生物化學檢驗第十五章心肌損傷標志物檢驗

第十五章

心肌損傷標志物檢驗

第十五章心肌損傷標志物檢驗學習目標1.掌握心肌損傷標志物的概念、選擇原則；心肌損傷標志物的檢測方法及臨床意義2.熟悉理想的心肌損傷標志物應具備的條件；心臟疾病的生化改變3.了解常見心臟疾病的分類及臨床分期；心衰標志物的檢測方法及臨床意義4.具有進行心肌損傷標志物檢測的能力5.能根據心肌損傷標志物檢驗結果作出檢驗診斷第十五章心肌損傷標志物檢驗第一節

概述第十五章心肌損傷標志物檢驗一、心臟組織結構特點心臟主要由呈梭形的心肌纖維（即心肌細胞）組成。與一般細胞所不同的是，肌細胞內含有眾多的肌原纖維，包括粗細兩種蛋白微絲，其中細絲由肌動蛋白、原肌球蛋白和心肌肌鈣蛋白3類蛋白質組成第十五章心肌損傷標志物檢驗二、心肌損傷與常見心臟疾病（一）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

世界衛生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心病）、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟病）和猝死5種臨床類型。

當狹窄接近70%時，表現為一過性心絞痛，稱為穩定型心絞痛；

在冠狀動脈狹窄的基礎上伴有不完全血栓形成，則出現不穩定型心絞痛，又稱變異型心絞痛第十五章心肌損傷標志物檢驗二、心肌損傷與常見心臟疾病（二）心肌病與心肌炎

除急性心肌梗死外，由其他原因引起心肌肥厚、纖維化、變性、壞死等改變，稱為心肌病（三）心力衰竭

是指心臟的收縮功能和或舒張功能發生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導致靜脈系統血液淤積，動脈系統血液灌注不足，不能滿足機體的需要，并由此產生一系列癥狀和體征第十五章心肌損傷標志物檢驗三、心臟疾病時的生化改變理想的心肌損傷標志物應具備以下條件：在其他組織中不出現，或在病理情況下只以微量出現正常情況下血清內不存在，心肌損傷后能在短時間內迅速進入血液循環，血中濃度升高即表明有心肌損傷血中濃度與心肌受損程度呈比例，可定量反映心肌損傷程度在血液中能較穩定地存在一段時間，即有一定的“診斷窗口期”，以便于診斷，避免漏診可發展成為一個敏感、準確的試驗用于診斷，且容易檢測，檢測時間短，能夠很快得到結果能夠評估再灌注和再損傷診斷價值已經過臨床證實第十五章心肌損傷標志物檢驗第二節心肌損傷標志物的測定第十五章心肌損傷標志物檢驗一、蛋白類標志物（一）心肌肌鈣蛋白1.生物化學特性

心肌細胞中的肌鈣蛋白稱為心肌肌鈣蛋白（cTn），由心肌肌鈣蛋白C（cTnC）、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）和心肌肌鈣蛋白I（cTnI）三個亞基組成

血清cTnI和cTnT濃度升高是心肌損傷特異性、靈敏性的標志，cTn被認為是目前最好的確診標志物，正逐步取代CK-MB成為AMI的診斷“金標準”第十五章心肌損傷標志物檢驗一、蛋白類標志物（一）心肌肌鈣蛋白2.心肌損傷時血中cTn的變化

在心肌細胞損傷早期，游離于胞漿內的cTnI/cTnT快速釋放出來，血清中水平在4～8小時升高。隨著肌原纖維不斷崩解破壞，以固定形式存在的cTn不斷釋放，血清/血漿中cTn水平在AMI發生后8～14小時達高峰，1～2周后降至正常第十五章心肌損傷標志物檢驗一、蛋白類標志物（一）心肌肌鈣蛋白目前，膠乳增強透射比濁法已有試劑盒供應，適用于自動化分析儀，通用性強，已應用于臨床檢驗最好建立本實驗室參考值。血漿和血清的分析結果有所差異，要注意試劑盒對樣本的要求3.測定方法4.評價第十五章心肌損傷標志物檢驗一、蛋白類標志物（一）心肌肌鈣蛋白【參考區間】免疫學方法（肝素抗凝血漿）：cTnT＜0.03μg/L

微小心肌損傷診斷值為＞0.03μg/L，AMI診斷值為＞0.1μg/L第十五章心肌損傷標志物檢驗一、蛋白類標志物（一）心肌肌鈣蛋白【臨床意義】1.是早期診斷AMI最好的標志2.對不穩定性心絞痛預后的判斷3.cTn對于再灌的評估不夠理想4.cTn后期峰值與梗塞面積呈正相關5.其他MMD導致的左心衰時cTn也可升高6.cTn被推薦用來評估圍手術期心臟受損程度第十五章心肌損傷標志物檢驗一、蛋白類標志物（二）肌紅蛋白肌紅蛋白（Mb）主要存于橫紋肌（心肌、骨骼肌）細胞中，有運輸和儲存氧的作用肌紅蛋白是用于心肌損傷的最佳早期標志物，在AMI時可快速入血，故在AMI發生的1.5～6小時內，通過動態檢測二次血清肌紅蛋白水平可早期診斷是否有急性心肌梗死發生1.生物化學特性

2.心肌損傷時血中Mb的變化

第十五章心肌損傷標志物檢驗一、蛋白類標志物（二）肌紅蛋白

常用的為膠乳透射免疫比濁法，該法靈敏度高、特異性好、測定速度快，適用于各型自動生化分析儀

不同廠家的試劑盒對標本的要求也不同，應按要求取血。如使用抗凝劑，通常采用肝素抗凝3.測定方法4.評價第十五章心肌損傷標志物檢驗一、蛋白類標志物（二）肌紅蛋白【參考區間】依測定方法的不同而異。

免疫學方法：成年男性＜80μg/L，女性＜60μg/L，診斷限>100μg/L

血清Mb水平隨年齡、性別及種族的不同而異，老年人血清Mb水平隨年齡增加而逐漸輕度升高第十五章心肌損傷標志物檢驗一、蛋白類標志物（二）肌紅蛋白【臨床意義】1.Mb是AMI的早期診斷標志物2.Mb是篩查AMI很好的指標3.能用于判斷再梗死4.Mb是溶栓治療中判斷有無再灌的較敏感而準確的指標第十五章心肌損傷標志物檢驗一、蛋白類標志物（三）CK-MB質量檢測CK-MB質量檢測（CK-MBmass）指用免疫法測定CK-MB酶蛋白的含量，而非活性測定，以反映血清CK-MB的水平

目前傾向用CK-MB質量測定作為心肌損傷的常規檢查項目之一1.生物化學特性2.測定方法應用最多的是ELISA方法

第十五章心肌損傷標志物檢驗一、蛋白類標志物（三）CK-MB質量檢測【參考范圍】CK-MB質量（mass）（免疫學法）：

男性：1.35～4.94μg/L，診斷限>5μg/L

女性：0.97～2.88μg/L，診斷限>5μg/L【臨床意義】CK-MB質量可以診斷無骨骼肌損傷的心肌梗死，也適用于早期診斷，其臨床特異性高于肌紅蛋白第十五章心肌損傷標志物檢驗（四）心臟型脂肪酸結合蛋白一、蛋白類標志物【參考范圍】1.0～11.4μg/L【臨床意義】臨床對H-FABP的測定可用于早期診斷AMI及評估心肌梗死面積大小、評估心肌早期微損傷、評估心肌缺血再灌注及評估心力衰竭預后第十五章心肌損傷標志物檢驗（五）超敏C反應蛋白一、蛋白類標志物【參考范圍】不同測定方法之間結果有一定差異新生兒臍血≤0.6mg/L；出生后第4天～1個月的嬰兒≤1.6mg/L；分娩母親≤47mg/L；兒童和成人<8.2mg/L【臨床意義】1.測定hs-CRP可對冠心病、不穩定性心絞痛進行動態監控，以預測心肌梗死的危險性2.CRP可以增加血脂檢查、代謝綜合征和Framingham危險評分的預后價值第十五章心肌損傷標志物檢驗二、酶類標志物（一）肌酸激酶及其同工酶肌酸激酶（CK）廣泛存在于骨骼肌、心肌和腦組織中。CK分子量為86000，是由肌型（M）和腦型（B）亞基組成的二聚體，形成CK-MM、CK-MB、CK-BB三種同工酶

CK進入血液后，M亞基C-端的賴氨酸殘基可被血中的羧肽酶水解，根據水解程度，CK同工酶可形成多種亞型：CK-MM分為CK-MM1、CK-MM2、CK-MM3；CK-MB分為CK-MB1和CK-MB21.生物化學特性

第十五章心肌損傷標志物檢驗二、酶類標志物（一）肌酸激酶及其同工酶組織總CK活性（U/g濕組織）CK-BB（%）CK-MB（%）CK-MM（%）骨骼肌腦心肌胃小腸腎肝25005554731901123210.0697.31.395.78097.21001.12.720080098.9078.74.3122.80各亞型在正常人血清中含量依次為CK-MM1>CK-MM2>CK-MM3；CK-MB1>CK-MB2

肌酸激酶及其同工酶組織分布特點第十五章心肌損傷標志物檢驗二、酶類標志物（一）肌酸激酶及其同工酶（1）CK總活性變化AMI后，血中CK3～6小時升高，峰值在12～24小時之間，2～4天恢復至正常水平（2）CK同工酶變化CK-MB活性在發生心肌損傷后3～8小時升高，16～24小時達峰值。目前傾向于用CK-MB質量測定替代CK-MB活性測定（3）CK同工酶亞型變化當AMI時，心肌釋放CK-MB2增多，CK-MB2在AMI后2小時即上升，10～18小時達峰值，12～24小時下降。如進一步測定CK-MB1，以CK-MB2>1.0U/L，CK-MB2/CK-MB1比值超過1.5為標準，診斷AMI的特異性可達95％2.心肌損傷時血中CK及其同工酶的變化第十五章心肌損傷標志物檢驗二、酶類標志物（一）肌酸激酶及其同工酶

CK-MB用活性表示時稱為百分CK-MB即CK-MB%；用質量表示時稱為CK-MB百分相對指數。CK總活性測定臨床廣泛應用比色法和酶偶聯速率法。CK-MB活性測定方法有免疫抑制法、放射免疫法、電泳法等3.測定方法4.評價AMI診斷時注意CK-MB與CK的時效性

第十五章心肌損傷標志物檢驗二、酶類標志物（一）肌酸激酶及其同工酶【參考范圍】

CK總活性：男性：24～195U/L；女性：24～170U/LCK-MB活性：免疫抑制-酶動力學法：10～24U/L，診斷限>25U/L瓊脂糖凝膠電泳法：<6％totalCK，診斷限>6％totalCK第十五章心肌損傷標志物檢驗二、酶類標志物（一）肌酸激酶及其同工酶【臨床意義】1.CK（1）當發生AMI時，CK活性在3～8小時升高，峰值在10～36小時之間，3～4天后回復至正常水平（2）CK測定有助于判斷溶栓治療后是否出現（3）施行心律轉復、心導管和無并發癥的冠狀動脈成形術等均會引起CK值的升高（4）心臟手術和非心臟手術后都將導致CK活性的增高（5）生理性增高，人體在運動后將導致CK活性明顯增高（6）在各種肌肉損傷和疾病時，CK極度升高2.CK同工酶

CK-MB是診斷急性心肌梗死最有價值的酶學生化指標第十五章心肌損傷標志物檢驗（二）乳酸脫氫酶及其同工酶二、酶類標志物乳酸脫氫酶是由心型（H）和肌型（M）亞基組成的四聚體，形成5種同工酶：即LDH1（H4）、LDH2（H3M）、LDH3（H2M2）、LDH4（HM3）及LDH5（M4）

AMI發作后8～12小時，血中LDH和LDH1開始升高，48～72小時可達峰值，7～12天回落至正常如果連續監測LDH對于就診較遲且其他主要檢測無異常的AMI患者有一定參考價值1.生物化學特性2.心肌損傷時血中LDH的變化第十五章心肌損傷標志物檢驗（二）乳酸脫氫酶及其同工酶二、酶類標志物（1）LDH總活性測定：臨床實驗室常以速率法測LDH的總活性

IFCC推薦的LDH測定參考方法是基于L→P的反應（2）LDH同工酶測定：臨床常以免疫抑制法和電泳法測其同工酶的活性3.測定方法第十五章心肌損傷標志物檢驗（二）乳酸脫氫酶及其同工酶二、酶類標志物【參考范圍】LD總活性：100～240U/L（L→P）；

LDH同工酶：LDH127.6％～36.4％；LDH236.4％～43.0％；LDH313.1％～20.1％；LDH45.2％～9.2％；LDH51.9％～7.1％同工酶的比例為：LDH2>LDH1>LDH3>LDH4>LDH5（小兒有時可出現LDH1>LDH2）；其中，LDH1/LDH2<0.7，AMI的診斷限為LDH1/LDH2>1.0第十五章心肌損傷標志物檢驗（二）乳酸脫氫酶及其同工酶二、酶類標志物【臨床意義】血清中LDH的增高對任何單一組織或器官都是非特異的LDH同工酶：1.通常在AMI后6小時LDH1開始出現升高，總LDH活性升高略為滯后2.LDH5增高提示病人心衰伴有肝臟淤血或肝功能衰竭3.LDH1活性大于LDH2或表現LDH圖形倒置也可出現在心肌炎、巨細胞性貧血和溶血性貧血4.在肝實質病變，但同工酶檢查可出現LDH5>LDH45.骨骼肌疾病時LDH5>LDH46.肺部疾患可有LDH3升高，白血病時常有LDH3和LDH4的升高第十五章心肌損傷標志物檢驗二、酶類標志物（三）α-羥丁酸脫氫酶（少用）由于LDH專一性不強，可作用于一系列具有α酮酸結構的化合物。當以α-酮丁酸作底物時所測酶的活性就稱為α-羥丁酸脫氫酶活性【參考范圍】90～220U/L【臨床意義】同LDH1，用于AMI和亞急性心肌梗死的輔助診斷第十五章心肌損傷標志物檢驗二、酶類標志物（四）天冬氨酸轉移酶【參考范圍】速率法：成年男性13～40U/L，女性10～28U/L【臨床意義】由于AST不具備組織特異性，血清AST單純增高不能作為診斷心肌損傷的依據生物化學特性

原名谷草轉移酶（GOT），AST廣泛存在于多種器官中，按含量多少順序依次為心臟、肝、骨骼肌和腎第十五章心肌損傷標志物檢驗（五）糖原磷酸化酶及其同工酶BB二、酶類標志物【參考范圍】0～7.0μg/L【臨床意義】目前認為GPBB為急性心肌梗死早期診斷的重要標志物，在急性心肌梗死發生后的4小時內，其敏感性明顯優于CK、CK-MB、Mb和cTnT，特異性與CK-MB相似第十五章心肌損傷標志物檢驗第三節心衰標志物第十五章心肌損傷標志物檢驗一、腦鈉肽1.生物化學特性具有利尿利鈉、降低血壓、增加冠狀動脈血流、防止血栓形成等多種生物活性2.測定方法主要IRA、IRMA、ECLA【參考區間】用免疫發光分析法或ELISA法檢測，判斷值為BNP>100pg/L【臨床意義】1.BNP可作為慢性充血性心力衰竭的血漿標志物2.BNP水平有助于監測高血壓患者是否存在左心室肥厚和判斷高血壓的嚴重程度3.肥厚型心肌病患者血漿BNP增高水平，可反映心肌肥厚程度及流出道有無梗阻4.心房顫動時血漿BNP升高，心房顫動轉為竇性心律時BNP回降到原先水平第十五章心肌損傷標志物檢驗二、心鈉素1.生物化學特性①利鈉及利尿作用②抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統③抑制垂體后葉加壓素的合成、釋放及作用④舒張血管、降低血壓、改善心功能的作用2.測定方法常用測定方法有放射免疫法（IRA）、免疫放射測量法（IRMA）、電化學發光法（ECLA）【臨床意義】

NT-proANP在臨床心力衰竭的危險性評估、診斷及預后判斷等分方面得以應用第十五章心肌損傷標志物檢驗第四節心肌損傷標志物的選擇和應用評價第十五章心肌損傷標志物檢驗AMI診斷標準：1.病史；

2.心電圖變化；

3.血清酶學的變化。正確選擇心肌損傷標志物，能夠對AMI，尤其不穩定型心絞痛（UA)和非ST段抬高心肌梗死(NSTE-MI)得到早期診治第十五章心肌損傷標志物檢驗一、心肌損傷標志物的選擇原則1.心肌損傷標志物在ACS診斷中的應用1）診斷心肌梗死及分層：所有出現ACS癥狀均應進行心肌損傷標志物檢測；心肌損傷標志物應和臨床表現及ECG聯合應用；cTn是診斷AMI首選標志物；標志物動態監測；ACS治療指南的應用；疑似患者的整體評估。2）CK-MB是監測再梗死的首選標志物。第十五章心肌損傷標志物檢驗2.心肌損傷標志物在心力衰竭診斷和預后評估中的應用1）心力衰竭評價中的應用：可疑心力衰竭者，測定血漿BNP/NT-proBNP有助于診斷；BNP/NT-proBNP測定不能代替傳統檢查；使用BNP/NT-proBNP進行左心室功能不全的篩查不合適，但其有助于高危人群的檢查。2）危險分層和預后評價中的應用：BNP/NT-proBNP是心力衰竭危險分層有用的指標，應結合臨床。第十五章心肌損傷標志物檢驗3.心肌損傷時心肌標志物的正確選擇1）早期標志物：指癥狀出現6小時內血液中升高的生化標志物。

AMI發生0.5-2小時Mb升高；3-8小時CK、CK-MB升高；3-6小時cTnT、cTnI升高；2）中晚期標志物：指癥狀發生后2-3天或更長時間。

LDH及其同工酶維持6-10天；cTnT維持5-7天；cTnI維持10-15天；3）排除標志物4）確診標志物：癥狀出現后6-