急性腹痛的問診程序及技巧急性腹痛,可由腹壁、腹膜、腹腔內器官功能失?；蚱髻|性病變引起，也可來自某些全身性疾病。很多臨床科室，如內、外、婦、兒、皮膚科等均可見到。尤多見于外科。因為存在起病急、病情重、變化快、病因復雜等多種因素，給早期診斷帶來困難。在病情尚不明朗，許多化驗檢查還沒做，特別是遇到翻滾哭鬧、不能主訴病情或配合檢查的病人時，如何在盡可能短的時間內，對接診的急性腹痛患者“理出個頭緒”，或初步診斷，或為進一步檢查提供個思路，是我們面臨的首要問題。腹痛是個主訴癥狀，其很多內容，要靠病人自己或其家屬敘述，可以說問診是接診急性腹痛患者過程中主要的診查方式。要想在最短的時間內問出我們想要的、真實的東西，必須要有一個合理的問診方法。什么樣的問診方法才算合理呢？1.首先問診要程序化。也就是說問哪些內容、先問哪些、后問哪些，必須提前設計好，不能東一榔頭，西一棒槌，把病人問煩了，我們什么也得不到。這里所說的“提前”是指平時我們就應該有一套設計好的腹痛問診程序。其實這種“程序化問診”的理念適用于所有臨床學科。2．言簡意賅。也就是說問話不僅要精練，還要通俗易懂，不能讓病人存在理解障礙。腹痛的問診內容主要有：出現的時間、疼痛的部位、性質、伴隨的癥狀、既往病史等。首先我們談談如何問時間。下面有一種問法：病人：大夫，我肚子疼。大夫：多長時間了？這種問法合適嗎？回答這個問題之前，先讓我們來看一個例子：一個病人，前天上午腹痛發作，今天上午來看病，如果你問他多長時間了，他會說：三天。其實只有48小時！因為很多情況下病人說的是“虛歲”，而我們要的是“周歲”。很顯然，“多長時間了？”的問法不合適。正確地問法應該是：肚子疼從什么時候開始的？如果這樣問我們可能得到三種答案：1．能說出準確的發病時間。這類病人對腹痛發生的那一刻記憶猶新。甚至有的病人能說出幾點幾分。這種情況見于突然發病而且開始即為劇烈的疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。2．說出大概時間。只能回憶起發病的大概時間。對發病的那一刻記憶不深。這種情況多見于開始疼痛較輕的病人。以后疼痛可以逐漸加重。多見于炎癥性疾病。3．說不出發病的時間。這類病人一時記不起大概的發病時間了。往往需要大夫幫助他回憶。譬如說，如果他說晚上發病，我們會繼續問他發病時吃沒吃晚飯、睡沒睡覺等幫助他盡可能的回憶起發病的大概慮左腎疾病，更不會考慮左側帶狀皰疹、乙狀結腸病變、宮外孕等。這就是固定腹痛給我們的提示。有的病人腹痛開始時是一個部位，后來變成了另外一個部位，這就是我們常說的轉移性腹痛。某些器官的疾病有特定的轉移痛，通過了解腹痛轉移的特點我們也可以確定病位所在，譬如，如果是轉移性右下腹痛，我們可以考慮急性闌尾炎，轉移性右上腹痛我們可以認為是急性膽囊炎。雖然轉移性腹痛有很強的病位指示性，但也有被其蒙騙的時候，譬如同是轉移性右下腹痛，有的是急性闌尾炎，有的卻是上消化道穿孔。很多外科大夫經歷過本來是做闌尾手術，打開后卻發現是上消化道穿孔。這就要求我們對不同疾病所產生的轉移性腹痛的特點有所了解。就拿急性闌尾炎來說吧，為什么會出現轉移性右下腹痛？急性闌尾炎的炎癥是由內向外逐漸發展的，當炎癥局限于漿膜以內時，闌尾炎的疼痛屬于內臟痛，表現為上腹或臍周痛，當炎癥侵及漿膜時，就會引起右下腹壁層腹膜的炎癥，從內臟性疼痛變成了軀體性疼痛，出現定位準確的右下腹痛?？梢钥闯觯幸粋€從粘膜－粘膜下層－肌層－漿膜層－壁層腹膜的發展過程，所以急性闌尾炎的這種腹痛轉移不會很快完成，最少也得2－3小時，長的可以十幾個小時，一般需要6－8小時．胃十二指腸潰瘍穿孔也可以出現轉移性右下腹痛，開始時突然上腹或右上腹劇烈疼痛，然后出現右下腹痛，這種轉移性痛是消化液沿右側結腸旁溝向下流動造成的，速度可以很快，有的在20分鐘之內就可以完成?？梢赃@樣說，如果轉移性右下腹痛是在很短時間內完成的，絕對不是急性闌尾炎。某些內臟器官病變時，在體表一定區域產生感覺過敏或疼痛感覺的現象，稱為牽涉痛。有的在病變臟器的附近，有的在遠離病變臟器的區域。臨床上我們把腹痛與牽涉痛結合起來分析，有時會準確找到發病部位。譬如一個右上腹痛的病人，如果他伴有右側的肩背疼痛，我們可以認為他是肝膽疾?。灰粋€側腹部疼痛的病人，如果其疼痛向外陰部放射，我們可以肯定的說，他的病位在輸尿管。一般來說，臨床上我們就是根據這些腹痛初始的部位、最痛的部位、固定部位、轉移到的部位、牽涉的部位來分析病變部位的。問診時要緊緊圍繞這幾各方面問。小結：腹痛部位具體的問法是：（1）開始哪痛？（2）后來呢？（3）現在哪痛?（4）（如果有轉移時）從這到這大概有多長時間？（5）哪最痛？（6）除了肚子外，別的地方疼嗎？譬如肩、背、腰、腿？注意：我們在問診腹痛部位時，盡量讓病人自己用其一指指出腹痛的具體部位。這點很重要。3．問腹痛的性質：腹痛按性質分主要有三種：炎性痛、化學性痛和絞痛。疼痛的性質往往代表病變的性質。炎性痛的特點是發病緩，初起輕，呈持續性，多逐漸加重。典型的如急性闌尾炎?；瘜W性痛的特點是發病急，初起重，呈持續性。典型的如胃十二指腸潰瘍穿孔。絞痛即痙攣痛，其特點是起病急驟，初起疼痛劇烈，呈陣發性，中間有長短不等的緩解期。一般是腔道阻塞后痙攣收縮的結果，它可以反映出梗阻的性質和程度.既有持續性腹痛，又有陣發加劇者，多表示炎癥與梗阻并存，且互為因果。如果開始為絞痛，后來轉成持續性疼痛陣發性加重，多為在梗阻的基礎上出現了血運的障礙。從上面的論述我們可以看出，臨床上根據疼痛初起時的輕重、后來是輕了還是重了、發病過程中是否具有陣發性就可以區別這幾種疼痛。腹痛性質的問診應該是這樣的：（1）剛開始時疼的厲害嗎？這種問法比“剛開始時疼的輕還是疼的重？”更直接，病人更容易回答。不是疼的重，那就是疼的輕啦。（2）后來是輕了還是重了？主要是用其問清楚是持續性加重，還是沒變化。（3）是一直疼，還是一陣一陣的？看看是不是絞痛。（4）有不疼的時候嗎？主要是想了解疼痛是不是持續性的。（5）如果有陣發性疼痛，還要問清楚之間的時間間隔。譬如“兩陣疼痛之間有多長時間？”4.問他情況：伴隨癥狀、誘因、既往史等，對急性腹痛的診斷和鑒別診斷也有很強的指示性。伴隨的癥狀有發燒、惡心嘔吐、二便情況、腹脹、女性的月經等。發燒：主要了解有無、高低、先后。在臨床上，我們經常遇到病人不知道自己已經發燒，尤其是不知道什么時候開始發燒的。每當這個時候，我們可以問他發過冷沒有？如果有，說明從那時起就已經發燒了。一般來說，先發熱后腹痛多為內科病。先腹痛后發燒，則為外科病。不同的急性腹痛，其發熱的特點不同，有時根據這些特點我們可以作出鑒別。譬如，急性胃十二指腸穿孔的病人，開始時體溫輕度升高，但突然吸收大量毒素后，體溫可下降到正?；虻陀谡＃约毙愿雇撮_始時即有高熱，則不支持胃十二指腸穿孔的急性腹膜炎，也不可能見于異位妊娠。急性腹痛開始時即有高熱的多考慮膽道感染、腹腔內膿腫、大葉性肺炎等。嘔吐：急性腹痛常有嘔吐，掌握嘔吐的情況，有助于診斷。臨床上我們主要問清楚嘔吐與腹痛出現的先后、嘔吐的頻率、嘔吐物的性質等。一般情況下，先嘔吐后腹痛者多見于急性胃腸炎、食物中毒等；嘔吐和腹痛同時出現者多見于急性胰腺炎、高位腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲病、腎絞痛、胃腸穿孔等；腹痛數小時后出現嘔吐者可見于急性闌尾炎；病程晚期發生嘔吐，多見麻痹性腸梗阻、低位性腸梗阻及胃擴張等。嘔吐的頻率對病情的分析有提示作用，如果是闌尾炎出現頻繁的嘔吐，說明有狹窄或結石，要積極手術，如果是個腸梗阻的病人，嘔吐頻繁說明位置高。嘔吐物的性質也很能說明問題，如嘔吐咖啡樣物的說明是上消化道出血，嘔吐宿食者說明是幽門梗阻。至于二便、腹脹、月經等內容也很多。大家自己總結吧。誘因也很重要，如果能找到誘因，對確立診斷很有幫助，譬如我們遇到過一個急性腹痛的病人，經詢問是用鐵锨往車上裝土導致的，最后診斷為腸扭轉。既往史也很重要。其他情況問診小結：（1）除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？譬如發燒、惡心嘔吐、腹脹、大小便怎們樣，育齡期婦女要問月經。（2）開始肚子疼的時候，你在干什么？肚子痛怎么引起來的，自己知道嗎？肚子疼之前感冒過嗎？（3）原來鬧過這個病嗎？（4）平常有什么病嗎？譬如糖尿病、心臟病、結核、皮疹、精神方面等。如果有，要問清楚。至此，急性腹痛的一般情況就了解的差不多了?？梢愿鶕@些資料，作出初步的考慮。總結：（1）肚子疼從什么時候開始的？（2）在那以前疼不疼？（3）確實不疼嗎？（4）開始哪痛？（5）后來呢？（6）現在哪痛?（7）（如果有轉移時）從那到這大概有多長時間？（8）你覺得哪最痛？（9）除了肚子外，別的地方疼嗎？譬如肩、背、腰、腿？(10)剛開始時疼的厲害嗎？（11）后來是輕了還是重了？（12）是一直疼，還是一陣一陣的？（13）有不疼的時候嗎？（14）（如果有陣發性疼痛，還要問清楚之間的時間間隔。）譬如“兩陣疼痛之間間隔多長時間？”（15）除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？有沒有發燒、惡心嘔吐、腹脹？大小便怎們樣？月經呢？。（16）開始肚子疼的時候，你在干什么？怎么引起來的，知道嗎？肚子疼之前感冒過嗎？（17）原來鬧過這個病嗎？（18）平常有什么病嗎？譬如糖尿病、心臟病、結核、皮疹、精神方面等。這個程序看似平淡無奇，土的掉渣，其實很實用，運用好了，能在2－3分鐘內問清病史。我們設計這個程序的目的是為了防止在遇到急性腹痛的病人時，掛一漏萬，該問的沒問，不該問的卻問了一大堆。費時費力效果又不好。當然了，問清病史不是目的，目的是要確診疾病，這就要求我們對問診的資料