體位的反響異常有關。◆主要表如今：身體下垂部位，多見于成年肥胖婦女，常與情感、精神變化有關，伴疲倦、頭昏、頭痛、焦慮、失眠等神經官能癥表現。

◆立臥位實驗

清晨空腹飲水1000毫升，以后每小時留尿一次共四次，丈量每次尿量。

第一天取立位(不能坐)四小時，

第二天取去枕平臥位四小時，假設立位四小時總尿量低于臥位四小時總尿量50％以上，那么符合本病。

(5)結締組織疾病所致的水腫如硬皮病、SLE、皮肌炎

水腫分度◆輕度:僅見于眼瞼、眶下、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后組織輕度下陷，平復較快。

◆中度全身組織均見明顯水腫，指壓后凹陷明顯，平復緩慢.◆重度全身組織嚴重水腫，皮膚緊張發亮，或有液體滲出，漿膜腔可見積液，外陰亦可嚴重水腫全身水腫伴腹水

(二)部分性水腫1.機理:部分靜脈、淋巴回流受阻、毛細血管通透性增高、血管神經性水腫2.見于◆炎癥◆血栓◆創傷◆過敏

四.伴隨病癥1.水腫伴肝腫大◆心源性◆肝源性◆營養不良性2.水腫伴蛋白尿◆腎源性:重度蛋白尿◆心源性:輕度蛋白3.水腫伴呼吸困難與發紺◆心源性◆上腔靜脈綜合征

上腔靜脈綜合征:主要指上腔靜脈梗阻性疾病，表現為上半身血液回流受阻，上腔靜脈壓升高，構成廣泛的上腔靜脈側支循環，產生一系列臨床病癥。

4.水腫與月經周期有明顯關系◆見于經前綜合征5.水腫伴消瘦:營養不良◆癌癥病人◆艾滋病人◆結核病人◆慢性腹瀉

五.問診要點1.水腫出現:◆時間◆部位◆急緩◆全身或是部分水腫◆對稱或非對稱性◆凹陷或非凹陷性

2.相關臟器功能◆心臟◆腎臟◆肝臟◆內分泌功能◆過敏性疾病3.水腫與藥物、飲食、月經、妊娠的關系

作業與思索一、名詞解釋1.水腫:指人體組織間隙或體腔內過多液體的積聚稱為水腫。2.凹陷性水腫:是指液體積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷；3.非凹陷性水腫:指液體積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷不明顯或沒有凹痕。

二.A型題1．男，30歲，近4年來經常間發四肢關節疼痛，近來感乏力、納差、心悸、氣促，肝在肋下2.5cm觸及，輕觸痛。查血紅蛋白97g／L，尿蛋白(十)；雙下肢輕度浮腫。其緣由最能夠為：A.肝硬化