胃腸道穿孔的CT診斷福建醫科大學附屬第一醫院影像科

林雪花概述胃腸道穿孔是常見的急腹癥，臨床上主要依據急性腹痛及腹腔游離氣體診斷。腹部X線平片觀察膈下游離氣體是診斷胃腸道穿孔的重要依據，但其準確性有限。對于臨床高度疑心胃、十二指腸潰瘍穿孔而x線檢查陰性者，CT檢查具有明顯的優勢。螺旋CT對診斷胃腸道穿孔及其病因和并發癥有明顯優勢。胃腸道穿孔X線診斷既往臨床判斷胃腸道穿孔主要依靠腹部立位平片顯示膈下游離氣體，然而文獻報道其陽性率70％～80％.腹部平片出現假陰性的原因較多：穿孔小慢性穿孔含氣少的闌尾和小腸穿孔非膈下積氣，如后腹膜、小網膜囊腔、腸系膜間和闌尾周圍的小氣泡等慢性穿孔CT優勢胃腸道穿孔CT征象直接征象：胃腸道壁的連續性中斷。間接征象：腹腔游離氣體及小氣泡、腹腔積液、胃腸周圍脂肪間隙模糊、病變腸管壁增厚或腫塊、壁間氣泡等。穿孔破口文獻報道潰瘍病穿孔直徑小，多在O．3～o．6cm，CT不易直接顯示其孔道。病例：穿孔破口的徑在0.2cm-4cm之間，潰瘍病穿孔徑約5mm左右，一般小于1.5cm。僅少數穿孔病例CT可顯示胃腸道壁的破口，其徑一般大于1.5cm。小腸穿孔直腸潰瘍型中分化腺癌，乙狀結腸穿孔胃鏡：十二指腸球降結合部穿透性巨大潰瘍男，22歲，車禍后13天腹部閉合性損傷腹腔游離氣體及小氣泡腹腔游離氣體的分布及形態肝脾周圍或前腹壁下方區域積氣〔新月形〕肝門肝裂及膽囊周圍、小網膜囊區、腸系膜間區積氣〔小氣泡影〕小網膜囊、腸系膜間及前腹壁下方間區的小氣泡影易被忽略。注意調整窗寬、窗位小氣泡單獨征象對診斷價值有限①小氣泡出現在伴有周圍脂肪間隙模糊的腸管附近。②多量的小氣泡聚集在腸管周圍。③出現在最低平面的腸管周圍小氣泡。2個或以上上訴征象能提高診斷的準確性。結腸脾曲潰瘍型中分化管狀腺癌并穿孔十二指腸球部潰瘍穿孔胃竇部多量小氣泡聚集胃竇部小彎側潰瘍穿孔直腸上段右前方氣影—最低層面乙狀結腸穿孔最低層面、腸管周圍脂肪間隙模糊王彬胃竇部前壁潰瘍穿孔非最低層面腹腔積液小腸系膜、結腸系膜及網膜這些結構的存在，使積液的分布有一定規律：胃、十二指腸球部穿孔：小網膜囊、肝脾周圍及膽囊窩部位十二指腸水平段穿孔積液：小網膜囊及腎前間隙空、回腸穿孔積液：腸襻間及鄰近的結腸旁溝結腸穿孔時積液：結腸旁溝積液較多時那么會出現盆腔積陳淑鋒十二指腸球部穿孔周圍局限性積液腸管周圍脂肪間隙模糊病理根底是腸內容物直接滲出、繼發性蜂窩組織炎或周圍損傷出血、或腫瘤對周圍組織的侵犯等所致。CT表現為絮片狀、條索狀密度增高影。在體型肥胖的病人容易觀察到，但出現大量腹盆腔積液及彌漫性腹膜炎時較難識別。其往往出現在與穿孔部位相鄰處。病理：潰瘍型中-低分化腺癌胃竇部小彎側見一潰瘍4X4X2.5CM,壁厚，呈炎性水腫，質地硬，中央見一穿孔，徑1.0cm，見胃內容物滲出。胃竇部潰瘍穿孔右上腹部胃竇部周圍脂肪模糊黃聲環胃鏡示：十二指腸降部穿透性潰瘍條索狀密度增高影，右腎前筋膜增厚病變腸管壁增厚或腫塊胃腸道腫瘤穿孔最為多見，潰瘍病穿孔僅表現穿孔周圍腸壁水腫稍增厚多為潰瘍型腫塊，亦可腫塊近端腸管繼發性破裂典型：胃腸壁增厚、腫塊、潰瘍缺損和周圍淋巴結腫大以及鄰近組織侵犯早期腫瘤伴穿孔，那么CT診斷困難大量混濁膿性腹水，以左上腹部有較多膿苔，大網膜包裹橫結腸近脾曲處，發現結腸脾曲約6×5cm質硬腫物，已侵犯漿膜外組織，并向后侵犯腎周筋膜，并有穿孔黃天凎病理：結腸脾曲潰瘍型中分化管狀腺癌并穿孔壁間氣泡間接征象提示腸壁損傷病理：乙狀結腸粘膜慢性炎癥，漿膜面血管擴張、充血，纖維組織增生伴大量中性粒細胞浸潤及局灶壞死，膿腫形成。胃腸道穿孔的CT定位診斷詳細了解病史仔細觀察圖像資料以可能的診斷來解釋臨床病癥與圖像信息。密切結合病人的相關臨床資料對正確、快速診斷往往能起到事半功倍的效果。腹痛部位一般情況下，腹痛的部位多為病變所在部位。胃、十二指腸疾病多在中上腹部，小腸疾病疼痛多在臍部或臍周，結腸疾病多在下腹或左下腹部，出現急性彌漫性腹膜炎時，疼痛多呈彌漫性或部位不定。上消化道穿孔上腹部因缺少自然比照，氣體的干擾禁食、胃腸減壓穿孔局部胃腸壁增厚及穿孔周圍的蜂窩組織炎較難明確觀察到注重穿孔間接征象的觀察和分析·十二指腸球部前壁和降段穿孔引起氣腹多分布在肝周間隙和肝十二指腸周圍區域，最常見于肝前上間隙，呈新月狀。胃及十二指腸球部后壁穿孔那么多在小網膜囊積氣積液甚至膿腫形成。下消化道穿孔腸壁增厚及穿孔周圍的蜂窩組織炎易于觀察胃腸道穿孔的CT病因診斷常見病因有潰瘍、炎癥、腫瘤、創傷破裂、異物等腫瘤：胃腸道壁明顯局限性增厚或軟組織腫塊，亦可觀察周圍淋巴結、網膜轉移以及周圍臟器侵犯情況等潰瘍：主要價值在于排除腫瘤。外傷、異物：結合病史潰瘍病劉璧承十二指腸球部后壁探及一潰瘍瘢痕，約3X4cm，正中見一潰瘍灶，約。十二指腸球部潰瘍穿孔李炳龍十二指腸球部潰瘍穿孔胃腸道腫瘤胃竇部腺癌慢性穿孔直腸潰瘍型中分化腺癌，乙狀結腸穿孔創傷腹部閉合性損傷空腸穿孔男，22歲，車禍后13天腹部閉合性損傷腸梗阻醫源性穿孔陳玉金病理：乙狀結腸憩室病伴憩室炎，穿孔及結腸周圍膿腫形成憩室并穿孔異物