原發性睪丸淋巴瘤病例分析

張克

薛宏偉

青醫附院腫瘤中心淋巴瘤治療二組青大醫學院附院腫瘤中心

原發性睪丸淋巴瘤(PTL)PTL定義:以睪丸腫塊為首發病癥或是主要受侵部位的，同時伴或不伴有其他結外器官侵犯的疾病。流行病學特點原發性睪丸淋巴瘤〔PTL〕為少見淋巴瘤,發病率約為0.06～0.09/10萬占非霍奇金淋巴瘤的1～2%，占睪丸惡性腫瘤的3～5%80％～90％的PTL為彌漫大Ｂ細胞淋巴瘤PTL多發生于60歲以上的老年人，PTL在30歲以下的年輕男性中極少見臨床表現睪丸淋巴瘤最主要的臨床病癥為睪丸無痛性腫大。少數患者有陰囊下墜感、刺痛表現。晚期患者可有發熱、體重減輕、盜汗、虛弱、貧血、腹痛、腹脹。有向結外器官浸潤的傾向，最常見的結外器官受侵包括中樞神經系統、對側睪丸、皮膚、肺等。鑒別診斷睪丸淋巴瘤常常被誤診為精原細胞瘤，有時也被誤診為胚胎癌，誤診率可高達30%～35%。由于治療的方法不同，正確區別睪丸生殖細胞瘤與淋巴瘤尤為重要。睪丸惡性淋巴瘤通常有如下特征，有助于與精原細胞瘤鑒別：①細胞較小且胞質少，核/質比例高；②細胞漿內糖原含量少〔精原細胞瘤胞質內糖原含量很高〕；③彌漫性小管間侵犯，可見到殘留的小管，即使深深地埋在腫瘤中，仍可見殘存小管；鑒別診斷④網狀纖維染色，可見，小管周圍被網織層所包繞，出現特有的形態；⑤靜脈壁特征性侵犯；⑥睪丸周圍無管內播散；⑦缺乏間質肉芽腫反響；⑧主要發生在老年人鑒別診斷胚胎癌具有上皮樣特征，通常形成肉芽、乳頭或小管結構，而且在一些病人中血清甲胎蛋白〔AFP〕和〔或〕絨毛膜促性腺激素〔HCG〕水平升高。因此，測定這些標記物有助于鑒別診斷。另外，還需與肉芽腫性睪丸炎，假性淋巴瘤、漿細胞瘤和橫紋肌肉瘤相鑒別。PTL的臨床分期PTL的分期仍沿用AnnArbor的分期方法IE期為單側或雙側睪丸受侵IIE期為單側或雙側睪丸受侵伴區域淋巴結〔腹膜后及或盆腔〕受侵犯III期為單側或雙側睪丸受侵伴橫膈兩側淋巴結區受侵，或合并脾受侵IV期為單側或雙側睪丸受侵伴遠處結外器官受侵，伴或不伴淋巴結侵犯PTL的治療PLT目前尚無統一的治療指南目前為止僅有兩個關于PTL的大樣本研究1.國際結外淋巴瘤研究組〔IELSG〕對373例PTL的回憶性研究2.美國SEER數據庫中的769例PTL患者的回憶性研究IELSG推薦的治療策略

IELSG推薦的治療策略

存在局部淋巴結轉移的患者再加上區域性放療〔包括盆腔、腹股溝和腹主動脈旁淋巴結〕靶向治療利妥昔單抗對DLBCL可提高療效，延長生存期，不良反響少，尤其適用于老年患者。國際結外淋巴瘤研究組IELSG-10研究是首個有關PLT的多中心前瞻性的研究研究的目的：評價應用RCHOP21聯合鞘內注射MTX及局部放療治療PTL的PFS確定PTL適宜的治療方案患者選擇前期未經過治療的DLBCLPTL年齡≥18歲AnnArbor分期為I期或II期病例數：53例研究設計治療經過治療方案治療方案47例〔89%〕患者接受放療，Ⅰ期36例，Ⅱ期11例，未行放療者〔1例雙側睪丸切除，1例進展，4例拒絕〕對側睪丸放療劑量30Gy〔24-40Gy〕受累野放療劑量30Gy〔23-45Gy〕療效及轉歸52例〔98%〕患者獲得CR，僅有1例患者治療過程中疾病進展死亡中位隨訪時間65個月，9名患者復發，其中3例為CNS復發，CNS復發的5年累積發生率為6%，未見對側睪丸復發的發生5年PFS為74%,5年OS為85%毒性和平安性：毒性小，平安性好結論R-CHOP21聯合CNS及睪丸預防治療療效較理想5年PFS和OS分別為74%和85%在CHOP化療的根底上增加美羅華可改善預后，減少復發預防性對側睪丸放療可以減少睪丸復發選擇4個劑量的MTX鞘內注射作為預防CNS復發的策略，即使是對于老年患者也易于給藥，順應性好，毒副作用低，仍需要進一步研究PTL患者CNS預防的最正確策略首次入院臨床資料

Howwouldyoutreatthispatient?

治療經過右睪丸彌漫大B細胞惡性淋巴瘤〔活化B細胞性〕CD20(+)、CD79a(+)、PAX-5〔+〕、Mum-1(+)、BCl-2(+)、bcl-6(+)、CD10(-)、CD45RO(-)、TdT(-)、CD3(-)、Ki-67(+)約80%。免疫組化：病理切片免疫組化Ki-67CD20CD79aBcl-2臨床資料

血常規正常生化常規正常肝炎全套正常、HIV陰性PET/CT：腹膜后單發高代謝淋巴結，考慮淋巴瘤累及并致右腎排泄延遲。直腸腸壁增厚并FDG代謝增高，首先考慮淋巴瘤累及。

LDH和β2-MG陰性免疫球蛋白檢測正常骨髓常規正常、腦脊液常規正常實驗室檢查〔1〕特殊檢查實驗室檢查〔2〕2021-10-09PET-CT診斷臨床診斷：非霍奇金淋巴瘤累及右側睪丸，腹膜后淋巴結，直腸。〔彌漫大B細胞惡性淋巴瘤，活化B細胞性，ⅣA期〕下步治療方案放射治療藥物治療骨髓移植免疫治療觀察等待中醫中藥基因治療全身熱療NCCN推薦化療方案一線治療方案RCHOP〔1類推薦〕RCHOP14劑量密集方案〔3類推薦〕劑量調整的EPOCH+利妥昔單抗(2B類推薦〕左心功能不全患者的一線治療方案RCEPPRCDOPRRCNOPDA-EPOCH+利妥昔單抗RCEOPNCCN推薦化療方案治療經過2021.10.16;11.18行2周期R-GemOx方案化療〔美羅華0.6d0，吉西他濱1.6d1，8；奧沙利鉑150mgd1〕化療間期行4次鞘內化療，每周1次，MTX劑量為12mg副反響：Ⅲ°骨髓抑制，Ⅰ°胃腸道反響療效：PR腹膜后淋巴結消失，直腸代謝活性明顯減低

2021-12-17PET-CT治療經過行第3-4周期R-GemOx方案化療〔美羅華0.6d0，吉西他濱1.6d1，8；奧沙利鉑150mgd1〕副反響：Ⅲ°骨髓抑制，Ⅰ°胃腸道反響療效：腹膜后淋巴結消失，直腸代謝活性增高，范圍增大2021-03-15PET-CT下步治療方案治療經過病理科診斷性檢查結果TS〔-〕，TOPO2A〔Ⅰ級〕，GST〔++〕，MDR1〔+〕，LRP〔++〕，MDM2〔-〕，Her-2(-),EGFR(-)。耐藥基因蛋白檢測：病理切片修正診斷下步治療方案直腸癌局部放射治療？直腸癌化療？淋巴瘤原方案化療？淋巴瘤局部放療？科內討論1.淋巴瘤目前無殘留病灶，既往化療骨髓抑制重，并發病較多，年齡大，治療間隔時間長，暫不行淋巴瘤化療。放療如要包含直腸及睪丸、腹膜后淋巴結等部位，放療野大，不能耐受，暫不放療。2.直腸癌有高危因素：淋巴管癌栓，淋巴結清掃少于

12枚，考慮給予希羅達單藥化療。

治療經過服用希羅達1.5bidx14d治療6周期。副反響：以手足綜合征為主。后定期復查，隨訪至無復發轉移情況。多原發癌多原發癌〔multipleprimarycarcinoma，MPC〕即不同器官或同一器官發生不同細胞類型的多發性原發腫瘤。根據Warren和Gates標準：〔1〕每個腫瘤必須證實是惡性腫瘤；〔2〕每個腫瘤發生在不同的部位，兩者不連續；〔3〕每個腫瘤必須具有其獨特的病理類型，必須排除轉移或復發。發生間隔時間6個月以內為同時性癌，6個月以上者為異時性癌。總結1.對于一個腫瘤不能解釋的臨床病癥，要考慮到多原發癌的可能性