三級綜合醫院評審原則實行細則評審原則評審要點1.1.1醫院的功能、任務和定位明確，規模合適。醫院的功能、任務和定位明確，保持【C】1.醫院符合衛生行政部門規定三級醫院設置原則，獲得同意等級至(1)開放床位與衛生技術人員之比1:1.15。(2)開放床位與病房護士之比1:0.4。【B】符合“C”,并5.開放床位明顯不小于執業登記床位時，有增長床【A】符合“B”,并醫院功能、任務和定位符合衛生區域規劃，到達衛生行政部門設置醫院有承擔服務區域內急危重癥和疑難疾病診斷的設施設備、技術梯隊與處置能力，醫學影像與介入診斷。醫學影像與介入診斷部門可提供24小時急診診斷服務。【C】1.有承擔本轄區(省、自治區、直轄市)急危重癥和疑難疾病診斷4.醫學影像與介入診斷部門可提供24小時【B】符合"C",并位的>5%-8%,符合重癥收治原則的患【A】符合“B”,并重癥醫學科床位占醫院總床位的≥8%,符合重癥收治原則的患者≥臨床科室一、二級診斷科目設置、人員梯隊與診斷技術能力符合省級衛生行政部門規定；重點科室專業【C】臨床科室一、二級診斷科目設置、人員梯隊與診斷技術能力符合省級衛1.診斷科目符合衛生行政部門規定的三級醫院設置原則并獲得執2.一、二級診斷科目設置、人員梯隊與診斷技術能力符合省行政部門規定的原則，至少保持在上周期三級醫(提供前一年手術和住院的前十大病種)【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并1.1.4醫技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛生行政部門規定；醫技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛生行政部門規定的原則。【C】1.醫院醫技科室、人員編制、設備設施、技術能力符合省級衛生行2.全院工程技術人員占衛生技術人員總數的比例【B】符合“C”,并2.醫技科室試驗室項目完全到達集中設置、統一管【A】符合“B”,并評審原則評審要點堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。健康權益放在第一位。益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。(1)各類扶貧、防病、增進基層醫療衛生事業項(3)開展或舉行多種形式社會公益性活動(如義診、健康征詢、(4)其他項目。【B】符合“C”,并1.有深化改革，堅持“以病人為中心”,優化質量、優化服務、減【A】符合“B”,并按照規范開展住院醫師規范化培訓工作，做到制度、師資與經費貫徹，做好按照規范開展住院醫師規范化培訓工培訓基地建設3.課程設計、培訓內容、考核符合住院醫師規【B】符合“C”,并定期征求參與培訓的住院醫師及輸送單位對住院醫師規范化培訓【A】符合“B”,并根據定期總結和征求意見，持續改善住院醫師將推進規范診斷、臨床途徑管理和單病種質量控制作為推進醫療質量持續改善將推進規范診斷、臨床途徑管理和單病種質量控制作為推進醫療質量持續改【C】1.根據《臨床途徑管理指導原則(試行)》,遵照循證醫學原則，結3.醫院有診斷指南、操作規范以及有關質【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并1.開展臨床途徑試點專業和病種數、符合進入臨床途徑患者入組提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者診3.有根據調研成果采用縮短患者診斷等待時間和住【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并2.醫技一般檢查當日完畢，檢查當日出具匯報，特殊檢查縮短預約時間。3.近五年住院天數有減少趨勢。按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥物使用管理有關規定，規范醫師處方行為，保證基本藥物的優先合理使用。按照《國家基本藥物臨床應用指南》和為，保證基本藥物的優先合理使用1.有貫徹貫徹《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》,優先使用國家基本藥物的的有關規定及監督體2.有專門人員定期對醫師處方與否優先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋。【B】符合“C”,并有主管職能部門定期對優先使用國家基本藥物狀況進行總結分析、調整反饋，滿足基本醫療服務需要。【A】符合“B”,并1.國家基本藥物目錄列入醫院用藥目錄，有對應的采購、庫存量。2.對享有基本醫療服務對象使用國家基本藥物(門診、住院)的比例符合省衛生行政部門的規定。控制公立醫院特需服務規模。控制公立醫院特需服務規模。1.有控制公立醫院特需服務規模措施與動態管理機【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并評審原則評審要點將對口支援縣醫院和鄉鎮衛生院(如下簡稱受援醫院)和支援小區衛生服務工作納入院簡稱受援醫院)及支援小區衛生服務工作納入院長目的責任制與醫院年度工作計劃，有實行方案，專人負責。(★重點)1.支援下級醫院工作納入院長目的責任制管理，有計劃和詳細實行方案。2.有專門部門和人員負責下級醫院支援協調工3.針對受援醫院的需求，制定重點扶持計劃并組織實行，在一級專業中選擇2～3個重點，實行系統的技術指導、人才培養及管理幫扶。4參與支援下級醫院服務納入各級人員晉升考核內容。【B】符合“C”,并主管部門加強對口支援工作監督管理，尤其是醫院管【A】符合“B”,并通過三年對口幫扶，使受援縣醫院整體到達二來受援醫院是二級甲等醫院的，通過幫扶，其重點專科建設獲得明承擔政府分派的為小區、農村培養人才的指令性任務，制定有關的制度、培訓方案，的指令性任務，制定有關的制度、培訓方案，并有詳細措施予以保障。1.對政府指令的小區、農村人才培養任務，有有關制度和詳細措施2.有每年為小區、農村培養人才項目的實行計劃，并組織實行。3.有“醫師晉升主治或副主任醫師職稱前到農村合計服務一年”【B】符合“C”,并1.主管職能部門加強對農村、小區人才培養工作監督管理，對培養2.有完整的項目培養資料，包括學員名單、講課課件、課時、考核3.到農村服務醫師人數占符合晉升條件人數比例≥70【A】符合“B”,并1.到農村服務醫師人數占符合晉升條件人數比例≥902.有關人才培養的指令性項目實行效果良好，受訓學員滿意度根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等有關法律現、救治、匯報、防止等任務。關法律法規承擔傳染病的發現、救治、6.有對特定傳染病的特定人群實行醫療救濟的有關制度和保障措7.根據規定為特定對象(如結核病、艾滋病等)提供【B】符合"C",并【A】符合“B”,并建立院前急救與院內急診“綠色通道”,有效銜接的工作流道”,有效銜接的工作流程。.有院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流【B】符合“C”,并證急診手術流程暢通，并有妥善處理如下患者(1)特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離(2)特殊病種：嚴重創傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。【A】符合“B”,并開展健康教育與健康增進、健康征詢等多種形式的公1.有針對當地區人群健康狀況特點開展健康教育與健康增進以及2.有接受各級行政部門指令或醫院自發組織的社開展小區健康教育與健康增進，對開展健康征詢等公益性活動有定期效果評價，持續改善。【A】符合“B”,并醫院到達無煙醫院原則。在基本醫療保障制度框架內，醫院應建立與實行雙向轉診制度與有關服務流程。療制度框架內，醫院應建立與實行雙向轉診制度與有關服務流程。【c】在國家醫療保險制度、新型農村合作醫療制度框架內，醫院建立與實行雙向轉診制度與有關服務流程，有完整的有關資料。【B】符合“C”,并主管部門對雙向轉診成果追蹤隨訪、總結分析及效果評價。【A】符合“B”,并轉診單位間有定期的聯席會制度，加強協作作。根據《記錄法》與衛生行政部門規定，完畢醫院基本運行狀況、醫療技術、診斷信息和臨床用藥監測信息等有關數據報送工作，數據真實可靠。根據《記錄法》與衛生行政部門規定，斷信息和臨床用藥監測信息等有關數據報送工作，數據真實可靠。【C】1.有向衛生行政部門報送的數據與其他信息的制度與流程，按規定完畢醫院基本運行狀況、醫療技術、診斷信息和臨床用藥等有關信息報送工作。2.有保證信息真實、可靠、完整的詳細核查措【B】符合“C”,并貫徹信息報送前的審核程序，實行信息匯報問責制。【A】符合“B”,并1.當地衛生行政或記錄部門提供信息顯示，近三年內：(1)未發生記錄數據上報信息錯誤。(2)未出現瞞報或報送虛假數據現象。評審原則評審要點遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發公遵守國家法律、法規，嚴格執行各級1.各級各類人員理解國家有關法律、法規和各級政府制定的應急預案的內容2.醫院明確在應對突發事件中應發揮的功能和3.根據衛生行政部門指令承擔突發公共事件4.根據衛生行政部門指令承擔突發公共衛生【B】符合“C”,并1.有主管職能部門負責應急管理工作，有關人員熟悉應急預案以2.有參與突發事件醫療救援和突發公共衛生事件防控工作的完整【A】符合“B”,并對參與的每一例醫療救援或防控工作均有總加強領導，成立醫院應急工作領導小組，建立醫院應急指揮系統，貫徹責任，建立并不停完善醫院應急管理的機制(★重點)建立健全醫院應急管理組織和應急(★重點)1.有醫院應急工作領導小組，負責醫院應急管理2.有醫院應指揮系統，院長是醫院應急管理5.有各部門、各科室負責人在應急工作中的詳【B】符合“C”,并1.有院內、外和院內各部門、各科室間的協調機制，有明確的協3.應急隊伍構成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各個方面，保證應急行動的協調和高效，可以得到后勤系統醫學裝備部門的支持。【A】符合“B”,并1.有應急演習或應急實踐總結分析，對應急指揮系統的效能進行2.有新聞發言人制度，根據法律法規和有關部門授權履行信息公(★重點)【C】【B】符合“C”,并有災害易損性分析匯報，對突發事件也許導致的影響以及醫院的承受能力進行系統分析，提出加強醫院應急【A】符合“B”,并定期進行災害易損性分析，對應對的重點進行調整，對對應預案編制各類應急預案(★重點)1.根據災害易損性分析的成果制定多種專題預案，明確應對不一急狀態下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行3.有節假日及夜間應急有關工作預案，配置充足的應急處理資源【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并開展應急培訓和演習，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整級、各類人員的應急素質和醫院的整1.醫院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急有關法律、法規、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。2.各科室、部門每年至少組織一次系統的3.開展各類突發事件的總體預案和專題預【B】符合“C”,并1.培訓考核的內容涵蓋了當地區、本院需要應對的重要公共突發4.有應對突發大規模傳染病爆發等突發公【A】符合“B”,并2.明確應急供電的范圍、實行應急供電的3.配置充足的應急設施，如各個病區都設置有【B】符合“C”,并1.對本院備置的應急發電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負2.對突發火災、雷擊、風災、水災導致的停電【A】符合“B”,并短缺的緊急供應渠道。3.有必備物資儲備目錄，有應急物資和設備【B】符合“C”,并1.應急物資和設備有定期維護，保證效期2.現庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥物器材、生命復蘇【A】符合“B”,并評審原則評審要點育，具有碩士學位授權點。【C】醫院具有可以承擔醫學院校教學的教學師資、設備設施，符合教育部對【B】符合“C”,并具有參與或承擔高等學校教材(教科書)編撰工作能力，并已出版，或【A】符合“B”,并【C】1.完畢本科及以上臨床教學工作，通過歷5.有年度培養本科生及以上的專業、數量【B】符合“C”,并1.對所承擔的教學工作有質量監控和持續改善，有可追溯的記錄。2.為大學附屬醫院或教學醫院，并承擔持續5屆本科醫學教育工【A】符合“B”,并承擔住院醫師規范化培訓和縣級醫院骨干醫師培訓任務。級醫院骨干醫師培養任務。1.有住院醫師規范化培訓、縣級醫院骨于醫師培訓實行方案，提供對應培訓條件及資金支持。2.有專職人員負責培訓工作。【B】符合“C”,并1.有主管職能部門和專人負責對培訓工作定期督查、督3.有年度承擔住院醫師規范化培訓的學科、數量及檔案管理等有關資料。【A】符合“B”,并1.可以承擔同級(三級)醫院衛生技術人員專業培訓任2.有住院醫師規范化培訓、縣醫院骨干醫師培養狀況的追蹤隨訪、總結開展繼續醫學教育工作狀況。開展繼續醫學教育工作。1.有繼續醫學教育管理組織，管理制度和繼續教醫學育規劃、實行方案，提供培訓條件及資金支持。2.有專門部門和專人對全院繼續教育項目實行統一管理、質量監督。【B】符合“C”,并2.有繼續醫學教育與員工定期考核、晉職晉升掛4.每年承擔省級繼續醫學教育項目五個以【A】符合“B”,并2.每年承擔國家級繼續醫學教育項目五個以指導和培訓下級醫院衛生技術人員提高診斷水平，推廣合適衛生技生技術。1.有承擔指導和培訓下級醫院衛生技術人員提高診斷水平的有關規劃、2.有指定部門和人員對培訓項目實行統一管理、質量監督。3.有年度下級醫院進修醫務人員數量、學科等有關資料。【B】符合“C”,并1.選派醫務人員、管理人員參與支援農村、支援西部及小區工作，指導【A】符合“B”,并評審原則評審要點有鼓勵醫務人員參與科研工作的制度和措施，并提供合適的經費、有鼓勵醫務人員參與科研工作【C】1.有科研工作管理制度2.有鼓勵醫務人員參與科研工作的詳細措施4.有專門部門和人員對醫務人員參與科研工【B】符合“C”,并2.醫院設置科研支持基金和鼓勵性科研的3.對科研工作有監管，有追蹤、有評估與持續【A】符合“B”,并承擔各級各類科研項目，獲得院內外經費，開展臨床與基礎相結合的研究工作，內外研究經費，并獲得研究成【C】1.有近5年來承擔各級各類科研項目、科研經費及科研成果的有關資料。2.有科研成果(專利數量、記錄源期刊刊登勵數量)與醫院開放床位比例(如每百張開放床位)、與在冊醫護研人員比例(如每百名醫師、或護士、或藥師、或技師、或專職科研人員等)3.有臨床科研項目數量，占總項目比例及專利技術轉4.醫院配套經費到位率≥80%(以年終財務報表數據為準【B】符合“C”,并獎勵數量)及與醫院開放床位比例、與在冊醫3.醫院配套經費到位率≥90%(以年終財務報表數據為準【A】符合“B”,并1.有近5年來承擔國家級科研項目數量、獲得科研資助資金數量有關資2.有國家級科研成果(專利數量、記錄源期刊刊登文章數量、省級或以上獲獎勵數量)及與醫院開放床位比例、與在冊醫護研人員比例的記錄3.臨床科研項目數量，占總項目比例及專利技4.醫院配套經費到位率≥95%(以年終財務報表數據為準醫院有將研究成果轉化實踐應用的鼓勵政策，并獲得成效。2.十年內醫院有自主創新的合適技術得到推廣或院級研究成果轉化實踐【B】符合“C”,并十年內醫院至少有省部級研究成果轉化實踐【A】符合“B”,并十年內醫院至少有國家級研究成果轉化實踐1.6.4依法獲得有關資質，并按藥物臨床試驗管理規范(GCP)規定開展床試驗管理規范(GCP)規定開1.有獲取國家藥物臨床有關機構有關資質的證明文獻，并有對應的專用2.能按照藥物臨床試驗管理規范(GCP)規定開展臨床試驗。3.對研究人員的資質與同意程序有明確規定，規(3)研究者有義務采用必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案。(4)研究者負責作出與臨床試驗有關的醫療決定，保證受試者在試驗期(2)試驗用藥物的供應、使用、儲備及剩余藥物的處理過程應接受有關(3)試驗用藥物的使用記錄應包括數量、裝運、遞送、接受、分派、應【B】符合“C”,并1.研究者應保證將數據真實、精確、完整、及時、合法地載入病歷和病2.有主管的職能部門的監管，記錄存在問題與缺陷3.研究者接受了申辦者派遣的監察員或稽查員的監察和稽查及藥物監督【A】符合“B”,并十年內醫院至少有三項完整、規范的臨床試驗案例及有關資料。評審原則評審要點實行多種形式的預約診斷與分時段服務，對門診和出院復診患者實實行多種形式的預約診斷與分時段1.醫院至少開展兩種以上形式的預約診斷服務，如、網絡、【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并有預約診斷工作制度和規范，有操作流程，逐漸提高患者預【C】3.有以便患者獲取的門診和預約服務公開【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并1.不停提高預約就診比例，門診預約率到達門診量50%以上。建立與掛鉤合作的基層醫療機構的1.與基層醫療機構合作開展預約轉診服務，有【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并評審原則評審要點優化門診布局構造，完善門診管理制度，貫徹便民措施，減少就醫等待，改善患優化門診布局構造，完善門診管理制善患者就醫體驗，有急危重癥患者優先處置的制度與程序。【C】【B】符合“C”,并1.針對門診重點區域和高峰時段有措施保障門診診斷的秩序【A】符合“B”,并公開出診信息，保障醫務人員準時出診，遇有醫務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供征詢服【C】2.醫務人員準時出診，特殊狀況無法出診應有替代方案并及時【B】符合“C”,并1.醫務人員完畢本崗位診斷工作后能積極指導患者進入下一2.有獎懲措施和考核機制不停提高醫務人【A】符合“B”,并2.醫務人員出診狀況有登記與分析評價，持續改根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間【C】根據門診就診患者流量調配醫療資合。【B】符合“C”,并1.門診滿足患者就診需要，無因醫院原因2.一般醫技檢查能滿足門診需要，當日完【A】符合“B”,并【C】1.有應急預案，包括建立組織、設備配置、人員技術培訓、通【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并1.根據預警級別，及時啟動應急預案，有案例證明在啟動應急有制度與流程支持開展多學科綜合門【C】有有關制度與流程支持開展多學科綜合門診，診斷范圍明確【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并有多科綜合門診成效分析評價，持續改善綜有改善門診服務、以便患者就醫的績效考核和分派政策，支持醫務人員從事晚間門診和效考核和分派政策，支持醫務人員從【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并評審原則評審要點2.3.1急診科設置符合《急診科建設與管理指南(試行)》的基本規定。人力資源、設備、設施配置滿足急診綠色通道規定，實行7×24小時服務。急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南(試行)》的規定，實行7×24小時服務。1.急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南(試行的規定。2.急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道規定。務。【B】符合“C”,并急診科有單獨的區域，醫療區和支持區(醫技與藥房)緊鄰。【A】符合“B”,并急診科有完善的急診手術室、重癥監護室，滿足急診危重病人急救需要。急診科應當配置足夠數量，受過專門訓練，掌握急診醫學的基本理論、基礎知識和基本操作技能，具有獨立工作能力的醫護人員。1.急診醫師、急診護士配置滿足急診工作需要。能，具有獨立急救工作能力。【B】符合"C",并醫護人員定期技能再培訓，不停提高急診急救水【A】符合“B”,并有急診醫護人員培訓考核機制。加強急診檢診、分診，貫徹首診負責制，及時救治急危重癥患者。(★重點)加強急診檢診、分診，貫徹首診負責制及時救治急危重癥患者。(★重點)1.有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患2.貫徹首診負責制，急危重癥患者實行“先急救、后付費”。3.貫徹急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。4.建立急危重癥患者急救協作協調機制，院，制定急診科與120急救中心、基層醫療流程，保障患者得到連貫急救治療，保持綠色通道暢通。【B】符合“C”,并急診急救登記完善，病歷資料完整，入院、轉診、轉科有病情交接。有關科室、急診與衛生行政部門的信息對接，急診科可以在患者送達前獲取急救中心轉送或基層醫療機構轉診患者信息，院內有關各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。建立急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規范。(★重點)1.建立急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的2.有重點病種患者緊急會診和優先入院急救的有關規3.重點病種有關科室及醫務人員熟悉本科室重點病種急診急救流程和職責。【B】符合“C”,并有重點病種急診急救登記、總結、分析、反饋及持續改善措施。【A】符合“B”,并持續改善重點病種急診服務有成效。2.3.3根據重大突發事件應急醫療救援預案，制定大規模急救工作流程，保障綠色通道暢通。根據重大突發事件應急醫療救援預案，道暢通。【C】1.醫院有重大突發事件應急醫療救援預案。2.急診科有根據預案制定的大規模急救工作流3.有關職能部門、醫務人員和工作人員熟悉本部門、本人在應4.大規模急救工作由院級領導負責指揮協組織實行和協調。【B】符合“C”,并有大規模急救登記與總結分析，反饋和持續改善措施。【A】符合“B”,并評審原則評審要點完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和原則，改善服務流程完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和原則，改善服務流程，以便患者。1.執行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有對應的服務知患者原因和處理方案。【B】符合“C”,并1.有對員工進行服務流程培訓的有關制度并執行，當服務流程2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善【A】符合“B”,并為急診患者入院制定合理、便捷的入院有關制度與流程。危重患者應先急救并及時辦理入院手續關制度與流程，危重患者應先急救并及時辦理入院手續。1.有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措【A】符合“B”,并1.辦理入院、出院、轉院手續便捷，分時段或床邊辦理出院手2.有為特殊患者(如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等)【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措【A】符合“B”,并加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與有關信息，為患者提供持患者病歷與有關信息，為患者提供持續醫療服務。【C】1.轉診或轉科流程明確，實行患者評估，履行知情同意，做好的轉診、轉科也許導致的后果，獲取患者或近親屬的知情同3.有病情和病歷等資料交接制度并貫徹，保障【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措【A】符合“B”,并2.4.4加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出的知曉度理，提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。【C】【B】符合“C”,并1.患者或近親屬能知曉和理解出院后醫療、護3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善【A】符合“B”,并評審原則評審要點有各類基本醫療保障管理制度和對應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫藥【C】1.有指定有關部門或專人負責基本醫療保障管理工措施，嚴格收費服務管理，減少患者醫藥費用預付，以便患者就醫。【B】符合“C”,并2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措【A】符合“B”,并公開醫療價格收費原則和基本醫療保【C】【B】符合“C”,并2.向患者簡介基本醫療保障支付項目供患者選擇，優先推薦基本3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措施【A】符合“B”,并保障各類基本醫療保障制度參與人員的權益，強化參保【C】1.維護參保人員的權益，提供基本醫療保2.對于基本醫療保障服務范圍外的診斷項目應事先征得參保患【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并評審原則評審要點患者及其近親屬對病情、診斷、醫療措【C】2.醫務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫療措施和醫療風險告知的同步，能提供不一樣的診斷【B】符合“C”,并1.患者或近親屬對醫務人員的告知狀況能充足理解并在病歷中體【A】符合“B”,并2.6.2應向患者或其近親屬闡明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，闡明內容應有記錄。向患者或其近親屬闡明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意1.醫務人員在診斷活動中應當向患者闡明病情和醫療措施。需要實行手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者闡明醫療風險、替代醫療方案等狀況，并獲得其書面闡明的，應當向患者的近親屬闡明，闡明內容應有記錄，并獲得其書面同意。【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，【A】符合“B”,并對醫護人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫師可以使用患者易懂的方式、語言與患者及其近親屬溝的培訓，主管醫師可以使用患者易懂的1.對醫務人員進行維護患者合法權益、知情同意以及告知方面培訓2.醫務人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進3.對實行手術、麻醉、高危診斷操作、特殊診斷(如化療)或輸血、【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，【A】符合“B”,并開展試驗性臨床醫療應嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管理程序，并征得開展試驗性臨床醫療應嚴格遵守國家序，并征得患者書面同意。【B】符合“C”,并2.有獨立的監督部門對有關的試驗性臨床醫療進行全程監督，并有【A】符合“B”,并試驗性臨床醫療項目檔案資料完整，對監管狀保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信奉。【C】1.有保護患者隱私權的有關制度和詳細措施。2.有尊重民族習慣和宗教信奉的有關制度和詳細措施。3.醫務人員熟悉有關制度，理解不一樣民族、種族、國籍以及不一樣宗教患者的不一樣習慣。4.醫護人員自覺保守患者隱私，除法律規定外未經本人同意不得向他人泄露患者狀況。【B】符合“C”,并2.有完善的保護患者合法權益的協調處置機3.有主管職能部門監督檢查。【A】符合“B”,并有監管狀況分析評價，有整改措施與持續改善。評審原則評審要點貫徹貫徹《醫院投訴管理措施(試行)》,實行“首訴負責制”,設置或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。(★重點)行)》,實行“首訴負責制”,設置或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務重點)【B】符合“C”,并1.實行“首訴負責制”,科室、職能部門處置投訴的職責明確，3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措【A】符合“B”,并妥善處理醫療糾紛。(★重點)1.有醫療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫療糾【B】符合“C”,并2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措【A】符合“B”,并公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯絡方式，同步公布上級部門投訴，建立健全公布投訴管理部門、地點、接待時間、1.通過多種形式，在顯要地點公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯絡方式以及投訴，同步公布上級部門投訴【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并定期對投訴資料進行歸類整頓、分析，提出改善提議提供應有關【B】符合“C”,并將投訴與績效考核、醫師考核和職能部門工作【A】符合“B”,并對員工進行糾紛防備及處理的專門培訓，有至少一次)。【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并評審原則評審要點1.有征詢服務臺，專人服務，有關人員應熟知9.有衛生、清潔、無味、防滑的衛生間，包括專供殘疾人使用11.有暢通無障礙的救護車通道。12.有電梯服務管理人員。13.有防止意外事件的措施與警示標識。14.醫院工作人員佩戴標識規范，易于患者識【B】符合“C”,并2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善【A】符合“B”,并急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、急診與門診候診區、醫技部門、住院病區【C】1.有明顯的識別與途徑標識，尤其與急救有關【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并【C】1.醫院建筑布局符合患者就診流程規定和醫院2.門診工作區滿足患者就診需要，有配置合適座椅的等待休息區。4.有整潔寧靜的住院病房，實際占地面積滿足住5.有衛生洗浴設施，并配置應急呼喊及防6.有安全、舒適的病房床單元設施和合適危重患者使用的可移7.有安全管理、保潔管理措施。【B】符合“C”,并對醫院環境狀況有巡查、維護措施，保障就診住院環境處在良【A】符合“B”,并【C】有私密性良好的診斷環境。在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。【B】符合“C”,并2.有私密性良好的醫患溝通及知情告知場3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善【A】符合“B”,并持續改善有成效。執行《無煙醫療機構原則(試行)》及《有關2023年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定關2023年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。【C】1.有執行《無煙醫療機構原則(試行)》及《有關2023年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》的計劃和詳細措施。4.對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教【B】符合“C”,并開展多種形式的戒煙征詢服務。【A】符合“B”,并到達無煙醫院原則。貫徹創立“平安醫院”九點規定，有措施，構建友好醫患關系、優化醫療執業環境有成效。貫徹創立“平安醫院”九點規定，有措施，構建友好醫患關系、優化醫療【C】1.貫徹創立“平安醫院”九點規定，醫院有詳細措【B】符合“C”,并有關負責人對創立“平安醫院”重要內容的知曉率≥90【A】符合“B”,并獲得省級創立“平安醫院”先進單位。評審原則評審要點3.1.1對就診患者施行唯一標識(醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等)管對就診患者施行唯一標識(醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號對門診就診和住院患者的身份標識有制度規定，且在全院范圍內(B】符合“C”,并對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如村合作醫療卡編號或身份證號碼等。【A】符合“B”,并對提高患者身份識別的對的性有改善措施，如在重點部門(急診、新生兒、1CU、產房、手術室)使用條碼管理。3.1.2在診斷活動中，嚴格執行“查對制度”,至少同步使用姓名、年齡兩項查對患者身份，保證對對的的患者實行對的的操作。(★重點)在診斷活動中，嚴格執行“查對制等項目查對患者身份，保證對對的的患者實行對的的操作。(★重點)1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食、診斷活動時患者身份確認的制度、措施和查對程序。查對時應讓患者或其近親屬陳說患者姓名。月、年齡、病歷號、床號等(嚴禁僅以房間或床號作為識別的3.有關人員熟悉上述制度和流程并履行對應職責。【B】符合“C”,并1.各科室嚴格執行查對制度。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措施。【A】符合“B”,并查對措施對的，診斷活動中查對制度貫徹，持續改善有成效。3.1.3完善關鍵流程(急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程)的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。完善關鍵流程(急診、病房、手術室、(CU、產房、新生兒室之間流程)的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。1.患者轉科交接時執行身份識別制度和流程，尤其急診、病房手術室、ICU、產房、新生兒室之間的轉接。流程有明確的制度規定。3.對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的措施和查4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳【B】符合“C”,并2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措【A】符合“B”,并重點部門患者轉接時的身份識別制度貫徹，持續3.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科(室)以及意識不清、急救、輸血、不一樣語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識使用“腕帶”作為識別患者身份的科(室),手術室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度2.至少在重癥醫學病房(ICU、CCU、SICU【B】符合“C”,并1.對急診急救室和留觀的患者、住院、有創診斷、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措【A】符合“B”,并1.對的使用“腕帶”識別患者身份標識，持續2.使用帶有可掃描自動識別的條形碼“腕帶”識評審原則評審要點3.2.1在住院患者的常規診斷活動中，應以書面方式下達醫按規定開具完整的醫囑或處方。2.醫務人員對模糊不清、有疑問的醫囑，有明確的澄清流程。【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并醫囑、處方合格率≥95%。。3.2.2在實行緊急急救的狀況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；護理人員應對口頭臨時醫囑完整重述確1.有緊急急救狀況下使用口頭醫囑的有關【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并3.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查(驗)成果時，記錄患者識別信息、檢查(驗)成果和匯報者的信息，復述確認無誤后方可提1.有臨床危急值匯報制度及流程。包括重要的檢查(驗)成果等2.接獲非書面危急值匯報者應規范、完整、精確地記錄患者識別信息、檢查(驗)成果和匯報者的信息，復述確認無誤后及時向【B】符合“C”,并1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措2.信息系統能自動識別、提醒危急值，檢查(驗)科室能通過網【A】符合“B”,并誤評審原則評審要點3.3.1擇期手術的各項術前檢查與評估工作所有完畢后方可下達手術醫3有手術患者術前準備的有關管理制2.擇期手術患者在完畢各項術前檢查、病情和風險評估以及履行【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并32.對波及有雙側、多重構造(手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手術時，對手術側或部位有規范統一的標識3.對標識措施、標識顏色、標識實行者及患者參與有統一明確的【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并波及雙側、多重構造、多平面手術者手術標識執行3.3.3有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。(★重點)有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。(★重點)患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術方式、知情同意狀前備血狀況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。名、性別、年齡)、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，3.準備切開皮膚前，手術醫師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規定的流程，實行再次查對患者身份、手術部【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措【A】符合“B”,并評審原則評審要點3.4.1按照手衛生規范，對的配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。3捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。2.手衛生設備和設施配置有效、齊全、使用便(B】符合“C”,并職能部門有對手衛生設備和手衛生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措施。【A】符合“B”,并手衛生依從性≥95%。3.4.2醫護人員在臨床診斷活動中應嚴格遵照手衛生有關規定(手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等醫護人員在臨床診斷活動中應嚴格遵照手衛生有關規定(手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等)。【C】1.對員工提供手衛生培訓。2.有手衛生有關規定(手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等)的宣傳教育、圖示。3.洗手對的率≥85%。【B】符合“C”,并1.職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措施。2.洗手對的率≥90%。【A】符合“B”,并評審原則評審要點3.5.1對高濃度電解質、易混淆(聽似、看似)的藥物有嚴格的貯存規藥物、放射性藥物、醫療用毒性藥物及藥物類易制毒化學品等特殊管理藥物的使用與管3性藥物、醫療用毒性藥物及藥物類易制毒化學品等特殊管理藥物的使用1.嚴格執行麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫療用毒性藥物2.有麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫療用毒性藥物及藥物規定。【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并定，符合率100%【C】1.有高濃度電解質、化療藥物等特殊藥物的寄存區域、標識和貯有明晰的“警示標識”【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并3.5.2處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的查對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有1.所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的查對程序，并有2.有藥師審核處方或用藥醫囑有關制度。對于住院患者，應由醫師下達醫囑，藥學技術人員統一擺藥，護理人員準時發藥，保證服藥到口。3.開具與執行注射劑的醫囑(或處方)時要注意藥4.有靜脈用藥調配與使用操作規范及輸液反5.對的執行查對程序≥90%。【B】符合“C”,并1.建立藥物安全性監測制度，發現嚴重、群發不良事件應及時匯2.臨床藥師為醫護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措【A】符合“B”,并對的執行查對程序≥100%。評審原則評審要點3.6.1根據醫院實際狀況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制根據醫院實際狀況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工【C】與內窺鏡、血藥濃度監測等)有“危急值”項目【B】符合“C”,并(A】符合“B”,并3.6.2嚴格執行“危急值”匯報制度與流程(★重點)。3程。(★重點)【C】1.醫技部門有關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，可以有2.接獲危急值匯報的醫護人員應完整、精確記錄患者識別信息、危急值內容、和匯報者的信息，按流程復核確認無誤后，及時(B】符合“C”,并信息系統能自動識別、提醒危急值，有關科室可以通過網絡及時向臨床科室發出危急值匯報，并有語音或醒目(A】符合“B”,并評審原則評審要點3.7.1對患者進行跌倒、墜床等風險評估，并采用措施防止意外事件的發1.有防備患者跌倒、墜床的有關制度，并體現3.積極告知患者跌倒、墜床風險及防備措意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人協助、床擋、等。6.有關人員知曉患者發生墜床或跌倒的處置【B】符合“C”,并2.高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率≥90%。【A】符合“B”,并3.7.2有患者跌倒、墜床等意外事件匯報制度、處理預案與工作流程。有患者跌倒、墜床等意外事件匯報制【B】符合“C”,并患者跌倒、墜床等意外事件匯報、處置流程知曉率≥95【A】符合“B”,并評審原則評審要點3.8.1有壓瘡風險評估與匯報制度，有壓瘡診斷及護理規范。3.高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥90%。【B】符合“C”,并1.職能部門有督促、檢查、總結、反饋，【A】符合“B”,并3.8.2實行防止壓瘡的有效護理措施。3【C】2.護理人員掌握操作規范。【B】符合“C”,并職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改善措施。【A】符合“B”,并貫徹防止壓瘡措施，無非預期壓瘡事件發生。九、妥善處理醫療安全(不良)事件評審原則評審要點3.9.1有積極匯報醫療安全(不良)事件的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充足理解。(★重點)有積極匯報醫療安全(不良)事件的制度與工作流程。(★重點)5.醫護人員對不良事件匯報制度的知曉率100%。(因個性化原因存在，100%放在C的規定過高)【B】符合“C”,并1.有指定部門統一搜集、核查醫療安全(2.有指定部門向有關機構上報醫療安全(不良)事件。【A】符合“B”,并1.建立院內網絡醫療安全(不良)事件直報系3.持續改善安全(不良)事件匯報系統的敏感性，有效減少漏報3.9.2有鼓勵措施，鼓勵不良事件呈報。安全(不良)事件匯報系統》網上自【B】符合“C”,并2.使用衛生部《醫療安全(不良)事件匯【A】符合“B”,并醫院醫療安全(不良)事件直報系統與衛生部《醫療安全(不良)3.9.3將安全信息與醫院實際狀況相結合，從醫院管理體系、運行機制與定期分析醫療安全信息，運用信息資【B】符合“C”,并1.運用信息資源加強管理，實行詳細有效【A】符合“B”,并評審原則評審要點3.10.1針對患者疾病診斷，為患者及其近親屬提供有關的健康知識教育，協助患者對診斷方案做出對的屬提供有關的健康知識教育，協助患1.有醫務人員履行患者參與醫療安全活動責任和義務的有關規2.針對患者病情，向患者及其近親屬提供對應的健康教育，提出3.宣傳并鼓勵患者參與醫療安全活動，如在就診時提供真實病情【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并職能部門對患者參與醫療安全活動有監管，3.10.2積極邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、1.邀請患者積極參與醫療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術等有創診斷前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有詳細措施與流程。【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并評審原則評審要點4.1.1有醫院、科室的質量管理責任體系，院長為醫院質量管理第一負責人，負責制全管理方案，定期專題研究醫院質量和安全管理工作，科主任全面負責科室質量管理管理第一負責人的管理職責。。有健全的質量管理體系，院長是第一負責人。1.醫院質量管理組織重要包括：醫院質量與安全管理委員室質量與安全管理小組等。組織構造，體現院長是第一負責人。3.各質量與安全管理組織有明確的質量管理職責。改善。【B】符合“C”,并1.各質量管理組織定期專題研究質量與安全工作，有記錄。2.院領導、各部門負責人在質量與安全管理及持續改善措施執行過程中起到領導作用。【A】符合“B”,并1.根據醫院規模，設置獨立的質量與安全管理部門，配置充足人力。行三個層次。質量管理部門履行指導、檢查、考核、評價和1.根據醫院總體目的，制定并實行對應的質量與安全管理工作計劃與考核方案。4.有履行指導、檢查、考核的工作記錄。【B】符合"C",并1.有專門的質量管理部門，配置充足人力，對全院質量與安全管理工作履行審核、評價、監督職能。2.各職能部門履行本領域質量與安全管理職3.有多部門質量管理協調機制。對質量與安全工作實行監控，有對應措施。科主任是科室質量與安全管理第一負責人，負責組織貫徹質量與安全管理及持續改善有關任1.有科室質量與安全管理小組，科主任為【B】符合“C”,并1.對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改【A】符合“B”,并4.1.2有醫院質量管理委員會組織體系，包括醫院質量與安全管理委員會、醫療質量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會等。定期研究醫療質量管理等有關問題，記錄質量管理活動過程，為院長【C】1.院長作為醫院質量與安全管理第一負責人，統一領導和上述名稱設置各委員會)【B】符合“C”,并1.有由院長擔任主任委員的醫院質量與安【A】符合“B”,并醫院質量與安全管理委員會及各質量有關委員【C】1.各委員會定期召開有關質量與安全會議，每年不少于22.各有關委員會定期向醫院質量與安全管理委員會做工【B】符合"C",并有關問題，提出改善方案，推進與督導全院或有關領域【A】符合“B”,并各委員會分工協作，共同推進醫院質量與安全管理及持續改善，效果明顯評審原則評審要點4.2.1有醫療質量管理和持續改善方案，并組織實行。制度、考核原則、考核措施、質量指標、持續【C】1.有醫療質量管理和持續改善實行方案及相配套制度、考核原【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并有醫療質量關鍵環節、重點部門管理原則與措【C】1.有醫療質量關鍵環節(如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診斷操作等)管理原則與措管室、重癥病房、產房、新生兒病房等)的管理原則與措施。【B】符合“C”,并1.有關人員知曉本崗位有關質量管理原則及措【A】符合“B”,并本院實際，制定完善的覆蓋醫療全過程的質量管理規章制度，并及時更新，切實保證醫療質【C】1.醫院制度符合法律法規、規章規范及有關原則，且符合本院2.有完善的質量管理制度規章制度，并有明【B】符合“C”,并2.對制度的管理規范，對制定、審核、同意、公布、作廢等有【A】符合“B”,并【C】2.有醫院及科室的培訓，醫務人員掌握并遵照本崗位有關制【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并【C】2.對醫務人員進行培訓，使醫務人員掌握并嚴格遵照本專業崗【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并根據醫學發展和本院實際，對規范和指南及時進堅持“嚴格規定、嚴密組織、嚴謹態度”,強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考堅持“嚴格規定、嚴密組織、嚴謹態度”,2.有根據不一樣層次及專業的衛生技術人員的“三基”培訓內3.有與培訓相合適的技能培訓設施、設備【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并建立醫療風險防備保證患者安全的機制，按規定匯報醫療安全(不良)事件與隱患缺陷，【C】1.有醫療風險管理方案，包括醫療風險識別、評估、分析、處2.針對重要風險制定對應的制度、流程、預案或規范，嚴格貫3.發生不良事件，有關人員積極匯報，無【B】符合“C”,并對醫療風險的防備流程執行狀況有檢查、反饋【A】符合“B”,并【C】1.醫院及科室將實行“患者安全目的”作為推進患者安全管理2.為實行“患者安全目的”提供所需的人3.組織“患者安全目的”有關制度的員工培訓與考核。員工對【B】符合“C”,并主管部門對患者安全目的貫徹狀況進行檢查、分析、反饋，有【A】符合“B”,并1.患者安全目的在醫院平常運行的工作流程中2.員工有較強的患者安全服務意識，醫院逐漸形成人人參與的開展防備醫療風險保證患者安全的有關知識、【C】1.有防備醫療風險的有關教育與培訓，其中包括患者安全經典2.有針對共性及各科室專業特點制定有關教育與培訓的課程內3.有針對醫療風險防備的工作制度、流程、規范、預案等進行【B】符合“C”,并對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率不小于80%。【A】符合“B”,并醫院職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員可以應用全面質量管理的原理，通過合適質量管理改善的措施及質量管理技術工具開展持續質量改善活動，并做好質量醫院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握1～2項質量管理改善措施及質量管【C】1.醫院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教【B】符合“C”,并醫院領導與職能部門能將管理工具運用于平常質量管理活【A】符合“B”,并對貫徹狀況進行追蹤與評價，醫院管理工作應用質量管理技能開展質量管理與改善活動，【A】符合“B”,并定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高【C】1.根據年度質量與安全管理目的，制定教【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并培訓效果明顯。通過培訓，全員牢固樹立質量管理人員能運用PDCA措施持續改善質量管理工作，員工可以積極參與。建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制定質量管理持續改善的目的與評價改善的建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制定質量管理持續改善的目的與評價改善的效果提1.有醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為質量管理提供2.有指定的部門負責搜集和處理有關信息，信息數據集中歸【B】符合“C”,并1.數據庫除一般常規數據外，至少應包括下列有關數據：合理使用抗生素和其他藥物、合理使用血液和血制品、圍手術【A】符合“B”,并數據庫能滿足醫學記錄與質量管理需要，能自動根據質量管評審原則評審要點4.3.1醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，符合法律、法規、部門規章和行業規診斷科目范圍，符合醫學倫理原則，技術應用【C】1.醫療技術服務項目符合醫院執業許可證中診斷科目范圍規定，與功能任務相適應。程。【B】符合“C”,并1.管理人員和醫務人員知曉醫療技術管理規定。2.主管部門履行監管職責。【A】符合“B”,并有完整的管理資料，無違法違規開展醫療技術服務的記【C】1.醫學倫理管理委員會承擔醫療技術倫理審核工作，重點是器官移植、三類醫療技術以及新技術、新項目的審核。3.倫理委員會討論狀況記載入有關的病歷。【B】符合“C”,并主管部門和倫理委員會對醫療技術的實行履行全程監管。【A】符合“B”,并醫院開展的醫療技術通過倫理委員會討論通過，無違規私自開展醫療技術案例。4.3.2醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理措施》規定，分級分類管理、監督評價和管理，不應用未經同意或已經廢止和淘汰的技【C】點是二、三類技術和高風險技術。3.一類技術通過醫院審核同意，二、三類技術經醫院審核后報送對應的技術審核機構審核和有關部門同4.每年向同意該項醫療技術的衛生行政5.不應用未經同意或已經廢止和淘汰的技術。【B】符合“C”,并1.有醫院醫療技術分類目錄，包括高風險診斷技術目2.有醫療技術臨床應用追蹤管理，重點是高風險技術項3.有完整的醫療技術管理檔案資料。【A】符合“B”,并主管部門有監管，根據監管成果的評價，對醫療技術分級、準入、中斷有動態管理，保障醫療安全。4.3.3有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實行。對新開展醫療技術的安經濟性等狀況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并減少醫療技術風險。【C】和設施)變異時，有中斷實行診斷技術的有關規定。【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并【C】1.有新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批【B】符合“C”,并1.對新技術、新項目的安全、質量、療效、經濟性進行全程2.主管部門有完整的新技術檔案資料，包括項目階段總結與【A】符合“B”,并4.3.4開展科研項目符合法律、法規和醫學倫理原則，按規定審批。在科研過程中實行全程患者的知情權和選擇權，簽訂知情同意書，保有臨床科研項目中使用醫療技術的管理制度與審【C】1.有臨床科研項目中使用醫療技術的有關管理制度與審批程【B】符合“C”,并2.有關人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項目管理制【A】符合“B”,并有全程追蹤、階段總結和結題的效果評價，用以改善管理工對實行手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行“授權”價。(★重點)(★重點)【C】1.有實行手術、麻醉、介入、腔鏡診斷等高風險技術操作的【B】符合“C”,并1.主管部門履行監管職責，根據監管狀況，定期更新授權項【A】符合"B",并有醫療技術項目操作人員的技能及資質數據庫建立對應的資格許可授權程序及考核原則，對資格許可授權實行動態管理。(★重點)【C】3.申請資格許可授權，應通過考核認定，根據分級管理原則【B】符合“C”,并主管部門履行監管職責，根據監管狀況，對授權狀況實行動【A】符合“B”,并醫療技術分級分類管理執行良好，無越級手術或未經授權私評審原則評審要點4.4.1醫院將開展臨床途徑與單病種質量管理作為推進醫療質量持續改善的重點項目，規范臨床診斷行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協調機診斷行為的重要內容之一，有協調機制。【C】1.有臨床途徑管理委員會和臨床途徑指導評價小組及科室臨床途徑2.有臨床途徑開發與實行的規劃和有關制度，并組織貫3.將臨床途徑與單病種質量管理工作納入規范臨床診斷行為、加強質量管理的重要內容。4.有指定的部門負責上述工作。【B】符合“C”,并醫療、護理、醫技、藥學等有關科室職責、分工明確，有多部門間和科室間的協調機制。【A】符合“B”,并臨床途徑開展工作覆蓋率到達有關規定。4.4.2根據本院醫療資源狀況，以常見病、多發病為重點，參照衛生部公布的臨床途徑與單病種質量管理文獻、遵照循證醫學原則，制定本院執行文獻，實行教育培【C】1.有臨床途徑、單病種管理實行科室和實行病種目錄，有臨床途徑文本和單病種質量管理原則。2.有對入徑患者履行知情同意的有關制度與程3.對有關的科室人員實行“臨床途徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。4.有關人員知曉本崗位有關臨床途徑工作流程。【B】符合“C”,并1.根據本院既有醫療資源，遵照循證醫學原則，搜集、分析本院常見病、多發病的診斷信息，篩選并確定開展臨床途徑的科室和病種。2.開展臨床途徑與單病種管理的科室和病種符合有關規定。【A】符合“B”,并根據實行效果評價，及時調整病種、修訂文本、優化途徑。4.4.3在醫院信息系統中建立實時監測平臺，監控臨定期召開聯席會議，總結分析并不停改善臨床途徑與單病種質量管理。【C】1.有臨床途徑與單病種質量管理信息平臺。【B】符合“C”,并1.臨床、醫技科室、藥學負責人及職能部門及時搜集、記錄實行中存在的問題與缺陷。2.通過醫療、護理、質控等部門的聯席會議對存在問題與缺陷進行總結分析，提出改善措施。【A】符合“B”,并實行過程和效果進行評價分析，改善臨床途徑與單病種質量管4.4.4建立臨床途徑記錄工作制度，定期對進入臨床途徑患者進行平均住院日、住院費用、藥日、診斷效果、30日內再住院率、再手術率、【C】1.有對執行“臨床途徑與單病種質量管理”的病例進行監測的有關規定與程序，至少滿足本原則第七章有關監測指標規2.對執行“臨床途徑”的病例，有將平均住院日、診斷效果、30日內再住院率、再手術率、并發癥與合并癥等指標列入監測范圍的規定與程序。【B】符合“C”,并每季度對監測信息進行匯總與分析。提出持續改善措施。【A】符合"B",并1.對符合進入臨床途徑原則的患者到達入組率不低于50%,入組完對執行臨床途徑管理有關的醫務人員和患者進行滿意度調查，總結分析影響病種實行臨床途徑的原因，不停完善和改善途徑原【C】1.對執行臨床途徑管理有關的醫務人員和患者進行【B】符合“C”,并每季度對有關信息進行匯總與分析。提出持【A】符合“B”,并4.4.6制定有關的制度與程序保障衛生部文獻規定上報的單病種質量指標信息，做到對的、可靠、及時。【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并【B】符合“C”,并1.有鼓勵措施鼓勵上報病例與實際相符，無漏報與不報，尤其是死2.由臨床副主任醫師或專職質量控制人員負責信【A】符合“B”,并評審原則評審要點4.5.1由具有法定資質的醫師和護理人員按照制度、程序與病情評估/診斷的成果為患者提供規范由具有法定資質的醫務人員為患者提供病情評估/診斷，【C】1.有對患者病情評估管理制度、操作規范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估原則與內容、時限規定、記錄文獻格式等。【B】符合“C”,并1.患者病情評估的成果為診斷方案提供根據和支【A】符合“B”,并4.5.2根據既有醫療資源，按照醫院現行臨床診斷指南、疾病診斷規范、藥物臨床應用指南斷行為；用單病種過程質量等質控指標，監控臨床診斷質量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實行多學科綜合診斷，為患者制定最佳的住院診斷計劃或方按照醫院現行臨床診斷指南、疾病診斷規范、藥物臨床應用指南、臨床途徑，規范診斷行為。【C】1.有合用的臨床診斷指南、疾病診斷規范和藥物臨床應用指南等，用于指導醫師的診斷活動。械的行為。3.對醫務人員進行有關培訓與教育。【B】符合“C”,并主管部門履行監督職責，評價重點病種參照本原則第七章所列的“住院重點疾病”以及省級衛生行政部門規定的其他重點病種。【A】符合“B”,并【C】1.嚴格遵照臨床檢查、影像學檢查、腔鏡檢查、多種功能檢查、2.進行有創檢查前，向患者充足闡明，征得患者同意并簽字承認。3.根據檢查、診斷成果對診斷計劃及時進行變更與調整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性成果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。【B】符合“C”,并有大型設備檢查陽性率的定期分析和評價。【A】符合“B”,并臨床檢查合適性有定期分析和評價，有持續改善。規范使用與管理抗菌藥物。【C】1.有規范使用與管理抗菌藥物的有關制度。2.抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規范。3.實行三級管理，臨床醫師通過培訓、考核合格后方可授予三級管理的處方權。4.定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估，按細菌耐藥的信息調整抗菌藥物使用。【B】符合“C”,并貫徹抗菌藥物處方點評制度，改善抗菌藥物使【A】符合“B”,并1.抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內，符合有關規【C】注射劑配制GMP規范規定。【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并【C】1.有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規范【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并1.對激素類藥物及血液制品使用管理有效【C】1.有腫瘤化學治療等特殊藥物的使用指南或規3.對腫瘤化學治療藥物的超常規、超劑量、新途徑的用藥方案【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并【C】【B】符合“C”,并主管部門能用單病種過程質量等質控指標，監控【A】符合“B”,并綜合診斷，為患者制定最佳的住院診斷計劃/方【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并4.5.3由高級職稱醫師負責評價與核準住院診斷(檢查、藥物治療、手術/介入治療等)計劃【C】1.住院診斷活動是在科主任領導下完畢，3.診斷小組的組長由副主任醫師及以上人員擔任，對本組收治【B】符合“C”,并1.根據臨床需求，及時調整診斷組織，保證診斷組織工作規范、2.有院科兩級的診斷質量監督管理，對存在問【A】符合“B”,并每一位住院患者均有合適的診斷計劃，由高級【C】2.根據檢查成果分析判斷。適時調整診斷方案。。并分析調整原3.上述診斷活動由高級職稱醫師負責評價與核準簽字，并在病歷4.診斷方案及時與患者溝通，患者出院時能【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并監管檢查有成效，上級醫師對診斷方案核準4.5.4用制度與程序管理院內、外會診4.5.4用制度與程序管理院內、外會診，明確院內會診任務，對重癥與疑難患者實行多學科聯合會診活動，【C】1.有院內會診管理有關制度與流程，包括：會診醫師資質【B】符合“C”,并1.有會診制度貫徹狀況的追蹤和評價，保2.主管職能部門履行監管職責。對會診有關科室間溝通、【A】符合“B”,并【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并4.5.5運用國內外權威指南與有關循證醫學的證據，結合既有醫療資源，制定與更新醫院臨床4.制定與更新醫院臨床診斷工作的指南/規【C】有制定與更新醫院臨床診斷工作的指南/規范的有關制度、同【B】符合“C”,并1.根據醫學進展與循證醫學原則，結合醫院既有醫療資源，及時更新臨床診斷工作指南/規范，保證其合用性和有效【A】符合“B”,并【C】1.對新制定與更新后的臨床診斷工作的指南/規范，培訓有關【B】符合“C”,并1.有關人員掌握臨床診斷工作的指南/規2.主管部門對執行狀況有監督管理，針對貫徹中存在缺陷進行指南/規范再修改。【A】符合“B”,并對貫徹狀況進行追蹤與成效評價，有持續改4.5.6為出院患者提供規范的出院醫囑和康復指導意醫院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與規定。1.有對出院指導與隨訪工作管理有關制度和規2.經治醫師、責任護士根據病情對出院患者提供服藥指導、營項等。3.建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導流程，并貫4.為患者對應的小區醫師提供治療提議方【B】符合“C”,并1.對隨訪工作貫徹狀況有記錄，保證患者診斷持續性。2.主管部門對出院指導及隨訪工作貫徹狀況有總結及評價，有改善措施。【A】符合“B”,并2.初次隨訪由治療患者的副主任醫師及以上醫師負責。對特定患者采用多種形式定期隨訪。包括：書面隨訪、召回、家訪等，并有記錄。【B】符合“C”,并定期對隨訪有效性進行總結和評估，對問題與缺陷有改善意【A】符合“B”,并對隨訪工作有追蹤，持續改善有成效。出院患者有出院小結，重要內容記錄完整，與住院病歷記錄內容保持一致。患者出院小結記錄重要內容完整，與住院病歷記錄內容一致，有責任醫師簽名。。【B】符合“C”,并1.積極向患者告知出院記錄中重要內容，并提供對應征2.主管部門對上述工作貫徹狀況有總結及評價，有改善措施。【A】符合“B”,并持續改善有成效，出院小結100%規范。4.5.7科主任、護士長與具有資質的人員構成質量與安全管理團體，能定期分析影響住院診斷(檢查、藥物治療、手術/介入治療等)計劃/方案執行的原因，對住院時間超過30天的患者，進行管理與評價，優化醫療服務系統與流程。1.由科主任、護士長與具有資質的人員構成質量與安全管理小2.有質量與安全管理小組工作職責、工作計3.有合用的各項規章制度、崗位職責和有關技術規范、操作規【B】符合“C”,并1.質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整2.主管部門履行監管職責，定期進行評價【A】符合“B”,并醫院對科室有明確的質量與安全指標，醫院與科1.醫院對科室有明確的質量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一種月內再住院、非預期手術例數等；患者安全類指標；單病種質量監測指標；合理用藥監測【B】符合“C”,并根據醫院與科室質量與安全管理需要，建立本科室的質量與安【A】符合“B”,并1.有病歷書寫基本規范與住院病歷質量監2.將病歷書寫基本規范作為醫師崗前培訓的基本內容之一，醫3.病歷書寫為臨床醫師“三基”訓練重要內容之一。4.將病歷質量評價成果用于臨床醫師技能考5.有院科兩級病歷質控人員，定期開展質控活【B】符合“C”,并2.主管部門履行監管職責，有評價、分析、反饋【A】符合“B”,并定。(★重點)(如患者預約檢查、院內會診、檢查成果、【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并重點)【B】1.對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規【B】符合“C”,并：主管部門履行監管職責，有定期監管檢查，并有分析、反饋和【A】符合“B”,并根據對超過30天住院患者的分析持續改善住4.5.8對提供新生兒住院診斷的醫院，應當按照《新生兒病室建設與管理指南(試行)》的規定，【C】1.新生兒室建筑布局符合院感規定，做到2.新生兒病室床位數滿足患兒醫療救治的需要，符合有關規范，做到一床一患。3.新生兒病室設備設施符合有關規定，至少應當配置負壓吸引裝置、新生兒監護儀、吸氧裝置、氧濃度監護儀、暖箱、輻射式急救臺、藍光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導管等基本設備，配置吸氧濃度監護儀和供新生兒使用的無創呼吸機。【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并【C】1.醫師人數與床位數之比應當為0.3:1以上。2.由具有3年以上新生兒專業工作經驗并具有兒科副高以3.護理人員人數與床位數之比應當為0.6:1以上。4.由具有主管護師以上專業技術職務任職資格且有2年以【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并【D】【B】符合"C",并【A】符合"B",并評審原則評審要點4.6.1實行手術醫師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫師資格和能有手術醫師資格分級授權管理制度與規范性文【C】(1)手術分級授權管理貫徹到每一位手術醫師。(2)手術醫師的手術權限與其資格、能力相【B】符合“C”,并主管部門履行監管職責，根據監管狀況，對授權狀況實行【A】符合"B",并【C】1.醫院有手術醫師能力評價與再授權的制度與程序，并貫【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并4.6.2實行患者病情評估與術前討論制度，遵照診斷規范，制定診斷和手術方案，根據【C】1.有患者病情評估制度，在術前完畢病史、體格檢查、影2.有術前討論制度。根據手術分級和患者病情，確定參與(2)手術風險評估。(3)術前準備。(4)臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利【B】符合“C”,并主管部門對制度貫徹狀況定期檢查，并有分析、反饋和整【A】符合“B”,并【C】2.手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并4.6.3患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇【C】(1)手術前談話由手術醫師進行，知情同意成果記錄于病(2)手術前應向患者或近親屬充足闡明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、也許的并發癥及其他(3)腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的根據。根據術中冰凍病理診斷成果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬充足闡明，征得患方同意并簽訂知情同意(4)手術前應向患者、近親屬充足闡明使用血與血制品的3.知情同意書應由手術醫師先簽訂，然后由患者或家