如何規范病歷書寫STANDARDIZEMEDICALRECORDS病歷是醫務人員在醫療活動中形成的文字、符號、圖案、影像、切片等資料的總和，包括門（急診）病歷和住院病歷。主講人：某某某時間：202X.X.XYOURLOGO病歷是醫務人員在醫療活動中形成的文字、符號、圖案、影像、切片等資料的總和，包括門（急診）病歷和住院病歷。概述從病歷資料建立之時起到整理歸檔之前。病歷病歷轉交病案室并經管理人員整理后歸檔。病案病歷的功能反映患者病情，醫院醫療質量、學術及管理水平。01為醫療、科研、教學提供基礎資料。02為醫院管理、政府決策提供醫療信息。03醫保付費的憑據刑事或民事案件中的證據商業保險理賠的根據醫療賠償訴訟舉證重要證據醫療鑒定的依據病歷的功能病歷單純為醫院教研服務的時代已經結束，而在處理醫療糾紛時的原始證據作用及在醫保醫療付費時的憑據作用日顯突出。原始證據作用日顯突出把存在問題的病歷在法庭上作為證據使用時，院方不僅不能證明自己醫療工作中沒有過錯，反而幫助患者或家屬證實院方醫療工作中確實存在問題。存在問題的病歷醫務人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，作為證據來對待。必須重新審視病歷的重要性目錄CONTENTS01:基本要求

02:住院病歷書寫內容及要求03:常見錯誤基本要求PART-ONE病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。YOURLOGO基本規則和要求病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡?？陀^、真實、準確、及時、完整、規范正確修改例......注意有無潰瘍出血...…正確修改例.....注意有無■■出血...…審查修改上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。一頁改動超過3處或者一處字數超過5個以上則重新書寫。病歷書寫基本要求實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。如：2018年4月16日下午4點10分記錄為：2018-04-1616：10按照規定的內容書寫對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。對需取得患者書面同意病歷書寫基本要求A不宜向患者說明情況的，應告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。B患者無近親屬的無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。C無民事行為能力的患者如未成年、精神病人、昏迷者等，遵照自動授權原則。住院病歷書寫內容及要求PART-TWO住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書YOURLOGO住院病歷書寫內容及要求住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、（心、肺、肝、腎、電解質、血糖、血脂等）體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料13項。住院病歷內容主要診斷的選擇總則：選擇本次住院過程中對身體健康危害最大，花費醫療精力最多，住院時間最長的診斷名稱為患者的主要診斷。病案首頁中的病歷質量、質控日期，由質控人員對病歷質控后手工填寫等級、日期。不得出現空白行或空格。病歷首頁住院病歷書寫內容及要求入院記錄的要求及內容入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。01一般項目02主訴03過去史04個人史05婚姻史06月經史07家族史08體格檢查09實驗室檢查10病歷摘要11初步診斷12入院診斷住院病歷書寫內容及要求患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者（不再作可靠程度的判斷）。入院記錄（一般情況）主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。記錄圍繞主要疾病描述，簡明精練，字數一般不超過20個字（包括標點符號）,能導出第一診斷。原則上不能用診斷名稱或輔助檢查結果來代替主訴；若有幾個癥狀，須按發生的先后順序排列。如用體征代主訴，而現病史中發現有癥狀的需扣分。主訴（Chiefcomplaints,CC）住院病歷書寫內容及要求historyofpresentillness,HPI現病史疾病的發生：時間、地點、起病緩急、可能的病因及誘因。癥狀特點：按先后順序描述癥狀的部位、性質、時間、程度、加重與緩解因素病情發展與演變：主要癥狀的變化，新癥狀的出現伴隨癥狀：重要陰性癥狀也應反映01診治經過：病名、藥名、劑量、療程對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別病后一般情況變化，如精神狀態、睡眠、飲食、大小便、體重等本次住院需要治療的疾病也要寫入現病史，另起一行寫02住院病歷書寫內容及要求患者姓名：XX患者年齡：XX歲主訴:反復上腹部饑餓樣痛4年，嘔咖啡樣物3小時?，F病史:該患者于4年前，自覺無明顯誘因出現腹痛，位于上腹偏右，呈饑餓樣，無放射。每次持續半小時或數小時不等，時有夜間痛，多可忍耐，進餐后可緩解。于當地醫院經胃鋇餐透視診為“十二指腸球部潰瘍”以“西米替丁”治療2個月（用量不詳）癥狀好轉。此后，每年秋季上述癥狀再發，后未經特殊診治，均自服“西米替丁，胃必治”等癥狀緩解。1天前飲白酒4兩，3小時前自覺胃部不適，頭暈，繼而嘔咖啡樣胃內容物約1000毫升，來我院急診就診，經急診內鏡檢查為“十二指腸潰瘍A1期”，靜脈補液，推注“洛賽克”并轉入病房?；颊卟頍o反酸，噯氣，無明顯體重減輕，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。住院病歷書寫內容及要求1、一般健康情況2、曾患疾病，包括傳染病3、手術史、外傷史及輸血史4、預防接種史5、過敏史(食物及藥物、注明過敏原、發生時間、程度等)對患者提供的診斷、手術名稱既往史(pasthistory，PH）1.一般生活史料（社會經歷）：出生、居留、教育、愛好2.職業、工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史3.生活習慣與嗜好(煙、酒、藥物）量、年限4.冶游史個人史(Personalhistory)住院病歷書寫內容及要求婚育史、月經史婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。生育史記錄方式如下：足月產次數—早產次數—流產次數—現在子女數；月經史記錄方式：初潮年齡

經期（天）/月經周期（天）

末次月經時間兒科病人的個人史生產史（母孕期情況，第幾胎第幾產，是否足月產，新舊法接生，順難產，出生體重，有無窒息，阿氏評分）；喂養史（母乳、人工、混合，何時斷奶，斷奶后食物種類）；生長發育史（體重、身高等增長情況，前囟關閉及乳牙萌出時間；何時抬頭、會笑、獨坐、站立及走路，何時會叫爸爸媽媽等，學齡兒童詢問在校情況）住院病歷書寫內容及要求家族史1.父母、兄弟、姊妹及子女健康情況2.有否同類疾病、遺傳疾病、傳染病3.家族遺傳傾向的疾病如：高血壓、血液病、哮喘、痛風、糖尿病、癲癇、精神病等。4.如有死亡，應當記錄已故直系親屬的死亡原因。體格檢查應當按照系統循序進行書寫內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（發育、營養、神志、精神、體位、查體合作否、入院方式等。記錄準確，用詞不能模棱兩可。入院記錄住院病歷書寫內容及要求入院記錄（體格檢查）專科情況應當根據專科需要記錄?？铺厥馇闆r。與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性體征。輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，寫明檢查時間、該機構名稱及檢查號。入院記錄（初步診斷）初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所做出的診斷。如初步診斷為多項時，應主次分明。主治醫師或以上職稱的可直接寫入院診斷，以下職稱的寫初步診斷，需要主治醫師加簽字方視為入院診斷。在病程記錄中記錄修正診斷或補充診斷的內容。并據實填入首頁。住院病歷書寫內容及要求主要治療的疾病在前，未治疾病舊情況在后；危及患者生命的疾病在前，非嚴重疾病在后；本科疾病在前，其它科疾病在后；原發疾病在前，并發（繼發）疾病在后；損傷中毒性疾病在前，非此類疾病在后；傳染性疾病在前，非傳染性疾病在后；后遺癥在前，原發手術或疾病在后；入院記錄（初步診斷）疾病診斷填寫要求書寫入院記錄的醫師須簽名。簽名下不需再注明書寫日期，因為前面的一般情況已有記錄時間。入院記錄（醫師簽名）住院病歷書寫內容及要求患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄（代替入院記錄、出院記錄）。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。入院8小時內出院者無需書寫首次病程錄。入院超過8小時出院者，需完成首次病程記錄。對已經書寫入院記錄的，可按一般住院患者完成病歷書寫。24小時內入出院記錄患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄（代替入院記錄、死亡記錄）。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。入院超過8小時死亡者，首次病程記錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄仍需書寫。24小時內入院死亡記錄首次病程記錄1首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。01首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。0203應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。分首次病程記錄和日常病程記錄病程記錄首次病程記錄診療計劃提出具體的檢查及治療措施安排。（不能單純地寫完善相關輔助檢查，而應該寫清：如血常規、肝腎功能、凝血四項等）必須由執業醫師書寫。按照段落格式書寫。書寫格式擬診討論(診斷依據及鑒別診斷):根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。擬診討論指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄1病程記錄書寫時先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容2病?；颊唠S時記錄，每天至少1次，具體到分鐘3對于病重患者，日常病程記錄至少2天1次4病情穩定的患者，日常病程記錄至少3天1次5會診當天、輸血當天、手術前一天、術后連續3天6日常病程記錄內容病程記錄主要癥狀和體征的變化，患者反映，飲食、睡眠、情緒等一般情況。病情的變化01對重要化驗、特殊檢查、病理結果的記錄和分析。記錄和分析有關病史的補充資料。補充資料0203040506特別是抗生素使用、停止、更改等病程記錄，記錄注明理由、用法和劑量。重要醫囑更改家屬及有關人員的反映和要求等。家屬要求等診療操作等情況記錄。操作記錄上級醫師查房記錄上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。下級醫師應詳細地記錄上級醫師查房的情況，盡量避免“上級醫師同意診斷、治療”等無實質內容的記錄。上級醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，病?；颊邞刻煲淮?，病重者2-3天一次，一般患者應每周1-2次。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。上級醫師是指主治醫師、副主任醫師和主任醫師。術前須有主刀查房記錄（急診手術，術前準備門診完成且由主刀接診、入院24h內手術可不要求）術后48小時內主刀醫師必須查房一次。疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。01入院二周診斷不明確；住院期間實驗室或其他輔助檢查有重大發現，將導致診斷、治療的變更；療效不佳；院內感染者；疑難重大手術。疑難病例02內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。應有主持人/記錄者雙簽名。討論內容包括交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交(接)班記錄入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。記錄內容包括交班記錄要求：應當在交班前由交班醫師書寫完成。交(接)班要求接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交(接)班時間在橫格居中位置標明“交班記錄”或“接班記錄”。交(接)班標題轉科記錄轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。什么是專科記錄01包括轉出記錄和轉入記錄。02轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成。03轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。階段小結03020401階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。在橫格居中位置標明“階段小結”小標題。住院病歷書寫內容及要求指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。搶救記錄有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。有創診療操作記錄會診記錄會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫醫囑中有會診記錄。病程記錄中有會診結果意見的記錄。常規會診24小時內完成01急、?；颊叩臅\應在會診單左上角注明“急”字樣，并注明送出的時間02出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。03內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、出院情況。出院醫囑門診隨訪、定期復查04住院病歷書寫內容及要求死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。死亡病例討論記錄死亡記錄指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡記錄常見錯誤PART-THREE病歷是醫務人員在醫療活動中形成的文字、符號、圖案、影像、切片等資料的總和，包括門（急診）病歷和住院病歷。YOURLOGO常見錯誤

一.主要診斷：1.病因診斷2.病理解剖診斷3.病理生理診斷

4.功能診斷5.并發癥和或合并癥

二.次要診斷：診斷多于一個時，按主次排列例1：1）肺癌術后骨、腦轉移（病因病理診斷）多器官功能衰竭（功能診斷）2）膽囊結石（合并癥）例2：1）風濕性心臟?。ú∫蛟\斷）二尖瓣狹窄并關閉不全、心臟擴大（病理解剖診斷）心律失常（房顫）（病理生理診斷）心功能Ⅳ級（功能診斷）呼吸、循環衰竭（并發癥）2）肺部感染（合并癥）例3：1）乙型肝炎后肝硬化（病因、病理診斷）失代償期（功能診斷）食管靜脈曲張破裂出血（并發癥）肝性腦病

（并發癥）正確排列順序如下出院診斷排列順序如下出院