未知驅(qū)動(dòng)探索，專注成就專業(yè)工傷認(rèn)定申請(qǐng)書模板范本申請(qǐng)人基本信息姓名：性別：年齡：職業(yè)：身份證號(hào)碼：所在單位名稱：?jiǎn)挝坏刂罚郝?lián)系電話：工傷事件信息發(fā)生時(shí)間：發(fā)生地點(diǎn)：事故經(jīng)過：傷害情況描述請(qǐng)?jiān)谙路皆敿?xì)描述您在工作中發(fā)生的傷害情況，包括但不限于以下內(nèi)容：工作環(huán)境：描述事發(fā)時(shí)的工作環(huán)境，包括工作場(chǎng)所的特點(diǎn)、安全設(shè)施、存在的危險(xiǎn)因素等。工作任務(wù)：描述您當(dāng)天的工作任務(wù)，以及您是否按照工作流程和要求進(jìn)行操作。傷害經(jīng)過：詳細(xì)描述您在工作中遭受的傷害，包括傷害部位、傷勢(shì)程度、造成傷害的原因等。目擊證人：如果有其他人目擊了工傷事件，請(qǐng)?zhí)峁┧麄兊穆?lián)系方式，以便后續(xù)調(diào)查。就醫(yī)情況請(qǐng)?zhí)峁┮韵戮歪t(yī)情況的詳細(xì)信息：就醫(yī)時(shí)間：包括首次就醫(yī)時(shí)間以及后續(xù)就醫(yī)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。就醫(yī)地點(diǎn)：就醫(yī)的醫(yī)院名稱、所在城市以及詳細(xì)地址。就診科室：您就診的具體科室（如：骨科、外科等）。診斷結(jié)果：就醫(yī)期間醫(yī)生對(duì)您的傷情做出的初步或終定的診斷結(jié)果。治療方案：包括治療的具體方法、持續(xù)時(shí)間以及效果評(píng)估。相關(guān)證據(jù)提交請(qǐng)?zhí)峁┮韵孪嚓P(guān)證據(jù)材料的復(fù)印件，并盡可能提供原件以備查證：工傷事故報(bào)告：如事發(fā)時(shí)您所在單位或雇主向有關(guān)部門報(bào)備的工傷事故報(bào)告。上下班記錄：如上下班卡、車票等能證明您當(dāng)天出勤的相關(guān)證據(jù)。監(jiān)控錄像：如存在監(jiān)控錄像能夠證明工傷事件的發(fā)生。醫(yī)院診斷報(bào)告：如醫(yī)院出具的診斷報(bào)告、病歷以及醫(yī)囑等證明傷情的相關(guān)醫(yī)療記錄。申請(qǐng)理由請(qǐng)?jiān)谙路皆敿?xì)陳述您申請(qǐng)工傷認(rèn)定的理由，并提供您認(rèn)為支持您申請(qǐng)的證據(jù)和材料。聲明我在此鄭重聲明以上所填寫的信息和提供的材料是真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的，如有不實(shí)之處，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。同時(shí)，我保證遵守工傷認(rèn)定規(guī)定和程序，配合有關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查，如實(shí)提供所需的相關(guān)證據(jù)。如果因我提供虛假、不實(shí)材料或者故意隱瞞真實(shí)情況導(dǎo)致工傷認(rèn)定錯(cuò)誤的，愿意自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的所有責(zé)任。申請(qǐng)人簽