帕力旦病例分享病例資料患者邱某，男性，48歲，漢族。以“頭昏、頭蒙間作3年，加重伴胸痛間作半年”為主訴，于2012-07-1210:00時由門診以“高血壓”收住入院。病例資料患者自訴于3年前勞累后出現頭昏、頭蒙癥狀，門診測血壓偏高達160/110mmHg，未予重視及治療，1年前感上述癥狀加重，就診于我院門診，測血壓偏高180/100mmHg，完善相關檢查，明確診斷為“高血壓”，服用卡托普利片干咳，給予厄貝沙坦氫氯噻嗪片降壓治療，患者血壓多波動在135/90mmHg左右，病情尚平穩；半年前，喝茶時出現胸痛，放射至左后背部疼痛，癥狀持續約1小時左右自行緩解，近兩日來再次出現胸痛，自服復方丹參滴丸后，上述癥狀緩解，為中西醫治療收住我科。病程中無惡心嘔吐及胸腹部撕裂樣疼痛。既往有空腹血糖偏高病史10年，反復測餐后血糖均正常，未服用任何降糖藥物，吸煙史10余年，平均約10支/日，父親患有高血壓，否認藥物及食物過敏史。病例資料查體：體溫：36.3℃，脈搏：66次/分，呼吸：20次/分，血壓：135/90mmHg腹圍：90cm，BMI：26.3kg/m2

雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心率66次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音，雙下肢無水腫，病理征陰性。病例資料實驗室檢查血、尿、便常規未見異常。生化：GLU：7.00mmol/L↑，FMN：326umol/L↑；BUN：5.2mmol/L，Cr：66umol/L,UA：616umol/L↑；CHO：7.11mmol/L↑，TG：9.38mmol/L↑，HDL-C：1.46mmol/L，LDL-C：3.77mmol/L。病例資料eGFR：104ml/min/1.73m2。血同型半胱氨酸：15.9umol/L

尿早期腎損：MAIB:31mg/L↑RBP:98.2mg/L↑BMG:1.9mg/L↑腹部B超：1.肝臟彌漫性病變，符合脂肪肝表現2.膽囊多發息肉3.右腎結石4.胰、脾、左腎未見異常。診斷高血壓3級（很高危組）胸痛原因待查冠狀動脈粥樣硬化性心臟病？2型糖尿病高脂血癥高尿酸血癥2025年全球高血壓患者將超過15億，中國將達3億PatriciaMKearney,etal.Lancet.2005;365:217-23.

2000-2025年，全球高血壓患者平均增幅高達60%成熟的市場印度拉美及加中東地區中國

其他亞洲撒哈拉以南經濟國家勒比地區及島國非洲國家高血壓患者數(億)2000年2025年2.43.11.22.11.12.00.71.51.82.990.71.30.81.501234高血壓治療目標

主要目標：血壓達標，以便最大程度地降低心腦血管病發病率及死亡率目標血壓：高危患者的血壓目標證據不足普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下老年（≥65歲）患者的收縮壓降至150mmHg以下年輕人或糖尿病、腎臟病，冠心病患者，一般降至130/80mmHg以下；腦卒中后一般目標為140/90mmHg以下能耐受，逐步達標。但冠心病患者舒張壓低于60mmHg時應引起關注在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況2010《中國高血壓防治指南》注：一項對17個國家的1259位全科醫生進行的全球性調查研究依從性差、單藥療效不佳、未及時聯合治療等是血壓難以達標的重要原因醫生比例%2426344172020406080依從性差未及時聯合治療單藥療效不佳無法耐受加量副作用劑量調整繁瑣血壓不達標原因PeterBramlage,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2007;23(4):783-91.高血壓藥物治療原則小劑量開始合理聯合、兼顧合并癥24小時平穩降壓，盡量用長效藥個體化治療2010《中國高血壓防治指南》

聯合治療強效降壓,得到權威指南的推薦指南地位描述中國20102級以上高血壓為達到目標血壓常需降壓藥聯合治療根據基線水平及有無并發癥，兩種藥物低劑量起始聯合是合理的JNC72003大多數高血壓患者需要聯合治療當患者血壓超過正常值20/10mmHg時，應該起始聯合治療ESH/ESC2007對于大多數患者而言，達到目標血壓需要應用一種以上的藥物2-3級高血壓患者以及總心血管危險因素為高危或極高危的患者，應該采用起始聯合治療加拿大(CHEP)2009SBP/DBP高于目標20/10mmHg時采用起始聯合治療日本(JSH)2009血壓達標通常需要2種或3種藥物聯合治療起始小劑量聯合降壓適用于：2-3級高血壓患者；高危人群，目標血壓值較低的1級高血壓患者WHO聯合治療是血壓達標的客觀需求

權威指南積極推薦“起始聯合治療”WHYHOWWHICHWHO哪些高血壓患者應起始聯合治療？眾多權威指南推薦：

血壓超過目標值20/10mmHg時應起始聯合治療中國高血壓防治指南2005：兩種藥物低劑量起始聯合是合理的ESH/ESC2007：

2-3級高血壓患者以及總心血管危險因素為高危或極高危的患者美國糖尿病協會2007：2型糖尿病患者，血壓>130/80mmHg臺灣

2010：2-3級高血壓患者以及高風險患者加拿大(CHEP)2009：血壓超過目標值20/10mmHgJNC72003：血壓超過目標值20/10mmHg國家腎臟基金會腎臟疾病預后質量倡議準則K/DOQI2004：

SBP高于目標值20mmHg

(依據慢性腎病和心血管疾病風險級別)KeithNorris,etal.JClinHypertens.2007;9(12suppl5):5-14.聯合治療：每增加一種藥，血壓降幅增加10/5mmHg2005中國高血壓防治指南30/15mmHg20/10mmHg10/5mmHg單藥只能降低10/5mmHg聯合治療比單藥加量能夠帶來更大的降壓療效MRLaw,etal.BMJ.com2003;326:1427.Wald,etal.AJM,2009;122(3):290-300.354項隨機、雙盲、安慰劑對照研究：單藥加量后血壓降幅多不顯著

聯合治療的血壓平均降幅是單藥加量的4.5倍利尿劑β受體阻滯劑ACEICCB血壓降低值(mmHg)8.810.37.49.26.98.55.98.8051015添加其他類型藥物單藥劑量加倍利尿劑β受體阻滯劑ACEICCB所有種類1.040.191.001.160.891.010.230.20.370.2200.20.40.60.811.2收縮壓降低幅度高血壓起始聯合治療的必要性WHY2009ESC指南：起始聯合治療的兩大優勢GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension.2009;27:2121-58.滿意度高減少停藥2血壓不達標是患者中斷治療的常見原因起始聯合治療可以增加患者降壓治療信心，減少治療中斷比例更早達標更多獲益1 尤其對于高危患者，起始聯合治療可帶來獲益：心血管(CV)事件可能在極短時間內出現，應立即開始保護性干預措施，盡早控制血壓達標

降壓的保護效應可在開始治療后的很短時間內就出現起始聯合治療更大程度降低血壓，使患者血壓迅速達標HansLithell,etal.JHypertens2003;21:875-86.SCOPE研究：

提早3個月降壓治療，非致死性腦卒中發生風險降低達27.8%p=0.04開始即降壓治療組n=24773個月后開始降壓治療組n=2460100%72.2%非致死性腦卒中(平均隨訪3.7年)風險降低27.8%WeberMA,etal.Lancet2004;363:2049-51.VALUE研究：

6個月內降壓達標顯著降低心血管事件發生風險與未達標者相比，p<0.05風險降低25%達標患者n=10755未達標患者n=4490100%100%100%100%75%55%79%64%注：達標定義為SBP<140mmHg致死/非致死性心臟事件致死/非致死性腦卒中全因死亡心衰住院風險降低45%風險降低21%風險降低36%早期血壓差異，更多CV獲益——ASCOT研究Bj?rnDahl?f,etal.Lancet2005;366:895-906.研究早期(<1年)，兩組血壓即出現顯著差異A方案B方案n=9639收縮壓mmHg120140160180年基線0.511.522.533.544.555.5137.7136.1隨訪結束163.9164.1n=9618平均差異=2.7，p≤0.0001

B方案患者CV風險顯著低于A方案患者A：阿替洛爾±氫氯噻嗪；B：氨氯地平±培哚普利p<0.0001腦卒中心血管事件心血管事件死亡p=0.001發生率%p=0.0003年起始聯合治療較單藥序貫和階梯療法達標率更高Mourad,etal.JHypertens.2004;22:2379-86.RossD.Feldman,etal.Hypertension.2009;53:646-53.注：達標定義為血壓<140/90mmHg；單藥序貫：阿替洛爾起始，如需要轉換為氯沙坦，氨氯地平；階梯治療：纈沙坦加量，如需要與氫氯噻嗪聯合治療起始聯合單藥序貫階梯治療62%49%47%p=0.01p=0.00564.7%52.7%A+D起始聯合單藥起始治療p=0.026n=180n=176n=177n=802n=1246治療9個月治療6個月頻繁變更治療方案顯著增加患者中斷治療風險J.JaimeCaro,etal.CMAJ1999;160:41-6.初始6個月內變更治療方案增加6-12個月時中斷治療風險的評估治療方案改變1次治療方案改變2次或更多*與無改變者相比，p<0.05中斷治療風險升高7%中斷治療風險升高25%*n=22000HOW起始聯合治療首選單片復方制劑2009ESC指南力薦單片復方制劑起始聯合治療GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2009,27:2121-58.“只要有可能，起始聯合治療應優先選用單片復方制劑，簡化治療方案，提高患者依從性”單片復方制劑達標率顯著高于2片藥物自由聯合JoanneChang,etal.CurrMedResOpin2010;26:2203-12.比較使用以纈沙坦為基礎的SPC組和其他ARB為基礎的自由聯合組降壓治療的達標率3個月達標率比較p=0.01SPC組n=414自由聯合組n=3986個月達標率比較p=0.0169.1%59.2%28.9%31.1%與自由聯合相比，倍博特?顯著提高患者依從性由4525例高血壓患者參與的為期13個月倍博特與ARB+CCB對照研究。ZengF,etal.CurrMedResOpin.2010;26(12)::2877-2887.WHICH起始聯合治療，選擇哪種SPC？ARB/ACEI為基礎的聯合治療是眾多指南推薦的優化降壓組合GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2009;27:2121-58.GradmanAH,etal.Combinationtherapyinhypertension.JAmSocHypertens,2010;4(1):42-50.OgiharaT,etal.HypertensRes2009;32(1):3-107.張維忠.中華高血壓雜志.2007;15(z1):23-5.2010ASH聯合治療專家共識ACEI+利尿劑ARB+利尿劑ACEI+CCBARB+CCBPreferredcombination2007ESH/ESC高血壓防治指南利尿劑ARBCCBβ受體阻滯劑α受體阻滯劑ACE抑制劑降壓聯合治療方案推薦優先推薦 一般推薦 不常規推薦

D-CCB+ARB

利尿劑+β阻滯劑 ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEI α阻滯劑+β阻滯劑 ARB+β阻滯ARB+噻嗪利尿劑 D-CCB+保鉀利尿劑 ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿劑利尿劑+保鉀利尿劑 中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪利尿劑 D-CCB+β阻滯劑 D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑2010《中國高血壓防治指南》中國內地微量白蛋白尿患病率調查：2473例高血壓合并2型糖尿病患者高血壓合并2型糖尿病患者

存在白蛋白尿的比例高達60%中國內地微量白蛋白尿患病率調查協作組.中華內科雜志2007;46(3):184-8.17.0%42.9%總白蛋白尿60%40.1%高血壓指南及糖尿病指南均推薦：

高血壓合并糖尿病首選以ARB/ACEI為基礎的降壓治療2010年ADA糖尿病指南：高血壓合并糖尿病患者的降壓治療應該包括ACEI/ARBManciaG,etal.JHypertens2007;25(6):1105-87.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2010;33Suppl1:S11-61.2007ESH/ESC高血壓指南：ACEI/ARB是高血壓合并糖尿病患者首選的降壓藥物ARB同時擴張動脈和靜脈

減少外周性水腫

腎臟：同時擴張入球和出球小動脈

具有心衰和腎保護的循證醫學證據CCB主要擴張動脈毛細血管阻力增加，外周性水腫常見

腎臟：主要擴張入球小動脈

具有減少心肌缺血的循證醫學證據擴張血管動脈+靜脈協同降壓作用動脈反饋性激活SNS

↑

RAS

抑制RAS

抑制SNSARB+CCB對SNS和RAS活性、血管擴張、腎功能的影響纈沙坦改善胰島素抵抗，降低白蛋白尿纈沙坦改善胰島素抵抗、降低白蛋白尿JuliusS,etal.Hypertension2006;48:385-391.SawadaT,etal.EurHeartJ2009;30:2461-9.TheNAVIGATORStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1477-90.一致證實：纈沙坦預防糖尿病降低白蛋白尿纈沙坦顯著降低空腹血糖纈沙坦顯著降低負荷后2小時血糖輕度高血壓1140-160MSSBP較基線的平均變化值(mmHg)0–10–20–30–40–50中度高血壓160-180重度高血壓2≥180mmHg纈沙坦/氨氯地平對各級高血壓患者的降壓療效1Smithetal.JClinHypertens2007;9:355–64(Dose10/160mg)2Destroetal.JAmSocHypertens2008;2:294–302(Dose10/160mg) 總 b-blocker CCB ARB ACEI 利尿劑隨機治療試驗前應用的降壓藥種類治療8周后與基線比收縮壓壓水平變化(mmHg)隨機,雙盲,多國,平行對照研究,治療16周纈沙坦/氨氯地平進一步降低單藥治療不達標患者的血壓纈沙坦/氨氯地平160/10mg纈沙坦/氨氯地平160/5mg N= 440 449 76 55 53 70 175 175 92 105 41 390–5–10–15–20–25Allemannetal.JClinHypertens2008;10:185–94*p<0.05纈沙坦/氨氯地平vs.氨氯地平單藥治療?ISH=單純收縮性高血壓(140and<90mmHg)?肥胖定義為BMI30kg/m2氨氯地平10mg糖尿病老年(65yrs)治療4周后MSSBP(mmHg)的下降幅度8689789846551341453436單純收縮期高血壓?重度(180mmHg)肥胖?*****–29.7–21.7–30.2–22.0–40.1–31.7–27.2–22.9–29.5–22.7纈沙坦/氨氯地平160/10mg-45-40-35-30-25-20-15-10-50Destroetal.JAmSocHypertens2008;2:294–302纈沙坦/氨氯地平有效降低各患者人群血壓倍博特?(纈沙坦/氨氯地平)治療16周，87.6%的高血壓患者血壓達標隨機,雙盲,多國,平行對照研究，治療16周纈沙坦/氨氯地平5/160mgn=440n=369n=71n=449n=375n=74治療16周末160/5mg組和160/10mg組分別有45.9%and40.7%的糖尿病患者BP低于130/80mmHgPatients(%)Allemannetal.JClinHypertens2008;10:185–94纈沙坦/氨氯地平10/160mg指南共同推薦：起始單片復方，更多CV獲益ChobanianAV,etal.JAMA.2003289(19):2560-72.GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2007;25:1105-87.GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2009;27:2121-58.超過目標血壓值20/10mm