病案管理崗前培訓湖南省馬王堆醫院病案管理與信息統計科簡介簡介病案管理與信息統計科，我科是由病案管理、信息統計兩局部組成。病案管理主要功能是對全院的出院病人病歷進行收集、整理、裝訂、并保管。信息統計主要是對全院的醫療活動信息進行統計、分析、并完成所有的醫院醫療工作報表。一個科室具有兩個功能，為了工作的方便我院稱之為病案管理與信息科統計。由于醫院領導對病案管理的重視，從目前來看病案室已初步形成了規模，我們是省直14家醫院條件好、獨立辦公占地面積大、能容病案量最多的病案信息科。病歷的分類

兩大類分門診〔急診〕病歷住院病歷病歷的分類

門診(急診)病歷分三局部:門診病歷：是指患者在門診就診時的全部診療資料。急診病歷：是指患者在急診就診時的全部診療資料。急診留觀病歷：是指患者急診就診時住入急診留觀期間的全部診療資料。(目前我們只保存急診死亡病歷〕

病歷的分類住院病歷：真實記錄醫生對患者進行各種醫療活動的全過程。它是以診斷、治療疾病為目的，對就診人的健康狀況、檢查情況、患病情況、診斷方法、醫務人員對病情發生、開展、轉移分析、治療方法、治療護理過程和治療效果等醫療活動全面而真實的記錄；它是經醫務人員收集、整理、加工后形成的具有科學性、邏輯性、真實性的醫療檔案和醫學文書，稱之為住院病歷病案的功能

傳統病案功能 ——醫療

——研究

——教學

病案的功能病案的功能在科研上病歷是臨床科學研究的主要素材。通過對病歷的總結、分析，尋求疾病的發生、開展、變化及治療的客觀規律與內在的聯系，研究臨床治療、預防措施與疾病、康復的關系，從而推動醫學科學不斷開展。病案新增功能

病案新增功能-----醫療付款

病案新增功能----法律證據

——在法律上,隨著?醫療事故條例??民事訴訟證據規定?的出臺，尤其是“舉證責任倒置〞的實施，按“誰主張，誰舉證〞的原那么。——當前人們的法律意識不斷的提高，病案的法律證據作用日趨重要。病案的地位、它特有的權威性、嚴肅性在不斷的提高。——病案作為記錄患者就醫過程的客觀文書。同時也是解決醫療糾紛，進行事故鑒定、判斷醫務人員的過錯和醫療活動與損害后果之間的因果關系的重要證據。病案新增功能------醫院管理及其他

病案新增功能------醫院管理及其他

病案新增功能------醫院管理及其他

病案管理

在醫療訴訟中的危險因素病案管理-在醫療訴訟中的危險因素其主要喪失的原因如下：

——本醫療機構醫務人員私自保存

——進修人員私自拿走

——病人因轉診、報銷、使用不便、糾紛等因素而拿走

——歸檔錯誤病案管理-在醫療訴訟中的危險因素過早消毀病案

根據國家有關文件要求：

——門診病案至少保存15年

——住院病案至少保存30年

民事訴訟法20年內起訴有效

防范病案引起的醫療糾紛一、良好的效勞態度及素質

二、科學的病案管理體系和嚴格的管理制度

〔1〕

合理的病案工作流程

〔2〕

封閉病案管理

〔3〕

科學的庫房管理

〔4〕

嚴格的管理制度防范病案引起的醫療糾紛

三、高質量的病案效勞(1)

及時、準確的病案供給(2)

在法律、法規、院規的允許條件

下，盡可能滿足病人的效勞要求〔如：病歷復印〕

病案首頁病案首頁包括了三大內容病人的根本情況和門診診療情況。住院醫療情況和住院過程中診斷情況。住院醫療經費情況。病案首頁怎樣按?病歷書寫標準?填寫好病案的首頁，這就是我們醫師必須重視的一個問題，下面我著重講一講如何正確的填寫好首頁：病歷我們在沒有實行電子病歷之前，我們必須將每份病歷的首頁按工程錄入電腦，由電腦進行數據的綜合處理，得到所需要的數據，給領導決策作依據。病案首頁首頁中有幾個重要的缺項在病歷評審時為單項否決。一、醫療信息未填寫。二、傳染病漏報。三、血型填寫錯誤。新的病歷書寫標準中病例在醫療缺陷分類有70條，一個空項為一個輕度缺陷，首頁中出現多個缺項就可能成為一份三級病歷。病歷的回收病歷的回收隨著病案在法律證據的地位不斷的提高,在醫療工作對病案的要求也就隨之增高.真正使每本病案成為符合法律、法規、行業標準，醫、教、研、管、醫保的醫療文書，確保醫療質量和醫療平安，病案做到回收完整、及時是每個醫務人員面臨的重要問題。為了病歷的平安，我院當病歷形成后，應在病人出院后72小時內及時的送病案室進行整理、保管。〔“三甲〞要求24小時內〕如有特殊情況不能及時送出的病歷，由科主任通知病案室并且說明其原因。

發現有不按時歸檔的出院病歷按

(5元/天)扣病室當月獎金病歷的回收病案借閱和復印規定

病案借閱管理

為確保病案資料的平安，保證病案的真實性、完整性，維護我院的合法權益，我們對病案的借閱有嚴格的制度。病歷一旦成為病案那么只有在患者再次住院時才能將原來病案借出病案室作參考之用，再入院病人需要病歷時，必須先辦理借閱手續，方準予借出，閱后三天內歸還。對借用的病案，應妥善保管和保護，不得涂改、轉借、拆散和喪失。外單位如需借用本院病歷作參考，必須持介紹信經醫務處批準，可以摘錄，未經批準隨意將我院病歷外借者，一經發現追究其第一責任人的責任。病案借閱管理

科研需要調閱病歷，在做好科研方案后經科主任簽字同意，一次調閱不得超過30份。并且應在一周內完成病案統計工作，不得未經同意私自將統計病案帶出病案室。病案復印管理如果患者需要病歷資料時，應當醫患雙方同時在場，〔這里強調是醫患雙方同時在場〕醫師將填寫好病歷復印單，由患者本人簽字方可復印。如果是患者的家屬或代理人前來復印病歷資料時，必須出示本人的身份證、與患者關系的證明或患者要求復印資料的委托書，方可復印。病案復印管理病案復印管理國際疾病分類〔ICD-10〕

ICD與臨床醫師的關系病案首頁的填寫各級臨床醫師對疾病診斷書寫都負有不同的責任，經治醫師負責診斷填寫，是直接責任人。上級醫師對青年醫師負有嚴格要求和指導的責任，科主任負有檢查、審修的責任。ICD—10疾病名稱的構成

病因+部位+病理+臨床表現

結核性+腦膜+炎

肺+鱗狀細胞癌主要情況選擇總那么：在本次醫療活動中，選擇對健康危害最嚴重，花費醫療精力最多，住院時間最長的診斷名稱為病人的主要診斷國際疾病分類〔ICD-10〕國際疾病分類〔ICD-10〕疾病分“主〞和“次〞：如患者同時患有慢性支氣管炎、急性膽囊炎入院，住院時間短，而在診斷中又表達不出本次就診的主要病癥，根據主要診斷的原那么例1、急性膽囊炎是當前對病人危害最大，應作為第一診斷，而慢性支氣管炎為次要診斷。國際疾病分類〔ICD-10〕正確選擇疾病主要診斷疾病分“表〞和“本〞：如十二指腸潰瘍出血，往往習慣將上消化道出血為第一診斷，而把十二指腸潰瘍放在第二診斷，這是不正確的。原因是：1、追求治愈率的指標，有意選擇患者能夠到達臨床治愈的診斷。2、對診斷填寫的規那么和編碼缺乏了解，此例上消化道出血是病癥是“表〞，而十二指腸潰瘍才是疾病的〞本〞，按ICD-10的分類原那么應選擇：十二指腸潰瘍伴出血為主要診斷國際疾病分類〔ICD-10〕對“已治〞和“未治〞的疾病，選擇已治的疾病為主要診斷。

例1：急性胃腸炎〔已治〕

高血壓性心臟病〔未治〕

選擇：急性胃腸炎

例2：重癥肌無力〔未治〕

流行性感冒〔已治〕

選擇：流行性感冒國際疾病分類〔ICD-10〕病人由于某些病癥或體征或異常檢查結果而住院，治療結束時仍未能確診，那么病癥或異常發現可以作為主要診斷。

例1：發熱

選擇：發熱例2：血紅蛋白尿

選擇：血紅蛋白尿國際疾病分類〔ICD-10〕

當兩個疾病或一個疾病伴有相關的并發癥，而此時有合并類目的編碼可以表示時，就要選擇合并編碼作為主要編碼。例1：腎衰竭

高血壓性腎病

選擇：高血壓腎病伴有腎衰竭

例2：慢性膽囊炎

膽總管結石

選擇：慢性膽囊炎伴有膽總管結石

國際疾病分類〔ICD-10〕急慢性情況：當慢性疾病急性發作時，如果有合并編碼，那么選擇合并編碼為主要診斷。如果沒有合并編碼，那么選擇急性編碼為主要診斷。

例1：慢性闌尾炎急性發作

選擇：急性闌尾炎例2：慢性梗阻性支氣管炎急性加重

選擇：慢性梗阻性支氣管炎急性加重，編碼為慢性梗阻性肺病伴有急性加重〔J44.1〕國際疾病分類〔ICD-10〕惡性腫瘤的主要編碼的選擇：

原發腫瘤伴有轉移，如系首次就醫，選擇原發腫瘤為主要診斷，否那么按治療的情況進行選擇。未指明原發部位的繼發性腫瘤，選擇繼發性腫瘤為主要編碼。腫瘤采用化療或放療的方法治療，如果是首次就診，按上述原那么或選擇原發腫瘤或選擇繼發腫瘤。如果是再次住院的維持性治療，選擇化療或放療的情況為主要診斷。化療或放療的病人在治療期間死亡，選擇腫瘤的編碼為主要編碼。

損傷和中毒的原因如果患者是屬于外傷性疾病，我們就要認真詳細的把損傷和中毒的外部原因填寫清楚。不能籠統寫車禍或外傷。如果是交通事故，那么一定要寫明患者受傷的經過，是騎車被汽車撞傷還是兩車相撞受傷，還是患者在行人道上被汽車撞傷等等。摔傷也不能籠統寫摔傷，是在同一平面在摔倒受傷，還是從床上或凳子上摔下受傷或從高處墜落，還是由于加害等原因受傷，必須分清楚。中毒的原因也是同樣，不同的診斷、不同的損傷和中毒原因在國際疾病分類ICD-10的編碼不同.死亡醫學證明書的填寫死亡醫學證明書的根本格式正面分為三局部內容，即：第一局部是死者的根本情況；第二局部是與死亡有關的疾病或損傷診斷，死亡原因又分為Ⅰ、Ⅱ局部。第三局部是由統計人員填寫的根本死因及統計分類。反面：調查記錄第二聯死者姓名性別1男2女民族主要職業及工種身份證號碼戶口所在地:

現住址:

婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚9不詳文化程度1大學2中學3小學4文盲或半文盲9不詳生前工作單位出生日期年月日死亡日期年月日實足年齡死亡地點1醫院2急診室3家中或赴醫院途中4外地及其他9不詳可以聯系的家屬姓名住址或工作單位聯系電話致死的主要疾病診斷(請填寫具體病名，勿填癥狀體征）發病到死亡的時間間隔Ｉ(a)直接導致死亡的疾病或情況：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

(b)引起(a)的疾病或情況：＿＿＿＿＿＿＿＿(c)引起(b)的疾病或情況：＿＿＿＿＿＿＿＿II其它疾病診斷（促進死亡，但與導致死亡無關的其它重要情況）：＿＿＿＿＿死者生前上述疾病最高診斷單位：1省（市）級醫院2地（市）級醫院3縣（區）級醫院4衛生院5鄉村醫院6未就診9其它及不詳死者生前上述疾病最高診斷依據:1.尸檢2.病理3手術4.臨床+理化5.臨床6.死后推斷9.不詳住院號醫師簽名：醫療單位蓋章填報日期年月日根本死亡原因ICD-10編碼：統計分類號：死亡醫學證明書

省市區〔縣〕街道〔鄉〕編號調查記錄死者生前病史及癥狀體征：被調查者與死者聯系地址或電話姓名的關系工作單位號碼死因推斷調查者調查年月日簽名日期

?死亡醫學證明書?四聯死亡原因醫學證明書的填寫死亡證明書的填寫根本要求1、按照全國統一的死亡證明書的根本格式及填寫要求，逐項認真填寫，不能漏項或錯項。2、應用黑色或藍黑色鋼筆書寫，字跡清楚，不得用圓珠筆、紅筆或鉛筆書寫。3、死亡原因填寫應用醫學專業疾病名稱，并用中文書寫，不得用英文或英文縮寫。死亡原因醫學證明書的填寫死亡證明書的填寫根本要求4、死亡證明書正面內容不得涂改，必須有醫生簽名及醫院公章。5、死亡證明書，必須當時填寫調查記錄，內容包括死者既往疾病名稱、發病時間、診斷單位、診斷依據、以及相關慢性病史的一系列情況。6、發生對死亡原因有疑心(他殺、自殺)的，可以向警務部門反映，由警務部門協助確定死因。凡填報意外損傷、中毒死亡，死亡證明書上應進一步報告意外事故的外部原因。死亡原因醫學證明書的填寫死亡原因醫學證明書的填寫死亡原因醫學證明書的填寫根底工程的填寫要求8、婚姻狀況：按法定的婚姻狀況分為未婚、已婚(含再婚、復婚、分居)、喪偶、離婚、不詳5種情況劃記。9、文化程度：按死者的最高學歷的填寫。文盲指不識字，半文盲指稍識字，中學含中專，大學含大專。10、生前工作單位：指就業所在或死前最后所在的、工作時間較長的單位。11、出生日期及死亡日期：按公歷年、月、日填寫。死亡原因醫學證明書的填寫根底工程的填寫要求12、實足年齡：按周歲計算。當年未過生日者：死亡年份－出生年份－1已過生日者：死亡年份一出生年份。未滿l周歲的嬰兒，填寫實足月齡；28天內的新生兒，填寫存活天數；未滿1天的新生兒，填存活小時。13、死亡地點：按死亡證明書上的5種情況填寫；來院已死的死亡地點應為家中、赴醫院途中。死亡原因醫學證明書的填寫死亡原因醫學證明書的填寫特殊工程的填寫要求1、死亡原因：填寫導致死亡的疾病、損傷或并發癥。第I局部：是?死亡醫學證明書?的主要內容，需要填寫導致死亡的疾病以及更早的原因，是必須要填寫的局部。①按照導致死亡的順序填寫，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起；②)每行只能填寫一個疾病；死亡原因醫學證明書的填寫特殊工程的填寫要求③(a)行至少要填寫一個疾病；④發病距死亡的時間間隔應盡量填寫，(a)到(d)的時間長度一定是從短到長。⑤填寫的行數是不限定的，根據情況可增加填寫(e)、(f)等行。⑥不要只填寫臨死方式/情形，例如“呼吸衰竭〞、“循環衰竭〞、“全身衰〞等。死亡原因醫學證明書的填寫第I局部(a)、(b)、(c)三欄，其相互之間的邏輯關系是： (C)病〔根本死因〕開展(b)病〔中介原因〕開展(a)病〔直接死因〕導致死亡。各病發生到死亡的時間間隔一般是：(c)病最長，(b)病次之，(a)病最短。根本死亡原因最早發生的病引起其他疾病有因果關系的，那個最早的病就是根本死亡原因。就是一種起主導作用的，帶有根本性的疾病或損傷，由于它的存在，發生及開展，逐漸形成一連串的病態事件，并最終導致死亡。死亡原因醫學證明書的填寫特殊工程的填寫要求第II局部：是對第Ⅰ局部內容的補充，用于填寫促進死亡，但與導致死亡的疾病或情況無關的其他有意義的情況，應根據具體情況填寫。①填寫所有促進死亡、但與第I局部死亡原因順序無關的疾病；②按照嚴重程度依次填寫，無數目限制死亡原因根本內容由三局部組成：(1)死亡原因局部Ⅰ：填寫直接導致死亡的疾病或情況，每例死亡必填。填寫在(a)行的是直接造成死亡的嚴重疾病、損傷或并發癥等。從(b)行起應填寫可能引起(a)行或上一行情況的更早的原因，直至填寫到最早原因止，形成一個合理的順序，即(c)行引起(b)行、(b)行引起(a)行。(2)死亡原因局部Ⅱ：促進死亡，但與導致死亡的疾病或情況無關的其他有意義的情況。第Ⅱ局部報告的情況與第Ⅰ局部報告的情況沒有必然的聯系，但由于這些情況的存在而促進了死亡。第Ⅱ局部內容如沒有，可不填。(3)發病至死亡間大概時間間隔如不能提供，也可不填。死因鏈疾病如果某人因30年前患慢性支氣管炎，10年前引起肺氣腫，5年前引起肺心病并逐漸加重并最終導致死亡。死因鏈：慢支→肺氣腫→肺心