衛生籌資

教學目標重點掌握：衛生籌資的概念掌握：稅收籌資、保險籌資及自費支付等籌資方式；不同籌資方式的公平性及風險保護熟悉：衛生總費用的基本概念及影響因素；影響衛生籌資的主要因素及選擇不同衛生籌資方式的原則了解：我國衛生籌資及資源配置監管的現狀及發展趨勢第一節衛生籌資概述重點衛生籌資的概念涉及的三個關鍵問題籌資目標影響衛生籌資的主要因素衛生資源&衛生總費用是衛生機構在提供衛生服務過程中使用和消耗的各種生產要素的總稱。包括衛生人力資源、衛生物力資源、衛生財力資源以及衛生信息和技術資源等。衛生資源以貨幣形式流入衛生領域，然后通過各種形式的衛生服務實現其消耗和補償，從而使衛生資金流出衛生領域，表現為各項業務活動經費和基本建設支出等，這一過程被稱為衛生資金運動。衛生總費用及其影響因素衛生總費用(nationalhealthexpenditure，NHS)是指一個國家或地區在一定時期內(通常為一年)，全社會用于衛生保健支出的貨幣總和，也就是政府、社會各界和居民個人對衛生投入的總和。當特指一個國家時，也稱為國家衛生賬戶(nationalhealthaccount．NHA)。衛生總費用的籌資渠道主要分為：政府衛生支出，社會衛生支出，個人現金支出不同收入國家醫療衛生總費用支出構成

資料來源:2010年《世界衛生統計》。Source:WorldHealthStatistics2010.

人口增長,人口老齡化

物價上漲因素

疾病譜發生改變

醫療科學技術進步和新藥的應用

居民對衛生服務需求的增長

管理體制方面某些弊端

衛生總費用的影響因素１．衛生籌資總額該指標反映了一個國家或地區對衛生事業的全部投入，是反映衛生資金籌集總量的重要指標。同時也能反映政府、社會、居民個人等不同籌資渠道對衛生總費用的貢獻程度。衛生總費用籌集和使用的評價指標

２.衛生總費用占國內生產總值的百分比

該指標能夠反映一個國家或地區在一定經濟發展水平下對衛生事業的資金投入水平，通常用以反映一個國家或地區對衛生和居民健康的重視程度。同時，該指標常常用以研究一個國家或地區的衛生費用是否符合當地經濟發展以及居民的衛生服務需要。

３．人均衛生費用

該指標去除了人口數量因素對衛生總費用的影響，常常用于衡量一個國家或地區的衛生資源水平。通過人均費用水平也反映一個國家或地區居民享有衛生保健服務的公平性。

1978年-2009年中國衛生總費用從110億元增加到1.72萬億元；衛生總費用占GDP的比重從3.0%增加到5.13%；人均衛生費用從11元增加到1290元。4．居民個人衛生支出占衛生總費用的百分比

該指標可反映一個國家或地區居民個人對衛生總費用的負擔水平，其中居民個人對衛生費用的自付比例在不同國家或地區之間進行比較，可反映不同國家或地區居民衛生籌資公平性。５．政府預算衛生支出占衛生總費用的百分比

該指標可反映一個國家或地區的政府各部門對衛生事業的重視程度和投人力度，體現出政府在衛生領域中的財政職能。

6．公共衛生服務經費占衛生總費用的百分比

是政府預算衛生支出的重要組成部分，是各級政府為防病治病、保障人民健康，由國家財政預算向社會全體成員提供的衛生保健服務資金，是反映國家財政對衛生事業發展的支持程度以及該國或地區居民享受衛生服務公平性的重要指標。(一)衛生資金的概念衛生資金:

指衛生資源中表現為貨幣形態的內容。衛生資金和衛生費用存在區別

衛生資金是指一定時期內衛生領域占用的社會勞動，而衛生費用是指一定時期內消耗的社會勞動。

一、衛生籌資的概念衛生資金兩種具體表現形式：１．流入衛生領域的衛生資金

通常這部分衛生資金表現為衛生部門的財務收入，包括各項撥款和各項業務收入。２．流出衛生領域的衛生資金

通常這部分衛生資金表現為衛生部門的各項費用支出，如各項業務活動經費和基本建設支出等。（二）衛生籌資的概念1．狹義概念狹義的衛生籌資是指衛生資金的籌集，包括衛生資金的來源渠道、各渠道具體內容、數量、比例等。２．廣義概念廣義的衛生籌資不僅包括衛生資金籌集，還包括衛生資金的分配和使用，即不僅要研究衛生資金從何而來，資金來源渠道和各渠道的數量，還要研究資金的去向和數量，即分配流向，以及資金的使用效率、公平性等問題。

衛生籌資涉及的三個關鍵問題1--如何籌資？

衛生籌資的主要渠道：

政府財政預算(國家稅收)

社會醫療保險個人直接支付

商業醫療保險社區籌資

政府衛生支出（國家稅收）

政府支出(Generalgovernmentrevenues)來自國家稅收和非稅性收入，是國家財政支出的一部分，是衛生費用的主要來源，特別是低收入國家，在社會保險和商業保險無法覆蓋到大部分人群時，會更加依賴國家稅收作為醫療衛生的資金來源。稅收包括直接稅和間接稅，衛生資金通過稅收籌集的額度取決于一個國家是否愿意放棄其他領域的一些目標以實現衛生領域的目標。

社會保險社會保險（Socialinsurance）：是由政府或社會舉辦的社會保障項目，一般是強制性的，符合條件的個人都必須參加。同時，其繳費金額和受益都是通過法定的社會契約進行規定。

商業保險商業保險（Privateinsurance）：是由非營利性或營利性保險公司經營，投保人可以自主選擇最符合本人自身利益的一系列健康保險險種。商業保險一般不具有強制性。個人直接支付

自愿支付（OOPout-of-pocketpayment）：是指個人在接受各類衛生服務時，以現金方式直接支付的門診、住院、護理以及其他專業性醫療保健費用，其來自家庭可支配收入。參保人群未參保人群衛生籌資體系兩種主要公共籌資渠道的比較

籌資渠道優點缺點稅收模式具有強制性、集體性、政治性；容易組織和管理；易產生規模效應、覆蓋范圍廣；累進性好；費用控制好、宏觀效率高；易造成資源浪費和效率低下；受益的不公平社會保險模式容易組織；有利于不同人群之間的交叉補貼；易產生規模效應；比較穩定費用難以控制；管理成本高；覆蓋人群有限；累進性較差；對經濟產生負面影響使用者付費的優點

擴大衛生籌資來源，增加衛生資源，提高衛生服務質量；通過提高衛生服務質量，擴大衛生服務需求；通過降低過度需求和鼓勵利用成本效果好的衛生服務，促進更有效率的服務利用模式；鼓勵患者盡量獲得質量較好的衛生服務權利，提高衛生工作人員對病人的責任感；使用者付費和費用減免機制相結合，能夠成為使公共補助投向貧困人群和減少補助流向非貧困人群的重要手段。使用者付費的缺點

一般來說不具備風險分攤的功能；不能保證居民對衛生服務的利用，減少對不必要衛生服務利用的同時，也降低對必要服務的利用；對貧困人群的基本衛生服務利用影響過大；會給居民造成嚴重的經濟影響，經濟負擔加重；不能產生充足和可靠的資金來源。

三個關鍵問題2--如何分配籌資？公共衛生服務預防保健服務醫療衛生服務衛生領域其他領域預防住院衛生籌資渠道和使用

（一）政府衛生籌資

在我國，政府衛生籌資是指各級政府用于衛生保健事業的財政預算撥款，根據其經濟用途劃分為公共衛生服務經費和公費醫療經費和社會醫療保險經費。

我國政府衛生籌資指標：

1.公共衛生服務經費衛生事業費：評價政府對衛生工作投入的重要指標中醫事業費：指衛生部門所屬的中醫醫院的補助經費計劃生育事業費高等醫學教育經費預算內基本建設支出醫學科研經費衛生行政管理費用政府其他部門衛生費用

2.社會醫療保險費

（二）社會衛生籌資社會衛生籌資：在我國，社會衛生籌資是指來自于政府預算外社會各界投入到衛生事業的資金，體現了各界對衛生事業的投入和重視程度。

社會衛生籌資的內容：行政事業單位衛生支出企業衛生支出鄉村集體經濟衛生支出私人辦醫衛生支出其它衛生支出（三）個人衛生籌資

個人衛生籌資：是指居民利用自己可支配收入支付各項醫療衛生費用和各項醫療保險費用。

1．城市居民個人衛生支出的內容：城市居民的醫療衛生費支出城鎮職工按規定個人繳納工資總額一定比例的保險費城市居民參加城鎮居民基本醫療保險及各種商業醫療保險所支付的保險費2．農村居民個人衛生支出的內容：農村居民的醫療衛生費支出農村居民參加新農合等醫療保障制度繳納的費用農村居民參加各種商業醫療保險所支付的保險費

三個關鍵問題3--如何支付提供者？公共預付預付現付私人預付政府衛生支出直接稅間接稅非稅性收入社會保險私人保險直接現金支付其它按病種按人頭按項目政府社會居民個人資金在機構的使用（經濟用途）資金在不同人群的受益衛生資金流動的基本過程各類衛生服務項目各級各類醫療衛生機構（三）衛生籌資的目標1978年WHO和聯合國兒童基金會在《阿拉木圖宣言》中提出初級衛生保健（primaryhealthcare,簡稱PHC）策略，要求各國向居民提供最基本的、人人都能得到的、體現社會平等權利的、人民群眾和政府都能負擔得起的衛生保健服務。2005年WHO又提出全民覆蓋（Universalcoverage)的目標，目的是使健康促進、預防、治療和康復等主要衛生干預措施應以承受得起的價格實現全民可及。衛生籌資的目標增加衛生投資和公共支出；提高衛生救助效果；通過合理化的衛生費用提高使用效率；增加預付制和風險共擔機制的使用；改進衛生服務提供者的支付方式；健全貧困人群和弱勢群體的社會安全網；為政策制定者提供更好的循證決策依據和信息；增強對政策變化的監測和評估。衛生籌資理論重點解決Q1:衛生籌資是什么？Q2:為何籌資？Q3:影響衛生籌資的主要因素有哪些？回顧上節課－－Q1:衛生籌資是什么？

（一）衛生籌資的定義：衛生資金、衛生資源、衛生總費用（二）衛生資金的運行：回顧上節課－－Q1:衛生籌資是什么？

（三）衛生籌資涉及的三個關鍵問題

如何籌資分析？我國？如何分配資金可及性、可負擔性、質量和數量如何支付提供者供給行為本次課教學目標Q2:衛生籌資的目標是什么？終極目標中間目標－－公平性、風險保護、效率、可持續性Q3:影響衛生籌資的因素有哪些？衛生籌資的方式我國衛生籌資的現狀2000年人人享有衛生保健（1977年第30屆世界衛生大會）－－－初級衛生保健策略21世紀人人享有衛生保健（1998年第51屆世界衛生大會）－－強調了“健康作為一項人權”聯合國千年發展目標（2000年9月聯合國《聯合國千年宣言》）－－全民健康覆蓋Q2:衛生籌資的目標是什么？－－背景

世衛組織為實現新的全球衛生目標制定籌資計劃：確保健康的生活方式，促進各年齡段所有人的福祉時間：2015-07-21

2015年7月10日，亞的斯亞貝巴/日內瓦：亞的斯亞貝巴：世界衛生組織（世衛組織）敦促各國邁向全民健康覆蓋，并敦促擴大國際投資以促進發展。世衛組織是在世界各地領導人前往亞的斯亞貝巴參加聯合國第三次發展籌資問題會議之際發出這一呼吁的。

會上將討論如何為實現將于2015年9月在紐約推出的新的可持續發展目標籌措資金。世衛組織總干事陳馮富珍博士說，“進一步推動全民健康覆蓋是確保朝著實現新的全球衛生目標方向取得顯著進展的最佳方式。”一、衛生籌資的終極目標：全民健康覆蓋

--2010年世界衛生報告

《衛生系統籌資：實現全民覆蓋的道路》

改善健康水平如何及從何處籌集足夠的衛生資金籌資的風險保護如何克服窮人無法獲得衛生服務的財務障礙提高患者滿意度如何平等、高效地提供多種衛生服務二、衛生籌資的中間目標—1.衛生公平性

世界衛生組織在(2000年世界衛生報告》中對各國衛生籌資公平性進行了排序，中國在192個成員中排位倒數第四。世界衛生組織在《西太平洋地區和東南亞地區衛生籌資戰略(2006—2010)>)E2j中指出，如果一個國家衛生總費用中個人衛生支出的比重超過50％，通常會出現極端的不公平，不同人群之間服務利用差距非常懸殊，百姓就醫缺少足夠的籌資風險保護，因病致貧、災難性衛生支出情況比較嚴重。1.衛生公平性籌資公平：垂直公平：支付能力越高的人支付水平就越高水平水平：相同支付能力的人支付相同的衛生費用思考：從衛生服務供給的角度如何體現衛生公平性？水平？垂直？二、衛生籌資的中間目標—1.衛生公平性

2.風險保護

孟群等在2012年《柳葉刀》發表的一篇文章顯示，2003—2008年百姓的災難性衛生支出發生率有所增加，2008年以后隨著醫改的推進，災難性衛生支出發生率略有下降；但比較2003年、2011年這兩個時點可以看出，人群災難性衛生出水平還是略有增加的。2011年，全國有12．9％的百姓發生了災難性衛生支出，這意味著1．73億人出現了比較沉重的經濟負擔狀況。需要特別注意的是，農村和出發生率比城市居民更為嚴重。疾病的發生以及由其帶來的經濟負擔在人群中并不是平均分布的。高健康風險人群低健康風險人群高支付能力人群低支付能力人群3.質量和效率思考：1.如何理解效率與公平的矛盾？“市場失靈”2.效率與資源配置的關系如何？

“技術效率”

“配置效率”4.費用控制需方控制－－需方補償供方控制－－供方補償5.可持續性衛生籌資的可持續性的含義：如果通過某一項目或計劃提供的服務所取得的產出可以說服地方和中央政府為得到長期收益而愿意提供繼續服務所需要的時間、資源和政治支持，這一項目或計劃可稱為有持續性。籌資可持續性政策可持續性組織管理可持續性Q2.影響衛生籌資的主要因素（一）社會經濟發展GDP（二）財政能力政府財政籌資渠道社會保險籌資渠道個人現金支付籌資渠道社區籌資渠道（三）政府治理模式醫療服務的公益性衛生籌資的公平性（四）管理能力籌資策略稅收保險自費支付社區籌資一、衛生籌資方式（一）政府衛生籌資：稅收籌資概念：通過稅收方式籌集衛生資源是衛生部門籌資的一種主要方式。多用于公共衛生活動。稅收籌資的公平性：垂直公平、水平公平風險保護：作用取決于政府如何在各類服務項目中分配資金。經濟影響：（二）保險1.社會醫療保險：指國家通過明確某項稅收資金僅用于補償特定人群醫療衛生保健服務的籌資。我國的社會醫療保險制度主要包括（）（）（）。特點：社會合同、強制性。優點：為衛生系統籌資；有效實現風險分擔。缺點：覆蓋面；管理復雜；公平性和風險保護。2.商業醫療保險：以營利為目的，一般作為衛生公共籌資的補充形式。特點：自愿購買、多樣化、風險選擇公平性和風險保護問題（三）自費支付直接向醫療衛生服務提供者支付所接受服務和產品的費用，不會由第三方報銷。公平性和風險保護（四）社區籌資社區衛生籌資是指一個社區中的各個家庭為既定的一系列衛生服務相關費用籌資或協作籌資資金的一種衛生籌資機制。優點：缺點：籌資模式比重代表國家稅收64%英國、加拿大、巴西、斯里蘭卡社會保險31%德國、日本、韓國、馬其頓其他6%菲律賓、土耳其、埃及實現全民覆蓋不同籌資模式的代表國家

二、選擇不同衛生籌資方式的原則（一）公平性公平的定義：

Equity:價值取向Equality：資格Justice：態度、立場健康公平：在理想狀態下，每個人都應該有相同的機會達到健康的完滿狀態。衛生保健公平：是指有同樣需要的人應該有相同的機會得到并利用相同質量的衛生服務。健康公平框架（研究范疇）衛生服務過程的公平衛生保健的各個方面，包括衛生籌資、資源分配、衛生服務利用衛生服務結果的公平衛生服務的產生公平，即健康狀況公平衛生籌資的公平性水平公平性：指