2022最新ACG慢加急性肝衰竭臨床指解讀(第三部分)該指南綜合了最新的慢加急性肝衰竭(acute-on-chronicliverfailure,1.在住院肝硬化患者中，北美終末期肝病研究聯(lián)盟(NACSELD)評分可能與治療無效相關(guān)，而歐洲肝病學(xué)會慢性肝衰竭聯(lián)盟(EASL-CLIF)評分02、ACLF的診斷和預(yù)后生物標志物1.預(yù)測ACLF預(yù)后的標志物應(yīng)與診斷ACLF的標志物分開。2.微生物成分和微生物來源的代謝產(chǎn)物可作為ACLF發(fā)生和預(yù)后的生物03、腦衰竭1.對于皿級或IV級肝性腦病(HE)患者，應(yīng)同時進行氣道護理、其他改變精神狀態(tài)原因的評估、潛在誘因的治療和經(jīng)驗性HE治療。不清和避免服用延長鎮(zhèn)靜時間的藥物對恢復(fù)意識很情況下，護理目標的討論應(yīng)在患者精神狀態(tài)發(fā)生改變之前與患者進5.患者蘇醒后需要監(jiān)測重癥監(jiān)護相關(guān)的創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)。6.在無精神狀態(tài)改變的情況下進行的輔助通氣不應(yīng)被認為是腦衰竭。04、腎衰竭1.無論哪種定義的ACLF,腎功能衰竭都是ACLF患者最常見的器官衰竭。2.國際腹水俱樂部(ICA)概述的急性腎損傷(AKI)和慢性腎臟病(CKD)應(yīng)取代1型和2型肝腎綜合征(HRS)的舊命名法。3.隨著我們發(fā)現(xiàn)不同程度的腎功能不全可導(dǎo)致不良預(yù)后,肝硬化腎功能衰竭的概念在不斷演變。包括急性腎病(AKD)和慢加急性腎衰竭等其他形腎功能衰竭的病理生理學(xué)與多種因素有關(guān)，包括血流動力學(xué)異常6.對于高危患者，建議采用腎功能衰竭的預(yù)防策略。7.HRS-AKI的治療選擇包括藥物治療和肝移植,對適當(dāng)?shù)幕颊哌M行腎臟替代療法(RRT)。代償期肝硬化合并腹水患者的腎功能變化，尤其是與高血壓或糖尿病等高患病率相關(guān)的CKD基礎(chǔ)疾病的患者，因為與基線腎功能正常的患者相比，CKD患者的AKI與更差的預(yù)后相關(guān)。AKI細菌感染是AKI最常見的誘發(fā)因素。10.及時合理地治療潛在的細菌感染可能避免腎功能衰竭的發(fā)生。11.肝移植(LT)是肝硬化HRS-AKI的最終治療方法，患者等待LT時通常需要RRT。12.目前已有肝腎聯(lián)合移植指南，但目前有關(guān)肝腎聯(lián)合移植政策的有效性13.在AKI患者中使用RRT應(yīng)該個體化。一般而言，RRT推薦用于等待LT和藥物治療失敗的HRS-AKI患者。14.在AKI早期進行LT評估。05、呼吸衰竭1.呼吸衰竭定義為PaO?/FiO?≤200或SpO?/FiO?≤214或需要機械通氣。3.通氣相關(guān)性肺炎的風(fēng)險可以通過將頭側(cè)抬高30~45度和聲門下吸引來5.我們建議輔助通氣的肝硬化患者使用質(zhì)子泵抑制劑。06、循環(huán)衰竭1.較高的平均動脈壓可降低ACLF的風(fēng)險。2.去甲腎上腺素是ACLF患者的首選升壓藥。07、凝血衰竭1.ACLF患者的血栓彈力圖(TEG)/旋轉(zhuǎn)血栓彈力圖(ROTEM)低凝狀態(tài)是預(yù)后不良的獨立標志物，常見于全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)患者。肝硬化患者應(yīng)接受藥物進行靜脈血栓栓塞(VTE)預(yù)防。3.在控制良好的失代償期肝硬化患者中，低分子量肝素(LMWH)可降行抗08、感染1.一旦有培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，抗生素應(yīng)降級。2.一線抗生素治療應(yīng)根據(jù)感染的病因和嚴重程度、感染方式(社區(qū)獲得、醫(yī)院相關(guān)或醫(yī)院獲得)和當(dāng)?shù)啬退幥闆r來確定。3.多重耐藥細菌感染呈上升趨勢，用抗生素時必須考慮。4.腸道微生物組成和功能的改變與感染易感性和ACLF相關(guān)。09、院內(nèi)感染及真菌感染和反復(fù)住院，肝硬化2.在肝硬化住院患者中，真菌感染與ACLF風(fēng)險增加和病死率增加有關(guān)。10、感染的藥物和預(yù)防1.非選擇性β受體阻滯劑(NSBB)可減少細菌易位，但ACLF患者難以2.利福昔明可預(yù)防除HE以外的其他肝硬化并發(fā)癥。3.避免使用大量鈉負荷的靜脈藥物可以改善ACLF患者的容量狀態(tài)。11、酒精性肝炎1.酒精相關(guān)性肝炎(AAH)導(dǎo)致的ACLF是嚴重全身炎癥反應(yīng)綜合征和膿12、其他誘因1.處方藥和非處方藥均可引起藥物性肝損傷(DILI)。導(dǎo)致DILI最常見的處方藥是抗菌藥物。服用補充和替代藥物(CAM)也很常見，經(jīng)常通過社2.因為DILI常常被低估，DILI相關(guān)的ACLF的實際患病率尚不清楚，但4.ACLF的發(fā)生平均在服用肝毒性藥物后1個月，但也可延遲至3個月。5.DILI相關(guān)ACLF的病死率>50%ACLF分級是病死率的重要預(yù)測指標。6.對患者進行有關(guān)限制使用藥物和避免使用CAM的宣教是預(yù)防DILI相關(guān)ACLF的關(guān)鍵。7.肝病基礎(chǔ)的患者在服用具有潛在肝毒性新藥時應(yīng)進行監(jiān)測。8.有肝病基礎(chǔ)的患者感染任何已知的肝炎病毒，都可能發(fā)生ACLF。9.在亞洲國家，乙型肝炎爆發(fā)是ACLF的常見原因，可能表現(xiàn)為急性肝衰10.肝炎爆發(fā)通常發(fā)生在患者自發(fā)或突然停止抗病毒藥物治療的情況下。11.其他導(dǎo)致ACLF的病毒感染是慢性肝病基礎(chǔ)上重疊甲型或戊型肝炎病12.細菌感染是病毒性肝炎患者ACLF的常見誘發(fā)因素，應(yīng)及時監(jiān)測和治13.必要時為慢性肝病患者接種甲型肝炎和乙型肝炎疫苗。14.與非肝硬化患者相比，肝硬化患者的任何手術(shù)都與器官衰竭和ACLF15.梅奧評分和VOCAL-PENN評分均可在線計算準備手術(shù)的肝硬化患者16.急性肝功能失代償和感染的存在是術(shù)后發(fā)生ACLF的重要危險因素。17.與未發(fā)生ACLF的患者相比術(shù)后發(fā)生ACLF的患者存活率顯著降低。18.肝硬化患者應(yīng)謹慎選擇手術(shù)治療，因為此類患者的圍手術(shù)期處理也會19.非手術(shù)干預(yù)也可能導(dǎo)致ACLF,但確切的發(fā)病率尚不清楚。20.嚴重肝功能不全的患者在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)下發(fā)生ACLF21.每一項針對肝硬化患者提出的非手術(shù)干預(yù)措施，必須權(quán)衡利弊以及22.需要密切監(jiān)測患者術(shù)后ACLF的發(fā)生風(fēng)險。13、重癥監(jiān)護管理1.ACLF患者最好由包括重癥監(jiān)護和肝移植方面專業(yè)知識的多學(xué)科團隊來2.治療的目標是去除誘因，治療膿毒癥，支持衰竭器官，必要時肝移植。14、管理策略1.對于有高度誤吸風(fēng)險的患者如HE患者建議謹慎使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。2.白蛋白除了具有擴容作用外還有幾個潛在的益處。3.建議使用靜脈注射白蛋白預(yù)防自發(fā)性細菌性腹膜炎(SBP)患者AKI4.靜脈注射白蛋白不推薦用于預(yù)防非SBP感染的肝硬化患者的器官衰竭。5.快速容量復(fù)蘇建議使用5%的白蛋白，而對于更持久的容量擴張，我們建議使用25%的白蛋白。無論有無生物成分，理論上都可以代替肝臟的部分功7.血漿置換已被證