神經重癥標準化管理

感染寧夏回族自治區第三人民醫院劉慶醫院感染醫院感染〔nosocomialinfection〕是神經重癥患者的常見并發癥，不僅影響患者的預后及轉歸，同時增加醫療費用，延長住ICU時間，給患者和社會帶來巨大的經濟負擔ICU感染發生率較普通病房更高錢樹星,龍軍,等.中華神經醫學雜志,2006,10(5):1050-1052總的感染發生率%院內感染院內感染一項國際性薈萃分析報告共收入144323例ICU患者，其中包括了2996例神外ICU患者。SAP在ICU的發生率124例ICU急性腦卒中患者，檢測有病原的SAP發生率為

21%，與既往已發表的文獻中的普通ICU發生率相當236例ICU急性缺血性腦卒中患者SAP的發生率為21.6%危險因素意識障礙吞咽功能障礙氣道保護功能下降合并肺部創傷嚴重多發傷高齡糖尿病免疫功能疾病體位機械通氣……危險因素—意識障礙意識障礙吞咽、咳嗽等生理反射減弱或消失痰、血和嘔吐物等不易排出長期留置導尿管下呼吸道阻塞肺部感染尿路感染血管內置管監測和治療血行感染危險因素—腦損傷+醫源性因素腦外傷腦血管病意外昏迷長期臥床誤吸呼吸抑制咳嗽弱或無氣管切開呼吸機應用呼吸道枯燥痰栓.痰液潴留、引流不暢肺部感染、肺不張大劑量激素應用外表活性物質減少危險因素—侵入性操作侵入性操作是醫院感染的首要危險因素

置管〔導尿管、口插管、氣切插管〕>28天，醫院感染發生率達100%機械性損傷破壞機體正常的防御和屏障機制醫院感染危險因素—高齡老年人免疫力低下，原發病重，易發生醫院感染危險因素—住院時間長隨著住院時間的延長，醫院感染發生率明顯增加1研究顯示，當住院時間>30天時，醫院感染發生率顯著增加〔P<0.01〕212神經重癥感染常見種類13感染嚴重影響腦卒中患者預后吸入性肺炎泌尿系感染無感染

腦卒中感染患者第7天時生存曲線合并院內感染病死率死亡率%主要致病菌分布G+菌：31.25%G-菌：68.75%神經外科重癥監護病房合并感染患者85例，收集致病菌256株重癥吸入性肺炎以混合感染為主常合并厭氧菌感染病原菌比例(%)18病源微生物抗菌藥物耐藥率銅綠假單胞菌亞胺培南/美羅培南44%氟喹諾酮類50%哌拉西林/哌拉西林-他唑巴坦78%阿米卡星31%頭孢吡肟73%肺炎克雷白桿菌頭孢曲松/頭孢他啶76.1%亞胺培南/美羅培南/厄他培南3.8%鮑曼不動桿菌亞胺培南/美羅培南46.3%金黃色葡萄球菌苯唑西林84.1%糞腸球菌萬古霉素8.7%VictorD.,etal.InternationalNosocomialInfectionControlConsortium(INICC)report,datasummaryfor2003-2021,issuedJune2021.AmJInfectCont2021,38:95–104.e2NICU病原菌的耐藥現狀HAP的實驗室診斷HAP的臨床診斷X線胸片提示新出現的或漸進性滲出灶結合以下3項臨床表現中的2項體溫>38℃WBC增多或減少膿痰氣管吸取液采樣前72h內未改用抗菌藥物，而顯微鏡檢結果陰性，強烈提示非VAP，應進一步尋找其他病因臨床診斷后2-3天，需重新評估，決定抗菌藥物的使用中國神經外科重癥患者感染診治專家共識(2021)臨床高度疑心或診斷HAP和(或)VAP時，應立即開始初始經驗治療肺炎診療一旦確診HAP或VAP，應及早起始抗生素治療！短期降階使用抗生素防止過度超廣譜覆蓋帶來的危害！選藥需參照當地耐藥數據！推薦所有醫院定期生成當地抗菌譜，如有可能最好對重癥監護人群的特定數據推薦經驗性治療方案應結合當地VAP病原菌分布情況和抗菌藥物敏感性肺炎診療降階梯治療如何選用抗菌素肺炎診療足量適程使用延長輸注時間——改變30min輸注時間為〔~4h〕增加每日輸注次數——改變每日2次為q6h、q8h濃度依賴性抗生素含氨基糖苷類、喹諾酮類、阿奇霉素、四環素等提示：喹諾酮類是潛在中樞神經系統損害藥物；防止使用肺炎診療合理或適當治療的定義是根據培養所得細菌藥敏結果與初始抗生素方案對照倘假設其中一種抗生素敏感即屬合理或適當初始方案中無敏感抗生素為不合理或不當不恰當抗生素的定義

抗生素未能覆蓋感染致病菌

致病菌對抗生素耐藥

抗生素劑量不當

應聯合治療而選用了一種抗生素降階梯治療——如何選用抗菌素肺炎診療對不存在耐藥風險，ICU病區MRSA耐藥性＜10%--20%的患者，經驗治療推舉納入一種對MRSA的藥物A.具有抗MRSA活性的革蘭氏陽性菌藥物B.具有抗假單胞菌活性β內酰胺為基礎抗菌藥C.具有抗假單胞菌活性非β內酰胺為基礎抗菌藥糖肽類：萬古霉素15mg/kg（嚴重病情可考慮給1次負荷量25-30g/kg）哌拉西林/他唑巴坦：4.5givq6h氟喹諾酮類：

環丙沙星400mgivq8h

左氧氟沙星750mgivqd惡唑烷酮類：利奈唑胺600mgivq12頭孢菌素類：

頭孢他啶2givq8h

頭孢吡肟2givq8h氨基糖苷類：

阿米卡星15-20mg/kgivq24h

慶大霉素5-7mg/kgivq24h碳青霉烯類：

亞胺培南500mgivq6h美羅培南1givq8h

多粘菌素類單環β內酰胺類：氨曲南2givq8h中國神經外科重癥患者感染診治專家共識(2021)中國神經外科重癥患者感染診治專家共識(2021)肺炎診療綠膿HAP/VAP患者無感染性休克或無死亡風險，且藥敏，建議敏感藥物單藥治療而非聯合用藥感染性休克或死亡風險高危的HAP/VAP患者且藥敏者，推薦聯合而非單藥治療鮑曼不動桿菌HAP/VAP，假設敏感，推薦選用碳青霉烯類或氨芐西林-舒巴坦僅對多粘菌素敏感的鮑曼不動桿菌HAP/VAP，推薦粘菌肽或多粘菌素靜點，同時建議加用粘菌肽吸入治療僅對多粘菌素敏感的鮑曼不動桿菌HAP/VAP，不建議連用利福平鮑曼不動桿菌的HAP/VAP，不建議替加環素肺炎診療VAP的療程推薦為7天，而非更長HAP療程推舉為7天HAP/VAP的抗菌治療推薦降階梯而非固定方案HAP/VAP的停藥推薦根據PCT水平+臨床標準共同判斷，而非僅根據后者HAP/VAP的患者，不推薦應用臨床肺部感染評分〔CPIS〕指導停用抗菌藥物亞胺培南美羅培南頭胞哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦莫西沙星革蘭陽性菌

肺炎鏈球菌?????

金黃色葡萄球菌?????革蘭陰性菌

流感嗜血桿菌?????

大腸埃希菌?????

克雷伯菌?????

腸桿菌屬?????

奇異變形桿菌?????

銅綠假單胞菌????？

不動桿菌？？?？？

嗜麥芽窄食單胞菌?？?非典型病原體

嗜肺軍團菌?

肺炎支原體?厭氧菌

脆弱擬桿菌????？根據抗菌譜考慮適宜的抗生素ICU常見致病菌鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌嗜麥芽窄食單胞菌亞胺培南62.426.60.910.5-美羅培南66.724.31.013.4-頭孢哌酮/舒巴坦37.715.55.416.126.1哌拉西林/他唑巴坦62.414.43.413.9-頭孢他啶68.018.728.829.137.4頭孢吡肟67.616.028.122.6-ICU常見致病菌對常用抗菌藥物耐藥率表示耐藥率＜40%表示耐藥率＞40%1.胡付品，等.中國感染與化療雜志.2021；15(5):401-10.2.TanR，etal.JMicrobiolImmunolInfect.2021；47(2):87-94.肺炎診療——綜合治療治療肺炎的根本是綜合治療祛痰、引流

大劑量氨溴索靜脈應用，異丙托溴銨霧化吸入，有效的吸痰和護理增強營養

按照平均25-30大卡/kg/日補充熱量治療原發病

控制高血壓、糖尿病促進蘇醒

病人意識恢復，是肺部感染好轉康復的最好治療。肺炎診療——綜合治療綜合治療常遇到的問題及策略祛痰、引流不暢

氨溴索劑量

體位不對

氣管鏡使用

吸痰粗暴或動作不得要領營養難以補足25-30大卡/kg/日補充熱量，循序漸進，胃腸內營養優先以及補充白蛋白的原那么進行補充鼻腸管、胃腸造瘺應用懷疑HAP,VAP或HCAP取得LRT標本培養(定量或者半定量)&顯微鏡檢查48-72小時臨床改善降階梯治療，如果可能.治療7-8天和再評估尋找其它病原體,并發癥,其它診斷或者感染部位2&3天:培養結果&臨床反應評估:(體溫,WBC,胸部X線片,氧合，膿痰,血液動力學改變以及器官功能）是無除非臨床懷疑程度低或者LRT標本顯微鏡檢查陰性，應開始經驗性抗感染治療:ATS分組和當地微生物學資料培養-考慮停藥調整抗感染方案,尋找其