眼表疾病

(ocularsurfacedisease,OSD)

概述2024/1/62眼表的臨床意義：是指參與維持眼球表面健康的防護體系中的所有外眼附屬器，包括結(jié)膜、角膜、眼瞼、淚器及淚膜。解剖學上：上、下瞼緣間的整個眼球表面全部的粘膜上皮，包括角膜上皮、角膜緣上皮和結(jié)膜上皮。2024/1/63

2024/1/64一、維持正常眼表的主要因素（一）眼瞼和神經(jīng)反射主動性（保護性）閉瞼：保護結(jié)膜、角膜

視神經(jīng)/聽神經(jīng)（傳入弧）——面神經(jīng)（傳出弧）非隨意性（瞬目）閉瞼：穩(wěn)定淚膜5~10s1次

三叉神經(jīng)的眼支（傳入弧）——面神經(jīng)（傳出弧）

眼瞼的保護性反射很重要，眼表重建和角膜移植術(shù)前必須先行眼瞼重建。

2024/1/65（二）淚液和淚膜1、淚液一般性狀淚液為弱堿性透明液體水占98.2％除含有少量蛋白和無機鹽外，尚含有溶菌酶、免疫球蛋白A(IgA)，補體系統(tǒng)，β溶素和乳鐵蛋白正常情況下為等滲性2024/1/662、淚膜(tearfilm)

是通過眼瞼瞬目運動將淚液涂布在眼表形成的30~50μm厚的超薄層。淚膜由外向內(nèi)分3層——

脂質(zhì)層：由瞼板腺、Zeis腺分泌

水液層：由淚腺和副淚腺分泌而成

黏蛋白層：由結(jié)膜杯狀細胞分泌的黏蛋白、結(jié)膜非杯

狀細胞和角膜上皮細胞表達的跨膜蛋白構(gòu)成2024/1/673、淚膜的功能濕潤及保護角膜和結(jié)膜上皮；填補上皮間的不規(guī)則界面，保證角膜的光滑；通過機械沖刷及內(nèi)含的抗菌成分抑制微生物生長；為角膜提供氧氣和所需的營養(yǎng)物質(zhì)；含有大量的蛋白質(zhì)和細胞因子，調(diào)節(jié)角膜和結(jié)膜的多種細胞功能。2024/1/68（三）眼表上皮及干細胞

角膜上皮：來源于角膜緣干細胞，非常重要

結(jié)膜上皮：來源于結(jié)膜干細胞（穹窿部、瞼緣

皮膚與粘膜結(jié)合處）2024/1/69干細胞——存在于所有自行更新的組織中。是一些壽命長、具有強大細胞分裂潛力的細胞，自行繁衍引起細胞和組織的更新。

2024/1/6102024/1/611二、眼表功能單位的完整對維持眼表穩(wěn)定的作用眼表是一個“整體”概念，參與維持眼表的正常的所有因素，如淚腺、瞼板腺、淚道和眼表上皮組成一個完整的功能單位，調(diào)節(jié)著眼表細胞的更新和淚膜的代謝。當調(diào)節(jié)過程的任何環(huán)節(jié)遭受破壞，均可在臨床上出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。2024/1/612眼表疾病

2024/1/613眼表疾病的概念眼表疾病（ocularsurfacedisease,OSD）泛指損害角結(jié)膜眼表正常結(jié)構(gòu)與功能的疾病。眼表疾病與淚液疾病有關(guān)，又稱為眼表淚液疾病。眼表疾病包括所有的淺層角膜病、結(jié)膜病及外眼疾病、淚液疾病。2024/1/614一、眼表疾病的病因臨床上，任何引起眼表損害的疾病，最終將表現(xiàn)為角膜緣干細胞功能障礙，這是眼表疾病致盲的主要原因。先天性：先天性無虹膜最常見后天性：眼表面外傷（化學傷、熱燒傷、輻射傷）

慢性炎癥（角結(jié)膜炎、角膜緣炎等）

免疫性炎癥（Stevens-Johnson綜合征、類天皰瘡、類風濕性關(guān)節(jié)炎等）

醫(yī)源性損傷（手術(shù)或冷凍、藥物）

角膜接觸鏡

眼表腫瘤（鱗狀細胞癌）2024/1/615

1、眼表鱗狀上皮化生表現(xiàn)為病理性的非角化上皮向角化上皮化生，結(jié)膜的鱗狀上皮化生還伴有杯狀細胞的喪失。病因明確，包括化學傷、Stevens-Johnson綜合癥、眼類天皰瘡等主要誘因：淚膜穩(wěn)定性下降、角結(jié)膜炎癥，結(jié)膜杯狀細胞消失又加重淚膜的不穩(wěn)定。2024/1/616二、眼表疾病的分類2、角膜上皮結(jié)膜化表現(xiàn)為結(jié)膜上皮侵入角膜替代正常的角膜上皮，在角膜上皮的部位可出現(xiàn)杯狀細胞。臨床上分2種：①病因明確，損傷造成的角膜緣干細胞缺乏；②病因不明確，可能是基質(zhì)微環(huán)境異常導致的角膜緣干細胞缺乏。如神經(jīng)麻痹性角膜炎、邊緣性角膜炎、翼狀胬肉等。2024/1/617三、眼表疾病的臨床表現(xiàn)角膜上皮結(jié)膜化角膜表面或深層新生血管角膜上皮糜爛，持續(xù)性角膜潰瘍眼表面干燥假性翼狀胬肉形成常有眼紅、干澀、異物感、畏光、視力下降等2024/1/618

四、眼表疾病的治療原則

1提供上皮生長所需的、相對健康的基質(zhì)和基底膜及有活力的上皮干細胞來源

2應(yīng)用藥物減輕炎癥和抑制排斥反應(yīng)

3改善干眼癥狀

2024/1/619眼表重建1.提供上皮生長的、相對健康的基質(zhì)和基底（提供纖維膠質(zhì)支架----結(jié)膜移植、羊膜移植、板層角膜移植）

2.存在有活力的眼表上皮干細胞（自身殘留、角膜緣干細胞移植）2024/1/620

淚膜穩(wěn)定淚液涂布、成分等異常影響眼表重建眼表上皮細胞的保護及重建移植體的微循環(huán)淚膜穩(wěn)定2024/1/621干眼2024/1/622

干眼(dryeye)概念

角結(jié)膜干燥癥又稱為干眼，是指各種原因引起的淚液質(zhì)和量或動力學的異常導致的淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適和（或）眼表組織病變特征的多種疾病的總稱。2024/1/623

病因與分類：1995年美國干眼研究小組2007年國際干眼病研究會

淚液生成不足型

水樣液缺乏性干眼癥（ATD）Sjógren綜合征所致干眼癥（SS-ATD)不伴sjógren綜合征的干眼癥（非SS-ATD）

蒸發(fā)過強型干眼癥（MGD）瞼板功能障礙暴露及角膜接觸鏡所致干眼癥2024/1/624

臨床表現(xiàn)

癥狀：干澀、異物感、燒灼感、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動、難以名狀的不適、不能耐受有煙塵的環(huán)境等2024/1/625臨床檢查1.淚液分泌實驗(Schirmertest)2.淚膜破裂時間(break-uptime,BUT)3.角膜熒光素染色4.角、結(jié)膜虎紅染色2024/1/626

1.淚液分泌實驗(Schirmertest)

用5mm×35mm濾紙條，一端5mm處折疊彎曲插入結(jié)膜囊，懸掛在下眼瞼內(nèi)或外中1/3處。測定5min時，淚液濕潤的長度，<10mm/5min為低分泌，<5mm為干眼癥。2024/1/627

2.淚膜破裂時間(break-uptime,BUT)目的：檢查粘Pr分泌是否異常，正常為10~45秒，<10秒為淚膜不穩(wěn)定。方法：1%熒光素鈉滴入結(jié)膜囊，瞬目2~3次，裂隙燈藍光下檢查。令患者向前注視，不瞬目，觀察角膜表面綠色淚液膜破裂所需時間。表現(xiàn)為“海洋”面上出現(xiàn)黑色小島。BUT指最后一次瞬目到干燥斑出現(xiàn)之間的時間。2024/1/628

3.角膜熒光素染色觀察角膜上皮缺損和判斷淚河高度熒光素能使淚膜染色

2024/1/6294.角、結(jié)膜虎紅染色

染色陽性者為干燥、失活的上皮細胞孟加拉玫瑰紅染色法(RoseBengalStaining)，熒光素的衍生物，不能使淚膜染色，但能使失去活性的或擦傷的上皮細胞染色，粘膜著色。2024/1/630實驗室檢查1.淚液滲透壓測定

2.淚液乳鐵蛋白含量測定

3.淚液溶菌酸含量測定4.淚液羊齒狀物試驗(TFT)

5.淚液清除率檢查(TCR)6.活檢及印跡細胞學檢查2024/1/631

1.淚液滲透壓測定

干眼癥升高，>312moms/L可診斷干眼癥2.淚液乳鐵Pr含量測定

干眼癥時乳鐵蛋白Pr含量降低，69歲以前<1.04mg/ml，70歲以上<0.85mg/ml，可診斷干眼癥2024/1/632

3.淚液溶菌酸含量測定干眼癥時含量下降，沒有特異性4.淚液羊齒狀物試驗(TFT)糖Pr缺乏性干眼癥，不能形成良好的羊齒狀物2024/1/6335.淚液清除率檢查(TCR)

了解淚液清除有無延遲6.活檢及印跡細胞學檢查

杯狀細胞密度降低，核/漿比↑上皮細胞磷狀化生，角膜上皮結(jié)膜化2024/1/634

診斷1.

干眼癥的癥狀2.淚液分泌減少，淚膜不穩(wěn)定的臨床檢查證據(jù)3.眼表面上皮細胞的損害4.淚液的滲透壓增高2024/1/635治療1.

水樣液缺乏性干眼癥2.

蒸發(fā)過強型2024/1/636

1.

水樣液缺乏性干眼癥

⑴消除誘因，治療原發(fā)病

⑵補充淚液：人工淚液玻璃酸鈉、1%甲基纖維素等

2024/1/637⑶減少淚液流失

①減少蒸發(fā)戴硅膠眼罩濕房鏡潛水鏡親水性角膜接觸鏡眼瞼縫合

②淚點封閉a.暫時性：淚點栓子或硅膠塞

b.永久性：淚點封閉術(shù)（燒灼、手術(shù)切除2024/1/638

⑷促進淚液分泌用于淚腺組織尚有部分功能者新斯的明15mgtid⑸手術(shù)治療淚膜重建（自體游離頜下腺移植） 瞼裂縫合術(shù)、人工角膜等⑹sjógren’s綜合征所致干眼癥用0.1%環(huán)胞霉素A(CsA)