醫(yī)院等級評審中護理檢查的要點目錄護理管理者應(yīng)該深刻認識到，通過各級各類的質(zhì)量檢查能促進本單位護理管理者、管理水平及質(zhì)量的提高。應(yīng)正確對待各級各類檢查指導(dǎo)，樹立積極的應(yīng)檢態(tài)度，在平時做好護理管理和對護士的綜合素質(zhì)以及“三基”水平的培訓(xùn)，熟練掌握各種護理規(guī)范和質(zhì)量標準，了解應(yīng)用最新的護理信息，真正承擔起護理管理者的神圣使命，對所在醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)負責，對全院的護士負責。第一部分：應(yīng)檢八要素如何接待、應(yīng)對專家，對映象分起很大作用一、充實完善執(zhí)業(yè)水平，隨時有能力應(yīng)檢對全院護士進行三基及綜合素質(zhì)的培訓(xùn)，使全院護士具備扎實的理論基礎(chǔ)，熟練的操作技能，良好的職業(yè)素質(zhì)。二、掌握最新的質(zhì)檢信息1、質(zhì)量檢查是借助外界的力量，提高本院護理質(zhì)量的有效途徑2、護理管理者應(yīng)具敏銳的信息能力，了解國內(nèi)外信息、檢查信息和安排（如最新衛(wèi)生部文件的護理文件書寫規(guī)范—表格化、簡化）3、培訓(xùn)本院的護士長及臨床護士掌握標準，使之在了解掌握最新標準的狀態(tài)下應(yīng)檢三、端正應(yīng)檢的態(tài)度1、通過檢查發(fā)現(xiàn)問題，帶來新信息，促進護理質(zhì)量的持續(xù)改進2、通過檢查，防止在本單位對存在的問題視而不見，墨守成規(guī)的狀態(tài)，通過檢查起到催化、促進的作用四、應(yīng)檢前的動員院外的各級檢查，時間短，質(zhì)檢內(nèi)容多，節(jié)奏快1、抽查一個護士的表現(xiàn)就代表了全院護士的整體水平所以要人人培訓(xùn)、人人過關(guān)2、提前將檢查的目的、意義、質(zhì)量標準、需加強的薄弱環(huán)節(jié)，需鞏固提高的項目及重點科室，告知臨床護士長、護士，使之具備充分的心理準備，并能在理解、支持、自愿的心理狀態(tài)下應(yīng)對護理檢查五、護理部主任的應(yīng)檢素質(zhì)1、護理部主任應(yīng)以良好的素質(zhì)及心理狀態(tài)接待檢查專家2、按照檢查專家的指令安排所到科室和應(yīng)檢項目，不要自行安排應(yīng)檢科室，支持檢查人員順利完成檢查項目3、在應(yīng)檢時，如果護士失誤不要當面批評指責護士，不在現(xiàn)場過多地解釋、理論，可事后與檢查專家研討，并虛心接受指導(dǎo)六、臨床護士長的應(yīng)檢素質(zhì)在迎檢中，護士長要隨身攜帶一工作小本，及時記錄專家發(fā)現(xiàn)的問題、扣分點是什么？1、培養(yǎng)護士以飽滿的熱情，將最好的質(zhì)量和能力展示給檢查專家2、對檢查專家的任何指令，能使得自己及臨床護士盡快的清楚，將最好的一面展示給檢查專家3、如遇到有疑問或護士操作失誤時，應(yīng)冷靜對待，在應(yīng)檢后將問題反饋給護理部主任，由其與專家溝通七、如何與檢查專家溝通督檢結(jié)果1、檢查專家會在每項檢查結(jié)束后，即刻將存在問題當面說明，應(yīng)虛心記錄2、檢查結(jié)束，護理部主任可以向檢查專家詢問主要存在問題，如檢查專家沒有時間或要在會上一并說明，應(yīng)尊重檢查專家，不要耽誤時間，影響檢查進度3、如有疑問在時間允許的情況下，可與之討論，如時間不允許，可互留電話，以便事后指教八、應(yīng)檢后的總結(jié)1、應(yīng)檢的過程就是訓(xùn)練，也是提高護理質(zhì)量的過程2、應(yīng)檢結(jié)束后，應(yīng)認真總結(jié)，及時總結(jié)優(yōu)點及不足。將應(yīng)檢結(jié)果及時反饋傳達給未受檢人員和受檢人員3、以應(yīng)檢為契機，對成績和問題進行梳理，以便總結(jié)經(jīng)驗，再次培訓(xùn),避免同類問題不在下次應(yīng)檢出現(xiàn),有利于醫(yī)院的護理質(zhì)量持續(xù)的改進總結(jié)后，及時召開護士長會，書寫整改措施第二部分：考核項目醫(yī)院評審標準1000分制（試行）第一部分醫(yī)院中醫(yī)特色優(yōu)勢基本準入標準第二部分醫(yī)院管理運行評審標準 一、醫(yī)院管理（200分） 二、醫(yī)療質(zhì)量管理（380分）（含護理質(zhì)量管理（40分）） 三、醫(yī)療安全（100分） 四、醫(yī)院服務(wù)（50分） 五、醫(yī)院績效（70分） 六、技術(shù)水平（200分）相關(guān)考核項目與護理有關(guān)（68分）1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章，診療、護理規(guī)范。（4分）2、有完整的規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉崗位職責及相關(guān)規(guī)章制度。（4分）3、急診質(zhì)量管理﹙30分﹚4、重癥監(jiān)護質(zhì)量管理(30分)護理質(zhì)量管理（40分）1、護理管理組織（3分）2、護理人力資源管理（4分）3、護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案（8分）4、臨床護理管理（10分）5、危重癥患者護理管理（6分）6、護理差錯報告和管理制度（3分）7、手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理（6分）一、護理管理組織。（3分）考核內(nèi)容1、嚴格按照（護士條例）實施護理管理，健全護理工作制度，護理安全管理制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施。2、設(shè)置有護理質(zhì)量管理委員會并開展工作，進行護理質(zhì)量管理3、護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確考核方法1、查工作制度、崗位職責、護理操作規(guī)程，查相關(guān)資料、相關(guān)文件和工作記錄。查看護理部規(guī)劃、年度計劃、年度、半年工作總結(jié)（看各科室工作計劃是否與護理部一致）2、查看護理部各項護理質(zhì)量檢查、評價標準及質(zhì)量檢查標準執(zhí)行情況，質(zhì)量標準修訂情況3、查看護理部、科護士長、護士長、質(zhì)量月檢查、季檢查、分析、改進記錄4、查看護理部、護理單元質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、職責分工、活動安排5、查看實行護理目標管理責任制的資料。6、護理質(zhì)量管理委員文件9、護理部無護理人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件三、護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案（8分）考核內(nèi)容1、建立并實施基礎(chǔ)護理質(zhì)量評價標準2、建立并實施專科護理質(zhì)量評價標準3、建立并實施危重患者護理質(zhì)量評價標準4、建立質(zhì)量可追溯的機制，定期與不定期對護理質(zhì)量標準進行效果評價，并能體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中5、按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》進行護理文件書寫，有定期的質(zhì)量評價（護理部掌握最新書寫規(guī)范并修改后實施）6、重點護理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序7、護理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求（如先掃床后輸液）考核方法1、查看各種質(zhì)量檢查標準及檢查記錄；查看相關(guān)資料及文件2、檢查記錄、抽查運行病歷份，查看體溫單、醫(yī)囑單的準確、規(guī)范情況3、查看基礎(chǔ)護理、專科護理、分級護理質(zhì)量標準及實施措施4、查看危重病人護理質(zhì)量管理制度，實施措施；檢查級別護理落實情況5、查危重病人轉(zhuǎn)科交接本及落實情況6、現(xiàn)場查看重點部門ICU、急診（室）科、手術(shù)室、供應(yīng)室等7、查看護理工作流程資料，查看護士操作考核要點1、護理部、護理單元有基礎(chǔ)護理，分級護理等質(zhì)量標準及實施措施；并能體現(xiàn)在持續(xù)改進過程中2、護理操作準確、及時、安全3、護理部實行24小時全面監(jiān)控，有持續(xù)質(zhì)量改進；基礎(chǔ)護理合格率≥90%；危重病人合格率≥90%；監(jiān)護、搶救設(shè)備完好率100%4、按部、省《病歷書寫基本規(guī)范》運行；護理部有按規(guī)定書寫護理文件制度的保證措施；護理部、科室定期對各類護理文書進行質(zhì)量考評；護理記錄能及時、準確記錄各項處置和護理措施實施時間；護理病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整5、開展重點護理環(huán)節(jié)管理應(yīng)急預(yù)案與處理程序；查預(yù)案演練及落實情況6、護理工作流程符合院感要求，應(yīng)有白班病房工作流程、清污物品交接流程、醫(yī)療廢棄物的處置流程護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案護理部的文字資料1、標準護理單元護理考核標準基礎(chǔ)護理質(zhì)量考核標準分級護理質(zhì)量考核標準消毒滅菌隔離質(zhì)量考核標準急救物品藥品質(zhì)量考核標準護理文件質(zhì)量考核標準危重病人護理質(zhì)量考核標準專科護理質(zhì)量考核標準中醫(yī)特色護理質(zhì)量考核標準特殊部門質(zhì)量考核標準護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案護理部的文字資料2全院護理單元工作量，危重病人報表3有上級制定關(guān)于護理文件書寫規(guī)范4護理部年、季質(zhì)量檢查目標，時間安排，檢查、分析、改進記錄。護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案護理單元的文字資料1各種質(zhì)量檢查標準（要與護理部標準一致）2護理單元的質(zhì)控小組分工、職責、質(zhì)控安排。3各項檢查的實施記錄，質(zhì)量信息反饋表4基礎(chǔ)護理和分級質(zhì)量標準，保證質(zhì)量實施措施5特級病人，一級病人登記。6交班報告、醫(yī)囑單、護理記錄7搶救物品藥品登記及交接本8翻身卡記錄單護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案護理部主任的準備1、護理目標達標率情況2、護理質(zhì)控年季重點3、本年度護理質(zhì)量問題及改進措施4、護理質(zhì)量管理的最新消息護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案臨床護士的準備1危重病人的護理知識、用藥、監(jiān)護、搶救設(shè)備的正確應(yīng)用的注意事項，常有搶救操作設(shè)備，對病人情況掌握，護理記錄的質(zhì)量，三基知識。2分管病人的病情掌握護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案護士長的準備1本科本月質(zhì)控重點，科室質(zhì)量檢查安排及相關(guān)檢查記錄2護士長手冊記錄內(nèi)容，質(zhì)控記錄3本科室危重病人，一級護理病人、特殊病人當天情況及管理情況，搶救藥品、設(shè)備用具管理情況、監(jiān)護設(shè)備運轉(zhuǎn)保養(yǎng)情況、危重病人基礎(chǔ)護理，護理環(huán)境管理，重病人護理相關(guān)知識，護理記錄的質(zhì)量護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案檢查中容易出現(xiàn)的問題1、科室無質(zhì)控記錄2、搶救車管理（搶救車藥品存放、物品消毒處理無記錄、電筒不亮、護士不會用開口器、舌鉗、不熟悉搶救藥物擺放位置、劑量、作用、用法等。）3、病重病人無翻身護理記錄4、責任護士對病人情況掌握不全5、危重病人護理不到位6、病房藥品不規(guī)范（如氯化鉀未單獨放置，異丙腎、去甲腎未分類放置)四、臨床護理管理（10分）考核內(nèi)容

1、執(zhí)行《醫(yī)院護理常規(guī)與護理技術(shù)操作規(guī)程》并加以執(zhí)行2、開展整體護理與辨證施護3、在專科（專病）中開展特色護理，建立完善專病護理常規(guī)與護理技術(shù)操作規(guī)程4、基礎(chǔ)護理與等級護理的措施到位5、體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責任，提供心理護理服務(wù)6、護士對住院患者的臨床用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)7、對圍手術(shù)期的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序，護理措施到位8、提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)9、各種醫(yī)技檢查的護理措施到位10、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察病情，根據(jù)要求正確記錄考核方法和要點1、《醫(yī)院護理常規(guī)與護理技術(shù)操作規(guī)程》，現(xiàn)場抽考3名護理人員中醫(yī)護理操作2、現(xiàn)場檢查2份護理病歷了解辨證施護情況；抽問護士整體護理相關(guān)理論3、醫(yī)院特色護理開展項目及運行情況、相關(guān)護理論文和論著4、實施各項護理活動時要保護病人隱私5、現(xiàn)場考查患者知情同意與隱私保護情況，抽查護士對護理活動的告知，隱私保護制度的執(zhí)行情況。有創(chuàng)、高危病人特殊治療病人診療前，給藥，治療，使用保護性用具前，做到主動溝通與告知6、檢查質(zhì)控記錄，現(xiàn)場檢查訪問1、2級護理病人各3名調(diào)查病人患者基礎(chǔ)護理與等級護理落實情況7、現(xiàn)場抽查病歷檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和抽查質(zhì)控記錄，檢查為住院患者提供規(guī)范服務(wù)、臨床用藥、治療及規(guī)范服務(wù)康復(fù)和健康指導(dǎo)是否到位8、現(xiàn)場檢查質(zhì)控記錄（基礎(chǔ)護理標準）抽問護士、查看各種檢查注意事項資料，檢查各種醫(yī)技檢查的護理措施是否到位9、護士排班辦法是否體現(xiàn)病人有專人負責，訪問病人了解責任護士對病人的指導(dǎo)效果。提供個性化的醫(yī)學(xué)知識及健康指導(dǎo)臨床護理管理護理部的文字資料1有保護病人的隱私管理制度2開展整體護理的情況3有創(chuàng)、高危、特殊治療病人保護性用具的告知制度4圍手術(shù)期病人術(shù)前訪視制度5健康宣教制度及健康指導(dǎo)常規(guī)6各種醫(yī)技檢查的注意事項臨床護理管理護理單元的文字資料1護士長排班表責任到人2查看各項護理工作流程文字資料，體現(xiàn)人性化3專科康復(fù)健康指導(dǎo)，護理活動告知文字材料4有保護病人隱私制度和管理方法5術(shù)前術(shù)后訪視記錄（3、4類手術(shù)，術(shù)中有特殊情況訪視率必須達100%）6各種醫(yī)技檢查注意事項臨床護理管理護理部主任的準備1掌握全院危重病人，做到心中有數(shù)2能介紹全院整體護理理念及開展模式3能陳述出保護個人隱私，人性化護理采取的主要措施4能陳述開展人性化護理督導(dǎo)的管理方法臨床護理管理護士長、臨床護士的準備1整體護理排班，彈性排班2保護病人的隱私的設(shè)施及措施3健康指導(dǎo)常規(guī)及落實情況4術(shù)前術(shù)后記錄及督察措施5責任護士知曉所負責病人及病情6護理操作有保護隱私措施7健康宣教落實，病人能掌握8術(shù)前術(shù)后訪視記錄及陳述9醫(yī)院護理運行病歷，科室醫(yī)院護理常規(guī)，護理操作規(guī)程及健康教育資料，護士在執(zhí)行各項操作中按程序進行。（護士操作應(yīng)按流程附后）10護士了解病人情況，指導(dǎo)到位，病人能陳述自身疾病相關(guān)知識，能配合臨床護理管理檢查中容易出現(xiàn)的問題1、護士介紹病人情況缺乏條理2、護理分級護理制度落實不到位3、護士站護士聚堆現(xiàn)象4、病人私秘性保護不到位5、責任護士對病人病人病情掌握不全6、病人健康指導(dǎo)落實不到位，沒有針對性的康復(fù)計劃等7、病人約束不專業(yè)8、床單位不整潔，被服不干凈五、危重癥患者護理管理（6分）考核內(nèi)容1、對急危重患者有護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。2、護理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查和改進。3、保障監(jiān)護與搶救儀器設(shè)備的有效使用。4、保障對危重患者實施安全的護理操作。5、保障對危重患者實施安全的護理操作可靠性。6、建立并完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。考核方法和要點1、查看相關(guān)資料及工作記錄。現(xiàn)場檢查急危重患者有護理常規(guī)（分病種護理常規(guī)）、危重病人搶救工作制度、護理質(zhì)量的考核標準和質(zhì)控記錄2、掌握危重病人監(jiān)護情況及危重病人護理質(zhì)量落實。有對危重病人有危重病人轉(zhuǎn)科交接本3、查看相關(guān)資料及工作記錄。現(xiàn)場檢查護理管理部門定期對重點部門進行重點部門（急診科、重癥監(jiān)護病房）的管理、檢查并有改進措施危重癥患者護理管理4、查看相關(guān)資料，監(jiān)護與搶救儀器設(shè)備的有效使用。現(xiàn)場檢查搶救設(shè)備，監(jiān)護儀器的定期保養(yǎng)，消毒滅菌可靠。監(jiān)護與搶救儀器設(shè)備、呼吸機能正常使用，管路消毒滅菌符合要求5、現(xiàn)場考核，對危重患者實施安全的護理操作，護士操作熟練6、查看科室討論記錄，開展護理行政業(yè)務(wù)查房、護理會診、護理病例討論的落實情況危重癥患者護理管理護理部應(yīng)準備的文字資料1ICU、重癥監(jiān)護室、科室、供應(yīng)室、急診室有專科護理質(zhì)量評價標準和持續(xù)改進的工作記錄2專科護士考核，培訓(xùn)管理方法3以上科室的質(zhì)量評價標準4以上科室的質(zhì)控檢查及問題分析，討論持續(xù)改進記錄5危重患者質(zhì)量檢查記錄6常見相關(guān)風險預(yù)案7疑難病例會診制度及討論記錄危重癥患者護理管理護士長的準備1對本科室危重病人心中有數(shù)2專科護士相關(guān)知識熟練掌握3熟悉各項專科護理質(zhì)量評價標準4專科護理在本科室的落實是否到位5本科室質(zhì)控記錄，本月護理質(zhì)控問題及重點6搶救設(shè)備設(shè)施物品齊備，是否處于備用狀態(tài)7相關(guān)風險處理流程危重癥患者護理管理臨床護士的準備1熟練掌握本科室的相關(guān)專科護理常規(guī)2掌握新負責病人的情況，專科護理落實到位3護理記錄體現(xiàn)專科護理（及時、準確）4相關(guān)風險處理流程六、護理差錯報告和管理制度考核內(nèi)容1、建立與實施護理差錯報告和管理制度，主動報告護理不良事件2、完善專項護理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、病人跌倒、壓瘡等3、能夠應(yīng)用對護理不良事件評價的結(jié)果，改進相應(yīng)的運行機制與工作流程、工作制度護理差錯報告和管理制度考核方法和要點1、查看相關(guān)資料。近三年內(nèi)對偶發(fā)事件（糾紛、事故、差錯）處理結(jié)果與重點整改措施的文字資料2、有護理差錯管理制度，不良事件處理登記及改進措施3、查看相關(guān)資料。有各類導(dǎo)管脫落、病人跌倒、壓瘡上報表及預(yù)案4、查看相關(guān)資料。護理部有定期的醫(yī)療安全討論、分析會，護理單元有每月的護理安全防范討論、分析、改進措施5、各護理單元差錯隱患是否按規(guī)定報告6、發(fā)生開展不良事件有評價并能對護理工作運行機制和流程進行改進7、有專項護理質(zhì)量管理制度。有每月護理環(huán)節(jié)、隱患、差錯討論、分析、反饋8、有關(guān)鍵環(huán)節(jié)（入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、急診手術(shù)ICU等）交接程序護理差錯報告和管理制度護理部、護理單元的文字資料1有護理部、各種護理安全管理制度2護理部、護理單元有每月的護理安全會議記錄3護理差錯防范，處理制度，護理異常情況的書面上報4有各類導(dǎo)管的脫落，病人跌倒，壓瘡上報表及預(yù)案5每月的護理質(zhì)控討論及隱患分析材料6查對護理制度的落實材料7各種安全管理制度護理差錯報告和管理制度護理部主任的準備1掌握各種安全管理制度2掌握本年度護理護理不安全因素及對策3掌握本院重點科室，重點環(huán)節(jié)及